Rujukan eksternal

No. : 067/UKP/ /
Dokumen 2018
No Revisi :
SOP
Tanggal :
Terbit
Halaman : 1/4
Puskesmas drg.FX.Titik Purwaningsih
Mijen I NIP.196701301993032002

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab

atas suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas
pelayanan kesehatan lain yang lebih mampu

2. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan

kepada pasien di sub unit BP Umum, Igd, Rawat inap
3. Kebijakan SK. Kepala Puskesmas No. 499.1/ 083 /2018 tentang
Layanan Klinis

4. Referensi a. Undang – Undang no.44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit.

b. Permenkesh no 71 tahun 2013 tentang kesehatan atas

rekomendasi / rujukan.

5. Prosedur 1. Alat dan Bahan:

Langkah- a. surat rujukan
langkah b. alat tulis
c. ambulance
2.petugas yang melaksanakan:
a. dokter
b. perawat
c. bidan
d. sopir
3. Langkah-langkah
a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan
Rekam Medis, jika ada ketidaksesuaian data
petugas mengkonfirmasikan dengan sub unit

1
 pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital
dalam form Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan
fisik
f. Bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien
dikirim ke penunjang diagnostik ( Laboratorium)
g. Petugas menegakkan diagnosa,
h. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan
tindakan medis
i. Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep
j. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat
rujukan ke RSUD sesuai dengan penanganan tindak
lanjut pasien
k. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani
persetujuan rujukan
l. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan
identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/Askes /Umum,
m. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS /
ASKES ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang
sudah ada MOU dengan Pemkab Demak
n. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
o. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
p. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
kepada Dokter
q. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
r. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
s. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
t. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien
atau keluarga pasien
u. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah
diberi penjelasan, petugas meminta kepada

2
 pasien / keluarga
pernyataan penolakan.
6. Bagan Alir
Petugas
memanggil pasien
sesuai nomor urut
Bila memerlukan
pemeriksaan
penunjangpasien dikirim
ke penunjang diagnostik (
Laboratorium)
Petugas menegakkan
diagnosa
pasien JAMKESMAS /
ASKES ditawarkan ke
RS yang sudah ada
MOU dengan Pemkab
Demak
Apabila pasien umum
bebas memilih RS
manapun
Petugas membubuhkan
cap Puskesmas
Petugas menyerahkan
surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga
pasien
7. Hal-hal yang Petugas memberikan informasi tentang rujukan internal
perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Seluruh Unit Pelayanan
9. Dokumen 1. Form Rekam Medis,
terkait 2. Blangko Rujukan,
3. Buku Register Rujukan,
4. Buku Register Pasien
10. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan
historis
3
untuk menandatangani
Petugas melakukan
Petugas mencocokkan pemeriksaan Tanda
identitas pasien dengan vital
Rekam Medis
Petugas melakukan Petugas mencatat
anamnesa dan hasil pemeriksaaan
pemeriksaan fisik tanda vital dalam
form Rekam Medis
Apabila pasien
Apabila perlu tindakan memerlukan obat,
medis, petugas petugas memberikan
melakukan tindakan resep
medis
Apabila perlu dirujuk,
Petugas mengisi psn /klg menantagani
blangko Rujukan sesuai persetujuan rujuk.
dengan identitas pasien Petugas membuat surat
apakah peserta rujukan ke RSUD sesuai
Jamkesmas/Askes dengan penanganan
/Umum tindak lanjut pasien
Petugas mencatat ke Petugas meminta tanda
dalam buku Rujukan tangan surat Rujukan
kepada Dokter
Puskesmas
Petugas memberi
Dokter Puskesmas
nomor Surat Rujukan
menandatangani
surat Rujukan
Apabila pasien / keluarga
menolak dirujuk, petugas
meminta tandatangan
pernyataan penolakan
Tanggal
Mulai
perubahan diberlakukan
Format SOP Disesuaikan dengan
Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi FKTP
Kementrian Kesehatan
Tahun 2017
Penambahan point
pengertian dan tujuan

4
 DAFTAR TILIK
SOP RUJUKAN EKSTERNAL

Nama Petugas yang dinilai :

Tanggal Penilaian :

Petugas Penilai :

Langkah Kegiatan Ya Tidak

No
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital ,
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan
tanda vital dalam form Rekam Medis
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik
6 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan
penunjangpasien dikirim ke penunjang
diagnostik ( Laboratorium)
7 Apakah Petugas menegakkan diagnosa,
8 Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis
9 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep
10 Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien
11 Apakah Petugas meminta pasien/keluarga
menandatangani persetujuan rujukan
12 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/Askes /Umum,
13 Apakah Apabila pasien adalah peserta
JAMKESMAS / ASKES ditawarkan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU
dengan Pemkab Demak
14 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun.
15 Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
16 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat
Rujukan kepada Dokter

5
17 Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,
18 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan
19 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
20 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien
21 Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas
meminta kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan

CR :………………%.
Demak ,…..……………………
Pelaksana / Auditor

(………………………………)