LONGCASE

RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

Stase : Keperawatan Gawat Darurat 2

Dosen Koordinator : Ns. Marina Kristi Layun., S.Kep., M.Kep

Dosen Pembimbing : Ns. Kiki Hardiansyah., S.Kep., M.Kep.,Sp.MB

Di Susun Oleh :

Hayatunissa Nadiya Putri P1908090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS WIYATA HUSADA

SAMARINDA

2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN ITKES WHS

Nama Mahasiswa / NIM : Hayatunissa Nadiya Putri / P1908090

Tempat Praktek : Ruang ICU

Tanggal / Jam : Senin, 26 Oktober 2020

BIODATA PASIEN

Nama / Inisial : Ny. X Usia : 23 thn JK : P

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Status Pernikahan : Menikah

No.RM : xxxxxx

Diagnosa Medis : Acute respiratory failure due to pneumonia tuberculosis

Tanggal MRS : 25 Oktober 2020

Alamat : Samarinda

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. X JK : L

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan

Hubungan dengan klien : Suami

Alamat : Samarinda
I. ANAMNESA (PENGKAJIAN AWAL)
1. Keluhan Utama :
Distres napas
2. Riwayat Kesehatan / Pengobatan Perawatan Sekarang :
Klien datang ke IGD 25 Oktober 2020 dengan kondisi Distres napas. Kemudian MRS di
ruang ICU dengan pernapasan dibantu ventilator dengan mode SIMV VC .
3. Riwayat Kesehatan / Pengobatan Perawatan Sebelumnya :
Klien tidak mempunyai riwayat penyakit.
4. Riwayat Pembedahan :
Klien tidak memiliki riwayat pembedahan.
5. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram) :
Pasien mempunyai 2 orang anak, dan orang tua pasien telah meninggal.

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Terintubasi on ventilator mode SIMV VC.
2. Breathing :
RR 18x/mnt, Saturasi 90-93% dengan ventilator mode SIMV VC, PEEP 6, FiO2 60 %,
ronchi +/+, Wheezing -/-
3. Circulation :
Akral hangat, Kering pucat, Sianosis (-) TD 100/52 mmHg, HR 128 x/mnt, S: 36,5ºC
4. Disability :
GCS tidak di evaluasi karena klien dalam kondisi tersedasi.

III.PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : 100/52 mmHg
Nadi : 128x/mnt
RR : 18x/mnt
Suhu : 36,5°c
1. Rasa Nyaman (Nyeri)
Tidak Nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut

Skala Nyeri : -

Lokasi Nyeri : -

Durasi : -

Karakteristik Nyeri : -

Nyeri Hilang, Bila : -

2. B1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Terintubasi on ventilator, RR 18x/mnt, Ronchi +/+
3. B2 : Bleeding (Kardiovaskuler/Sirkulasi)
Akral hangat dan kering pucat, tidak ada sianosis, N 128x/mnt, Spo2 90-93%
4. B3 : Brain (Persarafan/Neurologik)
Reflek cahaya +/+, pupil isokor
5. B4 : Bladder (Perkemihan-Eliminasi Urine/Genitourinaria)
Urine berwarna kuning, pasien terpasang kateter
6. B5 : Bowel (Pencernaan-Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
Pasien mengalami penurunan kesadaran
7. B6 : Bone & Skin (Tulang-Otot-Integumen)
Kulit kering pucat dan akral hangat
IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN
1. Alergi
Pasien tidak terdapat alergi.
2. Resiko Dekubitus
(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
KondisiFisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor
Aktifitas JalanSendiri JalanDengan KursiRoda Ditempattidur
Bantuan
Mobilitas Bebas AgakTerbatas Sangat Terbatas TidakMampu
Bergerak Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia UrindanAlvi
Urin
TOTAL SKOR 8 (resiko tinggi terjadi dekubitus)
Keterangan :

16-20 = Risiko rendah terjadi decubitus

12-16 = Risiko sedang terjadi decubitus

12 = Risiko tinggi terjadi decubitus

3. Status Gizi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool) Untuk Pasien
dewasa Antropometri : BB 53 kg TB: 156 cm LILA: 27 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter

No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam

3 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan

b. Tidak yakin/tidak tahu

c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1 – 5Kg

6 – 10Kg

11 – 15Kg

≥15 Kg
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya, pasien selalu menghabiskan makanan yang diberikan
b. Tidak
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak

(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,

intensivecare, perinatalcare, lukabakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)

Sudah dibaca / diketahui oleh dietisien (di isi oleh dietisien)

4. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi pasien perlu bantuan dalam pemenuhan kebutuhan ADL
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)
 Hematologi Lengkap :
HB 7.3 g/dL
L 4.600 sel/ul
PLT 137.000 sel/ul
CRP 194.5mg/L
LED 75 mm/jam
BUN 16 mg/dL
SK 0.64 mg/dL
 Rontgen Dada :
Didapatkan gambaran perselubungan radio-opak disertai reticulogranular pattern di
kedua lapang paru, menyimpulkan suatu gambaran interstisial pneumonia.
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHELINDEX)

NILAI SKOR
SEBELUM SAAT MGG I MGG MGG MGG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN
SAKIT MASUK DI RS II DI III DI IV DI PULANG
RS RS RS RS
Tidak 0
1 Mengendalikanra 0 terkendali/teratur
ngsangdefekasi Kadang-kadang 1
BAB 1

2 Madiri 2
Tak 0 0
2 Mengendalikanran 0 terkendali/paka
gsangberkemih ikateter
Kadang-kadang
1
(BAK)
2 Madiri 2
Membersihkan diri Butuh 0 0
(cuci muka, sisir
3 rambut, sikat gigi) 0 pertolonganorang
1 lain 1
Mandiri

Tergantung 0
4 Penggunaanjamba 0 pertolonganorang
lain
Perlupertolongan 1 1
n,masukdankeluar(
memakaicelana, padabeberapa
membersihkan, kegiatandapat
menyiram)
mengerjakan
2 Mandiri
0 Tidakmampu 0
Perluditolong 1 1
5 Makan
1 memoton
2 gmakanan
Mandiri
Perlubanyak 1
6 Berubahsikapdarib bantuanuntuk
erbaringkeduduk bisaduduk(2
2 Bantuan(2orang) 2
3 Mandiri 3
0 Tidakmampu 0
Bisa 1
7 Berpindah/berjalan
1 (pindah)denga
nkursiroda
Berjalandengan
2

3 Mandiri 3
0 Lain
 8 Memakaibaju
1 Sebagiandibantu
2 Mandiri 2
0 TidakMampu
1 pertolongan
9 Naikturuntangga 2 Mandiri 2
0 Lain
10 Mandi 1 Mandiri 1
TOTALSKOR 18 6 3
NAMA &TANGAN PERAWAT

Keterangan :

20 = Mandiri

19-12 = Ketergantungan Ringan

11-9 = Ketergantungan Sedang

8-5 = Ketergantungan Berat

4-0 = Ketergantungan Total

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Napas Tidak Efektif b.d Depresi Pusat Pernapasan
2. Gangguan Ventilasi Spontan b.d Kelemahan Otot Pernapasan
3. Gangguan Pertukaran Gas b.d Perubahan Membran Alveolus-Kapiler
4. Defisit Perawatan Diri b.d Gangguan Neuromuskuler
5. Risiko Gangguan Integritas Kulit b.d Penurunan Mobilitas

VII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI DIAGNOSA

DS : - Kegagalan mekanisme pompa Pola Napas Tidak Efektif
jantung

DO : Gagal jantung kiri

 Takipnea Peningkatan tekanan vena
 Penapasan cuping hidung pulmo
 Dada tidak simetris
 Penggunaan otot bantu Peningkatan tekanan kapiler
napas pulmo
 Klien terpasang ventilator
mode SIMV VC Kongesti Paru

Dispnea

Terganggunya kapiler paru

Hiperventilasi

Peningkatan tekanan
hidrostatik

Cairan merembes dalam

rongga interstisial dan
alveolus

Hipoksemia, takipnea

Pola nafas tidak efektif

DS : - Gagal napas Gangguan Ventilasi Spontan

DO : Ekspirasi & Inspirasi tidak
 Takikardi 128x/mnt adekuat
 Volume tidal menurun
 Penggunaan otot bantu Gangguan ventilasi

napas (Hiperkarbia)

 Terpasang ventilator
mode SIMV VC Terpasang ventilator mekanik

Gangguan ventilisasi spontan

DS : - Kegagalan mekanisme pompa Gangguan Pertukaran Gas

jantung

DO : Gagal jantung kiri

 SPO2 90-93 % Peningkatan tekanan vena
 Takipnea pulmo
 Kesadaran menurun
 Nilai hemoglobin 7.3g/dL Peningkatan tekanan kapiler
 Klien terpasang ventilator pulmo
mode SIMV VC
 Hasil Rontgen : Kongesti Paru
Interstisial Pneumoni
Dispnea

Terganggunya kapiler paru

Hiperventilasi

Peningkatan tekanan
hidrostatik

Cairan merembes dalam

rongga interstisial dan
alveolus

Hipoksemia, takipnea

Perfusi in adekuat

Edema paru
 Gangguan Pertukaran gas

DS : - Penurunan Suplai O2 dan Defisit Perawatan Diri

nutrisi ke otak

DO : Penurunan kesadaran
 Tidak mampu
Kerusakan Neuromotorik
mandi/mengenakan
pakaian/ makan/ ke toilet/ Mobilitas terganggu
berhias secara mandiri
 Dicurigai Kesadaran ADL dibantu
menurun
 Pasien bedrest total Defisit perawatan diri
DS : - Penurunan Suplai O2 dan Risiko Gangguan Integritas
nutrisi ke otak
Kulit
DO : Penurunan kesadaran
 Kesadaran menurun
Kerusakan Neuromotorik
 Pasien bedrest total
 Skala Norton 8 (resiko Mobilitas terganggu
tinggi dekubitus)
Pasien bedrest

Penekanan lama pada daerah

punggung dan bokong

Suplai nutrisi dan 02 ke

daerah tertekan berkurang

Resiko gangguan integritas

kulit

VIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

 SDKI SLKI SIKI
Pola Napas Tidak Efektif Pola Napas Pemantauan Respirasi
b.d Depresi Pusat Pernapasan Kode : L.01004 Kode : I.01014
Kode : D.0005 Definisi : Inspirasi dan/atau Definisi : Mengumpulkan
Definisi : Inspirasi dan/ ekspirasi yang memberikan dan menganalisis data untuk
ekspirasi yang tidak ventilasi adekuat. memastikan kepatenan jalan
memberikan ventilasi napas dan keefektifan
adekuat. Setelah dilakukan tindakan pertukaran gas.
keperawatan diharapkan
Intervensi yang akan
resiko penurunan curah
dilakukan :
jantung teratasi dengan
1.1 monitor frekuensim,
kriteria hasil :
irama, kedalaman dan upaya
 Dispnea (4)
napas
 Penggunaan otot baantu
1.2 monitor pola napas
napas (4)
(bradipnea, takipnea,
 Frekuensi napas (4)
kusmaul, dll)
 Kedalaman napas (4)
1.3 monitor adanya sumbatan
 Saturasi oksigen (4) jalan napas
Keterangan :
1 : Meningkat / memburuk 1.4 palpasi kesimetrisan
2 : Cukup meningkat / memburuk ekspansi dada
3 : Sedang
4 : Cukup menurun / membaik 1.5 auskultasi bunyi napas
5 : menurun /membaik
1.6 monitor saturasi oksigen

Gangguan Ventilasi Ventilasi Spontan Dukungan Ventilasi

Spontan b.d Kelemahan Otot Kode : L.01007 Kode : I.01002
Pernapasan Definisi : Keadekuatan Definisi : Memfasilitasi
Kode : D.0004 cadangan energy untuk dalam mempertahankan
Definisi : Penurunan mendukung individu mampu pernapasan spontan untuk
cadangan energi yang bernapas secara adekuat. memaksimalkan pertukaran
mengakibatkan individu tidak gas di paru-paru.
mampu bernapas secara Setelah dilakukan tindakan
adekuat. keperawatan diharapkan Intervensi yang akan
gangguan pertukaran gas dilakukan :
teratasi dengan kriteria hasil : 2.1 pertahankan kepatenan
 Volume tidal (4) jalan napas
 Dipsnea (4) 2.2 Berikan posisi semi-

 Penggunaan otot bantu fowler atau fowler

napas (3) 2.3 Fasilitasi mengubah

 Takikardi (4) posisi senyaman mungkin

Keterangan : 2.4 Berikan oksigenasi sesuai
1 : Meningkat / memburuk
2 : Cukup meningkat / memburuk
kebutuhan
3 : Sedang
4 : Cukup menurun / membaik
5 : menurun /membaik
Gangguan Pertukaran Gas Pertukaran gas Terapi Oksigen
b.d Perubahan Membran Kode : L.01003 Kode : I.01026
Alveolus-Kapiler Definisi : Oksigenasi dan/atau Definisi : Memberikan
Kode : D.0003 eliminasi karbondioksida pada tambahan oksigen untuk
Definisi : Kelebihan atau membran alveolus kapiler mencegah dan mengatasi
kekurangan oksigenasi dan/ dalam batas normal. kondisi kekurangan oksigen
eliminasi karbondioksida jaringan
pada membrane alveolus- Setelah dilakukan tindakan
kapiler. keperawatan diharapkan Intervensi yang akan
gangguan pertukaran gas dilakukan :
teratasi dengan kriteria hasil : 3.1 bersihkan sekret pada
 Dipsnea (4) mulut. Hidung dan trakea,
 Bunyi napas tambahan (4) jika perlu

 Pola napas (4) 3.2 pertahankan kepatenan

 Tingkat kesadaran (4) jalan napas

Keterangan : 3.3 siapkan dan atur

1 : Meningkat / memburuk
2 : Cukup meningkat / memburuk
pemberian oksigen
3 : Sedang 3.4 kolaborasi penentuan
4 : Cukup menurun / membaik
5 : menurun /membaik dosis oksigen
 3.5 kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

Defisit Perawatan Diri b.d Perawatan Diri Perawatan Diri

Gangguan Neuromuskuler Kode : L.11103 Kode : I.11348
Kode : D.0109 Definisi : Kemampuan Definisi : Memfasilitasi
Definisi : Tidak mampu melakukan atau pemenuhan kebutuhan
melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
menyelesaikan aktivitas perawatan diri.
perawatan diri. Intervensi yang akan
Gejala dan tanda mayor : Setelah dilakukan tindakan dilakukan :
 Subjektif : - keperawatan diharapkan 4.1 Identifikasi kebutuhan
 Objektif : Tidak mampu defisit perawatan diri teratasi alat bantu kebersihan diri,
mandi, menggunakan dengan kriteria hasil : berpakaian, berhias, dan
pakaian, makan, ketoilet  Kemampuan mandi (4) makan
 Kemampuan 4.2 Siapkan keperluan
menggunakan pakaian pribadi (sabun mandi,
(4) parpum, dll)
 Kemampuan makan (4) 4.3 Bantu dalam melakukan

 Kemampuan ke toilet (4) perawatan diri

 Tingkat kesadaran (4) 4.4 Jadwalkan rutinitas

perawatan diri.
Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : meningkat

Risiko Gangguan Integritas Integritas Kulit dan Perawatan Integritas Kulit

Kulit b.d Penurunan Jaringan Kode : I.11353
Mobilitas Kode : L.14125 Definisi : Mengidentifikasi
Kode : D.0139 Definisi : Keutuhan kulit dan merawat kulit untuk
Definisi : Beresiko (dermis/epidermis) atau menjaga keutuhan,
mengalami kerusakan kulit jaringan (membran mukosa, kelembaban dan mencegah
(dermis/epidermis) atau kornea, fasia, otot, tendon, perkembangan
jaringan (membran mukosa, tulang, kartilago, kapsul sendi, mikroorganisme.
kornea, fasia, otot, tendon, ligament).
tulang, kartilago, kapsul Intervensi yang akan
sendi, ligament). Setelah dilakukan tindakan dilakukan :
keperawatan diharapkan 5.1 Ubah posisi tiap 2 jam
defisit perawatan diri teratasi 5.2 Gunakan produk
dengan kriteria hasil : berbahan petroleum atau
 Elastisitas (4) minyak pada kulit kering
 Hidrasi (4) 5.3 Hindari produk berbahan

 Suhu kulit (4) dasar alcohol pada kulit

 Sensasi (4) kering

5.4 Anjurkan menggunakan
 Tekstur (4)
pelembab (mis. Lotion,
Keterangan :
1 : Menurun serum)
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : meningkat