LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN CLOSE FRACTURE FEMUR OF SHAFT

Dibuat guna memenuhi tugas Keperawatan Orthopedi dengan
Crinical Intruktur :
Clinical Teacher :

Disusun Oleh :
Putri Dellavia Ananda
P27220018128

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SURAKARTA
2022
A. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian 12 April 2022

Sumber data: Pasien dan keluarga

1. Pengumpulan Data

a. Biodata

1) Nama : Sdr. M

2) Umur : 17 Tahun

3) Jenis Kelamin : Laki-Laki

4) Status Perkawinan : Belum menikah

5) Pekerjaan : Siswa

6) Pendidikan : SMA/Sederajat

7) Agama : Islam

8) Diagnosa Medis : Roi Skoliosis

9) No. Registrasi :00285xxx

10) Tanggal MRS : 08 April 2022

11) Cara Masuk : IGD

b. Keluhan Utama

Adanya deformitas & kesejajaran. Pertumbuhan tulang yg abnormal dampak

tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi & bagian tubuh yg tak dlm

kesejajaran anatomis. Angulasi abnormal pada tulang panjang / gerakan pada titik

selain sendi biasanya menandakan adanya patah tulang.

1) Riwayat Penyakit Dahulu

Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang).

2) Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga

 3) Status Kesehatan

Pasien mengungkapkan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat,

makanan atau yang lainnya

c. Data Psikososio

Data dari pengkajian psikologis pasien didapatkan, pasien bukan termasuk

orang yang pemarah dan mudah beradaptasi. Klien tampak menerima keadaannya

yang sekarang klien bisa diajak berkomunikasi dengan baik biasanya memakai

bahasa Indonesia.

d. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar (ADL)

1) Nutrisi, Cairan, dan Elektrolit

a) Dirumah : Pasien mengungkapkan mengungkapkan makan 3x sehari

dengan menu nasi, tempe, telor, sayur. Pasien tidak punya pantangan atau

diet khusus

b) Di RS : Saat dikaji pasien mengung : Saat dikaji pasien

mengungkapkan sudah makan sebe kapkan sudah makan sebelumnya dari

lumnya dari rumah. Saat dikaji pasien belum minum. Saat dikaji pasien

belum dipasang infus.

2) Hygiene Perseorangan

a) Dirumah : Pasien mandi 2x sehari, sehari, gosok gigi 2x sehari, sehari,

cuci rambut 2-3x seminggu dan dilakukan secara mandiri oleh pasien

b) Di RS : Saat dikaji pasien mengungkapkan sud ungkapkan sudah

mandi dirumah

3) Eliminasi

a) Dirumah : Pasien BAB sehari 1x dengan konsistensi konsistensi lembek.

lembek. BAK 4- 5x/hari warna urine kuning

 b) Di RS : Saat dikaji pasien belum pasien belum BAB/BAK

4) Aktivitas

a) Dirumah : Pasien mengungkapkan mengungkapkan bekerja bekerja

sebagai sebagai wiraswasta. wiraswasta. Aktifitas setelah kecelakan tidak

mengalami kendala karena nyeri sudah hilang. Pasien mengungkapkan

biasanya tidur tidak menentu

b) Di RS : Aktivitas pasien hanya tirah baring hanya tirah baring

ditempat tidur baring ditempat tidur

e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan Umum

Keadaan umum pasien baik

2) Sistem Pernapasan

Inspeksi bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak

ada retraksi dada, tidak ada retraksi dada, tidak ada pernapasan cuping ada

pernapasan cuping hidung. Saat hidung. Saat di auskultasi di di auskultasi di

dapatkan suara napas vesikuler disemua lapang paru. Pasien batuk dan lendir

tidak bisa keluar. RR: 120x/menit.

3) Sistem Kardiovaskular

Suhu: 37,1ºC, nadi: 112 x/menit kuat, teratur, TD: 110/90 mmHg, CRT: <2

detik. Akral hangat, hasil auskultasi S1/S2 terdengar teratur di apex jantung

ICS 4-5 midclavicula sinistra.

4) Sistem Persyarafan

Kesadaran composmentis, Penglihatan, pendengaran, penciuman, sensibilitas,

bicara normal, tidak kejang, GCS 4-5-6  bicara normal, tidak kejang, GCS 4-

5-6.
5) Sistem Perkemihan

Palpasi daerah kandung kemih (vesika urinaria) teraba lembek dan tidak ada

nyeri tekan di alat kelamin

6) Sistem Pencernaan

BB: 60kg, Bising usus: 18x/menit, palpasi tiap kuadran abdomen tidak ada

nyeri dan tidak teraba massa, perkusi didapatkan bunyi timpani.

7) Sistem Muskuloskeletal

Lutut kiri pasien terlihat bengkak, palpasi hangat. Pasien mampu

menggerakan ektrimitas dengan kekuatan penuh, dan dapat melawan

gravitasi. Kekuatan otot

5 5

5 5

Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah kuat menahan menahan tahanan.

Pasien mengatakan sakit pada daerah post operasi, susah digerakan.

Penilaian Resiko Jatuh (11 April 2022)

Penilaian Resiko Jatuh Skor Nilai

Resiko
Riwayat Jatuh satu kali atau lebih dalam
Jatuh kurun waktu 3 bulan terakhir
kecelakaan a. Tidak 0
Kerja atau b. Ya 25 25
rekreasiona
l
a. Normal Sesuai kemampuan 0
Status Mental diri
b. Lupa keterbatasan diri 15
Efek dari obat obat 10
analgesik/sedatif
Medikasi Riwayat Operasi dengan GA/RA 20
dalam 24 jam terakhir
Langkah kaki Gangguan 20 20
seimbang Lemah 10
Normal 0
Mobilitas Benda 30
disekitar
 Alat Bantu Kruk, 15
tongkat,
Tripod
Diagnosa Sekunder
a. Tidak 0
Kondisi Medis b. Ya 15 15
Terapi intravena
a. Tidak 0
b. Ya 20
Skor Total 180 60

Keterangan:

Resiko Tinggi (RT) 45 atau lebih

Resiko Sedang (RS) 25 sampai 22

Resiko Rendah 0 sampai 24

Berdasarkan penilaian Resiko jatuh pasien maka Ny. W mempunyai skor 60

(Resiko Tinggi)

Pengkajian cara berjalan : Adanya gerakan yang tak teratur dianggap tak

normal. Jika salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Aneka

keadaan neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal.

8) Sistem Integumen

Keadaan kulit utuh, warna coklat, Keadaan kulit utuh, warna coklat, turgor kulit baik

<2 detik. Lutu kiri bengkak.

Pengkajian Skala Norton

1. Kondisi Pasien

Baik 4 4

Lumayan 3

Buruk 2

Sangat buruk 1

2. Kesadaran

Composmentis 4 4
 Apatis 3

Konfus/Sopor 2

Stupor/koma 1

3. Aktivitas

Ambulan 4 3

Ambulan dengan bantuan 3

Hanya bisa duduk 2

Tidur 1

4. Mobilitas

Bergerak bebas 4 3

Sedikit terbatas 3

Sangat terbatas 2

Tidak bisa bergerak 1

5. Inkontensia

Tidak ada 4 4

Kadang-kadang 3

Sering inkontensia urine 2

Inkontensia alvi dan urine 1

SKOR TOTAL 18

Keterangan:

16-20 : Kecil sekali/tidak terjadi resiko dekubitus

12-15 : Kemungkinan kecil terjadi resiko dekubitus

<12 : Besar terjadi

Berdasarkan pengkajian Norton maka Ny.W mempunyai skor 18 dengan

 Kecil sekali/tidak terjadi resiko dekubitus.

9) Sitem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran vena

jugularis

10) Sistem Reproduksi

Tidak ada kelainan di alat kelamin, tidak ada luka

11) Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium (12 April 2022)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 7,8 gr/dL 13,0-17,0

Leukosit 13480 /uL 4000-10000

Eritrosit 3,07 Juta/uI 4,0-6,2

Trombosit 362 10’3uL 150-500

Hematokrit 23 % 40,0-54,0

b) Rotgen
 12) Terapi (12 April 2022)

Infus :

- Ringer laktat 20 tpm

- Paracetamol

Injeksi:

- Cefazoline 1gram/8jam

- Vancomycin 1gram/12jam

B. ANALISA DATA

Data Problem Etiologi

S: Pasien mengatakan Nyeri Akut Posisi tubuh miring ke

masih terasa nyeri pada lateral

punggung. paha sebelah

kiri.

O:

- Pasien tampak

menyeringai kesakitan

- Lutut kiri tampak

bengkak dan memerah

- Nadi 90x/menit

- P: Aktivitas

- Q: Tertusuk-tusuk

- R: punggung

- S: 4

- T: hilang timbul
 Data Problem Etiologi

S: Pasien mengatakan Gangguan Mobilitas Postur Tubuh Yang

tidak bisa beraktivitas Fisik Tidak Seimbang
secara mandiri, dan
sering dibantu orang lain.
O:

- Pasien tampak

berbaring

- Pasien tampak

kesulitan bergerak,

dan memerlukan

bantuan orang lain

untuk beraktivitas

- Pasien tampak

berbaring di tempat

tidur

S: Pasien mengatakan Gangguan Citra Postur Tubuh Yang

malu dengan bentuk
Tubuh Miring Kelateral
punggungnya.

O:

- Pasien tampak

murung dan cemas

- Luka pasien masih

terlihat basah dan

 terlihat sedikit ada

cairan eksudat pada

luka, warna putih

kuning. luka

kemerahan, luka

tidak berbaun dan

tidak ada

pembengkan

disekitar luka

- TD: 130/80mmhg

- Nadi: 100x/menit

- Suhu: 36,7C

- RR: 24x/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri punggung berhubungan dengan posisi tubuh miring ke lateral

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan postur tubuh yang tidak

seimbang

3. Gangguan citra tubuh / konsep diri yang berhubungan dengan postur tubuh

yang miring kelateral

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)
(SDKI) Hasil (SLKI)
Nyeri punggung - Pain Level, - Lakukan pengkajian
berhubungan nyeri secara
dengan posisi -  pain control, komprehensif
tubuh miring ke termasuk lokasi,
lateral
- comfort level
karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan frekuensi, kualitas
DS: tinfakan keperawatan dan faktor presipitasi
- Laporan selama …. Pasien - Observasi reaksi
secara tidak mengalami nonverbal dari
verbal DO: nyeri, dengan kriteria ketidaknyamanan
- Posisi untuk hasil:
- Bantu pasien dan
menahan - Mampu mengontrol
keluarga untuk
nyeri nyeri (tahu
mencari dan
- Tingkah laku penyebab nyeri,
menemukan
berhati-hati mampu
dukungan
menggunakan tehnik
- Gangguan tidur
nonfarmakologi - Kontrol lingkungan
(mata sayu, yang dapat
untuk mengurangi
tampak capek, mempengaruhi nyeri
nyeri, mencari
sulit atau seperti suhu ruangan,
bantuan)
gerakan kacau, pencahayaan dan
menyeringai) - Melaporkan bahwa
nyeri berkurang kebisingan
- Terfokus pada
- Kurangi faktor
dengan menggunakan
diri sendiri
manajemen nyeri presipitasi nyeri
- Fokus
menyempit
- Mampu mengenali
nyeri (skala,intensitas, - Kaji tipe dan sumber
(penurunan nyeri untuk
frekuensi dan tanda
persepsi waktu, menentukan
nyeri)
kerusakan proses intervensi
berpikir, - Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri - Ajarkan tentang
penurunan teknik non
interaksi dengan berkurang
farmakologi: napas
orang dan dala, relaksasi,
lingkungan) - Tanda vital
dalam rentang normal distraksi, kompres
- Tingkah laku hangat/ dingin
distraksi, - Tidak mengalami
gangguan tidur - Berikan analgetik untuk
contoh : jalan- mengurangi nyeri:
jalan, menemui
orang lain - Tingkatkan istirahat
dan/atau
aktivitas, - Berikan informasi
aktivitas tentang nyeri seperti
berulang-ulang) penyebab nyeri, berapa
- Respon autonom lama nyeri akan
(seperti berkurang dan antisipasi
diaphoresis, ketidaknyamanan dari
perubahan prosedur
tekanan darah, - Monitor vital sign
perubahan nafas, sebelum dan
nadi dan dilatasi sesudah pemberian
pupil) analgesik pertama kali
- Perubahan
autonomic dalam
tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari
 lemah ke kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh
: gelisah,
merintih,
menangis,
waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)

Gangguan - Joint Movement Exercise therapy :

mobilitas fisik : Active ambulation
berhubungan
- Mobility Level - Monitoring vital
dengan postur
tubuh yang tidak - Self care : ADLs sign
seimbang sebelm/sesudah
- Transfer
DO: latihan dan lihat
performance
respon pasien saat
- Penurunan Setelah dilakukan latihan
waktu reaksi tindakan keperawatan - Konsultasi dengan
selama….gangguan terapi fisik tentang
- Kesulitan mobilitas fisik rencana ambulasi
merubah posisi
teratasi dengan sesuai dengan
- Perubahan kriteria hasil: kebutuhan
gerakan - Klien meningkat - Bantu klien untuk
(penurunan dalam aktivitas menggunakan
untuk fisik tongkat saat
 berjalan, berjalan dan cegah
kecepatan, - Mengerti tujuan terhadap cedera
kesulitan dari peningkatan
memulai mobilitas
- Ajarkan pasien
langkah atau tenaga
pendek) - Memverbalisasikan kesehatan lain
- Keterbatasan perasaan dalam tentang teknik
motorik kasar meningkatkan ambulasi
dan halus kekuatan dan - Kaji kemampuan
- Keterbatasan kemampuan pasien dalam
ROM  berpindah mobilisasi
- Memperagakan - Latih pasien dalam
- Gerakan pemenuhan
disertai nafas penggunaan alat
Bantu untuk kebutuhan ADLs
pendek atau secara mandiri
tremor mobilisasi (walker)
sesuai kemampuan
- Ketidak - Dampingi dan
stabilan posisi Bantu pasien saat
mobilisasi dan
 bantu penuhi
selama
kebutuhan ADLs
melakukan
ps.
ADL
- Gerakan sangat - Berikan alat Bantu
lambat dan jika klien
tidak memerlukan.
terkoordinasi - Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

Gangguan citra - Anjurkan buat

Kriteria hasil:
tubuh / konsep diri mengungkapkan
yang berhubungan 1) Klien bebas dari rasa perasaan &
dengan postur tidak percaya diri masalahnya
tubuh yang miring - Beri harapan
2) Klien terbebas dari
kelateral yang realistik &
rasa cemas karena
bentuk punggungnya. buat sasaran
jangka pendek
buat
memudahkan
pencapaian
- Beri dukungan
pada pasien dan
keluarga.

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Implementasi Evaluasi TTD

Diagnosa

12 April 2022 1 1. Melakukan

S: Pasien mengatakan
pengkajian ulang
(07.00-09.00) nyeri masih terasa,
nyeri secara
pasien mengatakan nyeri
komperhensif.
masih terasa berdenyut-
2. Menggunakan
denyut, pasien
teknik
mengatakan skala nyeri
komunikasi
7,
terapeutik dalam
O : pasien tampak
3. Membina
meringis dan
hubungan baik
 dengan pasien.
berkeringat, TD : 110/60
4. Memberikan
mmHg, N : 80 x/ menit,
lingkungan yang
RR : 20 x/ menit.
nyaman pada
A : masalah belum
pasien.
teratasi,
Mengajarkan
teknik relaksasi P : intervensi
napas dalam dilanjutkan . hari kedua
5. Mengajarkan dan ketiga pasien
teknik imaginasi mengatakan masih
terbimbing merasakan nyeri yang
Menyarankan sama, pada hari keempat
melakukan nyeri dirasakan hilang
teknik distraksi timbu, pada hari kelima
yaitu nyeri yang dirasakan
mendengarkan pasien sudah bekurang
musik/mengaji dengan skala nyeri 4.
6. Memberikan
ketorolac dan
paracetamol
yang telah
diresepkan oleh
dokter.

(09.00-12.00) 2

1. Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi.
2. Melatih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
 secara mandiri
sesuai
kemampuan,
3. Menganjurkan
kepada
keluarga untuk
mendampingi
pasien saat
mobilisasi dan
bantu dalam
pemenuhan
kebutuhannya,
4. Mengajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi
dan
memberikan
bantuan jika
(12.00-14.00) 3
diperlukan.

1. Menganjurkan
buat
mengungkapkan
perasaan &
masalahnya
2. memberikan
harapan yang
realistik & buat
sasaran jangka
pendek buat
memudahkan
 pencapaian
3. memberikan
dukungan pada
pasien dan
keluarga

13 April 2022 1 1. Melakukan

S: Pasien mengatakan
pengkajian
(07.00-09.00) nyeri masih terasa,
ulang nyeri
pasien mengatakan nyeri
secara
masih terasa berdenyut-
komperhensif.
denyut, pasien
2. Menggunakan
mengatakan skala nyeri
teknik
7,
komunikasi
O : pasien tampak
terapeutik dalam
meringis dan
3. Membina
berkeringat, TD : 110/60
hubungan baik
mmHg, N : 80 x/ menit,
dengan pasien.
RR : 20 x/ menit.
4. Memberikan
lingkungan yang A : masalah belum
nyaman pada teratasi,
pasien.
P : intervensi
Mengajarkan
dilanjutkan . hari kedua
teknik relaksasi
dan ketiga pasien
napas dalam
mengatakan masih
5. Mengajarkan
merasakan nyeri yang
teknik imaginasi
sama, pada hari keempat
terbimbing
nyeri dirasakan hilang
Menyarankan
timbu, pada hari kelima
melakukan
nyeri yang dirasakan
teknik distraksi
pasien sudah bekurang
yaitu
dengan skala nyeri 4.
mendengarkan
musik/mengaji
 6. Memberikan
ketorolac dan
paracetamol
yang telah
diresepkan oleh
dokter.

(09.00-12.00) 2
1. Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi.
2. Melatih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
secara mandiri
sesuai
kemampuan,
3. Menganjurkan
kepada
keluarga untuk
mendampingi
pasien saat
mobilisasi dan
bantu dalam
pemenuhan
kebutuhannya,
4. Mengajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi
dan
memberikan
 bantuan jika
diperlukan.

(12.00-14.00) 3

1. Menganjurkan
buat
mengungkapkan
perasaan &
masalahnya
2. memberikan
harapan yang
realistik & buat
sasaran jangka
pendek buat
memudahkan
pencapaian
3. memberikan
dukungan pada
pasien dan
keluarga

14 April 2022 1 1. Melakukan

pengkajian ulang
(07.00-09.00)
nyeri secara
komperhensif.
2. Menggunakan
teknik
komunikasi
terapeutik dalam
3. Membina
hubungan baik
dengan pasien.
4. Memberikan
lingkungan yang
nyaman pada
 pasien.
Mengajarkan
teknik relaksasi
napas dalam
5. Mengajarkan
teknik imaginasi
terbimbing
Menyarankan
melakukan
teknik distraksi
yaitu
mendengarkan
musik/mengaji
6. Memberikan
ketorolac dan
paracetamol
yang telah
diresepkan oleh
dokter.

(09.00-12.00) 2

1. Mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi.
2. Melatih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
secara mandiri
sesuai
kemampuan,
3. Menganjurkan
 kepada
keluarga untuk
mendampingi
pasien saat
mobilisasi dan
bantu dalam
pemenuhan
kebutuhannya,
4. Mengajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi

(12.00-14.00) 3 dan
memberikan
bantuan jika
diperlukan.

1. Menganjurkan
buat
mengungkapkan
perasaan &
masalahnya
2. memberikan
harapan yang
realistik & buat
sasaran jangka
pendek buat
memudahkan
pencapaian
3. memberikan
dukungan pada
pasien dan
keluarga
F. EVALUASI

Hari/Tanggal No. Diagnosa Evaluasi TTD

13 April 2022 1
S : Pasien mengatakan nyeri masih
terasa, pasien mengatakan nyeri
masih terasa berdenyut-denyut,
pasien mengatakan skala nyeri 7,

O : pasien tampak meringis dan

berkeringat, TD : 110/60 mmHg,
N : 80 x/ menit, RR : 20 x/ menit.

A : masalah belum teratasi,

P : intervensi dilanjutkan . hari

kedua dan ketiga pasien
mengatakan masih merasakan
nyeri yang sama, pada hari
keempat nyeri dirasakan hilang
timbu, pada hari kelima nyeri yang
dirasakan pasien sudah bekurang
dengan skala nyeri 4.

2
S : Pasien mengatakan masih susah
untuk bergerak. Keluarga
mengatakan ADL pasien masih
dibantu. Pasien mengatakan kedua
kakinya terasa kaku ,

O : ADL pasien tampak masih

dibantu oleh keluarga dan perawat.
Pasien tampak kesulitan dalam
melakukan ADL.Pasien tampak
 sulit untuk menggerakan
badannya. TD :110/90 mmHg, N :
80 x/m, P : 20 x/m, S : 36,5 ᵒc ,
A : masalah belum teratasi,

P : Intervensi dilanjutkan. Hari

kedua dan ketiga pasien
mengatakan kaki masih belum bisa
digerakkan, pada hari keempat,
pasien mengatakan kakinya sudah
mulai bisa digerakkan sediki tapi
maih terasa kaku, dan pada hari
kelima, pasien mengatakan kaki
pasien sudah bisa digerakkan dan
sudah bisa miring kanan dan
miring kiri.

3 S : Pasien mengatakan luka

terasa gatal dan agak terasa
panas. Pasien mengatakan luka
masih basah. ,
O : Luka masih tampak basah
Warna luka kemerahan. Terlihat
cairan eksudat pada luka
Leukosit 14.120 /mm3, A :
masalah belum teratasi,
P : intervensi dilanjutkan, pada
hari kedua dan ketiga luka
pasien masih tampak basah,
pada hari keempat pasien
mengatakan luka sudah tidak
mengeluarkan cairan lagi tapi
luka masih terasa gatal, pada
hari kelima luka sudah kering
dan tidak gatal lagi.