RUJUKAN EKSTERNAL

No Dokumen : 440/ /SOP/PKM.MKG/II/2018

No Revisi :
SOP Tanggal :
Halaman :1/4
PUSKESMAS ARDION
MENUKUNG NIP 19781016 200212 1 006

1. Pengertian Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu masalah
medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan lain yang lebih
mampu.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam rujukan eksternal di puskesmas.

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Menukung Nomor 440/ /SOP/ PKM.MKG/II/2018

tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Di Puskesmas Menukung.
4. Referensi Permenkes RI No. 5 tahun 2014 tentang panduan praktik klinis bagi dokter
difasilitas pelayanan kesehatan primer.
5. Langkah- 1. Alat dan bahan
langkah/ a. Rekam medis pasien
Prosedur b. Surat rujukan
c. Buku register rujukan
d. Amplop
e. Alat tulis

2. Petugas yang melaksanakan

a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan

3. Langkah-langkah
a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut, terkecuali bagi pasien
prioritas sesuai nomor antri prioritas pula.
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis, jika
ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan sub
unit pendaftaran.
c. Petugas melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
d. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaaan fisik kedalam
format Rekam Medis.
e. Petugas memberikan Rekam Medis kepada dokter.
f. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
g. Bila memerlukan pemeriksaan penunjang pasien dikirim ke
penunjang diagnostik (Laboratorium).
h. Dokter menegakkan diagnosis.
i. Apabila perlu tindakan medis, dokter melakukan tindakan medis.
j. Apabila pasien memerlukan obat, dokter memberikan resep.
k. Apabila perlu dirujuk, dokter membuat surat rujukan ke RSUD
sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien.
l. Dokter meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan.
m. Dokter mengisi Surat Rujukan sesuai dengan identitas pasien apakah
 peserta BPJS /Umum.
n. Apabila pasien adalah peserta BPJS ditawarkan ke RSUD atau RS lain
yang sudah ada MOU dengan BPJS.
o. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
p. Dokter memberikan surat rujukan yang sudah ditanda tangan kepada
petugas.
q. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan.
r. Petugas memberi nomor Surat Rujukan.
s. Petugas membubuhkan cap Puskesmas.
t. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop.
u. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau keluarga
pasien.
v. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi penjelasan,
petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan.
6. Bagan Alur Petugas memanggil pasien
sesuai nomor urut, terkecuali Petugas mencocokkan
identitas pasien dengan Petugas melakukan
bagi pasien prioritas sesuai nomor
Rekam Medis, jika ada anamnesis dan
antri prioritas pula pemeriksaan fisik
ketidaksesuaian data,
petugas
mengkonfirmasikan
dengan sub unit
pendaftaran

Petugas mencatat hasil

Dokter melakukan Petugas memberikan
anamnesis dan
anamnesis dan pemeriksaan Rekam Medis kepada
pemeriksaaan fisik
fisik dokter
kedalam format Rekam
Medis

Bila memerlukan
pemeriksaan penunjang Apabila perlu tindakan medis,
Dokter menegakkan
pasien dikirim ke dokter melakukan tindakan
diagnosis
penunjang diagnostik medis
(Laboratorium)

Apabila perlu dirujuk, Apabila pasien memerlukan

Dokter meminta
dokter membuat surat obat, dokter memberikan
pasien/keluarga
rujukan ke RSUD sesuai resep
menandatangani
dengan penanganan
persetujuan rujukan
tindak lanjut pasien

Apabila pasien adalah

Dokter mengisi Surat peserta BPJS Apabila pasien umum bebas
Rujukan sesuai dengan ditawarkan ke RSUD memilih RS manapun
identitas pasien apakah atau RS lain yang sudah
peserta BPJS /Umum ada MOU dengan BPJS

Petugas mencatat ke Dokter memberikan surat

Petugas memberi nomor
dalam buku Rujukan rujukan yang sudah ditanda
Surat Rujukan
tangan kepada petugas

Petugas menyerahkan surat

Petugas membubuhkan cap Petugas memasukkan
Rujukan kepada pasien
Puskesmas surat Rujukan ke dalam
atau keluarga pasien
amplop

Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi

penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan
 7. Hal-hal Yang
Pelaksanaan rujukan eksternal harus mengikuti langkah-langkah yang
Harus
tertuang dalam SOP.
Diperhatikan
1. Poli umum
2. Poli gigi
3. Poli KIA/KB
8. Unit Terkait
4. Poli Gizi
5. VK
6. UGD
1. Format Rekam Medis
2. Surat Rujukan
9. DokumenTerkait
3. Buku Register Rujukan
4. Buku Register Pasien
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
10. Rekaman Historis
Perubahan
 RUJUKAN EKSTERNAL
No Dokumen : 440/ /SOP/ PKM.MKG/II/2018

No Revisi :
DAFTAR Tanggal :
TILIK Halaman :1 / 2

PUSKESMAS
MENUKUNG

No URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut, terkecuali bagi pasien prioritas sesuai
nomor antri prioritas pula?
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran?
3 Apakah Petugas melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik?
4 Apakah Petugas mencatat hasil anamnesis dan
pemeriksaaan fisik kedalam format Rekam
Medis?
5 Apakah Petugas memberikan Rekam Medis kepada
dokter?
6 Apakah Dokter melakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik?
7 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan penunjang
pasien dikirim ke penunjang diagnostik
(Laboratorium)?
8 Apakah Dokter menegakkan diagnosis?
9 Apakah Apabila perlu tindakan medis, dokter
melakukan tindakan medis?
10 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, dokter
memberikan resep?
11 Apakah Apabila perlu dirujuk, dokter membuat surat
rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
12 Apakah Dokter meminta pasien/keluarga
menandatangani persetujuan rujukan?
13 Apakah Dokter mengisi Surat Rujukan sesuai dengan
identitas pasien apakah peserta BPJS /Umum?
14 Apakah Apabila pasien adalah peserta BPJS
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah
ada MOU dengan BPJS?
15 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun?
16 Apakah Dokter memberikan surat rujukan yang sudah
ditanda tangan kepada petugas?
17 Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?
18 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
 19 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas?
20 Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam
amplop?
21 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien?
22 Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien/keluarga untuk menandatangani
pernyataan penolakan?
TOTAL

Compliance Rate = ……………..%

Auditor

(.................................)