ASUHAN KEPERAWATAN ULKUS DIABETIKUM PADA LANSIA Tn.

R
DENGAN MASALAH INFEKSI
( STASE KEPERAWATAN GERONTIK )

DISUSUN OLEH :

NAMA :
NIM :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU
LAMPUNG
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian : 16 September 2022

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.R
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan :Kawin
Alamat : Lampung Timur
Alasan berobat ke Puskemas: terdapat luka di telapak kaki

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Status Kesehatan Saat ini :
a. Keluhan utama
Pada saat dilakukkan pengkajian klien mengatakan mengeluh lemas,
kadang terasa nyeri pada lula
b. Status kesehatan umum selama setahun yang lalu
Klien mengatakan mengetahui mempunyai penyakit diabetes sejak + 3

tahun yang lalu. Klien mengatakan terakhir periksa kadar gula darah

mencapai 240 mmHg.

c. Obat-obatan yang digunakan

Klien mengatakan mengkonsumsi obat penurun tekanan darah yang
didapatkan dari Puskesmas dengan anjuran dari dokter.
d. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi makanan ataupun alergi obat-
obatan.

Aspek Psiko-sosial-spiritual
a. Psikologis
Klien mengatakan keluarga dirumah merupakan orang terdekat dan
selalu peduli terhadap kesehatannya. Semakin menua klien mnegatakan
semakin mendekatkan diri dengan Sang Pencipta agar lebih ikhlas
menerima keadaaan dan berharap semoga selalu diberikan kesehatan.
 b. Sosial
Klien mengatakan penghasilan dan sumber keuangan setiap bulannya
dari anak-anak, keseharian klien beraktifitas dikebun untuk menanam
tanaman dan setiap 1 minggu sekali mengikuti pertemuan lansia yang
diadakan di Puskesmas.
c. Spiritual
Klien mnegatakan selalu beribadah tepat waktu dan mengikuti
kegiatan-kegiatan keagamaan untuk mengisi waktu luang.

Pola kebiasaan sehari-hari (saat ini)

Pola nutrisi
- Frekuensi : 3-4x/hari
- Nafsu makan : baik
- Jenis Makanan : nasi, sayur dan lauk-pauk
- Kebiasaan sebelum makan : makan buah atau minum dahulu
- Kesulitan mengunyah : terdapat kesulitan untuk mengunyah
- Nyeri saat menelan : tidak ada
Pola eliminasi
Buang air kecil
- Frekuensi : 6-7x/hari
- Nyeri saat Bak : tidak ada
- Retensi urine : tidak ada
- Inkontinensia : kadang-kadang
Buang air besar
- Frekuensi :1x/hari
- Waktu : tidak tentu
- Keluhan : tidak ada gangguan
- Penggunaan laxatif/pencahar : tidak ada
Pola personal hygene
Mandi
- Frekuensi :2x/hari
- Penggunaan sabun : sabun mandi
Oral hygene :
- Frekuensi 2x/hari
- Waktu : pagi dan malam
- Penggunaan pasta gigi : iya menggunakan pasta gigi
-
Cuci rambut
- Frekuensi :3x/minggu
- Penggunaan shampo : menggunakan sampo
Pola istirahat dan tidur
- Lama tidur : 6-7 jam/hari
- Kebiasaan tidur siang : kadang-kadang
- Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur : langsung tidur
- Keluhan/masalah : tidak ada
 Pola aktivitas dan latihan
- Kegiatan dalam pekerjaan sehari-hari : dirumah
- Kegiatan waktu luang : membersihkan rumah
- Olah raga :pagi hari dengan jalan-jalan di sekitar rumah
- Keluhan dalam beraktifitas : lemas

C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
1. Suhu : 36,5 c
2. Nadi : 82 x/menit
3. Respirasi : 20 x/m
4. Tekanan darah : 130/90 mmHg

Pemeriksaan head to toe

Tabel Pemeriksaan Fisik dan Observasi
Pemeriksaan fisik dan Klien (Tn. S)
observasi
Keadaan umum Composmentis
Tekanan darah 130/90 mmHg
Nadi 82 x/menit
Pernafasan 20 x/menit
Suhu 36,50C
GDS 250 mg/dl
BB 57 kg
TB 158 cm
IMT 22
Kepala Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi,
warna rambut berwarna putih, rambut tidak
mudah rontok.
Mata Pergerakan bola mata simetris, sclera an
ikterik, konjungtiva an anemis, kelopak
mata bersih, iris berwarna kelabu,
ketajaman mata kabur/rabun.
Telinga Letak telinga simetris, fungsi pendengaran
belum mengalami penurunan pendengaran,
tidak ada cairan yang keluar dari telinga,
telinga tampak ada sedikit serumen.
Tengkuk Klien merasakan kaku pada tengkuk,
disertai pusing.
Mulut, gigi dan lidah Keadaan mulut bersih, gusi gigi berwarna
kemerahan, jumlah gigi ada 20 gigi, tidak
ada gigi palsu, mukosa bibir lembab dan
tidak kering.
Dada Pergerakkan dinding dada simetris, bentuk
dada normal, tidak ada benjolan, bunyi
ketuk dada kanan dan kiri sonor, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada suara nafas
tambahan, bunyi nafas vesikular.
 Sistem Kardiovaskuler Siklus perifer:
Nadi 90 x/m, irama reguler, denyut kuat,
distensi vena jugularis tidak ada,
temperatur kulit hangat, warna kulit
kemerahan, CRT 2 detik, edema tidak ada
Siklus jantung:
Irama lud dup, keainan bunyi jantung tidak
ada, nyeri dada tidak ada, keluhan lain
tidak ada
Abdomen Tidak ada edema, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan, bising usus 7 x/menit,
bunyi ketuk timpani.
Kulit Kulit bersih berwarna cokelat sawo
matang, turgor kulit tidak elastis dan
kering.
Punggung Tidak ada edema, bentuk punggung kanan
dan kiri simetris, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan.
Ekstremits atas Tidak ada edema, akral hangat, klien
mengatakan lemas pada ekstremitas atas
setelah melakukan aktivitas sehari-hari.
Ekstremitaas bawah Tidak ada edema, klien mengatakan lemas
dan seperti kesemutan pada ekstremitas
bawah setelah melakukan aktivitasnya dan
menggunakan alat bantu berjalan. akral
hangat. Terdapat luka terbuka di telapak
kaki kanan
Genetalia Klien mengtakan tidak ada keluhan.

INSTRUMEN PENGKAJIAN TENTANG KEMANDIRIAN

1. KATZ Indeks
Termasuk dalam kategori manakah klien anda:
A : Mandiri dalam makan, kontinen, toileting, berpakaian, berpindah dan
mandi
B : Mandiri dalam semua hal, kecuali salah satu dari fungsi diatas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lain
D : Mandiri, kecuai mandi,berpakaian dan satu fungsi lain
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting dan satu fungsi lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, berpakaian dan satu
fungsi lain
G : Ketergantungan untuk semua fungsi
Intepretasi : B

2. Barthel Indeks
No Dengan
Kriteria Mandiri
Bantuan Nilai
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tt dan sebaliknya 5 – 10 15 15
3 Personal toilet 0 5 5
4 Keluar masuk toilet 5 10 5
5 Mandi 5 15 15
6 Jalan dipermukaan datar 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol Bowels 5 10 10
10 Kontrol Bladder 5 10 10

Interpretasi:
0-20 = ketergantungan total
21-60 = Ketergantungan berat
61-90 = ketergantungan sedang
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri

3. Pengkajian individu dan lingkungan

* Apakah klien mengalami gangguan penglihatan ?
( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Kanan/kiri/keduanya
* Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam/semua ( )Jauh/dekat/keduanya
* Bagaimana ? ( ) Remang-remang/terlihat dobel/buta
* Pakai alat bantu kacamata ? ( ) Ya (√ ) Tidak
* Jika memakai kacamata bagaimana fungsinya ? (√) Jelas
* Apakah Klien mengalami gangguan pendengaran ?
( ) Ya ( √ ) Tidak ( ) Ka/ki/keduanya ( ) Sensori/konduksi/campuran
* Membran Telinga ? (√) Utuh ( ) Cacat
* Apakah mengalami gangguan neuromuskuler ? ( ) Ya (√ ) Tidak
* Apakah klien mengalami kelemahan fisik ? ( ) Ya (√ ) TidaK
* Apakah klien mengalami postural Hypertensi ? ( ) Ya (√ ) Tidak
* Apakah klien mengalami inkontinensia ? ( ) Ya (√ ) Tidak
* Yang manakah ? ( ) Defekasi/miksi/keduanya
* Apakah klien pernah jatuh ? ( ) Ya (√ ) Tidak
* Berapa kali ? ( ) > 3 kali/bulan ( ) > 1 kali/bulan ( ) Baru sekali
* Kapan terjadinya ? ( ) Siang/malam
 * Dimana terjadinya ? ( ) Diluar rumah ( ) Dikamar tidur ( )
Dikamar mandi
* Apakah masing-masing ruang/jalan/gang ada lampu?( √ )Ya
* Fungsinya ? (√ ) Baik ( ) Tidak
* Apakah ada lampu emergensi ? (√) Ya (√ ) Berfungsi baik
( √ ) Mudah dijangkau ( √ ) Mencukupi
* Apakah ada pegangan ? (√ ) Ya ( ) Tidak
* Apakah warna lantai dengan dinding sama ? ( ) Ya (√ ) Tidak
* Apakah ada warna gelap sebagai warna pembatas antara dinding dan
lantai ? (√) Ya ( ) Tidak
* Bagaimana kondisi lantai kamar mandi ? ( ) Licin ( ) Tidak rata ( )
Kasar (√) Bersih ( ) Kotor
* Bagaimana kondisi lantai didalam rumah dan teras ? ( ) Licin
( )Tidak rata ( ) kasar (√ ) Bersih ( )Kotor
* Adakah tangga/undak-undakan ? (√ ) Ya ( ) Tidak
* Dimana ? ( ) Didalam rumah (√) Diluar rumah
* Berapa sudut tangga ? (√) > 60 ( ) 30 – 60 ( ) < 30
* Berapa jarak ketinggian tiap anak tangga ? ( ) > 30 cm ( ) 15-30 cm
(√) < 15 cm
* Ada pegangan pada tangga ? (√ ) Ya ( ) Tidak
* Ada jalan khusus untuk kursi roda ? ( ) Ya ( √ ) Tidak

PENGKAJIAN STATUS MENTAL

1. Short Portable Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan sepuluh pertanyaan
Pertanyaan
Benar Salah No

√ 1. Tanggal berapa hari ini ?

√ 2. Hari apa sekarang ini ?
√ 3. Apa nama tempat ini ?
√ 4. Berapa nomor telepon anda ?
√ 4A Dimana alamat anda ?
√ 5. Berapa umur anda?
√ 6. Kapan anda lahir ?
√ 7. Siapa presiden Indonesia sekarang ?
√ 8. Siapa presiden sebelumnya ?
√ 9. Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Score total :8
Interpretasi hasil : baik
2. Mini – Mental State Exam (MMSE)
N Nilai Nilai
Kriteria
o maximal klien
1 Orientasi
5 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
5 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara
 Propinsi
 Kota
 PSTW
 Wisma
2 Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek oleh pemeriksa,kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi :
 Buku
 Tensi
 meja
3 Perhatian
dan
kalkulasi
5 0 Minta klien untuk memulai angka 100 kemudian
kurangi 7 sampai 5 kali/tingkat :
 …………………..

4 Mengingat
3 3 Minta klien untuk mengulangi ke 3 objek pada
pertanyaan no 2 :
 Buku
 Tensi
 meja
5 Bahasa
9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan pada
klien nama benda tersebut :
 1 buku
 1 tensi

Minta klien untuk Mengulang kata berikut : “tak ada

jika, dan, atau, tetapi “ bila benar nilai 1 point
 1 Pernyataan benar

Minta Klien untuk mengikuti perintah berikut

 1 Ambil kertas ditangan
 1 Lipat dua
 1 taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk satu hal (bila aktifitas

sesuai perintah nilai 1 point)
 1 mengambil buku

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat

dan menyalin gambar :
 1 saya
 1 gambar bunga

Interpretasi hasil :
 24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : Skor 25
Tidak ada gangguan kognitif

PENGKAJIAN FUNGSI SOSIAL /APGAR KELUARGA

No Pernyataan Selalu Jarang Tidak
Pernah
1 Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) √
saya untuk membantu saya saat saya sedang
susah (adaptasi)

2 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya √

mengungkapkan masalah atau membicarakan
sesuatu dengan saya (hubungan)
3 Saya puas bahwa keluarga (teman) saya √
menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas (pertumbuhan)

4 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya √

saat saya mengekspresikan emosi seperti
marah, sedih, gembira (afek)
5 Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya √
menyediakan waktu bersama-sama
(pemecahan)

Skor :5
Intepretasi hasil : baik

D. ANALISA DATA
No Data Diagnosa Etiologi
Keperawatan
1 DS : Resiko infeksi Ketidak mampuan
mengontrol personal
Klien mengatakan sering lemas dan mencium
hygne
bau pada luka Ditandai dengan gejaa
dan tanda sebagai
DO :
berikut:
- Klien tampak lemas 1. Terdapat luka
tanpak kotor
- Klien memiliki luka di telapak kaki sebelah 2. Kurangnya
kanan pengetahuan tekait
personal hygne
- Luka terbuka dan kotor
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
-Resiko infeksi

F. INTERVENSI

Diagnosa
Keperawatan LUARAN INTERVENSI
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
Risiko Infeksi Tujuan: Setelah dilakukan Intervensi
D.0142 tindakan keperawatan 1x24 Pencegahan Infesksi
jam derajat infeksi menurun
Pengertian: Kriteria Hasil : Observasi:
Beresiko 1. Demam menurun  Monitor tanda gejala infeksi lokal
mengalami 2. Kebersihan tangan dan sistemik
peningkatan meningkat
terserang 3. Kebersihan badan Terapeutik:
organisme meningkat  Rencanakan metode mengajar sesuai
patogenik 4. Kemerahan pada luka kemampuan pasien
menurun  Berikan perawatan kulit pada daerah
luka
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada
pasien resiko tinggi

Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
 Anjurkan meningkatkan asupan
cairan dan nutrisi

Orientasi realita:
 Memonitor perubahan kognitif dan
perilaku

G. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. R
DX
Tgl/ Jam Implementasi
Keperawatan Evaluasi
16 Resiko infeksi  Melakukan pencegahan S:
September infeksi
- Klien mengatakan
2022  Melakukan perawatan luka
tidak bisa
Observasi: mengontrol pola
16.00 WIB
makan
- Memonitor tanda dan
- Klien mengatakan
gejala infeksi lokal
sering merasa haus
dan sistemik
- Klien mengatakan
- Memonitor
sering buang air
karakteristik luka
kecil sebanyak 10 x
- Klien mengatkan
Tarapeutik : mengkonsumsi obat
diabetes
- Memberikan
pearawatan luka
- Mencuci tangan
O:
sebelumd an sesudah
melakukan tindakan - Gula darah saat ini
- Membersihkan luka 250
dengan NaCl - Klien tampak tidak
- Membersihkan bisa mengontrol pola
jaringan nekrotik makan
- Memberikan salaf - Klien tampak lelah
yang sesuai kekulit - Klien tampak sering

Edukasi: buang air kecil

- Klien tampak sering
- Menjelaskan tanda
minum
dan gejala infeksi
- Mengajarkan cara A:
memeriksa kondisi
- Masalah belum
luka
teratasi
Kolaborasi: ketidakstabilan gula
darah
- Melakukan kolaborasi
pemeberian analgetik P:
- Melakukan kolaborasi
- Melakukan
prosedur debridemen
manajemen
hiperglikemi
- Melakukan edukasi
program pengobatan