RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI

Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi Kode Pos 20633

Hari, Tanggal / Jam: ........................................ No. Mesin : ……………………..……….

Nama Pasien : ........................................ Hemodialisis ke : ………………………………
Tanggal Lahir : …………………………….. Tipe Dializer, N/R : ………………………………
No. Rm : …………………………….. Riwayat Alergi Obat : Tidak Ya …...........
Dx. Medis : …………………………….. Cara Bayar : ………………………………
Pekerjaan : .........................................
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA : Sesak Napas Mual, Muntah Gatal-gatal Lain-lain : ………………
Nyeri : Tidak Ya
Ringan 0–3
Sedang 4–6
Berat 7 – 10
Akut Kronik Tidak Nyeri Nyeri
Nyeri Mengganggu Berat
2. PEMERIKSAAN FISIK :
Kesadaran : Coma Soprocoma Apatis Somnolent Compos mentis
Kulit : Pucat Icteric Bintik-bintik Haematome Normal
Sklera mata: Icteric Merah Normal
Conjuctiva : Anemi Merah Normal
Edema : Wajah Paru Asites Tangan Kaki Tidak ada
Pernapasan: Apnoe Cheststook Dyspnoe Kusmaul Tackypnoe Frekuensi…….x/mt
Kedatangan: Strecher Bed Kursi roda Jalan Kaki
Penyebab gagal ginjal : HT DM Batu ……………
Jumlah urine / 24 jam : ……………...… ml Anuria Anumaturi
Resiko Jatuh Berikan = √ (CHEKLIST) pada kotak Skor :
1. Riwayat jatuh yang baru atau dalam bulan terakhir Tidak 0
Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak 0
Ya 15
3. Alat Bantu Jalan Bedrest 0
Penompang, tongkat 15
Furnitur 30
4. Memakai terapi heparin lock / iv Tidak 0
Ya 20
5. Cara berjalan / pindah Normal / Bedrest / Mobilisasi 0
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental Orientasi sesuai kemampuan 0
Lupa keterbatasan 15
Kesimpulan : 0 – 24 ( tidak beresiko ) 25 – 50 ( risiko rendah ) > 51 ( risiko tinggi ) Skor Total = ……
Keluhan pasien dirumah: Pusing Mual Diare Gatal – gatal Jatuh
Sesak napas Muntah Konstipasi Pendarahan Tidak ada
Nyeri dada Kembung Demam Kram ………
Diagnosa Keperawatan : Kelebihan cairan Gangguan keseimbangan Gangguan rasa nyaman
elektrolit
Gangguan pertukaran Gangguan keseimbangan Nutrisi kurang dari
gas asam basa kebutuhan
Resiko infeksi atau Gangguan kerusakan Penurunan cardiac Output
pendarahan jaringan
Rencana Keperawatan : Timbang BB pre dan Observasi tanda-tanda Edukasi sesuai kebutuhan
post HD Vital
Atur posisi nyaman Terapi oksigen Kaji kemampuan nutrisi
Kolaborasi dengan Observasi tanda-tanda Ukur balance intake/output
Dokter Infeksi
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi Kode Pos 20633

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
laboratorium ( Lingkari ) : HBsAg +/- Anti HCV + / -
Anti HBs +/- Anti HIV +/-
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL ( Dikaji saat kunjungan pertama atau kunjungan terakhir > 1 tahun ) :
- Adakah keyakinan / tradisi / budaya yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang akan
diberikan Tidak Ya
- Kendala Komunikasi Tidak Ada Ada, jelaskan ……………………………………...
- Yang merawat dirumah Tidak Ada Ada, jelaskan ………………………………………
- Kondisi saat ini Tenang Gelisah Takut terhadap tindakan
Marah Mudah Tersinggung
5. NUTRISI
Berdasarkan Malnutrition Screening Tooll ( MST )
Parameter Skor
- Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebuut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
10 – 15 kg 3
 15 kg 4
- Apakan asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor :
- Pasien dengan diagnosis khusus : Ya Tidak
( Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim
Terapi Gizi )
6. HEMODIALISIS
Cito Elektif Pre-operatif
7. DATA MEDIS ( Diisi oleh Dokter )
ANAMESE
- Keluhan Utama :

- Riwayat Penyakit Sekarang :

- Riwayat Penyakit Dahulu / Riwayat Inap Rumah Sakit :

- Riwayat Pengobatan :

- Indikasi Hemodialisis :
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi Kode Pos 20633

TINDAKAN KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III TEBING TINGGI
Jln. Pahlawan No. 17 Tebing Tinggi Kode Pos 20633

Patients Name :………………………………… Gender : Male / Female

Date ……………………………………………………………. Instruktion from Doktor
PRE Dialysis TD: mmHg Hr : x
/mt T: o
C Akses :
Start HD Jam :……… Time HD : ……….jam Finish : jam ……… Dialyzer : F7HPS/F8HPS
Dry Weight : kg Time HD : Jam
Heigh : cm UFG :
Data OCM
Vol. Urea : liter Qb : Qd :
Target Kt / V : 1.2 ( 3 x / mgg ) 1.8 ( 2 x / mmg ) Profile Sod :
UFG : ml Profile UF :
UF Menu
Prifil UF : 1/2/3/4/5/6 Heparinasi :
F 7 HPS / F 8 HPS, Kuf : SA : m2 Pv : ml Awak : Unit
Type dializer
Reuse : R1 / R2 / R3 / R4 / R5 / R6 / R7 New Continoues : Unit
Prescribe Na : mmol Sign Doktor :
Dialisat Menu Temperature Mesin : o
C
Flow ( Qd ) :
ON Dialysis ………. ………. ………. ………. ………. ……… Treatment
Tekanan darah Flas NaCl 0,9%............ml
Nadi
Pernapasan Terapi Oksigen……..ltr/mt
Arterial pressure
Venous pressure Resirkulasi Ya Tidak
TMP
Kt/V Dextrose 40%..............ml
Goal in
Plasma Na+ Transfusi……………….ml
Clearance
UF VOLUME Obat Tablet / Injeksi
Time left
Qb / Ebf - ……………………….
UFR - ……………………….
Cum BV Posisi kepala 1 bantal
Heparin Posisi semi fowler
conductivity Nurse on Duty
POST Dialysis TD: mmHg Hr : x
/mt T: o
C ……………………
S:
Evaluasi O:
Keperawatan A:
P:

S : Subjective; O : Objective; A : Assesment; P : Planing;