LAPORAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN

1. DATA BIOGRAFI

Identitas klien : Tn. s No. Register: 000707894

Umur : 77 tahun

Suku/bangsa : Indonesia

Setatus perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Mayong kidul Kec Mayong

Tanggal masuk RS : 11-09-2019

Tanggal pengkajian : 16-09-2019

Catatan kedatangan : dating Sendiri

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama/umur : Ny.mentiem

Pendidikan : SD

Pekerjaan :Ibu rumah tangga

Alamat : Mayong kidul Kec. Mayong

Sumber informasi : Istri

 
2. RIWAYAT KESEHATAN / KEPERAWATAN

1. Keluhan utama /alasan masuk rumah sakit

klien masuk rumah sakit dengan keluhan sesak
2. Riwayat kesehatan sekarang

 tn.s masuk RS m yunus pada tanggal 11-09-2019 jam 00.10 wib dengan keluhan utama
sesak ,batuk BAK sedikit ,pada saat dilakukan pengkajian tn.s masih terlihat lemah dean
klien mengtakan pusing dan mual .
Diagnosa medik :CKD + anemia tanggal : 11-09-2019

1. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit
2. Riwayat kesehatan keluarga

 Klien mengatakan dari keluarga klien tidak ada yang mepunyai riwayat penyakit menular
 
 
 

1. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit : pasien mengatakan aktivitas terganggu karna
penyakitnya & berusaha untuk berobat
Penggunaan : Rokok
Tembakau : 1 bungkus/hari, berhenti + 2 tahun yang lalu
Alergi : ( tidak ada alergi obat dan makanan )

2. Pola nutrisi metabolisme

Diet/suplemen khusus : tidak ada
Nafsu makan : menurun
Penuruan sensasi kecap : mual muntah
Kesulitan menelan : ada
Gigi : lengkap
Jumlah minum /24 jam : ± 5gelas
Frekuensi makan : menghabiskan 3 sendok makan
Pantangan /alergi : tidak ada
 
3. Pola eliminasi
BAB
Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning
Waktu : pagi hari
 Konsistensi : encer
BAK
Frekuensi : 500cc
Warna : kuning
Waktu :-
Alat bantu : kateter
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan merawat diri :
0= dengan alat bantu 3=dibantu orang lain dan peralatan
1=dengan alat bantu 4= ketergantungan /tidak mampu
2=dibantu orang lain

Kegiatan /aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum            
Mandi            
Berpakaian/berdandan            
Toileting            
Mobilisasi ditempat tidur            
Berpindah            
Berjalan            
Menaiki tangga            
Berbelanja            
Memasak            
Memelihara rumah            
 

Alat bantu : kursi roda

Kekuatan otot :4 4

2 2

Keluhan saat beraktivitas : gelisah

1. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur :2jam jam/malam :1 jam jam/siang : 1 jam jam/sore: tidak ada
Kebiasaan menjelang tidur : tidak ada
Maslah tidur : terbangun dini
 
2. Pola kognitif dan persepsi
Bicara : normal
Komunikasi : baik
Kemampuan memahami : baik
Tingkat ansietas : ringan
 Pendengaran : baik
Alat bantu dengar : tidak ada
Penglihatan : baik
Vertigo : tidak ada
Penatalaksanaan nyeri : teknik relaksasi
 
3. Kenyakinan dan kepercayaan
Agama : islam
Pengaruh agama dalam kehidupan : baik
 

1. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : baik

Penampilan umum : lemah
Klien tampak sehat /sakit/sakit berat : sakit
Kesadaraan : CM
BB : 65 kg
TB : 160 cm
2. Tanda-tanda vital
TD : 140/100mmhg
N :94x/menit
P :26 x/menit
S : 36oC
3. Kulit
Warna kulit : sama dengan kulit sekitar
Kelebaban : lembab
Turgor kulit : elastis
Oedema : tidak ada
4. Kepala/rambut
Inspeksi : bersih, tidak ada rambut rontok, tidak ada ketombe
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada massa
 
5. Mata
Fungsi penglihatan : baik papebra : terbuka
Ukuran pupil : isokor
Konjungtiva : anemis sklera: an ikterik
Lensa / iris : jernih
Oedema palpebra : tidak ada
6. Telinga
Fungsi pendengran : baik
Kebersihan : bersih sekret : tidak ada
Mastoid : tidak ada nyeri tekan
7. Hidung dan sinus
 Inspeksi : simetris, warna sama dengan kulit sekitar
Fungsi penciuman : baik
Pembengkakan : tidak ada perdarahan : tidak ada
Kebersihan : bersih sekret: tidak ada
8. Mulut dan tenggorokan
Membran mukosa :lembab kebersihan mulut: bersih
Keadaan gigi : lengkap
Tanda radang : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
9. Leher
Trakea :tidak dilakukan pemerikasan
Carotid bruit : tidak dilakukan pemeriksaan
JVP : tidak dilakukan pemeriksaan
Kelenjar limpe :tidak dilakaukan pemeriksaan
Kelenjar teroid : tidak dilakukan pemerikssaan
Kaku kuduk : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Thorak paru
Inspeksi : simetris, tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara resonan ,peka pada RIC 4-5 sebelah kiri ,5-6
diseblah kanan
auskultasi : vesikuler diseluruh lapang paru
11. Jantung
Inspeksi : warna sama dengan sekitar
Palpasi : teraba denyutan di daerah apeks
Perkusi : pekak diRIC 4-5 kiri
auskultasi :’lub’ ‘dub’ BJ 1dan 2 tidak ada bunyi tambahan gallop
dan murmur
12. Abdomen
Inspeksi : simetris kiri kanan, tidak ada bekas operasi
Palpasi : tidak teraba hepar,limfe ,tidak ada nyeri tekan pada
ginjal
Perkusi : hipertimpani
auskultasi : bising usus 9x/menit
13. Genetalia : terpasang kateter
14. Rektal : tidak ada hemoroid
15. Ekstrimitas
Ekstrimitas atas : terpasang infus tangan kanan
Ekstrimitas bawah : odem kaki kiri
ROM : pasif
Kekuatan otot : lemah
16. Neurologi
Kesadaran : CM
Mental : tidak ada keluhan
Motorik : tidak ada keluhan
Sensorik : tidak ada keluhan
 Tanda rangsnag menigeal : tidak ada keluhan
Syaraf cranial : tidak ada keluhan
Refleks fisiologi : tidak ada keluhan
17)vaskuler perifer:
Capillary refille : pengisian kapiler lebih dari 2 detik
Perubahan warna : kuku pucat
 
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan

Gula darah sewaktu 167 70-120 Mg/dl
Ureum 280 20-40 Mg/dl
Creatinin 20,7 0,3-1,2 Mg/dl
SGPT 42 <41 u/l
Hb 9,3 Lk : 13,0-18,0 Gr/dl
Pr ; 12,0-16,0
Leukosit 17.800 4000-10.000 mm3
Trombosit 214.000 150.000-400.000 Sel/mm3

Penatalaksanaan pengobatan

Infuse Rl : 20x tetes/menit

Ceftriaxone drip ondan iv 2x1

Ranitidin iv 2x1

Urosemit iv 2x1

Nebulizer 2x1

Prorogan tab 2x1

Leveris 1x10

Asam fenamat 3x1

FORMAT ANALISIS

DATA
Nama pasien : Tn.S

Ruangan rawat : Melati

Diagnosa medis : CKD + Anemia

No Data Interprestasi data Masalah

1 Do: - klien tanpak Anemia Perubahan perpusi
gelisa, sesak jaringan
   
-         CRT > 2 detik
 -         Pengisian kapiler  
lambat
 -         Ttv :RR :26 x/menit  

 -         Mukosa mulut Berkuranganya jumlah

kering dan sianosis sel darah merah
 
   
 
DS : -klin  
  mengatakan
badannya terasa  
  lemas
Penurunan
 -         Klien mengatakan pengangkutan oksigen
kepala tersa pusing oleh darah
 
 
 
 
 
 
 
Perubhan perfusi
jaringan

 
 2 Do:-klien tanpak Mual Perubahan nutrisi kurang
pucat,lemas dari kebutuhan tubuh
 
-klien tanpak mual
Dapat merangsang
  otput dari dalam tubuh

DS:- klien  
mengatakan hanya
menghabiskan 3 Mual-muntah
sendok makan
 
-         Klien mengatakan
mual pada saat Tubuh kekurangan
makan nutrisi

Intake tidak terpenuhi

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn. S

Ruangan : Melati

Diagnosa Medis : CKD + Anemia

No Diagnosa Tujuan Kriteria hasil Itervensi Rasional

Keperawa
tan
1 Perubaha Setelah Menuyunjukan 1.      Awasi tanda-tanda vital, 1.   Memberikan
n perpusi dilakukan perpusi jarinagn kaji pemenuhan kapiler, informasi
jarinagan tindakan adekuat : warna kulit membrane tentang
b.d keperawat -      CRT < 2 detik mukosa derajat/
 penuruna an selama -      Membran   keadekuatan
n 3x24 jam mukosa   perfusi
kompone diharapakn berwarna merah   jaringan dan
n perpusi mudah   membantu
seluleryan jarinagan -      Tidak ada sesak   menentukan
g adekuat -      Ttv dalam batas   kebutuhan
diperluka normal   intervensi
n untuk     2.               
pengirima   Meningkat
n O2 ke   kan ekspansi
sel 2.      Tinggikan keapala paru dan
tempat tidur sesuai memaksimalk
toleransi an oksigen
  3.   Memberikan
  informasi
  tentang
  kemampuan
  pasien
3.      Awasi upaya pernafasan bernafas
  4.   Vasokontriksi
  menurunkan
  sirkulasi
  perifer
  pemberian
4.      Catat keluhan rasa rasa haus
dingin, perubahan suhu seimbang
lingkungan dan tubuh dengan
sesuai indikasi kebutuhan
  pasien
  5.  
  Meningkatka
  n jumlah sel
  pembawah
  oksigen agar
  transport o2
  ke jaringan
5.      Berkolaboraasi dalam dapat
pemberian tanfusi maksimal
pemerikasan hb,
pemberian oksigen sesuai
indikasi
2 Perubaha Setelah Menunjukan 1.      Kaji riwayat nutrisi 1. Menduga
n nurtisi dilakukan peningkatan BB makanan yang disukai kemungkinan
kurang tindakan -mukosa bibir   penyebab
dari intrvensi lembab   defiensi dan
kebutuhan keperawat -kekuatan otot   mengidentifik
 tubuh bd an 3x24 meningkat   asi intevensi
mual jam -Tidak ada mual   2. Menambah
muntah diharapkan muntah 2.      Beriak konseling diet pengetahuan
pasien -porsi makan pada klien/keluarga klien dan
mendapak meningkat mengenai sumber besi keluarga
an nutrisi   mis; daging,kacang,  
besi gandum, yang kaya zat  
minimum besi  
harian 3.      Berikan maknan sedikit 3. Mengurangi
tapi sering rasa mual
4.      Anjurkan klien untuk 4. Ahli gizi
konsultasi dengan ahli dapat
gizi membantu
mengatasi
masalah gizi
yang di
hadapi

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. S
Ruangan : Melati

Diagnosa Medis : CKD + Anemia

No Tanggal/jam Implementasi Evaluasi paraf

Dx
1 22-02-2017 1.   mengawasi tanda-tanda S:  
08:20 wib vital, kaji pemenuhan         klien mengatakan badan
  kapiler, warna kulit terasa lemas
          klien mengatakan sesak
membrane mukosa
   
08:30 wib 2.    meninggikan keapala
O:
  tempat tidur sesuai toleransi         klien tanpak meringis/gelisa
  3.   mengawasi upaya         ttv RR : 26 x/m, TD: 140/90
08:20 wib pernafasan mmHg, N: 96 nadi, S: 36,5oC
  4.   mencatat keluhan rasa  
08:20 wib dingin, perubahan suhu A : Masalah belum teratasi
 
lingkungan dan tubuh sesuai  
  P : intervensi dilanjutkan
  indikasi
 
  5.   mengkolaboraasi dalam
09:30 wib pemberian tanfusi darah
PRC 3X250 cc,
pemerikasan hb, pemberian
oksigen sesuai indikasi ( 3-4
liter)

2 22-02-2017 1.   Mengaji riwayat nutrisi    

08:25 wib makanan yang disukai S :
08:40 wib 2.   Meberikan konseling diet         klien mengatakan kesulitan
  pada saat makan
pada klien/keluarga
          klien mengatakan mual
  mengenai sumber besi mis;
 
  daging,kacang, gandum, O:
  yang kaya zat besi         klien tanpak mual
  3.   memberikan maknan sedikit         klien tanpak pucat
11:30 wib tapi sering         klien hanya meghabisakan ¼
  4.   menganjurkan klien untuk dari porsi yang tersedia
11:30 wib A : masalah belum teratasi
konsultasi dengan ahli gizi
 
P : intervensi dilanjutkan
 
 
 
1 23-02-20171.     mengawasi tanda-tanda S:  
 vital, kaji pemenuhan         klien mengatakan rasa sesak

kapiler, warna kulit O:

membrane mukosa         membrane mukosa berwarna

2.   meninggikan keapala merah muda

tempat tidur sesuai toleransi         tidak ada sesak
        ttv
3.   mengawasi upaya
td:140/120 mmhg
pernafasan n:80 x/i
4.   mencatat keluhan rasa p:22x/i
dingin, perubahan suhu s;36,9 oc
lingkungan dan tubuh sesuai A : Masalah tercapai sebagian
indikasi  
5.   mengkolaboraasi dalam P : intervensi dilanjutkan
 
pemberian tanfusi darah
PRC 3X250 cc,
pemerikasan hb, pemberian
oksigen sesuai indikasi ( 3-4
liter)

2 23-02-20171.    Mengkaji riwayat nutrisi S:  

makanan yang disukai       
2.   Meberikan konseling diet
pada klien/keluarga
      
mengenai sumber besi mis;
      
daging,kacang, gandum,
yang kaya zat besi       
3.   memberikan maknan sedikit A : masalah teratasi
tapi sering
4.   pemberian terapi inpus RL
20 tts/m
  klien mengatakan rasa mual
mulai berkurang/hilang
O:
  mukosa bibir lembab
  porsi makan ½ dari porsi
yang tersedia
  tidak ada mual muntah
 
P : intervensi dihentikan

1 24-02-2017 1.   mengawasi tanda-tanda S:  

vital, kaji pemenuhan         klien mengatakan rasa lemas
kapiler, warna kulit berkurang dan bisa
membrane mukosa melakukan aktivitas mandiri
sebagian
2.   meninggikan keapala
O:
tempat tidur sesuai toleransi         CRT < 2
3.   mengawasi upaya         Pengisian kapiler baik
pernafasan         Membrane mukosa merah
4.   mencatat keluhan rasa mudah
dingin, perubahan suhu  
lingkungan dan tubuh sesuai A : Masalah tercapai
 
 indikasi P : intervensi dihentika
5.   mengkolaboraasi dalam
pemberian tanfusi darah
PRC 3X250 cc,
pemerikasan hb, pemberian
oksigen sesuai indikasi ( 3-4
liter)

Daftar Pustaka

Ns. Andra Saferi Wijaya,S.Kep & Ns. Yessie Mariza Putri, S.Kep(2013);KMB 2
(Keperawatan Medikal Bedah); Yogyakarta:Nuha Medika