ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN NYERI AKUT PADA Tn.

J
PADA TANGGAL 27-04 JANUARI 2023 RUANG CEMARA I
RSUD TORA BELO KAB. SIGI

Palu, 03 Januari 2023

INSTRUKTUR KLINIK

Ns. Nurnamira, S.Kep

NIP. 19891229 201908 2 002

PRECEPTOR (DOSEN AKADEMIK)

Ns. Helmi Rumbo, M.N.S,

NIDN: 0914098505
 FORMAT PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 25-02-2023 Tanggal Pengkajian : 27-02-2023
Nomor RM : 019578 RS/Ruangan : RSUD Tora Belo/Cemara 1
Diagnosa Medis : CKD
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Tn. J
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tanggal Lahir (Usia) : 05 Juli 1963 (59 Tahun)
4. Golongan Darah (Rhesus) :-
5. Status : Kawin
6. Agama : Kristen
7. Suku/Kewarganegaraan : Kail/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SMP
9. Jenis pekerjaan : Petani
10. Pendapatan per bulan : + Rp.1.000.000
11. Alamat : Desa Langaleso

B. Identitas penanggung jawab

1. Nama Initial : Ny. L
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SD
5. Jenis pekerjaan :IRT
6. Hubungan dengan Pasien : Istri
7. Alamat : Desa Langaleso

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri
 2. Riwayat Keluhan Utama : Pasien masuk dengan keluhan
pusing sejak 3 jam sebelum masuk RS yang diserati rasa mual munta
lebih dari 10 kali
3. Keluhan Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri dikepala
sampai batang leher, seperti di tusuk tusuk, nyeri hilang timbul, skala
nyeri 4, pasien mengatakan merasa tidak nyaman, pasien mengatakan
susah tidur pada malam hari,
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Tidak pernah
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Diagnosa apa, kapan : -
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi : Tidak pernah
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan? Tidak pernah
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? Tidak pernah
6. Riwayat Alergi
Alergi terhadap apa : Tidak ada alergi
Sejak kapan : tidak pernah
Reaksi : tidak ada
Tindakan : tidak ada

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : tidak ada
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 orang
3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : tidak ada
keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, factor
resiko lingkungan tidak ada Karena lingkungan sekitar rumah bersih
 4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang
.
1. Pola makan Pola makan teratur Pola makan teratur
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Jumlah Dihabiskan Dihabiskan
Menu favorit Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
2. Pola tidur dalam Malam = + 8 jam Malam = 5 + jam
sehari Siang = + 1 jam Siang = + 1 jam
Ada keluhan? Tidak ada keluhan Gelisah, sering terjaga
3. Pola BAK 4 kali BAK 5 kali BAK
Warna Warna urin kuning Warna urin kuning
Jumlah 1200 cc 1200 cc
Ada keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

4. Pola BAB 3 kali sehari 2 kali sehari

Warna Warna kuning Warna kuning
Konsistensi Padat Padat
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
 5 Pola seksual Tidak di kaji Tidak di kaji
Ada keluhan? Tidak di kaji Tidak di kaji
6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah olahraga Tidak pernah olahraga
7. Ritual keagamaan Baik Tidak pernah
8. Merokok Merokok Tidak merokok
9. Minum alcohol Tidak Minum alcohol Tidak minum alcohol

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) : Tidak ada
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Lemah
2. Penampilan : kurang rapi
3. Bentuk tubuh/postur : Normal
4. Hygiene personal : bersih
5. Ekspresi wajah : Tenang rileks
6. Gaya/cara bicara : cara bicara lancar
7. Gerakan involunter : tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 165 cm
4. BERAT BADAN : 56kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 150\100 mmHg
Nadi : 90 x/menit (regular)
Suhu :36,50C
Pernapasan : 20 x\menit
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : keadaan kepala bersih
 Bentuk kepala : normal
 Jenis rambut : bergelombang
 Penyebaran rambut : merata
 Kebersihan rambut : kusam
Palpasi :
 Benjolan :tidak adanya benjolan di kepala
 Nyeri : ada nyeri
 Luka :tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi :
 Bentuk : simetris
 Warna kulit : merata, warna sawomatang
Palpasi :
 Benjolan :tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Lesi : tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : kekuatan otot wajah baik
Tes sensitivitas kulit wajah : sensitivitas wajah baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : simetris kanan dan kiri
 Bulu mata : penyebaran merata, warna hitam
 Keadaan palpebral : tidak ada pembengkakan pada
palpebra, warna coklat
 Keadaan konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
 Warna sclera : sclera tidak ikterik
  Ukuran pupil :kanan = + 3 mm kiri = + 3 mm
 Reaksi pupil : kanan (+) kiri (+)
 Alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : tidak ada hordeolum
Tes lapang pandang : kordinasi baik
Tes otot/reaksi dekat : otot mata berfungsi dengan baik
Tes buta warna : tidak di kaji
Tes ketajaman penglihatan : tidak di kaji
9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : telinga normal pendengaran baik
 Kebersihan telinga : telinga bersih
 Membran timpani : tidak di kaji
 Serumen : tidak ada serumen
 Pengeluaran cairan : tidak ada cairan keluar
 Tinitus : tidak ada
 Menggunakan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : tidak ada benjolan
 Nyeri : tidak ada nyeri tekan pada tulang
mastoid
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : kering
 Warna bibir : coklat kemerahan
 Warna mukosa mulut : merah muda
 Kebersihan lidah : bersih
 Warna lidah : merah muda
  Kebersihan gigi : bersih
 Kondisi gigi : tidak lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : tidak ada caries
 Karang gigi : ada karang gigi
 Stomatitis : tidak ada sariawan
 Gingivitis : tidak ada gingivitis
 Memakai gigi palsu : tidak memakai gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : tidak menggunkan aksesoris
 Gangguan bicara :tidak ada gangguan bicara
 Gangguan menelan : tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : manis(baik), pahit(baik), asam
(baik), asin(baik)
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : keadanan sptumnasi normal, tidak
ada deviasi
 Kebersihan mukosa : keadaan mukosa bersih
 Epistaksis : tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : tidak menggunakan implan
 Sinusitis : Tidak ada nyeri tekan pada bagian
frontal, etmoidal
dan maxilaris
Tes penghidung : penciuman berfungsi dengan baik

12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : letak trachea berada di
bawah laring,
  posisi leher : Nomal tidak ada deviasi
 Vena jugularis, ketinggian : vena jugularis normal
 Struma : Struma berada di tengah
tidak ada deviasi
 Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
 Tonic neckrefleks : tidak dikaji
Auskultasi :
 Arteri carotis : tidak dikaji
Palpasi :
 Masa : Tidak ada masa
 Nyeri : Tidak ada
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : warna kulit Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : Pergerakan dada simetris
 Upaya napas : menggunakan otot bantu
pernapasan
 Pola napas : tidak teratur
 Jenis pernapasan : Pernapasan perut
 Empisema subkutis : tidak ada empisema
Palpasi :
 Massa : tidak ada massa
 Nyeri : tidak ada nyeri
 Vocal fremitus : normal pergerkan simetris
kanan dan kiri
 Fraktur costae : tidak ada
Perkusi :
 Suara paru-paru : Sonor
 Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : tidak dikaji
 Bunyi tambahan : Ronchi Kanan (-)
Kiri (-)
Whezing Kanan ( )
Kiri ( )
b. Jantung
Menggunakan benda asing : tidak menggunakan benda asing
Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : tidak terlihat
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi :teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : tidak ada bunyi tambahan
c. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Lordosis
 Menggunakan implant : tidak menggunakan implant
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Datar
 Kulit : turgor kulit normal
 Umbilicus : normal kedalam
  Menggunakan benda asing : tidak menggunakan benda
asing
 Stoma (kolostomi) : tidak ada stoma
 Ascites : tidak ada ascites
 Luka : tidak ada
Auskultasi :
 Aorta abdomen : tidak dikaji
 Bising usus : normal
 Peristaltic usus : 30x/m
Palpasi :
 Hepar : tidak teraba
 Lien : tidak teraba
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
 Nyeri lepas : tidak ada nyeri lepas
 Massa : tidak ada massa
Perkusi :
 Bunyi : tidak dikaji
15. REPRODUKSI
a. Wanita (Tidak dikaji)
Pola menstruasi : tidak dikaji
Menarche, kapan : tidak dikaji
Menopause, kapan : tidak dikaji
Status Reproduksi : Tidak Hamil
16. RECTUM/ANUS
Inpeksi :
 Hygiene : tidak dikaji
 Luka : tidak dikaji
 Pendarahan : tidak ada
 Hemoroid : tidak ada
Palpasi :
  Kekuatan sfingter ani : tidak dikaji
 Nyeri : ada
 Benjolan : tidak dikaji
 Massa : tidak dikaji
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : simetris kanan dan kiri
 Jumlah jari : lengkap 10 jari kanan dan
kiri
 Warna kuku : merah muda
 ROM : Baik
 Capillary Refill Time (CRT): < 2 detik
 Luka, lokasi : tidak ada
 Clubbing finger : tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : tidak ada nyeri
 Tonus otot : baik
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki

Perkusi :
 Refleks biceps : tidak dikaji
 Refleks triceps : tidak dikaji
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : simetris kanan dan kiri
 Jumlah jari : lengkap 10 jari kanan dan
kiri
 Warna kuku : merah muda
 ROM : Baik
  Luka, lokasi : tidak ada
 Oedema : tidak ada
Palpasi :
 Hernia femoralis : tidak ada
 Nyeri otot : tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) :tidak ada pembengkakan
 Kekuatan otot : baik
Perkusi :
 Refleks patella : tidak dikaji
 Refleks patologis : tidak dikaji
18. KULIT
 Warna : sawo matang
 Turgor : baik
 Kelembaban : kulit lembab
 Rash : tidak ada rash
 Lesi : tidak ada lesi
 Benjolan : tidak ada benjolan
 Massa : tidak ada massa
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium :

IX. PENATALAKSANAAN
1. Terapi medis
 KLASIFIKASI DATA
Kategori & Sub kategori
Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori
DS:
Respirasi
DO:
DS :
Sirkulasi DO :
Nutrisi dan DS :
Fisiologis Cairan DO :
DS :
Eliminasi -
DO :

Aktivitas Dan DS :
Istirahat – Pasien mengatakan susah tidur pada
malam hari
DO:
– Gelisah
– Sering terjaga
– Tidur Malam = 5 + jam
DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS :
Kenyamanan – Pasien mengatakan nyeri dikepala sampai
Psikologis batang leher, seperti di tusuk tusuk, nyeri
hilang timbul, skala nyeri 4
– pasien mengatakan merasa tidak nyaman,
 DO :
- KU: lemah
- TD: 150\100 mmHg
DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS :
Proteksi DO:
 ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah
Keperawatan
DS :
– Pasien mengatakan
susah tidur pada Kurang kontrol tidur Gangguan Pola
malam hari Tidur
DO:
– Gelisah
– Sering terjaga
– Tidur Malam = 5 +
jam
DS :
– Pasien mengatakan
Gejala penyakit Gangguan Rasa
nyeri dikepala sampai Nyaman
batang leher, seperti
di tusuk tusuk, nyeri
hilang timbul, skala
nyeri 4
– pasien mengatakan
merasa tidak nyaman,
DO :
- KU: lemah
- TD: 150\100 mmHg
 DIAGNOSA PRIORITAS

1. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan gejala penyakit dibuktikan

dengan Pasien mengatakan nyeri dikepala sampai batang leher, seperti di
tusuk tusuk, nyeri hilang timbul, skala nyeri 4, pasien mengatakan merasa
tidak nyaman, KU: lemah TD: 150\100 mmHg
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur yang
dibuktikan dengan Pasien mengatakan susah tidur pada malam hari,
Gelisa, Sering terjaga, tidur Malam = 5 + jam
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
.
1. Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi Observasi
Observasi
berhubungan dengan gejala keperawatan selama 3x24 jam 1. Mengetahui tingkat keberh
diharapkan status kenyamanan 1. Ukur frekuensi nadi, tekanan darah, tehnik relaksasi yang p
penyakit dibuktikan dengan respirasi dan suhu
meningkat dengan dicoba
Pasien mengatakan nyeri Kriteria hasil: Terapeutik Terapeutik
2. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa 2. Ciptakan lingkungan tenan
dikepala sampai batang 1. Keluhan tidak nyaman
gangguan dengan pencahayaan dan tanpa gangguan d
menurun (5)
leher, seperti di tusuk suhu ruangan yang nyaman pencahayaan dan suhu ru
2. Gelisah menurun (5)
tusuk, nyeri hilang timbul, 3. Gunakan relaksasi sebagai strategi yang nyaman
penunjang dengan analgetik 3. Relaksasi dapat menu
skala nyeri 4, pasien
Edukasi kenyamanan klien
mengatakan merasa tidak 4. Anjurkan mengambil posisi nyaman
Edukasi
nyaman, KU: lemah TD: 5. Demontrasikan dan latih teknik 4. Anjurkan mengambil
relaksasi nyaman
150\100 mmHg
5. Demontrasikan dan latih t
relaksasi
2. Gangguan pola tidur setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Observasi: 1. untuk mengetahui aktivitas dan p
kurang kontrol tidur yang maka, pola tidur membaik 1. identifikasi pola aktivitas dan tidur
dibuktikan dengan Pasien Kriteria hasil: tidur 2. mengetahui faktor penyebab
mengatakan susah tidur 2. identifikasi faktor pengganggu terjadinya susah tidur
pada malam hari, Gelisa, 1. Keluhan sulit tidur tidur 3. mengetahui jenis makanan /minu
Sering terjaga, tidur Malam menurun (5) 3. identifikasi makanan dan minuman yang menggangu pola tidur
= 5 + jam 2. Keluhan sering terjaga yang menggangu tidur Terapeutik
menurun (5) Terapeutik: 4. agar lingkungan nyaman
3. Keluhan tidak puas tidur 4. modifikasi lingkungan 5. agar pasien rileks pada saat istira
menurun (5) 5. fasilitasi menghilangkan stres sebelum 6. mencegah terjadinya gangguan p
tidur pola tidur
6. tetapkan jadwal tidur rutin 7. agar pasien dapat merasa nyaman
7. lakukan prosedur untuk meningkatkan Edukasi
kenyamanan 8. agar mengerti tentang istirahat ya
Edukasi: cukup dapat mengembelikan ene
8. jelaskan pentingnya tidur cukup 9. agar pasien mengerti
selama sakit makanan/minuman yang dapat
9. anjurkan menghindari menggangu pola tidur
makanan/minuman yang menggangu
tidur
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Jam 12.30
Senin, 27 mengukur frekuensi nadi, tekanan
Februari, 1. darah, respirasi dan suhu, Spo2
2023
Respon:
TD: 150/90
S: 36.6
N: 89x/m
RR: 22x/m
Jam 12.35
mengunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan analgetik
Respon:
Pasien menggunakan strategi
relaksasi napas dalam
12.43
menganjurkan mengambil posisi
nyaman
Respon : folwer
13.00
Senin, 27 2.
Mengidentifikasi pola aktivitas dan
Februari,
2023 tidur
Respon : pasien mengatakan bahwa
pola tidur belum membaik
13.05
1. Mengidentifikasi factor pengganggu
tidur
Respon : pasien mengatakan bahwa
penyebab gangguan tidur adalah
nyeri pada kepalanya
13.10
2. Memodifikasi lingkungan
Respon : pasien mengatakan
nyaman dengan posisi tidur
 terlentang
13.15
3. Menetapkan jadwal tidur rutin
Respon : pasien mengatakan
mengerti diarahkan untuk tidur 7 jam
pada malam hari
13.20
4. Melakukan prodesur untuk
meningkatkan kenyamanan
Respon : pasien merasa nyaman
ketika ruangan gelap, hening dan
tidak berisik
13.25
Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
Respon : pasien mengatakan telah
mengerti dan mampu menjelaskan
kembali tentang pentingnya cukup
tidur
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
S:
Senin, 27 - pasien mengatakan merasa
Februari,
tidak nyaman karena nyeri
2023 1
yang di rasakan
O:
- Ku: Lemah
- TD: 150/90

A : Masalah gangguan rasa nyaman

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- mengukur tekanan darah
- mengunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik
Senin, 27 S:
Februari, - pasien mengatakan pola tidur
2023
belum membaik
2
O:
- Pasien Nampak gelisah
- Tidur sering terjaga

A : Masalah gangguan pola tidur belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi
– Mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
– Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
5.
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1
Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Jam 12.30
Senin, 27 mengukur frekuensi nadi, tekanan
Februari, 1. darah, respirasi dan suhu, Spo2
2023
Respon:
TD: 150/90
S: 36.6
N: 89x/m
RR: 22x/m
Jam 12.35
mengunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan analgetik
Respon:
Pasien menggunakan strategi
relaksasi napas dalam
12.43
menganjurkan mengambil posisi
nyaman
Respon : folwer
13.00
Senin, 27 2.
Mengidentifikasi pola aktivitas dan
Februari,
2023 tidur
Respon : pasien mengatakan bahwa
pola tidur belum membaik
13.05
6. Mengidentifikasi factor pengganggu
tidur
Respon : pasien mengatakan bahwa
penyebab gangguan tidur adalah
nyeri pada kepalanya
13.10
7. Memodifikasi lingkungan
Respon : pasien mengatakan
nyaman dengan posisi tidur
 terlentang
13.15
8. Menetapkan jadwal tidur rutin
Respon : pasien mengatakan
mengerti diarahkan untuk tidur 7 jam
pada malam hari
13.20
9. Melakukan prodesur untuk
meningkatkan kenyamanan
Respon : pasien merasa nyaman
ketika ruangan gelap, hening dan
tidak berisik
13.25
Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
Respon : pasien mengatakan telah
mengerti dan mampu menjelaskan
kembali tentang pentingnya cukup
tidur
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
S:
Senin, 27 - pasien mengatakan merasa
Februari,
tidak nyaman karena nyeri
2023 1
yang di rasakan
O:
- Ku: Lemah
- TD: 150/90

A : Masalah gangguan rasa nyaman

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- mengukur tekanan darah
- mengunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik
Senin, 27 S:
Februari, - pasien mengatakan pola tidur
2023
belum membaik
2
O:
- Pasien Nampak gelisah
- Tidur sering terjaga

A : Masalah gangguan pola tidur belum

teratasi
P : Lanjutkan intervensi
– Mengidentifikasi pola aktivitas
dan tidur
– Mengidentifikasi factor
pengganggu tidur
10.
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 1
Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Jam 10.30
Selasa, 28 mengukur tekanan darah
Februari, 1. Respon:
2023
TD: 140/90
Jam 10.35
mengunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan analgetik
Respon:
Pasien menggunakan strategi
relaksasi napas dalam
10.43
menganjurkan mengambil posisi
nyaman
Respon : Semi folwer
13.00
Selasa, 28 2.
Mengidentifikasi pola aktivitas dan
Februari,
2023 tidur
Respon : pasien mengatakan bahwa
pola tidur sudah membaik
13.05
11.Mengidentifikasi factor pengganggu
tidur
Respon : pasien mengatakan bahwa
penyebab gangguan tidur adalah
nyeri pada kepalanya
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
S:
Selasa, 28 - pasien mengatakan merasa
Februari,
tidak nyaman karena nyeri
2023 1
yang di rasakan
O:
- Ku: Lemah
- TD: 140/90

A : Masalah gangguan rasa nyaman

belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- mengukur tekanan darah
- mengunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgetik
Selasa, 28 S:
Februari, - pasien mengatakan pola tidur
2023
sudah membaik
2
O:
- tidur pasien sudah teratur

A : Masalah gangguan pola tidur sudah

teratasi
P : Intervensi di hentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI 2
Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Jam 11.30
Rabu, 01 mengukur tekanan darah
Maret, 1. Respon:
2023
TD: 130/90
Jam 11.35
mengunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan analgetik
Respon:
Pasien menggunakan strategi
relaksasi napas dalam
11.43
menganjurkan mengambil posisi
nyaman
Respon : Semi folwer

EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
S:
Rabu, 01 - pasien mengatakan merasa
Maret,
sudah nyaman
2023 1
O:
- Ku: baik
- TD: 130/90

A : Masalah gangguan rasa nyaman

sudah teratasi
P : Intervensi di hentikan