PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

INFORMASI UMUM
Nama : Tn “I”
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Bugis, Makassar
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 29 juli 2019 jam 02.40 wita
Tanggal Pengkajian : 29 juli 2019 jam 08.00 wita
Sumber Informasi : Pasien
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Keluhan Utama : Pada saat klien masuk rumah sakit, klien mengeluh demam terus-
menerus selama ± 7 hari dirumah terutama dimalam hari, mual,
muntah ± 3 x sehari dan nyeri pada ulu hati terasa ditusuk – tusuk
secara berkala tak menentu. Saat dilakukan pengkajian klien
mengeluh mulut rasa pahit, lidah kotor, bibir kering, pucat, nafsu
makan kurang, klien tampak lemah dan meringis.

POLA PERSEPSI DAN MANAJEMEN KESEHATAN

Subjektif
Riwayat jatuh Riwayat penyakit kronik, jelaskan -
. Riwayat trauma Merokok, 12 batang/hari, Lama: 10 tahun
Tidak patuh pada: Diet Aktivitas/latihan Pengobatan
Kesulitan dalam program pengobatan/perawatan yang ditetatpkan
Keinginan untuk mengatasi penyakit
Objektif
Penggunaan alat bantu
Hb: 13,5 , Trombosit: 453.000 , Leukosit: 8.120

Instrumen Morse Fall Scale

Parameter Status/Keadaan Skor
Riwayat Jatuh (baru-baru ini/dalam 3 bulan terakhir) Tidak pernah 0
Pernah √
25
Penyakit penyerta (diagnosis sekunder) Ada 15
Tidak ada 0
Alat bantu jalan Tanpa alat bantu, tidak dapat jalan, kursi roda 0
Tongkat , walker 15
Pemakaian infuse IV/heparin Ya 20
Tidak 0
Cara berjalan Normal, tidak dapat berjalan 0
Lemah 10
Terganggu 20
Status mental Menyadari kelemahannya 0
Tidak menyadari kelemahannya 15
0-24: risiko rendah; 25-44: risiko sedang; ≥45 : risiko tinggi 30
POLA NUTRISI DAN METABOLIK
Subjektif
Mual Muntah Kesulitan mengunyah Kesulitan menelan Anoreksia Haus
Kram abdomen Nyeri epigastrium Kurang minat pada makanan Cepat kenyang
Porsi makan tidak dihabiskan Penurunan BB: 1 Kg
Objektif
Tinggi Badan : 175 _cm Berat Badan : 78 kg IMT: 25,5
Edema Turgor kulit: Baik Menurun Membran mukosa: Lembab Kering Pucat
Tersedak Muntahan di bantal Ngiler Edema Asites
 Distensi Vena Jugularis: - Bising usus: 5 x/menit Albumin: -

Skala Norton Total

Kondisi fisik Status mental Aktivitas Mobilitas Inkontinensia Skor
Baik 4 Alert 4 Aktif berjalan 4 Penuh 4 Tidak ada 4
Cukup baik 3 Apatis 3 Jalan dgn bantuan 3 Sedkit terbatas 3 Kadangkala 3
Buruk 2 Kacau 2 Dengan kursi roda 2 Sangat terbatas 2 Biasanya urine 2 18
Sangat buruk 1 Stupor 1 Selalu di tempat tidur 1 Immobilitas 1 Urine dan feses 1
>18: risiko rendah 14-18: risiko sedang 10-14: risiko tinggi <10: sangat berisiko tinggi

Luka di -
Kodisi luka: -

POLA ELIMINASI
Subjektif
BAK: Disuria Nokturia Retensi Sering berkemih Inkontinensia
Frekuensi BAK: …2..x/hari Jumlah : 1.200 ml
BAB: Frekuensi 1 _x/hari Nyeri saat defekasi Defekasi tidak teratur
Mengabaikan keinginan untuk defekasi Diare Konstipasi Darah dalam feses
Intake serat kurang Intake cairan kurang
Objektif
Distensi kandung kemih Perubahan penampilan urine: ………………………………………
Darah merah pada feses Feses keras dan berbentuk Bau feses
Warna feses pada pakaian/tempat tidur Bising usus: 5 x/menit
Laboratorium: Feses……………………………………………… Urine ……………………………..

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Subjektif
Aktivitas sehari-hari: Mandiri Dibantu Merasa lelah Kurang energi
Nyeri saat aktivitas Sesak setelah aktivitas Keterbatasan, karena suhu meningkat
Kesulitan merubah posisi dari - ke - Sesak Batuk
Objektif
o
Tekanan darah: 130/60 mmHg Nadi: 80 _x/menit Suhu: 38,2 C Pernapasan: 22
_x/menit
Rentang gerak terbatas Tonus otot: Normal Menurun Meningkat
Kekuatan otot: baik Penampilan: baik Kondisi kulit kepala: bersih
Bau badan: - Karakteristik sputum: -
Respon kardiovaskuler terhadap aktivitas : normal
Respon pernapasan terhadap aktivitas : normal
Otot aksesori pernapasan Napas cuping hidung Fremitus: normal
Bunyi napas: normal Sianosis Clubbing finger
pH darah: - pO2_ - pCO2: - HCO3 -
X-ray: -
EKG: -
Format Barthel Index
BAB
0= Tidak dapat mengontrol 2
1= Kadang-kadang mengalami kesulitan
2= Dapat mengontrol buang air besar
BAK
0 = Tidak dapat mengontrol 2
1 = Kadang-kadang mengalami kesulitan
2 = Dapat mengontrol
Merawat diri
0 = Memerlukan bantuan 1
1 = Mandiri gosok gigi, basuh wajah, menyisir dan bercukur
Penggunaan Toilet
0 = Memerlukan bantuan 1
1 = Butuh bantuan, tapi dapat melakukan sesuatu
2 = Mandiri
Makan
0 = Tidak dapat makan
1 = Butuh beberapa bantuan 2
2 = Mandiri

Berpindah
0 = Tidak mampu
1 = Butuh banyak bantuan (1 atau 2 orang) 3
2 = Butuh bantuan minimal (hanya diarahkan)
3 = Mandiri
Mobilitas
0 = Immobilitas 2
1 = Mandiri dengan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 = Mandiri (dengan alat bantu seperti tongkat)
Berpakaian
0 = Tidak mampu mandiri
1 = Butuh bantuan tapi dapat melakukan sebagian 2
2 = Mandiri
Menggunakan tangga
0 = Tidak dapat menggunakan tangga
1 = Butuh bantuan (verbal, fisik, alat bantu) 1
2 = Mandiri
Mandi
0 = Tidak mampu mandiri 1
1 = Mandiri
TOTAL 17
≤4: Kemandirian sangat rendah (ketergantungan total; 5-8: Kemandirian rendah; 9-11: Kemandirian sedang; ≥12 = Kemandirian tinggi
POLA ISTIRAHAT
TIDUR Subjektif
Tidur jam 21.00 Sulit tidur nyenyak Sulit tidur setelah terbangun Sering terjaga
Sensasi melayang Tidak mampu berkonsentrasi Mengantuk di siang hari
Merasa tidak cukup istirahat
Objektif
Lesu Respon lambat

POLA PERSEPSI
KOGNITIF Subjektif
Nyeri Lokasi: Epigastrium Intensitas:
Faktor presipitasi: saat beraktivitas Faktor pereda: saat istirahat _
Radiasi: Ya Tidak
Pusing Sakit Kepala Penurunan penglihatan Gangguan pendengaran
Objektif
Status mental: tidak ada penekanan Orientasi: Waktu T Tempat Orang
Memori saat ini: Dapat mengingat Memori yang lalu: Dapat mengingat
Gelisah Kooperatif Ekspresi wajah: gelisah Bicara: pelan
Reaksi pupil ka/ki: normal Refleks tendon dalam: normal

POLA KONSEP DIRI-PERSEPSI

DIRI Subjektif
Merasa kurang dihargai Menerima keterbatasan Puas dengan citra tubuh
Ekspresi tidak berguna: -
Ekspresi rasa bersalah: -
Objektif
Kontak mata kurang Perilaku tidak asertif P pasif

POLA HUBUNGAN
PERAN Subjektif
Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
Objektif
Tidak ada kontak mata Tidak ada dukungan Tidak komunikatif

POLA KOPING
STRESS Subjektif
Khawatir Sedih mendalam Gugup Jantung berdebar-debar
Melaporkan rasa takut Percaya diri menurun
Objektif
Gelisah Wajah tegang Gemetar

POLA NILAI
KEPERCAYAAN Subjektif
Sakit/dirawat mengganggu praktik keagamaan
Kurang pasrah,
Kurang motivasi,
Kurang harapan,
Kurangnya kedamaian,
Percaya bahwa keyakinan yang dimiliki dapat membantu mengatasi masalah
Objektif
Menolak berinteraksi dengan tokoh agama Perubahan praktik spiritual
 TERAPI OBAT
1. Infus RL 20tpm
2. Paracetamol 500mg 3 x 1 /oral
3. Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV
4. Ketorolac 30 mg 3x1 /IV
5. Ranitidine 3x4gr/IV

DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Salmonella Typhi O 1/160 Negatif
Salmonella Typhi BO 1/160 Negatif
Salmonella Typhi OC 1/160 Negatif
Salmonella Typhi H 1/320 Negatif
Salmonella Typhi HA 1/320 Negatif
Salmonella Typhi HB 1/320 Negatif
Salmonella Typhi HC 1/30 Negatif
WBC 7,55 4 – 11,5
Neut 76,7 38,7 -73,7
Lym 14,8 18,4 -48,3
Mono 0,015 4,40 – 12,7
Eo 0,015 0,60 – 7,80
Baso 0,968 0,00 – 1,70
RBC 4,80 3,60 -,58
HGB 12,3 12,0 – 16,0
HCT 35,6 37,7 – 47,7
MCV 77,5 51,1 – 96,4
MCH 26,7 27,0 – 31,2
MCHC 34,5 31,3 -36,4
RDW 13,1 11,5 – 14,5
PLT 125 150 – 450
 KLASIFIKASI DATA

Nama Pasien : Tn. I

Ruang : P.2 As Salam / 201
No. RM : 171033

NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. “Klien mengatakan demam terus-menerus selama - Klien tampak lemah

± 7 haridirumah” - Mukosa bibir kering dan pecah-pecah
- Turgor kulit menurun
- Klien tampak pucat
- TTV
TD : 130/60 mmHg
o
S : 38,2 C
N : 80x/i
P : 22x/i

2. “Klien mengatakan nyeri pada ulu hati” - Wajah tampak meringis

P : Nyeri pada ulu hati - Terdapat nyeri tekan abdomen
Q : Ditusuk-tusuk - Klien tampak gelisah
R :Nyeri pada epigastrium - Bising usus 5x/i
S : 5 (Sedang) - TTV
T : Berkala tak mmenentu TD : 130/60 mmHg
o
S : 38,2 C
N : 80x/i
- P : 22x/i
- Skala nyeri 5

3. “Klien mengatakan nafsu makan kurang, mual, - Klien tampak lemah

muntah ± 3 x sehari” - Porsi makan tidak dihabiskan
- Bibir kering dan pecah-pecah
- Lidah kotor
- BB sebelum sakit : 79 kg
- BB saat ini:78 kg
- Penurunan BB : 1 Kg
- IMT : 25,5
- Terpasang cairan infus RL 20tpm
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. I

Ruang : P2 As-salam / 201
No. RM : 171033

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Kuman masuk aliran limfe Hipertermi

“Klien mengatakan demam mesentrial
terus-menerus selama ± 7
haridirumah” Menuju hati & limfa
DO :
- Klien tampak lemah Kuman berkembangbiak
- Mukosa bibir kering dan
pecah-pecah Jaringan tubuh (limfa)
- Turgor kulit menurun
- Klien tampak pucat Peradangan
- TTV
TD : 130/60 mmHg Pelepasan zat pyrogen
o
S : 38,2 C
N : 80x/i Pusat termogulasi tubuh
P : 22x/i
hipertermia
2. DS : Limfoid plaque penyeri di ileum Nyeri akut
“Klien mengatakan nyeri pada terminalif
ulu hati”
P : Nyeri pada ulu hati Perdarahan dan proses perforasi
Q : Ditusuk-tusuk intestinal
R :Nyeri pada epigastrium
S : 5 (Sedang) Kuman masuk aliran limfe
T : Berkala tak mmenentu mesentrial

DO : Menuju hati dan limfa

- Wajah tampak meringis
- Terdapat nyeri tekan Kuman berkembangbiak
abdomen
- Klien tampak gelisah Hipertropi (Hepatosplenomegali)
- Bising usus 5x/i
- TTV Penekanan pada saraf dihati
TD : 130/60 mmHg
S : 38,2 oC Nyeri ulu hati
N : 80x/i
- P : 22x/i Nyeri akut
Skala nyeri 5
 3. DS : Typus abdominalis Defisit nutrisi
“Klien mengatakan nafsu
makan kurang, mual, muntah Peningkatan asam lambung
± 3 x sehari“Klien
mengatakan nafsu makan Perasaan tidak enak pada
perut,mual, muntah (anorexia).
kurang, mual, muntah ± 3 x
sehari Nutrisi kurang terpenuhi

DO :
- Klien tampak lemah
- Porsi makan tidak
dihabiskan
- Bibir kering dan pecah-
pecah
- Lidah kotor
- BB sebelum sakit : 79 kg
- BB saat ini:78 kg
- Penurunan BB : 1 Kg
- IMT : 25,5
Terpasang cairan infus RL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. I

Ruang : P2 As-salam / 201
No. RM : 171033

1. Hipertermia berhubugan dengan proses penyakit (infeksi kuman salmonella typhi di

usus)
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan
3. Defisit nutrisi berhubungan dengan intake yang tidak adekuat
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn “I”

Ruangan / kamar : P2 As Salam / 201
No. RM : 171033

Diagnosa Intervensi
Tanggal Rasional
Keperawatan Tujuan Tindakan
29-07- Hipertermia b.d Setelah dilakukan 1. Observsi TTV 1. Untuk mengetahui
2019 proses penyakit tindakan keperawatan 2 terutama suhu tubuh keadaan umum pasien.
2. Mengurangi peningkatan
X 24 jam diharapkan tiap 2-4 jam
2. Berikan kompres suhu tubuh.
suhu tubuh klien
3. Peningkatan suhu tubuh
dingin
normal.
3. Anjurkan untuk mengakibatkan
KH:
banyak minum air penguapan sehingga
 Suhu tubuh
putih perlu diimbangi dengan
normal : 36º C 4. Monitoring tetesan
asupan cairan yang
 TTV dalam batas infuse 20 tpm/mnt
banyak.
normal 5. Kolaborasi pemberian
4. Untuk membantu
obat antibiotic dan
kebutuhan nutrisi tubuh
antipiretik 5. Mempercepat
penyembuhan,
menurunkan demam.
Pemberian antibiotic
menghambat
pertumbuhan dan proses
infeksi dari bakteri.
29-07- nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Sebagai indikator dalam
2. Berikan posisi yang
2019 proses tindakan keperawatan 2 melakukan intervensi
nyaman sesuai
peradangan X 24 jam di harapkan selanjutnya dan untuk
keinginan klien
nyeri hilang / mengetahui sejauh
3. Ajarkan teknik nafas
berkurang mana nyeri
dalam
KH: 4. Kolaborasi obat-obatan dipersepsikan
2. Posisi yang nyaman
 Tidak ada keluhan analgetik
akan membuat klien
nyeri
 Wajah tampak lebih rileks
3. Teknik nafas dalam
rileks
 TTV dalam batas dapat merelaksasi otot-
normal otot sehingga
mengurangi nyeri
4. Dengan obat analgetik
akan menekan atau
mengurangi rasa nyeri
29-07- Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan 1. Berikan makanan 1. Untuk menimbulkan
 2019 intake yang tidak tindakan keperawatan 2 yang tidak
adekuat X 24 jam kebutuhan merangsang saluran
nutrisi terpenuhi. cerna dan sajikan
2.
KH: dalam keadaan
 Mual berkurang hangat.
 Tidak ada muntah 2. Monitor dan catat
 Porsi makan 3.
makanan yang
dihabiskan
dihabiskan pasien
3. Berikan makanan
dalam porsi kecil tapi
4.
sering
4. Beri nutrisi dengan
5.
diet lunak, TKTP
5. Kolaborasi berikan
antiemetic, antasida
sesuai indikasi
selera pasien dan
mengembalikan status
nutrisi
Untuk mengetahui
keseimbangan kaluaran
dan masukan
Memenuhi kebutuhan
nutrisi dengan
meminimalkan rasa
mual dan muntah
Memenuhi kebutuhan
mutrisi adekuat
Mengatasi mual /
muntah, menurunkan
asam lambung yang
dapat memicu mual /
muntah.

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Tn “I”

Ruangan / Kamar : P2 As Salam / 201
No. RM : 171033
 Hari / Tanggal Tanda
Diagnosa Keperawatan Implementasi
Jam Tangan
1. Pemeriksaan TTV:
TD : 120/80 mmHg
S : 37,5 C
N : 66 X / i
P : 20 X / i
Selasa, 30-07-2019 Hipertermi b.d proses 2. Berikan kompres dingin
08.30 penyakit 3. Atur suhu ruangan yang nyaman
4. Anjurkan banyak minum air putih
5. Kolaborasi pemberian obat
 Paracetamol 500 mg 3 x 1
 Ceftriaxone 2 gram / 24 jam / IV
 RL 20 tpm
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi sifaat dan lamanya
nyeri. Nyeri skalaa 3 pada bagian perut

Selasa, 30-07-2019 nyeri akut b.d proses dengan hilang timbul

2. Berikan posisi semi fowler
09.30 peradangan 3. Anjurkan klien teknik nafas dalam
4. Kolabborasi obbat-obat analgetik
 Ranitidine 3x4gr/IV
 Ketorolac 30 mg 3 x 1
1. Berikan makanan yang tidak merangsang
saluran cerna dan sajikan dalam keadaan
hangat
2. Monitor dan catat makanan yang dihabiskan
Selasa, 30-07-2019 Defisit nutrisi b.d intake
pasien
10.30 yang tidak adekuat 3. Berikan makanan daalam porsi kecil tapi
sering
4. Beri nutrisi dengan diet lunak, TKTD
5. Kolaborasi pemberian antimetik antasida
sessuai dengan indikasi

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn “I”

Ruangan / Kamar : P2 As Salam / 201
No. RM : 171033

Hari / Tanggal Diagnosa

Evaluasi paraf
Jam Keperawatan
S: saya merasa masih demam
O: teraba panas
Selasa, 30-07-2019 Hipertermi b.d proses
S: 37,5 C
10.30 penyakit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Selasa, 30-07-2019 Nyeri akut b.d proses S: bagian perut saya masih terasa nyeri tapi
 sudah mulai berkurang
O: tampak lemah
11.00 peradangan Skala nyeri: 2
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S : saya masih kurang nafsu makan
O: keadaan umum lemah
Deficit nutrisi b.d - Porsi makan dihabiskan setengah
Selasa, 30-07-2019
intake yang tidak A: pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
11.30
adekuat sebagian teratasi ditandai dengan klien tidak
mual dan muntah
P: lanjutkan intervensi
S: saya sudah tidak demam
Rabu, 31-07-2019 Hipertermia b.d proses O: suhu tubuh 36,6 C
14.30 penyakit A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
S: perut saya sudah tidak nyeri
Rabu, 31-07-2019 nyeri akut b.d proses O: skala nyeri 0
14.30 peradangan A: rasa nyaman teratasi
P: intervensi dihentikan
S: nafsu makan saya sudah bagus
Deficit nutrisi b.d O: porsi makan dihabiskan
Rabu, 31-07-2019
intake yang tidak A: pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
14.30
adekuat teratasi
P: intervensi dihentikan