BAB II

TINJAUAN KASUS

1. PENGKAJIAN

A. IdentitasKlien

Nama : Tn. M

JenisKelamin :Laki-Laki

Umur : 65 tahun

StatusPekerjaan : Petani

Agama :Islam

PendidikanTerakhir : SMA

Alamat : Dukuh Krajan Rt. 04 Rw. 03 Desa

Negaradaha kecmatan Bumiayu.

Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2021

B. Keluarga atau orang lain yang penting / dekat yang dapatdihubungi

Nama : Ny.S
Alamat : Dukuh Krajan Rt. 04 Rw. 03 Desa
Negaradaha kecmatan Bumiayu
No.Telepon :-
Hubungandenganklien :Istri

C. RiwayatKesehatan

1. Riwayat KesehatanSekarang

Klien mengatakan sering mengalami sakit dikaki bagian lutut

sebelah kiri sakit terasa seperti nyeri hilang timbul dan sakit terasa
pada malam hari saat cuaca dingin

18
 2. Riwayat KesehatanDahulu

Klien mengatakan tidak ada penyakit lain seperti : hipertensi,

diabetes melitus dan lain-lain, hanya penyakit rematik yang dialami

klien saat ini.

3. Riwayat KesehatanKeluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami

penyakit keturunan seperti : hipertensi dan diabetes melitus.

Genogram

X X X X

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal 1 Rumah

X : Meninggal

: Klien

19
D. Pola Kebiasaan Sehari –Hari

1. Nutrisi
a. FrekuensiMakan
Klien mengatakan makan 3x sehari menghabiskan satu porsi
makanan dengan nasi dan lauk pauk.

b. NafsuMakan

Klien mengatakan nafsu makannya baik

c. Makanan Yang Tidak Disukai

Klien mengatakan tidak suka makan makanan yang berbau

contohnya seperti jengkol.

d. AlergiTerhadapMakanan
Klien mengatakan bila makan daun melinjo nyeri akan
kambuh.

e. PantanganMakanan
Klien mengatakan tidak mengetahui makanan apa yang harus
dihindari.

2.Eliminasi
a. BAK

Klien mengatakan BAK 5x sehari dengan konsistensi warna

kuning jernih bau khas dan tidak ada kesulitan saat BAK.
b. BAB

Klien mengatakan BAB 1x sehari pada pagi hari , BAB

kadang juga pada malam hari dan tidak ada keluhan tentang

c. PersonalHigine

Klien mengatakan mandi 2x sehari, mencuci rambutnya 2x

dan selalu memotong kuku dan tangan saat mulai panjang.

20
d. Istirahat danTidur

Klien mengatakan tidru malam sekitar 6 jam dan tidur pada

siang hari sekitar 2 jam. Kebiasaan Mengisi WaktuLuang

21
1. PemeriksaanFisik
a. Keadaan Umum ( TTV)
TD : 130 / 80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37ºC
b. Head totoe
1) Kepala
a) Wajah dan kulit kepala
Bentuk wajah terlihat simetris, ekspresi wajah menyeringai, tidak
ada nyeri tekan, rambut terlihat kotor dan beruban.
b) Mata
Inspeksi : Palpebra tidak oedema, tidak ada radang, sclera
ikterik, konjungtiva an anemis, tidak memakai alat
bantu penglihatan
Palpasi : Tidak ada benjolan pada bola mata
c) Hidung
Inspeksi : Tidak ada polip, keadaan septum bersih, tidak ada
secret, tidak ada radang
Palpasi : Tidak ada benjolan

d) Telinga
Inspeksi : Canalis terlihat bersih, tidak ada serum,
pendengaran normal, tidak memakai alat bantu
pendengaran
e) Mulut
Inspeksi : Keadaan gigi kurang bersih, tampak karang gigi, tidak
memakai gigi palsu, gusi terlihat merah, lidah kotor, bibir
tidak sianosis, lembab.
2) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
kelainan getah bening, dan juga vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kelenjar thyroid, tidak ada

22
 penekanan vena jugularis, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe

3) Thorak dan Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris, pergerakan dada
simetris, pernafasan reguler, frekuensi 20 x/menit,
irama teratur.
Palpasi : Vokal fremitus simetris, tidak nyeri tekan
Perkusi : Suara sonor pada paru-paru kanan dan kiri
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
4) Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, nadi 84 x/menit
Perkusi : Suara pekak
Auskultasi : Terdengar BJ I>BJ II, bunyi reguler
5) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi
Auskultasi : Peristaltik usus 12 x/menit
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : Suara Tympani
6) Ginjal
Tidak tampak lesi, tidak ada nyeri tekan
7) Genetalia
Klien berjenis kelamin laki laki
8) Muskuluskeletal
Ektermitas atas : Tangan kanan dan kiri simetris, tidak oedema,
tidak ada lesi, nyeri tekan ditangan sebelah kiri
Ekstermitas bawah : Kaki kanan dan kiri simetris, tidak oedema,
tidak ada lesi, ada nyeri tekan.
Kekuatan otot 4 4
3 3
Keterangan :
Tingkat 0: Tidak ada kekuatan otot, paralisis

23
Tingkat 1: Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada
getaran sama sekali
Tingkat 2: Dapat digerakan anggota gerak tanpa gravitasi

24
 Tingkat 3: Dapat digerakan anggota geraknya untuk menambah
gravitasi
Tingkat 4: Kekuatan normal
9) Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, CRT<3 detik, tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada lesi.
2. Hasil pengkajian khusus
a. Masalah kesehatan kronis
klien mengatakan sudah 2 tahun mengalami penyakit reumatik
b. Status Fungsional
Tingkat kesadaran klien penuh/ composmentis
c. Status Psikologi
Klien kooperatif dan tidak mengalami gangguan psikologis
d. Dukungan keluarga
Klien tinggal dengan istri dan anaknya sehari hari dirawat oleh istri
3. Lingkungan TempatTinggal
1. Kebersihan dankerapian ruangan
Ruangan bersih dan rapih
2. Penerapan dansirkulasi udara
Sirkulasi udara yang ada di rumahnya baik terdapat ventilasi
3. Keadaan kamar mandidan WC
Terdapat 2 kamar mandi dan keadaan bersih serta tidak berbau
4. Pembuanganairkotor
Pembuangan yang ada di rumah klien melalui selokan
5. Sumberair minum
Air minum yang digunakan air dari sumur dan di rebus dahulu.
6. Pembuangansampah
Ada tempat pembuangan sampah
7. Sumberpencemaran
Tidak ada sumber pencemaran / baik

25
6. Masalah KesehatanKronis

No Keluhan Kesehatan atau Gejala yang Selalu Sering Jarang T-

dirasakan Klien dalam waktu 3 bln ( 3) ( 2) (1) Pernah
terakhir fungsi-fungsi (0)
A. Fungsi Penglihatan
1. PenglihatanKabur 0
2. MataBerair 1
3. Nyeri padaMata 0
B. Fungsi Pendengaran
4. PendengaranBerkurang 0
5. TelinganBerdenging 0
C. Fungsi Paru ( Pernafasan)
6. Batuk lama disertai keringat 1
malam
7. Sesaknafas 0
8. Berdahak /sputum 1
D. Fungsi Jantung
9. Jantungberdebar-debar 0
10. Cepatlelah 1
11. Nyeridada 0
E. Fungsi Pencernaan
12. Mual /muntah 1
13. Nyeri uluhati 1
14. Makan / minum banyak ( 0
berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buangair 0
besar ( mencret / sembelit)
F. Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saatberjalan 2
17. Nyeri pingang atau tulang 2
belakang

26
 18. Nyeri persendiaan atau 2
bengkak
G. Fungsi Persarapan
19. Lumpuh atau kelemahan pada 0
kaki dantangan
20. Kehilanganrasa 1
21. Gemetar /tremor 0
22. Nyeri / pegal pada daerah
2
tekuk
H. Fungsi Saluran Perkemihan
1
23. Buang air kecilbanyak
24. Sering buang airkecil 2
0
25. Pengeluaran air kemih (
gompol)

jumlah : 18 point

Analisa Hasil : 18

Skor - ≤ 25 tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah

kesehatan kronis ringan

- 26 – 50 masalah kesehatan kronissedang

- ≥ 51 masalah kesehatan kronis berat
Jadi disimpulkan menurut hasil masalah kesehatan kronis
pada Tn. S tergolong dengan maslah kesehatan kronis
ringan .

27
7. FungsiKognitif

No Item Pertanyaan Benar Salah

1. Jam Berapa Sekarang : 09.35wib 1
2. Kapan Tn.. M Lahir : 17Januari 1
1956
3. Tahun Berapa Sekarang : 2021 1
4. Berapa Umur Tn. M: 65 thn 1
5. Dimana Alamat Tn. MSekarang : 1
koto baru batu basa
6. Berapa jumlah anggota keluarga 1
yang tinggal bersama Tn. M: 7
orang
7. Siapa nama anggota keluarga yang 1
tinggal bersama Tn. M: Ny. S dan
anak yang lainnya
8. Tahun bepara hari kemerdekaan 1
Indonesia : 17 Agustus 1945
9. siapa nama presiden republic 1
Indonesia sekarang : Bpk Jokowi
10. Coba hitung angka terbalik dari 1
angka 20 ke 1 : 19 18, 17, 16, 15,
14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,
2, 1

Jumlah : 10 Tidak ada gangguan

Analisa Hasil
Skor Benar : 8 – 10 Tidak ada gangguan
Skor Benar : 0 – 7 Ada gangguan

28
8. FungsiFungsional

No Aktivitas Mandiri Tergantung

( nilai 1) ( 0)
1. Mandi dikamar mandi ( mengosok, 1
membersihkan, dan mengeringkan
badan)
2. Menyiapkan pakian, membuka dan 1
mengenakan
3. memakan makanan yang telah 1
disiapkan
4. memelihara kebersihan diri untuk 1
penampilan diri ( menyisir rambut,
mencuci rambut, mengosok gigi)
5. Buang air besar di WC ( 1
membersihkan dan mengeringkan
daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pembuanganfeses 1
(tinja)
7. Buang air kecil dikamar mandi ( 1
membersihkan dan mengeringkan
daerahkemaluan.
8. Dapat mengontrol pengeluaran air 1
kemih.
9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal 1
atau keluar ruangan tanpa alat
bantuseperti tongkat
10. menjalankan ibadah sesuai 1
kepercayaan yang dianut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti 1
merapikan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak dan

29
 membersihkan ruangan
12. Berbelanja untuk kebutuhan sehari 1
dan kebutuhan keluarga
13. mengelola keuangan ( menyiapkan 1
dan menggunakan uang sendiri )
14. menggunakan sarana transfortasi 1
umum untuk berpergian
15. Menyiapkan obat dan meminum 1
obat sesuai aturan
16. Merencanakan dan mengambil 1
keputusan untuk kepentingan
keluarga dalam penggunaan uang,
aktivitas social yang dilakukandan
kebutuhan akan pelayanan kesehatan
17. melakukan aktivitas diwaktu luang 1
( kegiatan keagamaan, social,
rekreasi, olahraga, dan menyalurkan
hobi.

Jumlah : 17 dapat melakukan

aktivitas secaramandiri
Analisa Hasil
Point : 13 – 17 Mandiri
Point : 0- 12 ketergantungan

30
 2. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS : Agen Cedera Nyeri Kronis
- Tn. Mmengatakan nyeri Biologis
dibagian sakit pada bagian
lutut sebelah kiri

P : Saat beraktivitas

R : Lutut sebelah kiri

T : Nyeri hilang timbul

- Klien mengatakan nyeri

timbul saat malam hari dan

cuaca dingin

DO :
- Tn. Mtampak memegang
pada bagian lututnya
- TTV
TD : 130 / 80 mmHg RR : 22
X/I
S : 37 ºC
N : 80 x/i

31
2. DS : Kurang Defisit
- Tn. Mmengatakan tidak InformasiTentan Pengetahuan
mengerti tentang penyakit g Rematik
rematik, makanan patangan
dan cara pengobatan untuk
rematik
- Tn. Mmengatakan jika
nyerinya kambuh hanya
memijatnya saja.
DO :
- Tn. Mtampak bingung saat
ditanya perawat tentang
reumatik

- Tn. M tampak bertanya

tentang rematik, makanan
pantangan
dancarapengobatanrematik

32
 3. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

DS : Nyeri Kronis berhubungan dengan Agen

- Tn. Mmengatakan nyeri
Cedera Biologis
dibagian sakit pada bagian lutut
sebelah kiri

P : Saat beraktivitas

R : Lutut sebelah kiri

T : Nyeri hilang timbul

- Klien mengatakan nyeri timbul saat

malam hari dan cuaca dingin

DO :
- Tn. Mtampak memegang pada
bagian lututnya

- Klien terlihat gelisah

- TTV
TD : 130 / 80 mmHg
RR : 22 X/I
S : 37 ºC
N : 80 x/i
DS : Defisit Pengetahuan berhubungan dengan
- Tn. Mmengatakan tidak
Kurangnya Informasi Tentang Rematik
mengerti tentang penyakit
rematik, makanan patangan dan
cara pengobatan untuk rematik
- Tn. Mmengatakan jika nyerinya
kambuh hanya memijatnya saja.
DO :
- Tn. M tampak bingung saat
33
 ditanya perawat tentang
reumatik

- Tn. Mtampak bertanya tentang

rematik, makanan pantangan
dancarapengobatanrematik

34
 4. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI

Nyeri Kronis berhubungan dengan Setelah dilakukan kunjungan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan

Agen Cedera Biologis rumah selama 3x diharapkan intensitas nyeri

nyeri pada Tn. Mdapat - Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

berkurang dan bisa mengontrol - Anjurkan teknik meredakan nyeri

nyeri
Defisit Pengetahuan berhubungan Setelah dilakukan kunjungan - Pendidikan kesehatan mengenai penyakit rematik(pengertian

dengan Kurangnya Informasi rumah selama 3x diharapkanTn. rematik, tanda dan gejala rematik, penyebab rematik,

Tentang Rematik M dapat mengetahui tentang pencegahan rematik dan pengobatan rematik)

penyakit rematik - Anjurkan pada klien untuk mengkonsumsi makanan sesuai

dengan diet untuk penyakit rematik

35
 5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TANGGAL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI

DX KEPERAWATAN
1. Selasa , 9 Februari 2021 10.00 WIB Nyeri Kronis berhubungan dengan 1. Mengkaji TTV dan keluhan nyeri

Agen Cedera Biologis dan catat lokasi skala nyeri.

2. Menganjurkan klien untuk kompres

jahe hangat

3. Mengajarkan klien teknik relaksasi

untuk mengontrol nyeri

2. Selasa , 9Februari 2021 10.00 WIB Defisit Pengetahuan berhubungan 1. Memberikan Pendidikan kesehatan

dengan Kurangnya Informasi mengenai penyakit rematik (pengertian

Tentang Rematik rematik, tanda dan gejala rematik,

penyebab rematik, pencegahan rematik

dan pengobatan rematik)

2. Menganjurkan klien untuk mwlakukan

diet untuk penyakit rematik

3. Menganjurkan klien untuk

36
 menghindari makan makanan yang

dapat menimbulak rematik.

1. Rabu , 10 Februari 2021 11.00 WIB Nyeri Kronis berhubungan dengan 1. Mengkaji TTV dan keluhan nyeri

Agen Cedera Biologis dan catat lokasi skala nyeri.

2. Menganjurkan klien untuk

kompres jahe hangat dan membuat

mandiri

3. membuat mandiri obat ramuan

herbal rebusan jahe

4. Mengajarkan klien teknik relaksasi

untuk mengontrol nyeri

2. Rabu , 10Februari 2021 11.00 WIB Defisit Pengetahuan berhubungan 1. Menganjurkan klien untuk melakukan

dengan Kurangnya Informasi diet untuk penyakit rematik

Tentang Rematik 2. Menganjurkan klien untuk

menghindari makan makanan yang

dapat menimbulkan rematik.

1. Kamis , 11Februari 2021 10.00 WIB Nyeri Kronis berhubungan dengan 1. Mengkaji TTV dan keluhan nyeri

37
 Agen Cedera Biologis dan catat lokasi skala nyeri.

2. Menganjurkan klien untuk

kompres jahe hangat dan membuat

mandiri

3. Mengajarkan klien teknik relaksasi

untuk mengontrol nyeri

2. Kamis , 11 Februari 2021 10.00 WIB Defisit Pengetahuan berhubungan 1. Menganjurkan klien untuk melakukan

dengan Kurangnya Informasi diet untuk penyakit rematik

Tentang Rematik 2. Menganjurkan klien untuk

menghindari makan makanan yang

dapat menimbulkan rematik.

38
 6. EVALUASI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI TANGGAL EVALUASI

DX
1. Nyeri Kronis berhubungan 1. Mengkaji TTV dan Selasa , 9 S : Klienmengatakan nyeri dibagian
pingang sampai kaki dirasakan pada
dengan Agen Cedera Biologis keluhan nyeri dan catat Februari 2021
malamhari.
lokasi skala nyeri.
Pengkajian nyeri :
Menganjurkan klien
P : Saat beraktivitas
untuk kompres jahe
R : Pinggang menjalar sampai kaki
hangat
T : Nyeri hilang timbul
2. Mengajarkan klien
O:
teknik relaksasi untuk TTV
TD : 130/80 mmHg
mengontrol nyeri
RR : 22x/menit
N: 80x/menit
S : 37ºC
- Klien mau mengikuti anjuran
 dari perawat melakukan teknik
relaksasi dan meminum ramuan
herbal rebusan jahe
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2. Defisit Pengetahuan berhubungan 1. Memberikan Pendidikan Selasa , 12 S :

dengan Kurangnya Informasi kesehatan mengenai penyakit Januari 2021 - Klien mengatakan jika nyerinya

Tentang Rematik rematik (pengertian rematik, kambuh klien hanya memijat

tanda dan gejala rematik, bagian yang nyeri saja

penyebab rematik, - Klien mengatakan jika makan

pencegahan rematik dan seperti kacang – kacangan, daun

pengobatan rematik) so, sayur kangkung, sayur labu

2. Menganjurkan klien untuk nyerinya akan kambuh

melakukan diet untuk

penyakit rematik

3. Menganjurkan klien untuk

 menghindari makan makanan O:

yang dapat menimbulkan - Klien mampu mengetahui

rematik. penyebab, tanda gejala,

pengobatan dan pecegahan

rematik.

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

1. Nyeri Kronis berhubungan 1. Mengkaji keluhan nyeri Rabu , 10 S :

dengan Agen Cedera Biologis dan catat lokasi skala Februari 2021 - Klien mengatakan bahwa kaki

nyeri. nya masih sakit apalagi jika

2. Menganjurkan klien dibawa berjalan.

untuk kompres jahe O:

hangat dan membuat - Klien sudah bisa membuat

mandiri mandiri kompres jahe hangat

3. Mengajarkan klien yang sudah diajarkan perawat

 teknik relaksasi untuk A : Masalah belum teratasi

mengontrol nyeri P : Intervensi dilanjutkan

2. Defisit Pengetahuan berhubungan 1. Menganjurkan klien untuk Rabu , 10 S :

dengan Kurangnya Informasi melakukan diet untuk Februari 2021 - Klien mengatakan bahwa klien

Tentang Rematik penyakit rematik sudah mnghindari makan

2. Menganjurkan klien untuk makanan yang dapat memicu

menghindari makan makanan rematiknya kambuh

yang dapat menimbulkan O:

rematik. - Klien masih bertanya kenapa

kakinya masih sering kambuh

padahal sudah menghindari

makan yang harus dihindari

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1. Nyeri Kronis berhubungan 1. Mengkaji dan keluhan Kamis , 11

dengan Agen Cedera Biologis nyeri dan catat lokasi Februari 2021 S:

skala nyeri. - Klien mengatakan bahwa

 2. Menganjurkan klien untuk kakinya kadang masih terasa

kompres jahe hangat dan sakit

membuat mandiri O:

3. Mengajarkan klien teknik - Klien sudah bisa mengontrol

relaksasi untuk mengontrol nyerinya bila kambuh dengan

nyeri teknik relaksasi dan mengopres

dengan jahe hangat yang sudah

diajarkan perawat

- Klien sudah bisa membuat

sendiri ramuan obat herbal

rebusan jahe

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
2. Defisit Pengetahuan berhubungan 1. Menganjurkan klien untuk Kamis , 11 S :

dengan Kurangnya Informasi melakukan diet untuk Februari 2021 - Klien mengatakan sudah

Tentang Rematik penyakit rematik mengatur pola makannya

 2. Menganjurkan klien untuk - Klien mengatakan sudah

menghindari makan makanan menghindari makanan yang

yang dapat menimbulak dapat memicu nyeri

rematik. O:

- Klien tampak memahami

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan

LAMPIRAN