STATUS PASIEN
1.1. IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status
Agama
Suku Bangsa
Pekerjaan
Alamat
MRS
: Ny. E
: Perempuan
: 48 tahun
: Menikah
: Islam
: Jawa
: Ibu Rumah Tangga
: Jalan Paseban, Salemba Tengah, Jakarta Pusat
: 28 April 2016
1.2. ANAMNESIS
Autoanamnesa pada 29 April 2016
Keluhan utama
: Muntah muntah sejak 4 hari smrs
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan muntah muntah sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Muntah hari pertama 4 kali dan muntah hari kedua 10
kali dan hari ini lebih dari sepuluh kali. Muntah berisi cairan dan makanan.
Pasien merasa setiap minum air rasanya ingin muntah. Banyaknya muntah
setengah hingga 1 gelas air mineral setiap terjadi muntah. Pasien hanya
mencium kulit jeruk untuk mengurangi rasa ingin muntahnya dan
beristirahat. Pasien juga mengeluhkan tidak nafsu makan. Penurunan nafsu
makan ini dirasa karena pasien merasa sangat mual. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan lemas. Pasien merasa tidak kuat untuk melakukan aktivitas
rumah tangga dan hanya ingin beristirahat. Setelah istirahat rasa lemasnya
pun tidak membaik. Pasien juga merasakan rasa penuh di ulu hati, nyeri
dirasakan seperti rasa penuh di ulu hati dan terasa kembung. Nyerinya juga
hilang timbul. Nyeri timbul mendakak dan perlahan lahan bertamah berat
dan pulih sendiri. BAB pasien tidak ada keluhan. Pasien juga merasa 4
hari ini sering ke kamar mandi untuk berkemih. Dalam sehari dapat lebih
10 kali. Pasien menyangkal rasa perih saat berkemih, gatal dikemaluan.
Riwayat Demam disangkal. Riwayat sesak napas disangkal.
7 hari SMRS pasien merasa ada benjolan di bokong kanan. Benjolan
awalnya selebar uang koin dan makin lama makin melebar dan membesar.
Pasien merasa nyeri dan panas pada benjolan. Nyeri dirasakan terus
menerus. Hingga pasien merasa sulit duduk. Pasien harus merubah posisi
tidurnya menyamping agar nyerinya membaik. Pasien memberikan balsem
ke benjolannya tetapi tidak membaik.
Pasien memiliki riwayat kencing manis sudah 10 tahun. 10 tahun
yang lalu pasien mengeluh sering merasa lapar. Dalam 1 hari pasien
dapat mengonsumsi 5 porsi makanan besar. Diantara makanan besaar
pasien hobi memakan makanan kudapan seperti keripik. Pasien merasa
sulit kenyang dan harus menambah nasi setiap kali makan besar.
Akibatnnya, pasien merasa berat badannya semakin lama semakin
meningkat. Selain itu, Pasien merasa sering haus. Pasien merasa setiap
setengah hingga satu jam harus minum. Sering kali pasien terbangun
tidurnya karena merasa sangat haus. Saat ini pasien mendapatkan insulin
suntik 3 kali sehari masing masing 10 unit sejak 3 tahun ini. Pasien
mengaku dengan insulin Gula darahnya terkontrol. Sebelumnnya pasien
mengonsumsi obat metformin 3 kali sehari. Pasien juga mengeluh matanya
mulai kabur, matanya kabur apabila untuk melihat jauh, pasien merasa
penglihatan kabur ini tidak menetap dan terkadang berubah ubah,
kadang kabur, kadang penglihatannya jelas. Riwayat baal di kaki
disangkal.
Riwayat penyakit dahulu :
Keluhan seperti ini disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat kolesterol tinggi disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat Kebiasaan
asupan makanannya
Pasien jarang berolahraga
Merokok disangkal
Minum minuman beralkohol disangkal
cuping hidung
Mulut
Bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil (T1/T1) tenang
Leher
Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi
trakea, tidak teraba pembesaran KGB, JVP 5-2 cm H2O, Retraksi
suprasternal Tidak ditemukan
Thoraks
Paru - Paru
I = Normochest, retraksi -/-, sela iga tidak melebar, simetris saat statis
P =
P =
dan dinamis
Fremitus taktil dan fremitus vokal sama kanan dan kiri
Sonor pada kedua lapangan paru. Batas paru hati pada linea
midclvavicula dextra ICS VI
A =
Jantung
I = Iktus cordis tidak tampak
P = Iktus cordis teraba, tidak kuat angkat
P = Pinggang jantung ICS IV linea parasternal sinistra. Batas kiri ICS V
linea midclavicula sinistra. Batas kanan ICS V linea midclavicula
dextra.
A = BJ I dan II reguler, Gallop -/-, Murmur -/Abdomen
I = Tampak buncit
A = Bising usus (+) normal
P = Dinding perut supel, nyeri tekan epigastrium. Hepar dan lien tidak
teraba membesar. Terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium
P = Timpani pada seluruh lapang abdomen.
Kelenjar getah bening:
Aurikula
: tidak terdapat pembesaran
Supraaurikula : tidak terdapat pembesaran
Submandibula : tidak terdapat pembesaran
Submental
: tidak terdapat pembesaran
Supraklavikula : tidak terdapat pembesaran
Axilla
: tidak terdapat pembesaran
Inguinal
: tidak terdapat pembesaran
Ekstremitas
Akral hangat, kulit lembab, pitting edema -/- , cappilary refill < 2,
sianosis -/ Regio Gluteus Dekstra : Massa fluktuatif ukuran 5x8 cm, konsistensi
lunak, nyeri (+), berbatas tegas, permukan licin warna kemerahan,
suhu lebih hangat dari sekitar.
Pulsasi
a.Inguinalis
a.Poplitea
a.Dorsalis pedis
a.Tibialis posterior
: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
Sensori Ekteroceptif
Raba
: normoestesia
Nyeri
: normoestesia
Suhu
: normoestesia
22/03/2016
Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin
13,2
13 18g/dL
Hematokrit
37
40 52 %
Eritrosit
4,7
4.3 6.0juta/uL
Leukosit
27370*
4.800-10.800/uL
Trombosit
291000
150.000 -400.000/uL
MCV
80
80 96 fL
MCH
29
27 32 pg
MCHC
35
32 36 g/dL
22/03/2016
Nilai Rujukan
Ureum
33
20 50 mg/dL
Kreatinin
1.0
428*
(GDS)
Natrium (Na)
134
Kalium (K)
4.9
Klorida (Cl)
100
95 105 mmol/L
Kimia Klinik
Glukosa
Darah
Sewaktu
Aseton
Analisa Gas Darah
22/03/2016
pH
7.299*
01/04/2016
(04.14)
7.357*
pCO2
20.8*
33.8
pO2
97,2*
112.5*
HCO3-
10.3*
19.1*
Nilai Rujukan
7.37 - 7.45
33 - 44 mmHg
71 - 104 mmHg
22 - 29 mmHg
BE
-13.5
-5.0
Saturasi O2
97.3
98.1
(-2) 3 mmol/L
94 98%
Keatoasidosis Diabetikum
Abses Gluteus
II.7 PENGKAJIAN
II.7.1 Ketoasidosis Diabetikum
Anamnesis
: Muntah berisi makanan dan cairan. Riwayat
diabetes mellitus sejak 10 tahun dengan insulin
novorapid 3x 10 unit.
Ketoasidosis
diabetik
merupakan
keadaan
dekompensasi
elektron.
Proses
pembuangan
melalui
ginjal
ini
diberikan
Target terapi yang akan diberikan
Perbaikan kondisi umum
II.7.2
Rencana terapi
Konsul bedah plastik
Ketorolac 3x30 mg IV
Ciprofloxcacin 3 x 500 mg IV
Metronidazol 3 x 500 mg IV
Omeprazole 2 x 40 mg IV
II.9 TINDAK LANJUT
Tanggal
Follow Up
S (Subjective)
30/03/2016
31/03/2016
Nyeri ulu hati, masih mual, Nyeri ulu hati, masih mual,
muntah 2 kali isi cairan dan muntah tidak ada. Nyeri dan
makanan. Nyeri dan benjolan di benjolan di bokong kanan
O (Objective)
bokong kanan
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : sakit sedang
TTV :
TD : 120/78 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x /menit
S : 37.3 oC
Px fisik :
Nyeri tekan epigastrium
massa
5x8
cm,
fluktuatif ditemukan
konsistensi ukuran
massa
fluktuatif
cm,
konsistensi
5x8
lunak, nyeri (+), berbatas tegas, lunak, nyeri (+), berbatas tegas,
permukan
licin
warna permukan
licin
warna
Na : 133 mmol/L*
K : 4.3 mmol/L
Cl : 105 mmol/L
Aseton : Positif
Analisa Gas Darah (23.54) :
pH : 7.377
pCO2 : 26.7 mmHg
pO2 : 167,7 mmHg
HCO3 : 14,5 mmol/L
BE : -8.8 mmol/L
Saturasi O2 : 99.0%
Aseton : Positif
Ketoasidosis diabetikum
(Assassment)
Perbaikan
Abses gluteus dekstra
dari sekitar.
Px. Lab :
23.00: GDS 196 mg/dL
01.00: GDS 214 mg/dL
05.00 : GDS 133 mg/dL
07.00 : GDS 208 mg/dL
11.00 : GDS 276 mg/dL
18.30 : GDS 266 mg/dL
Analisa Gas Darah (23.54) :
pH : 7.371
pCO2 : 26.7 mmHg
pO2 : 109.3 mmHg
HCO3 : 15.6 mmol/L
BE : -8.0 mmol/L
Saturasi O2 : 99.0%
Aseton : Positif
Ketoasidosis diabetikum
Perbaikan
Abses gluteus dekstra
P (Planning)
Tanggal
IVFD
1000cc/24jam
IVFD
Aminofluid
1000cc/24 jam
Insulin
NaCl
0,9%
O (Objective)
IVFD
1000cc/24jam
IVFD
Aminofluid
1000cc/24 jam
Insulin
NaCl
0,9%
GDS
Insulin
GDS
Insulin
<150
stop
<150
stop
151-200
1 u/jam
151-200
1 u/jam
201-250
2 u/jam
201-250
2 u/jam
251-300
3 u/jam
251-300
3 u/jam
301-350
4 u/jam
301-350
4 u/jam
>351
5 u/jam
>351
5 u/jam
Ondansetron 2x40mg iv
Omeprazole 1x40 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Metronidazol 3 x 500 mg
Ondansetron 2x40mg iv
Omeprazole 1x40 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Metronidazol 3 x 500 mg
iv
Ciprofloxcacin
iv
Ciprofloxcacin
mg iv
Cek GDS/2jam
Diet DM 1900 kalori
mg iv
Cek GDS/2jam
Diet DM 1900 kalori
2x500
/ 01/04/2016
Follow Up
S (Subjective)
Mual
berkurang.
2x500
02/04/2016
Nyeri
kanan
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : sakit sedang
TTV :
TD : 120/75 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 18 x /menit
S : 36,4 oC
Px fisik :
Konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-, Leher JVP 5-2 cm ikterik -/-, Leher JVP 5-2 cm
H2O, paru ronkhi +/+, wheezing H2O, paru ronkhi -/-, wheezing
-/-, Jantung BJ I-II irregular, -/-, Jantung BJ I-II irregular,
murmur (-), gallop (-). Abdomen murmur (-), gallop (-). Abdomen
buncit, bising usus (+) normal, buncit, bising usus (+) normal,
hepar & lien tidak membesar.
hepar & lien tidak membesar.
Ext : regio gluteus dekstra
Ext : regio gluteus dekstra
ditemukan massa fluktuatif
ditemukan massa fluktuatif
ukuran 5x8 cm, konsistensi
ukuran 5x8 cm, konsistensi
lunak, nyeri (+), berbatas tegas,
lunak, nyeri (+), berbatas tegas,
permukan
licin
warna
permukan
licin
warna
kemerahan, suhu lebih hangat
kemerahan, suhu lebih hangat
dari sekitar.
dari sekitar.
Px. Lab :
Px. Lab :
Elektrolit (05.57)
Elektrolit (06.41)
GDS: 211
Albumin : 3.1 mg/dL
Na: 136
Ureum: 26
K: 3.2
Kreatinin: 0.8
Cl: 108
GDS: 254
Aseton: (-)
Na: 139 mmol/L
AGD (06.09)
K: 3.3 mmol/L
Cl: 104 mmol/L
pH: 7.366
Aseton: (+)
pCO2: 23.1
pO2: 123.1
HCO3: 14.3
BE: -8.2
SpO2: 99.7
AGD (06.41)
(Assassment)
KAD perbaikan
Abses Gluteus Dekstra
P (Planning)
IVFD
1000cc/24jam
IVFD
Aminofluid
NaCl
0,9%
pH: 7.377
pCO2: 27.2
pO2: 96.6
HCO3: 16.1
BE: -7.2
SpO2: 97.4
GDS (11.49): 202 mg/dL
IVFD
1000cc/24jam
IVFD
Aminofluid
NaCl
0,9%
1000cc/24 jam
Insulin
Novorapid 3 x 10 Unit
1000cc/24 jam
Insulin
Novorapid 3 x 10 Unit
IM
Lantus 1 x 10 Unit
Ondansetron 2x40mg iv
Omeprazole 1x40 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Metronidazol 3 x 500 mg
IM
Lantus 1 x 10 Unit
Ondansetron 2x40mg iv
Omeprazole 1x40 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Metronidazol 3 x 500 mg
iv
Ciprofloxcacin
iv
Ciprofloxcacin
mg iv
Cek GDS/2jam
Diet DM 1900 kalori
mg iv
Cek GDS/2jam
Diet DM 1900 kalori
Tanggal
Follow Up
S (Subjective)
O (Objective)
2x500
3/04/2016
2x500
4/04/2016
berkurang,
ukuran
benjolan
berkorang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : sakit sedang
TTV :
TD : 130/90 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 20 x /menit
S : 36,6 oC
Px fisik :
Konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterik -/-, Leher JVP 5-2 cm ikterik -/-, Leher JVP 5-2 cm
H2O, paru ronkhi +/+, wheezing H2O, paru ronkhi +/+, wheezing
-/-, Jantung BJ I-II irregular, -/-, Jantung BJ I-II irregular,
murmur (-), gallop (-). Abdomen murmur (-), gallop (-). Abdomen
buncit, bising usus (+) normal, buncit, bising usus (+) normal,
hepar & lien tidak membesar.
hepar & lien tidak membesar.
Ext : regio gluteus dekstra Ext : regio gluteus dekstra
ditemukan
ukuran
5x8
massa
cm,
fluktuatif ditemukan
konsistensi ukuran
5x8
massa
fluktuatif
cm,
konsistensi
lunak, nyeri (+), berbatas tegas, lunak, nyeri (+), berbatas tegas,
permukan
licin
warna permukan
licin
warna
A
(Assassment)
P (Planning)
dari sekitar.
Px. Lab :
GDS (05.46): 137 mg/dL
dari sekitar.
Px. Lab :
GDS (05.46): 137 mg/dL
IVFD
1000cc/24jam
Novorapid 3 x 10 Unit
IM
Lantus 1 x 10 Unit
Ondansetron 2x40mg iv
Omeprazole 1x40 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Metronidazol 3 x 500 mg
iv
Ampicillin
4x1,5 gram iv
Cek GDS/8jam
Diet DM 1900 kalori
NaCl
0,9%
Sulbaktam
II.10 PROGNOSA
Quo ad Vitam
: dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad malam
Quo ad Sanationam : dubia ada malam
IVFD
1000cc/24jam
Novorapid 3 x 10 Unit
IM
Lantus 1 x 10 Unit
Ondansetron 2x40mg iv
Omeprazole 1x40 mg IV
Ketorolac 3 x 30 mg iv
Metronidazol 3 x 500 mg
iv
Ampicillin
4x1,5 gram iv
Cek GDS/8jam
Diet DM 1900 kalori
NaCl
0,9%
Sulbaktam