ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA PASIEN DENGAN HIPERTENSI

DI PANTI WERDHA WELAS ASIH
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik
Dosen Pengampu : Rossy Rosnawanty, M.Kep.

Disusun Oleh :

Randi Pabyana
J2214901042

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA
2023
I. PENGKAJIAN :
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki laki
Umur : 57 Tahun Suku : Sunda
Alamat : Pagerageung Agama : Islam
Pendidikan : SMA Status Perkawinan : Nikah
Tanggal Masuk ke Panti Werdha : Bulan Maret Tahun 2018
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2023
2. Status Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan selalu merasa sesak bila malam hari terkadang tidur pun menjadi
terganggu karena sesaknya. Klien mengatakan merasa sesak bila ada aktivitas yang
berlebih. Sesak dirasakan sekitar 2 – 4 menit dan suara sesaknya seperti
mengi/wheezing(ngik..ngik). Klien mengatakan sulit tidur suka terbangun setiap malam.
Klien juga mengatakan kedua kakinya sering merasakan sakit karena kejadian tabrakan 4
tahun yang lalu waktu di Bandung dan hanya bisa digerakkan sedikit. Klien menggunakan
kursi roda dan tidak dapat berpindah sendiri harus dengan bantuan orang lain.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah mempunyai riwayat asma sejak dulu dan kedua kakinya sakit bila
digerakkan karena kejadian tabrakan 4 tahun yang lalu di Bandung.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya ada yang mempunyai riwayat penyakit asma yaitu
ayahnya.
5. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum : baik
TD: 153/95 mmHg
N: 98x/m
R: 28x/m
S: 36,5oC
b. Integumen
Warna : kuning langsat
Tugor : elastis
Texture : kering
Lesi luka : tidak ada
c. Kepala
- Inspeksi : tidak terdapat luka, simetris kiri dan kanan, rambut bersih
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
d. Mata

- Inspeksi : simetris, sklera putih, konjungtiva anemis, penglihatan masih bagus

- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
e. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, telinga bersih, tidak terdapat luka maupun cairan
yang keluar dari telinga
Fungsi Pendengaran : dapat mendengar dengan baik
Fungsi Keseimbangan : tidak begitu baik, karena ketika diperintahkan berdiri
sambil menutup mata, tubuh klien tidak seimbang
f. Mulut dan tenggorokan
Bentuk : simetris
Lesi / lecet : tidak ada
Membran mukosa : kering
Warna bibir : merah muda
Kelengkapan gigi / Penggunaan gigi palsu : gigi tidak lengkap (gigi atas sisa 4 dan
bawah sisa 2)
Caries : ada
Edema pada gusi : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
g. Leher
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan tidak ada
peningkatan vena jugularis
h. Dada
Inspeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri
Palpasi : tidak ada benjolan
i. System Pernapasan
Suara Paru : suara napas terdengar mengi/wheezing
Pola nafas : irreguler
Bentuk dada : simetris
Sputum : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
 Batuk /haemaptoe : tidak ada
Pengembangan dada : optimal
Frekuensi : 28 x/menit
Irama pernapasan : reguler
Pernapasan cuping hidung: tidak ada
Riwayat merokok : ada
Dispnea : tidak ada
j. Sistem Kardiovaskuler
Distensi vena jugularis : tidak ada
Suara jantung : S1, S2
Suara jantung tambahan : tidak ada
Edema :tidak ada
Capileri Refile : < 2 detik
Rasa kesemutan : ada di tangan
Varises : ada pada kedua kaki
Tanda anemia : konjungtifa anemis
Tanda plebitis : tidak ada
Akral dingin : hangat
k. Sistem Gastrointestinal
Bentuk : simetris
Bengkak / acites : tidak ada
Bising usus : 8 x/mnt
Nyeri tekan : ada di kuadran bawah
Pembesaran hati/limpe : tidak ada
Mual/ muntah : tidak ada
Hemoroid : hemoroid internal derajat III
l. System Perkemihan
Kesulitan BAK : tidak ada
Pembesaran blas : tidak ada
Penggunaan diuretik : tidak ada
Perubahan frequensi/pola BAB : ada
Retensi urin : tidak ada
m. System Genitourinaria
Tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri, tidak ada infeksi
n. Sistem Musculoskeletal
Nyeri : tidak ada.
Pola latihan gerak ( ROM ) : 5,5,3,3
Tonus otot : kuat
Deformitas /kelainan bentuk : tidak ada
o. Sistem Saraf Pusat
- Nervus I Olfaktorius : fungsi penciuman baik
- Nervus II Optikus : fungsi penglihatan baik
- Nervus III Okulomotoris : reflek pupil baik
- Nervus IV Troklearis : pergerakan bola mata baik
- Nervus V Trigeminus : klien dapat menggerakan rahang kesemua sisi, dapat
memejamkan mata, dapat merasakan sentuhan didahi dan dipipi ketka disentuh
reflek kedip baik
- Nervus VI Abdusen : dapat menggerakan mata melirik kanan dan kiri namun
kedipan mata sebelah kiri frekuensinya lebih cepat
- Nervus VII Fasial : dapat tersenyum, mengangkat alis, menutup kelopak mata,
fungsi pengecapan baik
- Nervus VIII Vestibulochoclearis : fungsi pendengaran baik - Nervus IX
Glasofaringeus : dapat membedakan manis dan asam
- Nervus X Vagus : klien dapat menelan
- Nervus XI asesorius : klien dapat menggerakan bahu
- Nervus XII Hipoglosus : klien dapat menggerakan lidah
p. Sistem Endoktrin
Rasa haus : tidak berlebih
Rasa lapar : tidak berlebih
Poli uri : tidak ada
Ada riwayat luka sukar sembuh : tidak ada
Riwayat pola diet tinggi gula: tidak ada
Penurunan BB drastis : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : tidak ada
6. Pola Aktivitas Sehari-Hari

NO KEGIATAN SAAT SAKIT

1 NUTRISI
BB : Kg 60 Kg
TB : Cm 167 cm
Frekuensi makan 2x
Jenis makanan nasi
Makanan yang disukai semua jenis
Makanan yang tidak disukai tidak ada
Makanan pantangan: tidak ada
Nafsu makan tidak menurun
Rasa mual / muntah tidak ada
Kebutuhan kalori Tidak tercukupi
Jenis diet -
Intake cairan / minum ± 2100 cc/hari

2. POLA ISTIRAHAT / TIDUR

Waktu Tidur malam
Lama Tidur 6 jam
Kebiasaan saat tidur Tidak ada

Kesulitan dalam tidur Suka merasa sesak tiap

malam
Jam tidur ( siang/ malam ) :
Siang jarang tidur,
malam tidur jam 22.00
wib
3. PERSONAL HYGIENE
Mandi 2 kali sehari
Gosok gigi 2 kali sehari
Cuci rambut 1 minggu sekali
Ganti pakaian Setiap hari

4. POLA AKTIFITAS DAN

LATIHAN
 Kegiatan dalam pekerjaan Istirahat
Kegiatan waktu luang istirahat
Olah raga/ jenis senam
Frekuensi latihan 1x seminggu
Kesulitan/ keluhan dalam hal :
- Pergerakan tubuh Tidak ada
- Mengenakan pakaian Ada
- Mandi Tidak ada
- Mengedan saat BAB ada
- Mudah merasa lelah ada
- Sesak nafas saat tidak ada
aktivitas

7. Pengkajian Psikosial dan Spiritual

I. Psikososial

Sosialisasi klien dengan semua lansia di panti baik, klien terkenal dengan sikap suka
membantu, dan ramah ke sesama

II. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap 1

a. Apakah klien mengalami sukar tidur? Tidak

b. Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri? Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau kuatir? tidak

Pertanyaan Tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
b. Ada masalah atau banyak pikiran ? Ya, jarang dijenguk keluarganya
c. Ada gangguan atau masalah dengan keluarga yang lain? Tidak
d. Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Cenderung mengurung diri? Tidak

Hasil interpretasi : Masalah Emosional Positif

 III. Spiritual

Kegiatan keagamaan yang dilakukan yaitu sholat, tadarus, dan dzikir asmaul husna,
klien percaya bahwa setiap yang bernyawa pasti akan meninggal oleh karena itu beliau
sesalu semangat dalam beribadah agar mendapat hidayah dan Allah SWT mengampuni
dosanya dimasa lalu.

1. Pengkajian Fungsional Klien

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ( Indeks Kemandirian Katz )

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi √
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti punggung
atau ekstremitas yang tidak mampu ) atau mandi sendiri
sepenuhnya
2 Berpakaian √
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat pakaian.
Tergantung
3 Ke :
Kamar Kecil √
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
4 Berpindah √
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk, bangkit dari
kursi sendiri
Bergantung :
5 Kontinen √
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
 6 Makan √
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring dan

Keterangan :

Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis Hasil Klien : berpindah dan berpakain
KATZ A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), kekamar kecil, mandi
 BANRTHEL INDEX

No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan Nilai

Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi : 10
3x sehari
Jumlah : 1
porsi
Jenis :
campuran
2. Minum 5 10 Frekuensi : 10
8x sehari
Jumlah : 2
liter
Jenis : Air
Putih
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 10
ke tempat tidur dan
sebaliknya,

4. Personal Toilet (Cuci 0 5 Frekuensi : 5

muka, menyisir rambut, gosok gigi
gosok gigi) 2x sehari,
cuci muka
2x sehari
dan
menyisir
rambut 1x
sehari
5. Keluar masuk toilet 5 10 5
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 15
2x sehari
7. Berjalan dipermukaan 0 5 0
datar

8. Naik turun tangga 5 10 5

9. Berpakaian 5 10 5
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 10
2x sehari
Konsistensi
: padat dan
ada darah
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 10
> 3x dalam
sehari
Warna :
kuning
keruh
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : 10
1x
seminggu
Jenis :
senam
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis : 10
waktu luang membuat
kerajinan
Frekuensi :
fleksibel
Total 130 105

Interpretasi Hasil : Ketergantungan sebagian

 FORMAT PENGKAJIAN MMSE

No. Aspek Kognitif Nilai Maksimal Nilai Klien Kriteria

1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar?
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang
berada?
 Negara Indonesia?
 Provinsi Jawa Barat?
 Kabupaten
Tasikmalaya?
X PSTW Nazaret ?
 Panti Jompo Welas
Asih
2. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan)
 Objek Pulpen
 Objek Tempat Tidur
 Objek Kursi Roda
3. Perhatian dan 5 5 Meminta klien untuk
kalkulasi memulai dari angka 100
 kemudian dikurangi 7 sampai
5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada no.2 (registrasi) tadi.
Bila bener 1 poin untuk
masing-masing objek
5. Bahasa 9 8 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
 Dispenser
 Lemari
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : “tidak ad ajika,
dan atau tetapi” Bila benar
nilai 1 point
X Pertanyaan benar 2 buah :
tak ada tetapi

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
atas 3 langkah “Ambil kertas
ditangan anda, lipat dua arah
dan taruh dilantai”
 Ambil kertas
ditangan anda
  Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai 25

Interpretasi Hasil : > 23 Aspek kognitif dari fungsi mental baik

 PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF ( SPMSQ )

NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Jam berapa sekarang ? 1

Jawab : Jam 13.20
2 Tahun berapa sekarang ? 1
Jawab : 2023
3 Kapan Bapak/Ibu lahir? 1
Jawab : 18 oktober1967
4 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang ? 1
Jawab : 57
5 Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang ? 1
Jawab : panti jompo welas asih
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama 1
Bapak/Ibu?
Jawab : 5
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama 1
Bapak/Ibu ?
Jawab : Nenen Herlina, hardiati, Erika, Budi
8 Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia ? 1
Jawab : 1945
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang ? 1
Jawab: Jokowi dodo

10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 ? 1

Jawab : Menjawab dengan benar
JUMLAH 10

Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE
( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN Ya Tidak
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan 0
2 Apakah Anda Telah Meninggalkan Banyak 0
Kegiatan Dan Minat/Kesenangan Anda
3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? 1
4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? 0
5 Apakah Anada Mempunyai Semangat Yang Baik 0
Setiap Saat?
6 Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk 1
Akan Terjadi Pada Anda?
7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian 0
Besar Hidup Anda?
8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? 1
9 Apakah Anda Lebih Sering Dirumah Daripada Pergi 1
Keluar Dan Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?
10 Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah 0
Dengan Daya Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang ?

11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Tidak ada harapan? 0

12 Apakah Anda Merasa Tidak Berharga Seperti 0
Perasaan Anda Saat Ini?
13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? 0
14 Apakah Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak 0
Ada Harapan?
15 Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik 1
Keadaannya Daripada Anda?
*) SETIAP JAWABAN YANG SESUAI dg kunci jawaban MEMPUNYAI SKOR “1 “
( SATU ) :
SKOR 5-9 : KEMUNGKINAN DEPRESI
SKOR 10 ATAU LEBIH : DEPRESI

PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

NO. Tes Koordinasi Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur normal Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan lengkap
2. Berdiri dengan postur normal, menutup Tidak Mampu 1
mata melakukan aktifitas
dengan lengkap
3. Berdiri dengan kaki rapat Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan lengkap
4. Berdiri dengan satu kaki Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan bantuan
5. Berdiri fleksi trunk dan berdiri ke posisi Tidak Mampu 1
netral melakukan aktifitas
dengan bantuan
6. Berdiri lateral dan fleksi trunk Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan lengkap
7. Berjalan tempatkan tumit salah satu Tidak Mampu 1
kaki didepan jari kaki yang lain melakukan aktifitas
dengan lengkap
8. Berjalan sepanjang garis lurus Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
 dengan lengkap
9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada Tidak Mampu 1
lantai melakukan aktifitas
dengan lengkap
10. Berjalan menyamping Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan lengkap
11. Berjalan mundur Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan lengkap
12. Berjalan mengikuti lingkaran Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan lengkap
13. Berjalan pada tumit Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan bantuan
14. Berjalan dengan ujung kaki Tidak Mampu 1
melakukan aktifitas
dengan bantuan
Jumlah 14
Nilai :
14 : Tidak Mampu melakukan
 Inventaris Depresi Beck (IDB)
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sengat sedih / tidak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/saya sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masadepan adalah sia-sia sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua
(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya
lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa telah gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah dangat buruk dan tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/ tak berharga sebagai bagian dari waktu
yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai
membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak peduli pada mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat
keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa pada perubahan-perubahan yang
permanen dalam penampilan saya dan ini membuat saya tak
menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari
pada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk menilai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
 1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya

PENILAIAN
0-4 Depresi tidak ada atau minimal
5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16> Depresi berat

Hasil Penilaian : 5 Depresi ringan

3. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia

 Perubahan posisi
- Bangun dari kursi : Nilai 1
- Duduk dikursi : Nilai 1
- Menahan dorongan pada sternum : Nilai 1
- Perputaran leher : Nilai 1
- Gerakkan menggapai sesuatu : Nilai 1
- Membungkuk : Nilai 1
 Komponen gaya berjalan atau bergerak
- Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan : 0
- Ketinggian langkah kaki : 1
- Kontinuitas langkah kaki : 1
- Kesimetrisan langkah : 0
- Berbalik : 0

Nilai : 8 Resiko jatuh sedang

1. Analisa Data
 No Data Kemungkinan Masalah Kesehatan
Penyebab
1. DS : Hambatan upaya Pola Napas Tidak
 Klien mengatakan mengeluh napas Efektif
2. Diagnosa Keperawatan
sesak bila malam hari
 Sesak dirasakan 2 - 4 menit
DO :
 TD: 153/95 mmHg
 N: 98x/m
 R: 28x/m
 S: 36,5oC
 Suara napas tambahan
mengi/wheezing (ngik..ngik)
2. DS : Penggunaan alat Risiko Jatuh
 Klien mengatakan kaki nya bantu berjalan
sulit digerakkan hanya bisa
sedikit – sedikit
 Klien mengatakan kedua
kakinya hanya digerakkan
sedikit-sedikit karena
tabrakan
DO :
 Klien memakai kursi roda
 Hasil dari pengkajian
keseimbangan bernilai 8 yaitu
resiko jatuh sedang
 Kemampuan musculoskeletal
klien 5,5,3,3
3. DS : Hambatan Gangguan Pola Tidur
 Klien mengatakan sulit tidur lingkungan
sering terbangun kadang
merasa sesak nafas
 Klien mengatakan susah tidur
karena suka memikirkan
anaknya yang jarang
menjenguk klien
DO :
a. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) berhubungan dengan hambatan upaya napas
dibuktikan dengan :
DS :

 Klien mengatakan mengeluh sesak bila malam hari

 Sesak dirasakan 2 - 4 menit
DO :

 TD: 153/95 mmHg

 N: 98x/m
 R: 28x/m
 S: 36,5oC
 Suara napas tambahan mengi/wheezing (ngik..ngik)
b. Risiko Jatuh (D.0143) dibuktikan dengan penggunaan alat bantu berjalan.
c. Gangguan Pola Tidur (D.0055) berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan
dengan :

DS :
 Klien mengatakan sulit tidur sering terbangun
 Klien mengatakan susah tidur karena suka memikirkan anaknya yang jarang menjenguk
klien

DO :

 Klien tampak lemas

 Klien tampak sering melamun
3. Perencanaan
Identitas Keluarga : Tn.M
Tanggal : 16 Mei 2023
No Dx Kep Rencana Tindakan Paraf
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Pola Napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Observasi :

Tidak tindakan keperawatan (I.01011)  Agar mengetahui pola
Efektif Pola Napas (L.01004) Observasi : napas (frekuensi, Randi
(D.0005) Membaik dengan  Monitor pola napas kedalaman, usaha Pabyana

Kriteria Hasil : (frekuensi, kedalaman, napas)

 Tekanan ekspirasi usaha napas)  Agar mengetahui bunyi
Meningkat  Monitor bunyi napas napas tambahan (mis.
 Tekanan inspirasi tambahan (mis. Gurgling,
Meningkat Gurgling, mengi/wheezing,
 Pernapasan mengi/wheezing, ronkhi ronkhi kering).
pursed-tip kering) Terapeutik :
Menurun Terapeutik :  Agar pasien nyaman
 Frekuensi napas  Posisikan semi fowler dalam posisi semi
Membaik atau fowler fowler atau fowler
 Kedalaman napas  Berikan minum hangat  Agar pasien dapat
Membaik  Lakukan fisioterapi minum yang hangat
 dada, jika perlu  Agar pasien nyaman
Edukasi : diberikan fisioterapi
 Anjurkan asupan cairan dada
2000 ml/hari, jika tidak Edukasi :
kontraindikasi  Agar pasien minum
Kolaborasi : asupan cairan 2000
 Kolaborasi pemberian ml/hari
bronkodilator, Kolaborasi :
ekspektoran, mukolitik,  Agar pasien
jika perlu mengetahui kolaborasi
yang diperlukan
2. Risiko Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh (I.14540) Observasi
Jatuh tindakan keperawatan Observasi  Untuk mengetahui
Randi
(D.0143) diharapkan Tingkat  Identifikasi faktor risiko faktor yang dapat
Pabyana
Jatuh (L.14138) jatuh (misal usia > 65 menyebabkan jatuh
Menurun dengan tahun, penurunan  Untuk mengetahui
Kriteria Hasil : tingkat kesadaran, situasi lingkungan
 Jatuh saat defisit kognitif, sekitar pasien yang
dipindahkan hipotensi ortostatik, dapat menyebabkan
Menurun gangguan jatuh
 Jatuh dari tempat keseimbangan,  Untuk mendapatkan
tidur Menurun gangguan penglihatan, hasil nilai dari resiko
 Jatuh saat duduk neuropati).
Menurun  Identifikasi faktor
 Jatuh saat di lingkungan yang
kamar mandi meningkatkan risiko Terapeutik
Menurun jatuh (misal: lantai
licin, penerangan
kurang).
 Hitung risiko jatuh
dengan menggunakan
skala (misal: Fall Morse
Scale, Humpty Dumpty
Scale), jika perlu.
Terapeutik
 Orientasikan ruangan
pada pasien dan
keluarga.
 Atur tempat tidur
mekanis pada posisi
terendah.
 Tempatkan pasien
beresiko tinggi jatuh Edukasi
dekat dengan pantauan
jatuh termasuk dalam
klasifikasi sedang,
tinggi dan tidak
 Agar pasien
mengetahui dan dapat
mengenal
lingkungannya
 Untuk mencegah
terjadinya jatuh
 Untuk memudahkan
dalam memantau
pasien dengan resiko
jatuh yang tinggi dan
meminimalisir kejadian
yang tidak diinginkan
 Untuk memudahkan
berjalan atau
melakukan mobilitas
fisik
 Agar tidak terjadi
 perawat dan nurse jatuh dalam berpindah
station. tempat
 Gunakan alat bantu  Untuk mencegah
berjalan (misal Kursi terjadinya jatuh
roda, Walker).  Agar keseimbangan
Edukasi tubuh tetap seimbang
 Anjurkan memanggil  Untuk meminimalisir
perawat jika pasien terjatuh
membutuhkan bantuan
untuk berpindah.
 Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak
licin.
 Anjurkan
berkonsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh.
 Anjurkan melebarkan
jarak kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat
berdiri
3. Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Tidur (I.05174) Observasi : Randi
Pola Tidur tindakan keperawatan Observasi :  Agar mengetahui Pabyana
(D.0055) diharapkan Pola Tidur  Identifikasi faktor faktor pengganggu
(L.05045) Membaik pengganggu tidur (fisik tidur (fisik atau
dengan atau psikologis) psikologis)
Kriteria Hasil :  Identifikasi pola  Agar mengetahui pola
 Keluhan sulit tidur aktivitas dan tidur aktivitas dan tidur
Menurun Terapeutik : Terapeutik :
 Keluhan sering  Fasilitasi  Agar memfasilitasi
terjaga Menurun menghilangkan stress cara menghilangkan
 Keluhan istirahat sebelum tidur stress sebelum tidur
tidak cukup Edukasi : Edukasi :
Menurun  Anjurkan menepati  Agar pasien
 Kemampuan kebiasaan waktu tidur mengetahui anjuran
beraktivitas  Anjurkan menghindari menepati kebiasaan
Meningkat makanan/minuman waktu tidur
yang mengganggu tidur  Agar pasien
mengetahui apa saja
yang harus dihindari
makanan/minuman
yang mengganggu tidur
 4. Implementasi
No. Tgl / Tindakan Evaluasi
DX Jam
1. 17 Mei S: klien mengatakan suka sesak
2023 nafas saat malam hari atau pada
09.10 - Memonitor pola napas (frekuensi, saat cuaca dingin
Wib kedalaman, usaha napas) O:
R : 28x/m - klien tampak tenang
- TD : 150/90 mmHg
- Memonitor bunyi napas tambahan - N : 98x/m
(mis. Gurgling, mengi/wheezing, - R : 24x/m
ronkhi kering) A: pola nafas tidak efektif belum
R : Terdengar suara bunyi napas teratasi
tambahan mengi/wheezing P: lanjutkan intervensi
- Memposisikan semi fowler atau
fowler
R : Klien nyaman dengan posisi
semi fowler Paraf
Randi
- Memberikan minum hangat
R : Klien sering meminum air
hangat

- Mengajarkan teknik Slow Deep

Brithing
R : Klien melakukan dengan baik
teknik Slow Deep Brithing

- Menganjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak kontraindikasi
R: Klien selalu minum air kurang
lebih 2000 ml/hari

2. 17 Mei S: klien mengatakan berusia 57

2023
09.33 - Mengidentifikasi faktor risiko
jatuh (misal usia > 65 tahun,
penurunan tingkat kesadaran,
defisit kognitif, hipotensi
ortostatik, gangguan
keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati).
tahun dan tidak bisa berdiri karena
kakinya sakit bekas kecelakaan
O: Klien tampak menggunakan
alat bantu kursi roda
A: Masalah resiko jatuh teratasi
P: intervensi dihentikan
Paraf
Randi
 R: Klien berusia 57 tahun, dan
tidak bisa berdiri karena kakinya
sakit bekas kecelakaan

- Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang meningkatkan
risiko jatuh (misal: lantai licin,
penerangan kurang).
R : Lantai WC licin

- Menghitung risiko jatuh dengan

menggunakan skala (misal: Fall
Morse Scale, Humpty Dumpty
Scale).
R : Menghitung resiko jatuh
menggunakan pengkajian
keseimbangan untuk klien lansia
dengan nilai 8 yang berarti resiko
jatuh sedang

- Menggunakan alat bantu berjalan

(misal Kursi roda, Walker).
R : Klien menggunakan alat bantu
kursi roda

3. 17 Mei - Mengidentifikasi faktor S: klien mengakatkan sulit tidur

2023 pengganggu tidur (fisik atau karena selalu memikirkan
09.48 psikologis) anakanya yang jarang berkunjung
R : Klien mengatakan selalu ke panti
memikirkan anaknya yang jarang O:
berkunjung ke panti - Klien tampak lemes dan
mengantuk
- Mengidentifikasi pola aktivitas - TD : 150/90 mmHg
dan tidur - N: 98x/m
R : Klien mengatakan tidur - R: 24x/m
malam pukul 22.00 A: masalah pola tidur belum
teratasi
- Memfasilitasi menghilangkan P: Lanjutkan intervensi
stress sebelum tidur
R : Klien dianjurkan selalu
membaca do’a agar tidak stress
sebelum tidur Paraf
Randi
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
R : Klien mendengarkan anjuran
kebiasaan waktu tidur
 - Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
R : Klien mendengarkan dengan
baik anjuran yang diberikan

- Mengajarkan teknik Slow Deep

Brithing
R : Klien melakukan dengan baik
teknik Slow Deep Brithing

5. Evaluasi
No. Dx Tgl / Jam Catatan Perkembangan Paraf
1. 18 Mei S:
2023 - Tn.M mengatakan keluhan asma sudah
mulai berkurang
- Klien nyaman dengan posisi semi Randi
fowler
O:
 Klien terlihat tenang
 Masih terdengar suara mengi/wheezing
 Klien diberikan teknik Slow Deep
Brithing
A : Pola Napas Tidak Efektif berhubungan
dengan hambatan upaya napas
P : Manajemen jalan napas
I:
- Memonitor pola napas
- Memonitor bunyi napas tambahan
- Ajarkan teknik Slow Deep Brithing
E : Masalah teratasi sebagian
R : Lanjutkan intervensi

3. 18 Mei S: Randi
2023 - Klien mengatakan semalam tidur tidak
nyenyak masih kebangun
O:
- Klien terlihat tenang
- Klien diberikan terapi slow deep
 brithing
A : Gangguan pola tidur berhubungan dengan
hambatan lingkungan
P : Dukungan tidur
I:
- Mengajarkan teknik Slow deep brithing
E : Masalah teratasi sebagian
R : Lanjutkan intervensi
1&3 20 Mei S:
2023 - Klien mengatakan kalau rasa sesaknya
sudah tidak dirasakan
- Klien mengatakan tidur sudah tidak
kebangun lagi
O:
- Klien tampak tenang
- Klien tampak bugar
- TD : 140/85 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 22x/m
A: Gangguan pola nafas tidak efektif dan
gangguan pola tidur
P: Manajemen jalan napas dan Dukungan tidur
I:
- Evaluasi teknik slow deep brithing
- Monitor pola nafas
- Monitor gangguan tidur
E: masalah teratasi sebagian
R: lanjutkan intervensi

1&3 22 Mei S:
2023 - Klien mengatakan semalem tidur
nyenyak tidak ada rasa sesak lagi pada
saat malam
- Klien mengatakan setiap hari 3kali
melakukan teknik slow deep berithing
pagi,siang,malam
O:
- Klien tampak bugar
- TD: 130/80 mmHg
- N : 80x/m
- R: 22x/m
A: Gangguan pola nafas tidak efektif dan
gangguan pola tidur
P: Manajemen jalan napas dan Dukungan tidur
I: -
E: masalah teratasi
R: Hentikan intervensi