BAB III

Asuhan Keperawata Pada Anak Dengan TOF (Tetralogy Of Fallot)

Nama Pengkajian : Zr.Y

Cara Pengkajian : Alloanamnese

I. Identitas Klien:
Nama : By Ny.C
Umur : 1 Hari
Jenis Kelamin : Perempuan
II. Identitas Penanggung Jawab:
Nama : Ny. D
Umur : 35th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
III. Riwayat Keperawatan Masa Lalu
a. Imunisasi
Ibu Klien mengatakan klien belum imunisasi karena klien baru berusia 1 hari
b. Penyakit keturunan dalam keluarga
Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan yang diderita
oleh ayah maupun ibu klien, meliputi penyakit hipertensi, DM, asma,
maupun jantung.
c. Tindakan
Ibu klien mengatakan klien belum dilakukan tindakan apa-apa
d. Operasi yang telah dilakukan
Ibu klien mengatakan belum pernah dilakukan operasi pada klien.
e. Riwayat Masa Kehamilan
1. Prenatal
Ibu klien mengatakan waktu hamil hanya priksa ke Bidan desa secara
rutin,pernah USG kehamilan saat usia kehamilan 21 minggu setelah itu
hanya kontrol ke bidan
2. Intra Natal (APGAR Score)

Klinis Skor

0 1 2
Appeareance/warna Biru,pucat,ekstremitas
kulit biru
Pulse/Denyut Jantung 120X/menit
Grimace/Refleks
Activity/Tonus otot Menyeringai
Gerakan
Respiration/Pernafasan Tidak teratur Aktif,fleksi
dangkal

NIlai Apgar Scor 6 (Asfikssedang)

IV. Riwayat Keperawatan Saat Ini

a. Trigenogram

Keterangan

Laki – laki garis keturunan

Perempuan garis pernikahan

meninggal
 Pasien
b. Penyakit
Ibu Klien mengatakan anak menangis kurang kuat kalau minum ASI bibir
tangan dan kaki tampak biru,klien sesak nafas
c. Tumbuh Kembang
1. Pertumbuhan
BB: 2100 Gram
TB: 48Cm
LILA: 10 Cm
Lingkar Kepala : 30Cm
Lingkar dada : 29Cm
Lingkar perut : 29 Cm
Skin Fold Thikness : Tidak terkaji
2. Perkembangan
 7 Reflek
1) Rooting reflek menyusu
Ibu klien mengatakan klien belum bisa menyus dengan baik,
kalau menusu sebentar bibir biru
2) Sucking reflek (menghisap)
Tidak terkaji karena klien baru berusia 1 Hari
3) Moro Reflek
Ibu klien mengatakan klien menangis apabila ada suara
berisik di sekitar klien
4) Asymetric Tonic neck reflek
Saat klien menengok ke kiri klien memanjangkan lengan kiri
juga
5) Palmar graps reflek (reflek menggenggam)
Klien bisa meggenggam jari ibu dengan kuat
6) Babinski reflek
Reflek Babinski positif karena pada saat telapak klien di
garuk jempol bayi mengarah ke atas dan jari-jari lain
terbuka
7) Stepping reflek ( walking/dance reflek)
Tidak terkaji
 DDST : tidal terkaji
 VSMS (Vineland Social Maturity Scale)
Tidak terkaji
 d. Pengasuh
Ibu Klien mengatakan nanti rencananya kien mau di asuh sendiri
e. Riwayat Sosial
Tidak terkaji

V. Pengkajian Fisik
a. TTV
Suhu:36,7⁰C
RR:88X/Menit
HR : 120X/Menit
b. Head to Too
 Kepala : Bulat merata tidak ada kelainan
 Ubun-ubun : terbuka
 Mata :
 Kesimetrisan : simetris
 Pus : tidak ada
 Konjungtiva : pink
 Edema : tidak edema
 Tumor : tidak ada tumor
 Perdarahan :tidak ada perdarahan
 Keratitits : tidak ada peradangan di kornea mata
 Air mata : tidak kering
 Pupil : isokor Reflek positive
 Indra Penglihatan : Tidak terkaji
 Hidung :
Simetris
Septum deviasi
Secret
Petensi jalan nafas
Konka : tidak membengkak
Polip : tidak terkaji
Epistaksis : tidak ada perdarahan hidung
Indra Penciuman
 Telinga
Simetris
Discharge
 1. Kebutuhan Universal
a. Oksigenasi
Tampak sesak nafas RR 80x/menit
b. Nutrisi & cairan
Klien tepasang infus dan OGT
c. Eliminasi
1) Eliminasi fekal : Saat lahir bayi sudah mengeluarkan
meconium.
2) Eliminasi Urin : Saat lahir bayi sudah BAK warba kuning
jernih
d. Aktivitas dan istirahat

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor

Sebelum Saat
Sakit masuk RS

1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur 0 0

rangsang defikasi
1 Kadang-kadang tak terkendali
(BAB)

2 Mandiri

2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai catheter 0 0

rangsang berkemih
1 Kadang-kadang tak terkendali
(BAK)
(1x24jam)

2 Mandiri

3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain 0 0

(cuci muka, sisir
1 Mandiri
rambut, dll)

4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan orang lain 0 0

 jamban, masuk dan 1 Perlu pertolongan pada beberapa
keluar (memakai kegiatan tetapi dapat mngerjakan
celana, menyiram) sendiri

2 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu 0 0

1 Perlu ditolong memotong makanan

2 Mandiri

6 Merubah sikap dari 0 Tidak mampu 0 0

berbaring ke duduk
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa
duduk (2 orang)

2 Bantuan 2 orang

3 Mandiri

7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu 0 0

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda

2 Berjalan dengan bantuan 1 orang

3 Mandiri

8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0 0

1 Sebagian dibantu (misal

mengancingkan baju)

2 Mandiri

9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0 0

1 Butuh pertolongan
 2 Mandiri

10 Mandi 0 Tergantung orang lain 0 0

1 Mandiri

Total Skor 0 0

Nama & Tanda tangan Perawat

Keterangan :
20 : mandiri
12 – 19 : Ketergantungan Ringan
09 – 11 : Ketergantungan Sedang
05 - 08 : Ketergantungan Berat
0 – 04 : Ketergantungan Total

e. Neurosensori

f. Interaksi sosial relasional

g. Kenyamanan
h. Keamanan dan proteksi
i. Integritas ego
2. Kebutuhan Development
a. Tumbuh Kembang
b. Reproduksi dan seksualitas
3. Health Deviation

VI. Pemeriksaan Fisik

VII. Pemeriksaan Penunjang
VIII. Program Terapi