LAPORAN KASUS KEPRAWATAN MEDICAL BEDAH

Asuhan Keperawatan Pasien Diabetes Mellitus

Ruang Kemuning

Disusun oleh:

Priskillia Marissa 1710711047

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

TAHUN 2021

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 26 Mei 2021
Tanggal Masuk : 22 Mei 2021
Ruang / Kelas : Kemuning 1705
Nomor Register : 01464166
Diagnosa Medis : DM II (Gangren)

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn. Dede
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Status Pernikahan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipadu Tangerang Banten
Sumber biaya : BPJS
Sumber informasi : Pasien dan Keluarga

B. RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Tarakan Jakarta pada tanggal 25 Mei 2021 dengan keluhan
nyeri pada luka kaki sebelah kanan dan kiri yang sudah membusuk sejak 1 minggu. Pasien
mengatakan tidak tahu penyebab lukanya, semakin hari semakin membesar, terasa baal dan
kesemutan. Paien juga mengeluh pusing, mual dan mengatakan bahwa nafsu makannya
menurun. Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus tipe II.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama
b. Kronologis keluhan
 Faktor pencetus
 Timbulnya keluhan
 Lamanya
 Upaya mengatasi
: Nyeri luka di kaki membusuk
:
: Luka gangren pada kedua kaki
: (√) Bertahap
: Saat digerakkan
: Membatasi pergerakan

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
Tidak ada
b. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada
c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,dan berapa lama ) :
DM tipe II
d. Riwayat penggunaan obat-obatan :
Obat Dm tetapi tidak rutin
3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan)
4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko )

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual

a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Istri
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Dua arah, mengggunakan bahsa indonesia
 Pembuatan keputusan : Kepala keluarga
 Kegiatan kemasyarakatan : Kerja bakti
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
Repot karna keterbatasan gerak
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Tidak ada
e. Mekanisme koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
(√) Tidur ( ) Lain–lain, sebutkan:........................

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat di pikirkan saat ini :
Rasa sakit di kaki kanannya setelah di operasi
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Kesembuhan kaki kanannya setelah di operasi
 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit :
Sulit beraktivitas karena nyeri pada luka dan keterbatasan gerak
g. Sistem nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
-
 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan :
Sholat dan berdzikir

6. Kondisi Lingkungan Rumah

( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) : tidak terkaji
7. Pola Kebiasaan sehari-hari
Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit ( di
RS )
Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi / hari 3x sehari 2x sehari
 Nafsu makan baik kurang
 Gangguan makanan tidak ada mual
( mual, muntah, sariawan, dsb)
 Porsi makanan 1 porsi ½ sampai ¾ porsi
 Jenis makanan makanan biasa makanan rendah
gula
 Makanan yang di sukai ayam ayam
 Makanan yang tidak di sukai - -
- makanan asin dan
 Makanan pantangan manis
 Penggunaan alat bantu - -
( NGT / OGT, mandiri, dll )
b. Minum 2 liter / hari 2 liter / hari
 Kuantitas ( liter / hari ) air putih air putih
 Jenis minuman kopi kopi
 Minuman yang disukai - -
 Minuman yang tidak di sukai - minuman manis
 Minuman pantangan

Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi / hari 2x sehari 1x sehari
 Waktu pagi dan sore pagi
 Warna kuning kecoklatan kuning kecoklatan
 Konsistensi padat cair ke padat
 Keluhan - -
 Penggunaa pencahar - -
b. BAK
 Frekuensi / hari 6x sehari 8x sehari
 Warna kuning kuning
 Keluhan - -
 Penggunaan alat bantu - ya
( kateter, dll )
Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi / hari 2x sehari 1x / 2 hari
  Penggunaan sabun mandi iya tidak
 Cara ( dibantu / mandiri ) mandiri dibantu
 Waktu pagi dan sore pagi
b. Oral hygiene
 Frekuensi / hari 2x sehari 1x / 2 hari
 Penggunaan pasta gigi iya tidak
 Cara ( dibantu / mandiri ) mandiri dibantu
 Waktu pagi dan sore pagi
c. Cucu rambut
 Frekuensi / hari, atau / minggu 2x sehari 1x / 2 hari
 Penggunaan sampo iya tidak
 Cara ( dibantu / mandiri ) mandiri dibantu
d. Perawatan kuku
1x/ minggu 1x/ minggu
 Frekuensi / minggu, atau / bulan
mandiri dibantu
 Cara ( dibantu / mandiri )
gunting kuku gunting kuku
 Alat yang di gunakan
( silet, gunting kuku, dsb )
Istirahat dan tidur
a. Istirahat
 Kegiatan saat istirahat nonton tv -
( baca buku, nonton tv, dsb )
 Waktu istirahat 3 jam 4-6 jam
 Orang yang menemani waktu istri istri
istirahat
b. Tidur
 Lama tidur siang ( jam / hari ) 1 jam / hari 2 jam/ hari
 Lama tidur malam ( jam / hari ) 8 jam 4-6 jam
 Kebiasaan sebelum tidur - -
 Gangguan tidur - -
Aktivitas dan latihan
 Waktu bekerja pagi sampai sore -
(pagi/siang/malam )
 Lama bekerja ( jam / hari ) 8 jam/ hr -
 Aktif Olahraga tidak tidak
 Jenis Olahraga - -
 Frekuensi Olahrag / minggu - -
 Keluhan ketika beraktifitas - nyeri luka dikaki
Kegiatan yang mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok tidak tidak
 Ya / tidak - -
 Jumlah ( batang/hari ) - -
 Lama pemakaian ( ... tahun /
bulan / minggu / hari yang lalu )
b. Minuman keras / NAFZA - -
 Ya / tidak - -
  Jenis - -
 Frekuensi ( / hari, atau / minggu - -
)
 Lama pemakaian ( ... tahun /
bulan / minggu / hari yang lalu )

D. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan : 60 kg
b. Tinggi badan : 163 cm
c. Tekanan darah : 135/78 mmHg Sebelum sakit 65 kg
d. Nadi : 93x/menit
e. Frekuensi nafas : 20x/menit
f. Suhu tubuh : 36,9°C
g. Keadaan umum ( ) Sakit Ringan
(*) Sakit Sedang
( ) Sakit Berat

h. Pembesaran kelenjar (*) Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................

getah bening ....................................

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata (*) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata (*) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata (*) Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva ( ) Merah muda ( ) Sangat merah
(*) Anemis
e. Kornea (*) Normal ( ) Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera ( ) Ikterik (*) Anikterik
g. Pupil (*) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata (*) Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas
kabur
i. Fungsi penglihatan (*) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda radang :-
k. Pemakaian kaca mata : Ya, jenis : ..................... Tidak : (*)
l. Pemakaian kontak lensa :-
m. Reaksi terhadap cahaya : Membesar ketika berada di tempat gelap, mengecil ketika
terkena cahaya

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga (*) Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik serumen Warna Konsistensi :
: Lunak dan lengket
Kuning kecoklatan
Bau
: ( ) Kemerahan
Tidak mengeluarkan ( ) Terdapat lesi
aroma tak sedap ( ) Darah
c. Kondisi telinga tengah (*) Normal ( ) lain-lain,.......
( ) Bengkak
d. Cairan dari telinga (*) Tidak
( ) Nanah
e. Perasaan penuh di telinga ( ) Ya (*) Tidak
f. Tinitus ( ) Ya (*) Tidak
g. Fungsi pendengaran (*) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan keseimbangan ( ) Ya (*) Tidak
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya (*) Tidak

4. Sistem Wicara
(*) Normal ( ) Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : (*) Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis :
..................
b. Pernafasan : ( ) Sesak (*) Tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : ( ) Ya (*) Tidak
d. Frekuensi : 20x / menit
e. Irama : (*) Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : (*) Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull ( ) Biot
( ) lainnya....................
g. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya (*) Tidak
Produktif / tidak
produktif
i. Sputum : (* ) Ya () Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : (* ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya (*) Tidak
 l. Palpasi dada : Tidak ada nyeri tekan,
normal, ekspansi paru simetris
m. Perkusi darah : Tidak terdapat cairan
rongga pleura, suara paru normal resonan atau sonor
n. Suara nafas : (*) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (*) Tidak
p. Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (*) Tidak
nafas
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi 93x / menit
:
Irama : (*) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah (*) Kuat
 Tekanan darah : 182/96 mmHg
 Distensi vena
: ( ) Ya (*) Tidak
jugularis ( ) Ya (*) Tidak
:
Kanan
:
Kiri
 Temperatur kulit : (*) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : (*) Pucat ( ) Kemerahan
( ) Cyanosis
 Pengisian kapiler : < 2 detik

 Edema : (*) Ya : ( ) Tidak

( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
(*) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut : 93x / menit
apikal
 Irama : (*) Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya (*) Tidak
Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
Skala nyeri : ...................................
7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : (*) Ya ( ) Tidak
 (*) Tidak
 Perdarahan : ( ) Ya
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis
8. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
( ) Lainnya: Pusing
 Tingkat kesadaran : (*) Compos mentis ( ) Somnolent
( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
 Glasgow Coma Scale : E:4 V:5
( GCS ) M:6
 Tanda-tanda : ( ) Ya (*) Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
(*) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )
 Pemeriksaan refleks
: Reflek fisiologis : (*) Normal ( ) Tidak
Reflek patologis : (*) Ya ( ) Tidak

9. Sistem
Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : ( ) Ya (*) Tidak
 Gigi berlubang : ( ) Ya (*) Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (*) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya (*) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya (*) Tidak
 Salifa (*) Normal ( ) Abnormal

b. Muntah
( ) Ya (*) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Darah
( ) Cairan
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kuning
( ) Kehijauan ( ) Hitam
( ) Coklat
 Frekuensi : ………………………… x / hari
 Jumlah : ………………………… ml
 c. Nyeri daerah perut

( ) Ya (*) Tidak

d. Skala nyeri : .................................

e. Lokasi & karakter nyeri
( ) Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas
( ) Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp ( ) kiri atas

f. Bising usus 16x / menit

g. Diare
( ) Ya (*) Tidak
Lamanya
:
.................................
Frekuensi : .................... x /
hari

h. Warna Feses
 Kuning (*)
 Coklat ( )
 Hitam ( )
 Putih seperti air cucian beras ( )
 Seperti dempul ( )

i. Konsistensi Feses
 Setengah padat (*)  Berdarah ()
 Terdapat lendir ( )  Tidak ada kelainan (*)
 Cair ()

j. Konstipasi
 Ya ( )  Tidak ( * )
 Lamanya : ...................
hari

k. Hepar
 Teraba (*)  Tidak teraba ( )

l. Abdomen
 Lembek ( )  Asites (*)
 Kembung ( )  Distensi ( )
10. Sistem endokrin
 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya (*) Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
 ( ) Diaporesis
 Nafas bau keton : ( ) Ya (*) Tidak
 Luka Gangren : (*) Ya ( ) Tidak
Lokasi kaki bagian
kanan
 Polidipsi ( )
 Pilophagi ( )
 Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan
Intake : 2.800 Output : 1.900 ml
ml

b. Perubahan pola kemih

 ( ) Retensi  ( ) Urgensi  ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias  ( ) Nokturia  ( ) Inkontinensia
 ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
 (*) Kuning jernih  ( ) Kuning kental / coklat
 ( ) Merah  ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya (*) Tidak

e. Sakit pinggang
( ) Ya (*) Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

 Turgor kulit : (*) Baik (*) Buruk
 Temperatur kulit 36,9° C
 Warna Kulit : (*) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan

 Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi (*) Ulkus

( ) Luka, lokasi : kaki bagian kanan
( ) Insisi operasi, lokasi : gangren pedis
Kondisi luka :
( ) Gatal-gatal (•) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka.............%
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen
  Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. (*) Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus :
.......................................................
 Keadaan rambut
Tekstur : (*) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
Kebersihan : (*) Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ........................................................

 Keadaan kuku
(*) Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

13. Sistem Muskuloskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan : (*) Ya ( ) Tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : (*) Ya ( ) Tidak
 Fraktur : ( ) Ya (*) Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................

 Kelainan bentuk tulang sendi :

( ) Kontraktur (*) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis
 Keadaan tonus otot
( ) Baik ( ) Hipertoni (*) Hipotoni ( ) Atoni

 Kekuatan otot

4 4
3 4

E. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

- Rontgen thorax
- USG ginjal
- EKG lead

- Lab :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
- Ferritin *833.82 Ng/mL 21.81 – 274.66
- TIBC *103 g/dL 120 – 470
- Serum Iron *12 g/dL 40 - 155
Darah Rutin
 - Hemoglobin *13.1 g/dL 14.0 – 16.0
- Hematokrit *24.1 % 40.0- 48.0
- Ertitrosit *2.92 10^6/L 4.60 – 6.20
- Leukosit *10.09 10^3/L 5.00 – 10.00
- Trombosit *776 10^3/L 150- 400
- MCV 82.5 fL 82.0 – 92.0
- MCH 27.7 pg 27.0 – 31.0
- MCHC 33.6 g/dL 32.0 – 37.0
Fungsi Hati
- Albumin *2.4 g/dL 3.5-5.2
Elektrolit
- Magnesium 1.9 mg/dL 1.8 – 2.6
Elektrolit (Na, K, Cl)
- Natrium (Na) *134 mEq/L 135 -150
- Kalium (K) 4.6 mEq/L 3.6 – 5.5
- Klorida (Cl) 106 mEq/L 94 – 111
Imunoserologi
- CRP Kuantitatif *134.57 Mg/dL <5
- Procalcitonin *0.86 Ng/mL < 5 Resiko rendah sepsis berat
> 2.0 Resiko sepsis berat
Urinalisa
Urin Lengkap
Makroskopi
- Warna Kuning Kuning
- Kejernihan *Agak Keruh Jernih
- Berat Jenis 1.030 1.002 – 1.030
- pH 6.5 4.5 – 8.0
- Protein Urin *3+ (-) Negatif
- Glukosa Urin Trace (-) Negatif
(Reduksi)
- Keton Negatif (-) Negatif
- Darah Samar *+1 (-) Negatif
- Bilirubin Negatif (-) Negatif
- Urobilinogen 0.2 mg/dL 0.1 – 1.0
- Nitrit Negatif (-) Negatif
- Leukosit Esterase Negatif (-) Negatif
Mikroskopi
- Eritrosit 16 – 18 /LPB <3
- Leukosit 4–5 /LPB <5
- Silinder Negatif (-) Negatif
- Sel Epitel *Positif /LPB <7
- Kristal *Amorf (++) (-) Negatif
- Bakteria *1+ (-) Negatif
- Lain-lain Negatif
Analisa Gas Darah
- pH *7.508 7.350 – 7.450
- p CO2 *24.2 mmHg 35.0 – 45.0
- p O2 *165.4 mmHg 83 – 108
- SO2 *99.6 % 85 – 99
- BE-ecf *-3.8 mmol/L -2 – 3
- BE-b *-2.0 mmol/L
- SBC 22.7 mmol/L
- HCO3 *19.4 mmol/L 21.0 – 28.0
- TCO2 *20.2 mmol/L 23 – 27
 - A *119.5 mmHg 128 - 229
- a/A 1.4 mmHg
- O2CT 13.0 mL/dL
- PO2/FiO2 791.3
- Temperatur 37.0 o
C
Fungsi Ginjal
Creatinine Clearence
Test 1600 CC 0.6 – 1.3
Volume Urin *1.7 mg/dL 90 – 300
Kreatinin *4.4 mg/dL 85.00 – 125.00
Kreatinin Urin *30.15 mL/menit
Creatinine Clearence
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu *215 < 140
Glukosa Darah 230 mg/dL
Glukosa Darah 350 mg/dL
F. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

 Transfusi darah (Packed Red Cells/PRC 500 cc)

 Terpasang IV line RA= valamin/12 jam
 Terpasang O2 3lpm
 Terpasang dower catheter
 Perawatan ganti verban luka
 Diet makanan berat

- Obat non parenteral :

 Paracetamol 3x500 mg
 Curcuma 3x1
 Asetilsistein 3x1
 Inpepsa 3x1
 Urotractin 2x1 tab
 Gliquidone 3x1 tab

- Obat parenteral :
 Omz 2x40
 Ceftriaxone 1x2 gr

G. DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG

PENYAKIT)

Luka pada kaki kanan dan kiri sejak 1minggu sudah membusuk sebelum masuk rumah sakit
Pasien mengeluh baal, kesemutan, pusing, mual, nafsu makan menurun
Riwayat diabetes mellitus.
 DATA FOKUS
Nama klien / Umur : Tn. Dede / 46th
No. tempat tidur :
Ruang / RS : Kemuning

No Data Subjektif Data Objektif

1.  Pasien mengatakan luka pada  TTV
kedua kaki sejak 1minggu sebelum TD : 139/86 mmHg
masuk rumah sakit. S : 36,9oC
 Pasien mengatakan nyeri ketika di N : 93x/mnt
gerakan RR : 20 x/mnt
 Pasien mengatakan tidak tahu  Kesadaran CM
penyebab lukanya, semakin hari  GCS : E 4 M 6 V 5
semakin membesar, terasa baal dan  GDS : 408 mg/dl
kesemutan.  BB : 60 kg
 Paien juga mengeluh pusing, mual  TB : 165 cm
dan mengatakan bahwa nafsu  Skala nyeri 4
makannya menurun. P : agen cidera fisik
 Q : seperti nyutan
R: kaki sebelah kanan
S : skala 4
T: hilang timbul kalo di gerakan nyeri
 Pasien tampak lemas
 Pasien tampak meringis saat dilakukan
pengkajian nyeri
 Pasien tampak gelisah
 Terpasang IV line RA= valamin/12
jam
 Terpasang dower catheter
 ANALISA DATA
Nama klien / Umur : Tn. Dede
No. tempat tidur :
Ruang / RS : Kemuning

No Data Masalah Etiologi

1. Ds :
1. Pasien mengatakan luka
pada kedua kaki sejak
1minggu sebelum masuk
Nyeri akut Penyakit Kronis
rumah sakit.
(DM II)
2. Pasien mengatakan nyeri
ketika di gerakan
3. Pasien mengatakan nyeri
pada kedua kaki
4. Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit DM
DO :
5. TTV
TD : 139/86 mmHg
S : 36,9oC
N : 93x/mnt
RR : 20 x/mnt
6. GDS : 408 mg/dl
7. Skala nyeri 4
P : agen cidera fisik
Q : nyut nyutan
R: kaki sebelah kanan
S : skala 4
T: hilang timbul kalo di
gerakan nyeri
8. Pasien tampak meringis saat
dilakukan pengkajian nyeri
9. Terpasang IV line RA=
valamin/12 jam

2. DS :
1) Pasien mengatakan luka
pada kedua kaki sejak 1
minggu sebelum masuk
rumah sakit.
2) Pasien mengatakan nyeri Resiko infeksi Luka gangren
pada kedua kaki
3) Pasien mengatakan tidak
tahu penyebab lukanya,
semakin hari semakin
membesar, terasa baal dan
 kesemutan.
4) Pasien mengatakan memiliki
riwayat penyakit DM

DO :
1. TTV
TD : 139/86 mmHg
S : 36,9oC
N : 93x/mnt
RR : 20 x/mnt
2. GDS : 408 mg/dl
3. Terpasang IV line RA=
valamin/12 jam
Hasil Lab :
4. Leukosit : 10.09 10^3/L
5. Hb : 13,1 g/dl
6. Ht : 24,1 %
7. Eritrosit : 2.92 10^6/L
8. Trombosit : 776 10^3/L

3. DS :
Pasien mengatakan sulit
bergerak karena nyeri
DO :
Intoleransi aktivitas Imobilitas
1. Pasien tirah baring
2. Pasien tampak lemas
3. Pasien tampak meringis
saat dilakukan pengkajian
nyeri
4. Terpasang IV line RA=
valamin/12 jam
5. Terpasang dower cathete
Lab :
Leukosit : 10.09 10^3/L
Hb : 13,1 g/dl
Ht : 24,1 %
Eritrosit : 2.92 10^6/L
Trombosit : 776 10^3/L
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Tn. Dede
No. tempat tidur : I
Ruang / RS : Kemuning / RSUD Tarakan

Tanggal No. Tujuan & Rencana tindakan dan Para

diagnosa Criteria Rasional f&
hasil nama
jelas
26-05-2021 1 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (1400)
tindakan keperawatan  Mandiri
selama 2x24 jam, – Monitor ttv
diharapkan masalah Nyeri – Lakukan pengkajia
Akut dapat teratasi, nyeri komprehensif
dengan kriteria hasil: yang meliputi lokasi,
 Skala nyeri berkurang karakteristik, durasi,
 Tidak meringis frekuensi, kualitas,
kesakitan beratnya nyeri dan
 Lokasi nyeri faktor pencetus nyeri
berkurang – Pastikan perawatan
analgesik bagi pasien
dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
 – Dukung istirahat/tidur
yang adekuat untuk
menurunkan nyeri
– Modifikasi tindakan
pengontrol nyeri
berdasarkan respon
pasien
– Dorong untuk sering
mengubah posisi.
– Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidak
nyamanan (misalnya;
suhu ruangan,
pencahayaan, suara
bising)
 Kolaborasi
dengan dokter dan tim
kesehatan lain pemberian
obat analgesik sesuai
indikasi.

26-05-2021 2 Setelah dilakukan Kontrol infeksi (6540):

tindakan keperawatan  Mandiri
selama 2x24 jam, – Monitor tanda dan gejala
diharapkan masalah infeksi.
Risiko Infeksi dapat – Ajarkan pasien dan
teratasi, dengan kriteria keluarga mengenai tanda
hasil: dan gejala infeksi dan
 Mengidentifikasi kapan harus
faktor resiko infeksi melaporkannya kepada
 Mengidentifikasi penyedia perawatan
tanda dan gejala kesehatan
infeksi – Ajarkan pasien dan
 Mempertahankan anggota keluarga
lingkungan yang mengenai bagaimana
bersih menghindari infeksi
– Dorong intake cairan yang
sesuai
– Tingkatkan intake nutrisi
yang tepat kesesuaian
– Bersikan lingkungam
dengan baik setelah
digunakan setiap pasien
– Pastikan teknik perawatan
luka yang tepat
– Pastikan penangan aseptik
 dari semua saluran IV
– Ganti IV dan tempat
saluran penghubung serta
balutannya sesuai dengan
pedoman CDC (Center for
Disease Control) saat ini.
 Kolaborasi
– Beri terapi antibiotik
yang sesuai.
– Kolaborasi dengan lab
untuk pemeriksaan
hematologi

26-05-2021 3 Setelah dilakukan Terapi Aktivitas (4310) :

tindakan keperawatan  Mandiri
selama 2x24 jam, – Bantu pasien untuk
diharapkan masalah memilih aktivitas yang
Intoleransi Aktivitas dapat sesuai dengan
teratasi, dengan kriteria kemampuan
hasil: – Berikan lingkungan yang
 Melakukan aktivitas nyaman dan aman
fisik tanpa terjadi – Berikan alat bantu sesuai
peningkatan TTV kebutuhan pasien untuk
 Mampu melakukan beraktivitas seperti kursi
ADL secara mandiri roda, kruk
 TTV adekuat – Bantu untuk melakukan
ADL
– Bantu aktivitas fisik
seperti ambulasi, transfer
atau pindah
– Kolaborsi dengan ahli
gizi dalam Memberikan
energy nutrisi ke pasien
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama klien / Umur : Tn. Dede

No. tempat tidur : I
Ruang / RS : Kemuning / RSUD Tarakan

Hari / tanggal No. Jam, Tindakan keperawatan & Paraf

Diagnosa Hasil &
nama
jelas

Rabu, 26/05/21 – Lakukan pengkajia nyeri komprehensif

yang meliputi lokasi, karakteristik,
7.30 1 durasi, frekuensi, kualitas, beratnya
nyeri dan faktor pencetus nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri saat kaki
digerkan
P : agen cidera fisik
Q : nyut nyutan
R: kaki sebelah kanan
S : skala 4
T: hilang timbul kalo di gerakan nyeri
– Ajarkan pasien teknik non farmakologi
Hasil : Pasien melakukan relaksasi
teknik nafas dalam dan mengatakan
sedikit rileks
8.00 – Dukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk menurunkan nyeri
Hasil : pasien terlihat tidur siang
– Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidak nyamanan (misalnya;
suhu ruangan, pencahayaan, suara
bising)
Hasil : lingkungan kondusif , tidak ada
suara bising dan pencahayaan cukup
8.45  Kolaborasi : Dengan dokter dan tim
kesehatan lain pemberian obat analgesik
sesuai indikasi.
Hasil : memberikan Paracetamol 3x500 mg

Rabu, 26/05/21 2
9.00 – Monitor TTV
Hasil :
TD : 139/86 mmHg
S : 36,9oC
N : 93x/mnt
RR : 20 x/mnt
– Ajarkan pasien dan keluarga mengenai
 9.35 tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada penyedia
perawatan kesehatan
Hasil : pasien dan keluarga tahu kalau
tanda gejala infeksi degan peningkatan
suhu
– Bersikan lingkungam dengan baik setelah
9.47 digunakan setiap pasien
Hasil : dilakukan bed making

 Kolaborasi
10.23
- Beri terapi antibiotik yang sesuai :
Hasil : Ceftriazone 1x2 gr
- Kolaborasi dengan lab untuk mengecek
hematologi
Hasil : sampel darah dikirim ke lab

Rabu, 26/05/21 3 – Berikan lingkungan yang nyaman dan

aman
10.40 Hasil : lingkungan pasien kondusif
– Bantu untuk melakukan ADL
Hasil : pasien sulit bergerak karena nyeri ,
pasien terlihat lemas dan kebutuhan pasien
dibantu keluarga

11.00 – Kolaborsi dengan ahli gizi dalam Memberikan

energy nutrisi ke pasien
Hasil : pasien melakukan diet dm

Kamis 1 – Manajemen nyeri yang meliputi lokasi,

27/05/21 karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
beratnya nyeri dan faktor pencetus
13.00
nyeri
Hasil : Pasien mengatakan nyeri saat kaki
digerkan
P : agen cidera fisik
Q : nyut nyutan
R: kaki sebelah kanan
S : skala 3
T: hilang timbul kalo di gerakan nyeri
– Ajarkan pasien teknik non farmakologi
Hasil : Pasien melakukan relaksasi
teknik nafas dalam dan mengatakan
 sedikit rileks dan nyeri berkurang
– Kendalikan faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidak nyamanan (misalnya;
suhu ruangan, pencahayaan, suara
bising)
Hasil : lingkungan kondusif , tidak ada
13.30 suara bising dan pencahayaan cukup
– Dorong untuk sering mengubah posisi
Hasil : mengubah semi flower dan
15.00
belajar miring kanan kiri
 Kolaborasi : Dengan dokter dan tim
kesehatan lain pemberian obat analgesik
sesuai indikasi.
Hasil : memberikan Paracetamol 3x500

2 – Monitor TTV
14.00 Hasil :
TD : 174/92 mmHg
S : 36 oC
N : 95 x /mnt
RR : 20 x/mnt
– Melakukan teknik perawatan luka yang
tepat
Hasil : pasien mengatakan nyeri berkurang
ketika dilakukan perawatan luka
 Kolaborasi
- Beri terapi antibiotik yang sesuai :
Hasil : Ceftriazone 1x2 gr
14.30
- Kolaborasi dengan lab untuk mengecek
15.00 hematologi Hasil : menunggu hasil lab

15.30 3 – Berikan lingkungan yang nyaman dan

aman
Hasil : lingkungan pasien kondusif
– Bantu untuk melakukan ADL
Hasil : pasien terlihat sudah dapat
bergerak dan kebutuhan pasien sedikit
dibantu keluarga
16.30 – Kolaborsi dengan ahli gizi dalam Memberikan
energy nutrisi ke pasien
Hasil : pasien melakukan diet dm dan ht
 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
Nama klien / Umur : Tn. Dede
No. tempat tidur : I
Ruang / RS : Kemuning / RSUD Tarakan

No. Hari / Evaluasi hasil Paraf &

Diagnosa tanggal (SOAP) Nama jelas

1 Rabu, S:
26/05/21 – Pasien mengatakan nyeri saat kaki
digerkan
– mengatakan sedikit rileks
O:

P : agen cidera fisik

Q : nyut nyutan
R: kaki sebelah kanan
S : Skala 4
T: hilang timbul kalo di gerakan nyeri
– Pasien melakukan relaksasi teknik
nafas dalam
– pasien terlihat tidur siang
– lingkungan kondusif , tidak ada
suara bising dan pencahayaan
cukup
– Paracetamol 3x500 mg
A : masalah keperawatan nyeri aku
teratasi sebagian
P : Lanjutkan intrvensi
– Memonitor nyeri
– Mengajarkan teknik non
farmakologi
– Kolaborasi dalam pemberian
analgesik

2 S:
– pasien dan keluarga tahu kalau
tanda gejala infeksi degan
peningkatan suhu
O :
TD : 135/86 mmHg
S : 36,9oC
N : 93x/mnt
RR : 20 x/mnt
– Terlihat kaki dengan balutan
– Pasien terlihat tegang
– Ceftriazone 1x2 gr
– Dilakukan bed making untuk
mejaga kebersihan sekitar pasien
 – sampel darah dikirim ke lab
A : masalah keperawtan resiko infeksi
belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
– Monitor ttv
– Melakaukan perawatan luka
3x/hari
– Pemberian obat
– Menunggu hasil lab
3 S : pasien mengatakan sulit bergerak
karena nyeri
O:
– lingkungan pasien kondusif
– pasien terlihat lemas dan
kebutuhan pasien dibantu keluarga
– pasien melakukan diet dm dan ht
A: masalah keperawatan intoleran
aktivitas belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
– Bantu ADL pasien
– Bantu ubah posisi pasien
1 27/05/21 S:
– Pasien mengatakan nyeri sudah
bekurang saat kaki digerkan
– Pasien mengatakan sudah sedikit
rileks
O:
P : agen cidera fisik
Q : nyut nyutan
R: kaki sebelah kanan
S : skala 3
T: hilang timbul kalo di gerakan
nyeri
– Pasien melakukan relaksasi
teknik nafas dalam
– lingkungan kondusif , tidak
ada suara bising dan
pencahayaan cukup
– Pasien terlihat mengubah posisi
semi flower dan bergerak
miring kanan kiri
– Paracetamol 3x500
A : Masalah keperawatan Nyeri akut
teratasi sebagian
P : intervensi lanjutkan
– Monitor ttv
– Melakaukan perawatan luka
 3x/hari
– Pemberian obat
2 S : pasien mengatakan nyeri
berkurang ketika dilakukan perawatan
luka
O:
TD : 124/70 mmHg
S : 36 oC
N : 95 x /mnt
RR : 20 x/mnt
– Ceftriazone 1x2 gr
– menunggu hasil lab
A : Masalah keperawtaan resiko
infeksi teratasi sebagian
P : Monitor ttv
Menunggu hasil lab
Perawatan luka

3 S :-
O:
– lingkungan pasien kondusif
– pasien terlihat sudah dapat
bergerak dan kebutuhan pasien
sedikit dibantu keluarga
– pasien melakukan diet dm dan ht
A : Masalah Keperawatan Intoleran
aktivitas teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
- Bantu ADL pasien
- Bantu ubah posisi pasien