Nama Lengkap :

Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :

ASESMEN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

TGL. PENGKAJIAN : Jam : RUANGAN :
Asal Masuk :  IGD  Poli  Lain …………..
DATA DASAR
IDENTITAS PASIEN
1. Nama lengkap / Panggilan : ………………………………………………………………………………………
2. Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………
3. No. Rekam Medik : ………………………………………………………………………………………
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………
4. Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………………
5. Agama : ………………………………………………………………………………………
6. Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………………………………
7. Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI
1. Nama : ………………………………………………………………………………………
2. Hubungan dengan pasien : ………………………………………………………………………………………
3. No tlp : ………………………………………………………………………………………

KEADAAN UMUM

ALASAN DIRAWAT / KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Sejak : ……………………………………………………………………………………………………………
Riwayat : ……………………………………………………………………………………………………………
KELUHAN TAMBAHAN
1. …………………………………………………………. Sejak ……………………………………………………………..
Riwayat :
2. ………………………………………………..…….. Sejak ………………………………………………………………
Riwayat : …………………………………………………………………………………………………………………….

RIWAYAT KELUHAN UTAMA:

a. Riwayat Keluhan :
Pernah dirawat : Tidak Ya, Diagnosa……….. tahun …………………
Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis Oprasi…… tahun ………………..
Masih dalam pengobatan: Tidak Ya, Obat ………………………………………...
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya Hipertensi Jantung DM Paru Hepatitis Lainnya……..
c. Ketergantungan terhadap:
Tidak Ya Obat-obatan Alkohol Rokok Lainnya
d. Riwayat alergi : Tidak Ya Obat Makanan Lainnya……….

1
 e. Skala Nyeri :
0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa
nyeri sama sekali
2-3 : Sedikit Nyeri
4-5 : cukup Nyeri
6-7 : Lumayan nyeri
8-9 : Sangat Nyeri
10 : Amat sangat nyeri (Tak tertahankan)
Penyebab nyeri : Nyeri
Kualitas nyeri :
Region ( daerah) nyeri :
Skor Nyeri :
Nyeri datang saat :
RISIKO JATUH

No. Risiko Skala

Tidak 0
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam 3 bulan terakhir
Ya 25
Tidak 0
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1
Ya 15
Alat bantu jalan :  
√ Bed rest/ dibantu perawat 0
3
√ Penopang/ tongkat/ walker 15
√ Furnitur 30
Tidak 0
4 Terpasang infus/ terapi antikoagulansi
Ya 25
Cara berjalan/ berpindah :  
√ Normal/ bed rest/ imobilisasi 0
5
√ Lemah 15
√ Terganggu 30
Status Mental:  
6 √ Orientasi sesuai kemampuan diri 0
√ Lupa keterbatasan diri 15
□ Resiko Tinggi (skor ≥ 51) □ Resiko Rendah (skor 25-50) □ Tidak Beresiko (skor 0-24)
DATA PENGKAJIAN MASALAH KEPERAWATAN
RESPIRATORI
●Pernafasan………………………………kali/menit Pola pernafasan yang tidak efektif
Sesak nafas Nafas Dangkal
Dispnea Batuk Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
Sianosis
●Irama Pernafasan : Teratur Tidak teratur Gangguan Pertukaran Gas
 Sputum Encer Kental

2
 Warna: Putih Kuning Tidak toleransi beraktifitas
Kemerahan Hijau
KARDIOVASKULER Perubahan Perfusi Jaringan
1. Sirkulasi Perifer
Tensi …………………..………………mmHg Penurunan Curah Jantung
Nadi ……………………..…………….kali/menit
Suhu …………………………………..oC Nyeri Dada
Hearth Rate …..……………………x/menit
●Denyut Nadi : Lemah Kuat Hipertermi
●Nyeri Dada :
Tidak
Ya, teratasi dengan : Istirahat
Obat Nafas Dalam
Lain-lain
NUTRISI
1. TB : ……..Cm BB : …………..kg Gangguan menelan
2. Keluhan saat ini : tidak ada Perubahan Nutrisi lebih dari kebutuhan
Mual Sukar menelan Perubahan Nutrisi kurang dari
Muntah Masalah cerna kebutuhan
Tidak nafsu makan Sakit mulut/gigi/gusi Potensial kekurangan volume cairan
Kembung Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan
3. Perubahan pola makan sebelum dirawat satu tubuh (< 20%)
porsi…………….dan sesudah dirawat………………porsi
SKRINING GIZI

3
 DIAGNOSA MEDIS :
BB: Kg TB: Cm IMT: kg/m² LLA: Cm Tinggi Lutut: Cm
PARAMETER:
1. Skor IMT Skor
 IMT >20 (obesitas >30) = 0 ( )
 IMT 18,5 – 20 =1
 IMT < 18,5 =2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir
 BB hilang <5% =0 ( )
 BB hilang 5- 10 % =1
 BB hilang > 10 % =2
3. Skor efek penyakit akut
 Ada asupan nutrisi >5 hari = 0 ( )
 Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari = 2
Jumlah skor keseluruhan :
0  beresiko rendah : skrining ulang setiap 7 hari
1  resiko menengah : monitoring asupan selama 3 hari , jika tidak ada peningkatan, lanjutkan
pengkajian dan ulangi skrining setiap 7 hari.
≥ 2  Beresiko tinggi: bekerja sama dengan tim dukungan gizi/ panitia Asuhan nutrisi , upaya
peningkatan asuan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya
terima. Monitoring asupan makanan setiap hari. Ulangi skrining setiap 7
hari.
HYGIENE DAN ELIMINASI
1. Buang Air Besar: Tidak Ada Keluhan
Konstipasi Feses Berdarah Diare……x/hari Perubahan pola eliminasi urine
2. Buang Air Kecil: Tidak ada keluhan Oligouria Perubahan pola eliminasi BAB
Poliuria Disuria Hematuria Nokturia
Inkontinensia Urin Retensio urin
MELAKUKAN AKTIVITAS & LATIHAN/FUNGSIONAL
Aktifitas Mandiri Dibantu Ketergan Ket Keterbatasan Aktivitas
Tungan Ketidakberdayaan
Berjalan Gangguan Mobilitas fisik
Makan Kelelahan
Mandi Potensial Perlukaan
Berpakaian
Eliminasi
CAIRAN DAN ELEKTROLIT
1. Turgor Kulit: Elastis Tidak Elastis
2. Edema: Ya Tidak Gangguan Keseimbangan cairan dan
3. Mukosa Mulut: Kering Lembab elektrolit.
4. Mata Cekung: Ya Tidak
5. Abdomen: Tegang Nyeri Kembung
4
 INTEGRITAS KULIT/JARINGAN
1. Keadaan kulit: Utuh Eritema Dekubitus Resiko tinggi infeksi
2. Lesi/luka: Ya Tidak
3. Lokasi:…………………
4. Terpasang Infus : Ya Tidak
PRIVACY PASIEN
1. Sampiran terpasang saat pasien dilakukan tindakan □ Ya □ Tidak, Alasan:
……
2. Selimut terpasang pada saat pasien akan dipindahkan □ Ya □ Tidak, Alasan:
…..
TIDUR & ISTIRAHAT
1. Mengalami sulit tidur : Ya Tidak Gangguan Pola Tidur
2. Ketergantungan obat tidur : Ya Tidak
PSIKOSOSIAL
1 Berbicara : Jelas Aktif Gangguan komunikasi verbal
Tidak Jelas Pasif Gangguan interaksi sosial
2 Riwayat Psikososial Kecemasan
a. Status Psikologi : Ketakutan
Tenang Cemas Sedih Perubahan sensori nyeri
Mengganggu sekitar Depresi
Marah Hiperaktif Lainnya
b. Riwayat sosial
Hubungan dengan keluarga :……………..
Hubungan dengan orang lain :……………
3 Kontak Mata : ……………………………….
4 Sensorik
Penglihatan : ……………………………….
Pendengaran : ……………………………….
Penciuman : ………………………………
SEKSUALITAS & REPRODUKSI
1. Payudara Bengkak : ………………………..
Benjolan : ……………………….. Gangguan Konsep Diri
2. Genitalia
a. Wanita Pembengkakan : ………………. Perubahan Pola Seksualitas
Haid Terakhir : …………………
b. Pria Gangguan rasa nyaman
Pembesaran Prostat : Ya Tidak
Perubahan pd Penis : Ya Tidak
Nyeri Testis : Ya Tidak
KEBUTUHAN PENKES
Apakah pasien membutuhkan informasi tentang

5
 kebutuhannya? Ya Tidak
Jenis Informasi Kesehatan yang diinginkan :
RENCANA PEMULANGAN PASIEN
Perawatan ICU/PICU/NICU
Akan menjalani operasi besar/sedang
Pasien tidak ada keluarga dan atau tidak ada kejelasan identitas
Memerlukan perawatan luka dirumah
Penyakit berat lain yang memungkinkan membutuhkan perawatan lanjutan dirumah
KOPING & PERTAHANAN
Yang dilakukan jika stress : Koping Individu yang tidak aktif
Menangis Marah
Minum obat-obatan Teriak
Merokok Makan Banyak
ORIENTASI RUANGAN

6
Dr. DPJP Bell
Counter Perawatan Toilet
Jadwal Visite Kamar mandi
Lampu
Rencana asuhan dalam formulir
Diagnosa keperawatan
Tanggal…………Jam……….WIB
Perawat/Bidan yang melakukan pengkajian

( )