LAPORAN KASUS ANEMIA

FORMAT PENGKAJIAN

1. DATA BIOGRAFI
Identitas klien : Tn. S No. Register: 737631
Umur : 50 tahun
Suku/bangsa : Indonesia
Setatus perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kp. Tanjung seri lurung silau
Tanggal masuk RS : 17- 02 -2017
Tanggal pengkajian : 22-02- 2017
Catatan kedatangan : Ambulance

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama/umur : Ny.mentiem
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Tanjung seri lurung silau
Sumber informasi : Istri

2. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN

1. Keluhan utama /alasan masuk rumah sakit

klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak
2. Riwayat kesehatan sekarang
 Tn. S masuk RS m yunus pada tanggal 17-02-2017 jam 00.10 wib dengan keluhan utama
sesak, batuk BAK sedikit, pada saat dilakukan pengkajian tn.s masih terlihat lemah dean
klien mengtakan pusing dan mual .
Diagnosa medik :CKD + anemia tanggal : 17-02-2017
 1. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan penyakit DM
2. Riwayat kesehatan keluarga

 Klien mengatakan dari keluarga klien tidak ada yang mepunyai riwayat penyakit
menular

1. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit : pasien mengatakan aktivitas terganggu
karna penyakitnya & berusaha untuk berobat
Penggunaan : Rokok
Tembakau : 1 bungkus/hari, berhenti + 2 tahun yang lalu
Alergi : ( tidak ada alergi obat dan makanan )

2. Pola nutrisi metabolisme

Diet/suplemen khusus : tidak ada
Nafsu makan : menurun
Penuruan sensasi kecap : mual muntah
Kesulitan menelan : ada
Gigi : lengkap
Jumlah minum /24 jam : ± 5gelas
Frekuensi makan : menghabiskan 3 sendok makan
Pantangan /alergi : tidak ada

3. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning
Waktu : pagi hari
Konsistensi : encer
BAK
Frekuensi : 500cc
Warna : kuning
Waktu :-
Alat bantu : kateter
 4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan merawat diri :
0= dengan alat bantu 3=dibantu orang lain dan peralatan
1=dengan alat bantu 4= ketergantungan /tidak mampu
2=dibantu orang lain

Kegiatan /aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Toileting 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Memelihara rumah 

Alat bantu : kursi roda

Kekuatan otot :4 4

2 2

Keluhan saat beraktivitas : gelisah

1. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur :2jam jam/malam :1 jam jam/siang : 1 jam jam/sore: tidak ada
Kebiasaan menjelang tidur : tidak ada
Maslah tidur : terbangun dini

2. Pola kognitif dan persepsi

Bicara : normal
Komunikasi : baik
Kemampuan memahami : baik
Tingkat ansietas : ringan
Pendengaran : baik
Alat bantu dengar : tidak ada
Penglihatan : baik
Vertigo : tidak ada
Penatalaksanaan nyeri : teknik relaksasi

3. Kenyakinan dan kepercayaan

Agama : islam
Pengaruh agama dalam kehidupan : baik

1. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : baik

Penampilan umum : lemah
Klien tampak sehat /sakit/sakit berat : sakit
Kesadaraan : CM
BB : 65 kg
TB : 160 cm
2. Tanda-tanda vital
TD : 140/100mmhg
N :94x/menit
P :26 x/menit
S : 36oC
3. Kulit
Warna kulit : sama dengan kulit sekitar
Kelebaban : lembab
Turgor kulit : elastis
Oedema : tidak ada
4. Kepala/rambut
Inspeksi : bersih, tidak ada rambut rontok, tidak ada ketombe
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa

5. Mata
Fungsi penglihatan : baik papebra : terbuka
Ukuran pupil : isokor
Konjungtiva : anemis sklera: an ikterik
Lensa / iris : jernih
Oedema palpebra : tidak ada
6. Telinga
Fungsi pendengran : baik
Kebersihan : bersih sekret : tidak ada
Mastoid : tidak ada nyeri tekan
7. Hidung dan sinus
Inspeksi : simetris, warna sama dengan kulit sekitar
Fungsi penciuman : baik
Pembengkakan : tidak ada perdarahan : tidak ada
Kebersihan : bersih sekret: tidak ada
8. Mulut dan tenggorokan
Membran mukosa :lembab kebersihan mulut: bersih
Keadaan gigi : lengkap
Tanda radang : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
9. Leher
Trakea :tidak dilakukan pemerikasan
Carotid bruit : tidak dilakukan pemeriksaan
JVP : tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar limpe :tidak dilakaukan pemeriksaan
Kelenjar teroid : tidak dilakukan pemerikssaan
Kaku kuduk : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Thorak paru
Inspeksi : simetris, tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara resonan ,peka pada RIC 4-5 sebelah kiri ,5-
6 diseblah kanan
auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru
11. Jantung
Inspeksi : warna sama dengan sekitar
Palpasi : teraba denyutan di daerah apeks
Perkusi : pekak diRIC 4-5 kiri
auskultasi :’lub’ ‘dub’ BJ 1dan 2 tidak ada bunyi tambahan
gallop dan murmur
12. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri kanan, tidak ada bekas operasi
Palpasi : tidak teraba hepar,limfe ,tidak ada nyeri tekan
pada ginjal
 Perkusi : hipertimpani
auskultasi : bising usus 9x/menit
13. Genetalia : terpasang kateter
14. Rektal : tidak ada hemoroid
15. Ekstrimitas
Ekstrimitas atas : terpasang infus tangan kanan
Ekstrimitas bawah : odem kaki kiri
ROM : pasif
Kekuatan otot : lemah
16. Neurologi
Kesadaran : CM
Mental : tidak ada keluhan
Motorik : tidak ada keluhan
Sensorik : tidak ada keluhan
Tanda rangsnag menigeal : tidak ada keluhan
Syaraf cranial : tidak ada keluhan
Refleks fisiologi : tidak ada keluhan
17)vaskuler perifer:
Capillary refille : pengisian kapiler lebih dari 2 detik
Perubahan warna : kuku pucat

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan

Gula darah sewaktu 167 70-120 Mg/dl
Ureum 280 20-40 Mg/dl
Creatinin 20,7 0,3-1,2 Mg/dl
SGPT 42 <41 u/l
Hb 9,3 Lk : 13,0-18,0 Gr/dl

Pr ; 12,0-16,0
Leukosit 17.800 4000-10.000 mm3
Trombosit 214.000 150.000-400.000 Sel/mm3

Penatalaksanaan pengobatan

Infuse Rl : 20x tetes/menit

Ceftriaxone drip ondan iv 2x1

Ranitidin iv 2x1

Urosemit iv 2x1

Nebulizer 2x1

Prorogan tab 2x1

Leveris 1x10

Asam fenamat 3x1

 FORMAT ANALISIS

DATA

Nama pasien : Tn.S

Ruangan rawat : Melati

Diagnosa medis : CKD + Anemia

No Data Interprestasi data Masalah

1 Do: - klien tanpak Anemia Perubahan perpusi
gelisa, sesak jaringan

- CRT > 2 detik

- Pengisian kapiler
lambat

- Ttv :RR :26 x/menit

- Mukosa mulut kering Berkuranganya jumlah

dan sianosis sel darah merah

DS : -klin
mengatakan
badannya terasa
lemas
Penurunan
- Klien mengatakan pengangkutan oksigen
kepala tersa pusing oleh darah
 Perubhan perfusi
jaringan

2 Do:-klien tanpak Mual Perubahan nutrisi kurang

pucat,lemas dari kebutuhan tubuh

-klien tanpak mual

Dapat merangsang otput

DS:- klien dari dalam tubuh
mengatakan hanya
menghabiskan 3
sendok makan

- Klien mengatakan
mual pada saat
Mual-muntah
makan

Tubuh kekurangan
nutrisi

Intake tidak terpenuhi

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Ruangan : Melati

Diagnosa Medis : CKD + Anemia

No Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Itervensi Rasional

Keperawata
n
1 Perubahan Setelah dilakukan Menuyunjuka1. Awasi tanda- 1.Memberikan
perpusi tindakan keperawata n perpusi tanda vital, informasi tentang
jarinagan b.d n selama 3x24 jarinagn kaji derajat/
penurunan jam diharapakn adekuat : pemenuhan keadekuatan
komponen perpusi - CRT < 2 detik kapiler, warna perfusi jaringan
seluleryang jarinagan adekuat - Membran kulit dan membantu
diperlukan mukosa membrane menentukan
untuk berwarna mukosa kebutuhan
pengiriman merah mudah intervensi
O2 ke sel - Tidak ada 2. Meningka
sesak t kan ekspansi
- Ttv dalam paru dan
batas normal memaksimalkan
oksigen
3. Memberikan
informasi tentang
kemampuan
pasien bernafas
2. Tinggikan 4. Vasokontriksi
keapala tempat menurunkan
tidur sesuai sirkulasi perifer
toleransi pemberian rasa
haus seimbang
dengan
kebutuhan pasien
5. Meningkatkan
jumlah sel
3. Awasi upaya pembawah
pernafasan oksigen agar
transport o2 ke
jaringan dapat
maksimal
 4. Catat keluhan
rasa dingin,
perubahan
suhu
lingkungan
dan tubuh
sesuai indikasi

5. Berkolaboraas
i dalam
pemberian
tanfusi
pemerikasan
hb, pemberian
oksigen sesuai
indikasi
2 Perubahan Setelah dilakukan Menunjukan 1. Kaji riwayat 1. Menduga
nurtisi tindakan intrvensi peningkatan nutrisi kemungkinan
kurang dari keperawatan 3x24 BB makanan yang penyebab
kebutuhan jam diharapkan -mukosa bibir disukai defiensi dan
tubuh bd pasien mendapakan lembab mengidentifikasi
mual muntah nutrisi besi minimum -kekuatan otot intevensi
harian meningkat 2. Menambah
-Tidak ada pengetahuan
mual muntah klien dan
-porsi makan 2. Beriak keluarga
meningkat konseling diet
pada
klien/keluarga
mengenai 3. Mengurangi rasa
sumber besi mual
mis; 4. Ahli gizi dapat
daging,kacang, membantu
gandum, yang mengatasi
kaya zat besi masalah gizi
3. Berikan yang di hadapi
maknan sedikit
 tapi sering
4. Anjurkan klien
untuk
konsultasi
dengan ahli
gizi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. S

Ruangan : Melati

Diagnosa Medis : CKD + Anemia

No Tanggal/jam Implementasi Evaluasi paraf

Dx
1 22-02-2017 1. mengawasi tanda-tanda S:
08:20 wib vital, kaji pemenuhan - klien mengatakan badan
kapiler, warna kulit terasa lemas
membrane mukosa - klien mengatakan sesak

08:30 wib 2. meninggikan keapala O:

tempat tidur sesuai toleransi- klien tanpak meringis/gelisa
3. mengawasi upaya - ttv RR : 26 x/m, TD: 140/90
08:20 wib mmHg, N: 96 nadi, S: 36,5oC
pernafasan
08:20 wib 4. mencatat keluhan rasa A : Masalah belum teratasi
dingin, perubahan suhu
lingkungan dan tubuh sesuai P : intervensi dilanjutkan
indikasi

09:30 wib 5. mengkolaboraasi dalam

pemberian tanfusi darah
PRC 3X250 cc,
pemerikasan hb, pemberian
oksigen sesuai indikasi ( 3-4
liter)

2 22-02-2017 1. Mengaji riwayat nutrisi

08:25 wib makanan yang disukai S:
08:40 wib - klien mengatakan kesulitan
2. Meberikan konseling diet pada saat makan
 pada klien/keluarga - klien mengatakan mual
mengenai sumber besi mis;
daging,kacang, gandum, O:
yang kaya zat besi - klien tanpak mual
- klien tanpak pucat
11:30 wib 3. memberikan maknan sedikit- klien hanya meghabisakan ¼
tapi sering
dari porsi yang tersedia
11:30 wib A : masalah belum teratasi
4. menganjurkan klien untuk
konsultasi dengan ahli gizi
P : intervensi dilanjutkan

1 23-02-20171. mengawasi tanda-tanda S:

vital, kaji pemenuhan - klien mengatakan rasa sesak
kapiler, warna kulit O:
membrane mukosa - membrane mukosa berwarna
merah muda
2. meninggikan keapala
- tidak ada sesak
tempat tidur sesuai toleransi
- ttv
3. mengawasi upaya td:140/120 mmhg
pernafasan n:80 x/i
p:22x/i
4. mencatat keluhan rasa s;36,9 oc
dingin, perubahan suhu A : Masalah tercapai sebagian
lingkungan dan tubuh sesuai
indikasi P : intervensi dilanjutkan
5. mengkolaboraasi dalam
pemberian tanfusi darah
PRC 3X250 cc,
pemerikasan hb, pemberian
oksigen sesuai indikasi ( 3-4
liter)

2 23-02-20171. Mengkaji riwayat nutrisi S:

makanan yang disukai - klien mengatakan rasa mual
mulai berkurang/hilang
2. Meberikan konseling diet O:
pada klien/keluarga - mukosa bibir lembab
mengenai sumber besi mis;- porsi makan ½ dari porsi
daging,kacang, gandum,
yang tersedia
yang kaya zat besi
- tidak ada mual muntah
3. memberikan maknan sedikit A : masalah teratasi
tapi sering
P : intervensi dihentikan
 4. pemberian terapi inpus RL
20 tts/m

1 24-02-2017 1. mengawasi tanda-tanda S:

vital, kaji pemenuhan - klien mengatakan rasa lemas
kapiler, warna kulit berkurang dan bisa
membrane mukosa melakukan aktivitas mandiri
sebagian
2. meninggikan keapala O:
tempat tidur sesuai toleransi- CRT < 2
3. mengawasi upaya - Pengisian kapiler baik
pernafasan - Membrane mukosa merah
mudah
4. mencatat keluhan rasa
dingin, perubahan suhu A : Masalah tercapai
lingkungan dan tubuh sesuai
indikasi P : intervensi dihentika
5. mengkolaboraasi dalam
pemberian tanfusi darah
PRC 3X250 cc,
pemerikasan hb, pemberian
oksigen sesuai indikasi ( 3-4
liter)