ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
DI BANGSAL MARWAH RUMAH SAKIT SURAKARTA
DIAGNOSA : TAKIKARDI

Disusun Oleh :

Paragista Yasintya Galuh P

Muhammad Aslam Azmi
Ardhika Tri Nugroho
Fauzun Aqil Amri
Ilham Yoga Kurniawan
Muhammad Heru Saputra
Mahesa Yudha Prasetyo
Muhammad Naufal Madhani
Rizky Alfaroqi
Aldevi Nabila Putri

PROGRAM STUDI D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN
PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 12 Oktober 2022
Ruang : Marwah
No. Registrasi : 0017xxxx

1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama klien : Tn. S
Usia : 46 th
Status perkawinan : kawin
Suku bangsa : jawa
Agama : islam
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : bahasa daerah (jawa)
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sawahan, Ngemplak
Sumber biaya :
Sumber informasi : pasien dan keluarga

2. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri dada dan jantung berdebar cepat

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pada hari Rabu malam sekitar pukul 21.00, 17 Agustus 2022 pasien dibawa oleh
keluarga ke IGD RS dengan keluhan sesak dada bagian kiri sejak kemarin, dalam
sehari pasien lemas, dan susah beraktivitas sejak 2 hari. Lalu di IGD dilakukan
tindakan pemasangan infus RL 20 tpm, dan dilakukan pemeriksaan TTV didapatkan
TD: 160/100 mmHg, N: 120×/MNT, S: 36 ̊ C, RR: 20×/mnt, spO2: 93%. Lalu pasien
dibawa ke bangsal Marwah ruang MW.7, dilakukan pengambilan sampel darah
untuk diperiksa di laboratorium, kemudian pasien diberi obat sesuai dengan anjuran
dokter.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan punya riwayat penyakit masa lalu seperti hipertensi, stroke, DM,
tidak pernah kecelakaan, tidak pernah dirawat di rumah sakit, dan tidak
mengonsumsi obat apapun

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan ada riwayat penyakit DM stroke dan sebagainya.
 d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada anggota keluarga yang pernah menderita hipertensi,
DM dan sebagainya

e. Riwayat psikososial dan spiritual

Orang terdekat dengan pasien adalah istrinya. Pasien berinteraksi baik dengan
istrinya.

f. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga

Penyakit pasien menyebabkan bertambahnya biaya untuk keperluan selama di rumah
sakit, baik untuk pasien maupun yang menunggu pasien.

g. Mekanisme koping terhadap stress

Berdzikir dan tidur

h. Persepsi pasien terhadap keluarga

Pasien memikirkan istri yang menemaninya dan berharap segera sembuh untuk
kembali pulang ke rumah.

i. Sistem nilai kepercayaan

Pasien beragama islam dan beribadah sesuai dengan keyakinan.

4. POLA KEBIASAAN
POLA KEBIASAAN
Hal yang dikaji
Sebelum sakit Di Rumah sakit / saat ini
a. Pola Nutrisi
 Frekuensi makan 3x sehari 1 - 2x sehari
 Nafsu makan Baik mual muntah, tidak nafsu
makan
 Porsi makan yang Banyak Sedikit
dihabiskan

 Makanan yang tidak - -

disukai

 Makanan yang - -
membuat alergi

 Makanan pantangan - Makanan pedas, makanan

asam, minuman berkafein

- Menghindari makanan
 Makanan diet
bertekstur keras
  Penggunaan obat - Amlodiphines
sebelum makan
-
 Penggunaan alat bantu -

b. Pola Eliminasi
1) BAK 6x/hari
 Frekuensi 3x/hari Kuning pekat
 Warna Kuning -
 Keluhan - -
 Penggunaan alat -
bantu
2) BAB ±5x/hari
1x/hari Tidak tentu
 Frekuensi
Tidak tentu kekuningan
 Waktu
kecoklatan encer
 Warna Padat
 Konsistensi -
 Penggunaan -
laxatif
c. Pola Personal Hyigiene
1) Mandi 1x/hari
 Frekuensi 2x/hari Tidak tentu
 Waktu Pagi, sore
2) Oral Hyigiene 1x/hari
 Frekuensi 2x/hari Tidak tentu
 Waktu Pagi, sore
3) Cuci Rambut Belum cuci rambut
 Frekuensi 1x/hari Di bantu keluarga
4) Mengganti pakaian Ganti sendiri
d. Pola Istirahat dan Tidur ± 1-2 jam
 Lama tidur siang 2-3 jam ± 6-7 jam
 Lama tidur malam 8-9 jam
 Kebiasaan -
sebelum tidur -
e. Pola Aktivitas dan Latihan -
 Waktu bekerja Pagi -
 Olahraga Tidak -
- -
 Jenis olahraga
-
 Frekuensi olahraga
-
 Keluhan dalam -
beraktivitas
f. Kebiasaan yang -
mempengaruhi kesehatan Tidak -
1) Merokok - -
 Frekuensi
  Jumlah - -
 Lama pemakaian - -
2) NAPZA/MIRAS Tidak

A. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. Berat badan :
b. Tekanan darah : 160/100 mmHg
c. Nadi : 120 x/menit
d. Frekuensi nafas : 22 x/menit
e. Suhu tubuh : 37,3 °C
f. Keadaan umum : ( ) Ringan () Sedang ( ) Berat
g. Kesadaran : Sadar penuh
h. Pembesaran kelenjar getah
bening : Tidak ada

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata : () Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : () Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakkan bola mata : () Normal ( ) Abnormal
d. Konjungtiva : () Merah muda ( ) Anemis
( ) Merah sekali
e. Kornea : () Normal
( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat pendarahan
f. Sklera : ( ) Ikterik () Anikterik
g. Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot-otot mata : () Tidak ada kelainan
( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada
diatas
i. Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk/diplopia
j. Tanda-tanda radang : Tidak
k. Pemakaian kaca mata : Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya : Baik

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga : () Normal ( ) Tidak
b. Karakteristik serumen :
c. Kondisi telinga tengah : () Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada
e. Tinitus : ( ) Ya () Tidak
 f. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya () Tidak
g. Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri
h. Gangguan keseimbangan : () Tidak ( ) Ada
i. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya () Tidak

4. Sistem Wicara : () Normal ( ) Tidak Normal

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysatria ( ) Dyphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan:
b. Pernafasan : () Tidak sesak ( ) Sesak
c. Menggunakan otot
bantu nafas : ( ) Ya () Tidak
d. Frekuensi : 22 x/menit
e. Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : Normal
g. Kedalaman : () Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya () Tidak
i. Sputum : () Tidak ( ) Ada
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya () Tidak
l. Inspeksi dada : Normal
m. Palpasi dada : Normal
n. Perkusi dada : Normal
o. Auskultasi dada : Normal
p. Suara nafas : () Vesikuler ( ) Ronchi
( ) Whetting ( ) Rales
q. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya () Tidak
r. Penggunaan alat bantu
nafas : () Tidak ( ) Ya

6. Sistem Kardiovaskular
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : Irama : () Teratur ( ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah () Kuat
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
Distensi vena : Kanan ( ) Ya ( ) Tidak
jugularis Kiri ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : () Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis
( ) Kemerahan
 Pengisian kaliper : dalam batas normal
  Adema :( ) Ya () Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Tungkai Bawah ( ) periorbital
( ) Muka ( ) Skrotalis
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut
apikal : dalam batas normal
 Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi : ( ) Murmur ( ) Gallop
jantung
 Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
- Timbulnya : ( ) Saat beraktivitas
( ) Tanpa beraktivitas
- Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti dibakar
( ) Seperti ditimpa benda berat
- Skala nyeri :
 Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis
( ) Kemerahan
 Pengisian kapiler :
 Adema : ( ) Ya () Tidak
( ) Tungkai atas
( ) Tungkai Bawah ( ) periorbital
( ) Muka ( ) Skrotalis
( ) Anasarka

7. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi
 Pucat : ( ) Tidak () Ya
 Pendarahan : () Tidak ( ) Ya
( ) Ptechie ( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Pendarahan gusi
( ) Echimosis

8. Sistem Saraf Pusat

a. Keluhan sakit kepala : Tidak ada
b. Tingkat kesadaran : Sadar penuh
c. Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5
d. Tanda-tanda peningkatan : () Tidak ( ) Ya
TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala
( ) Papil edema
e. Gangguan sistem persarafan : () Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong
 ( ) Kesemutan/polyneuritis
( ) Kelumpuhan ekstremitas
( ) Disorientasi
f. Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis : () Normal ( ) Tidak
 Reflek patologis : ( ) Tidak ( ) Ya

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut : 1. Gigi ( ) Caries () Tidak
2. Gigi palsu ( ) Ya () Tidak
3. Stomatitis ( ) Ya () Tidak
4. Lidah kotor( ) Ya () Tidak
5. Saliva () Normal ( ) Tidak
b. Muntah : ( ) Tidak () Ya
c. Nyeri daerah perut : () Ya () Tidak
d. Skala nyeri :4
e. Lokasi dan karakteristik : ( ) Seperti di tusuk ( ) Panas
() Melilit ( ) Cramp
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah
( ) Kanan/kiri bawah
f. Bising usus : 15x/menit
g. Diare : () Tidak () Ya
h. Warna feses : ( ) Kuning () Coklat
( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Hitam ( ) Dempul
i. Konsisten feses : () Setengah padat () Cair
( ) Terdapat lendir ( ) Berdarah
j. Konstipasi : () Tidak
( ) Ya, lamanya hari
k. Hepar : ( ) Teraba () Tidak teraba
l. Abdomen : () Lembek ( ) Asites
( ) Kembung ( ) Distensi

10. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjar tiroid : () Tidak ( ) Ya
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Oiaporesis
b. Nafas bau keton : ( ) Ya () Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi
( ) Polipagia
 c. Luka ganggren : () Tidak ( ) Ya

11. Sistem Urogenital

a. Balance cairan :
b. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency
( ) Disuria ( ) Tidak lampias
( ) Nocturia ( ) Inkontinen
c. BAK : Warna : () Kuning
( ) Kuning kental
( ) Merah
( ) Putih
d. Distensi kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Keluhan pinggang : ( ) Ya () Tidak
f. Pasien mengatakan selalu :
Berkeringat
12. Sistem Integumen
a. Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
b. Temperatur kulit : 37,3°C
c. Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis
( ) Kemerahan
d. Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi
( ) Ulkus ( ) Luka, lokasi:
Kelainan kulit: () Tidak
( ) Ya
e. Kondisi kulit disekitar : Baik
pemasangan infus
g. Keadaan rambut : Tekstur: () Baik ( ) Tidak
( ) Alopesia
Kebersihan: () Ya ( ) Tidak

13. Sistem Muskuloskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakkan : ( ) Ya () Tidak
b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya () Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya () Tidak
d. Lokasi fraktur :
e. Kelainan pada bentuk tulang : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
dan sendi
f. Kelainan struktur tulang : ( ) Skoliosis ( ) Lordosis
belakang ( ) Kifosis
g. Keadaan tonus otot : () Baik ( ) Hipotomi
( ) Hipertoni ( ) Atoni
 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan laboratorium :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Patohematologis
Lekosit 21,4* Ribu/Mm3 Semua usia : 4-11
Trombosit 361 Ribu/Mm3 Semua usia : 150-450
Hemoglobin 13,4 g/dL Laki-laki : 40-50
Hematokrit 41 % -
Hitung jenis : - -
Segmen 81* % Semua usia : 50-70
Limfosit 10* % Semua usia : 20-40
MID 9* % Semua usia : 10-20
Golongan darah B -
Patobiokimiawi
Glukosa sewaktu 90 mg/dL Semua usia : 70-105
SGOT 18 U/L Semua usia : 6-37
SGPT 22 U/L Semua usia : 40-70
Ureum 34 mg/dL Semua usia 10-50
Kreatinin 1,1 mg/dL Laki-laki : 0,7-1,3
Lain-lain
ANTIGEN NEGATIF Semua usia negaif
 6. PENATALAKSANAAN MEDIS

NAMA OBAT
DOSIS FUNGSI
/CAIRAN
Menggantikan cairan
RL 20 tpm
tubuh yang hilang
Membantu mengatasi
kebutuhan karbohidrat,
Futrolit 1x1
cairan, dan elektrolit yang
hilang
Untuk menangani penyakit
Omeprazole 1x40 mg
asam lambung
Mengatasi masalah di
Metoclopramide 2x2ml
perut dan di usus
Mengobati nyeri perut dan
Scopamine 2x20 mg
pencernaan
Arcapec 3x2 Mengatasi gejala diare
Mencegah atau mengatasi
Zink 1x1 kekurangan defisiensi
zink/zat besi
Antibiotik untuk
mengobati berbagai
Ceftriaxone 2x2 gr
macam infeksi bakteri
dalam tubuh
Meredakan demam, sakit
Paracetamol tablet 500 mg 2x1tablet
kepala, dan nyeri
Mencegah serta mengobati
Ondansetron 2×4 mg
mual dan muntah
Mengobati gejala penyakit
yang berkaitan dengan
Ranitidine 3x 2ml
produksi asam lambung
berlebih
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

ANALISIS DATA
No. Reg : 0017xxxx
Nama/umur : Tn. S/ 46th
Ruang : Mw 7

PROBLE Ttd, nama

DATA ETIOLOGI
M
DS :
Pasien mengatakan mau makan 3x/hari
tetapi hanya ¼ porsi
Pasien mengatakan lemas

DO :
Ketidakmampuan
Pasien tampak lemas, mukosa bibir Defisit
mengabsorbsi
kering nutrisi
nutrien
TTV :
TD : 100/70
Nadi : 100x/mnt
RR : 22x/mnt
Suhu : 36 ̊ C
SpO2 : 96
DS :
Pasien mengatakan BAB cair, kurang
lebih 3x sehari
Pasien mengatakan lemas
Iritasi
DO : Diare
gastrointestinal
Pasien tampak lemas, mukosa bibir
kering

DAFTAR DIAGNOSA
1. Diare b/d iritasi gastrointestinal (D.0020)
2. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi persfusi ( D.0003)
3.Resiko hipovolumia b/d kehilangan cairan aktif (D.0023)
4. Resiko ketidakseimbangan cairan b/d Disfungsi Intestinal (D.0036)
5. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan mengabsorsi nutrient (D.0019)
 III. INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional Ttd,

Kriteria Hasil Nama

Defisit nutrisi Setelah O:

1. b/d dilakukan -monitor berat badan pasien -untuk
ketidakmampuan intervensi mengetahui
mengabsorsi keperwatan kenaikan berat
nutrient selama 3x24 jam tubuh pasien
(D.0019) maka, -identifikasi alergi dan - untuk
Diharapkan intoleransi makanan memastikan
status nutrisi pasien apakah
membaik dengan punya alergi
kriteria hasil : makanan tertentu
1.Porsi makanan -Identifikasi status nutrisi -untuk
yang dihabiksan menentukan
meningkat intervensi yang
2. Nafsu makan lebih lanjut
membaik -monitor asupan kalori - untuk
3. Frekuensi makanan dan cairan pasien menyeimbangkan
makan membaik asupan kalori dan
4. Bising usus cairan pasien
membaik -identifikasi makanan yang -untuk
5. Membran disukai membangkitkan
mukosa membaik nafsu makan klien
T:
-Sajikan makanan secara - untuk
menarik menumbuhkan
nafsu makan klien
-Berikan makanan tinggi - untuk menjaga
kalori dan tinggi protein dan menstabilkan
kebutuhan kalori
dan protein tubuh
pasien
E:
- Anjurkan posisi duduk - untuk membuat
pasien nyaman
K:
-Kolaborasi dengan ahli gizi - untuk
untuk menentukan jumlah menentukan
kalori dan jenis nutrient kebutuhan tubuh
pasien berupa
kalori dan nutrisi
 yang tepat

Diare b/d iritasi Setelah O:

2. gastrointestinal dilakukan - observasi dan catat - untuk membantu
(D.0020) intervensi frekuensi membedakan
keperwatan defekasi,karakteristik,jumlah penyakit individu
selama 3x24 jam dan volume dan factor Dan
maka, pencetus mengkaji beratnya
Diharapkan evisode
eliminasi fekal
membaik dengan T:
kriteria hasil : -Berikan cairan oral -Untuk memenuhi
1.Peristaltik usus -Berikan cairan intravena dan mengganti
membaik kehilangan cairan
2.Kontrol pasien
pengelruan feses E:
meningkat -Anjurkan makan dan -untuk
3.Konsistensi minum porsi kecil dan sering menjaga
feses meningkat secara bertahap kebutuhan kalori
4.Melaporkan dan cairan sesuai
penurunan K: kebutuhan tubuh
frekuensi -Kolaborasi farmakologi
defeksasi -untuk membantu
penyembuhan
penyakit
diare pasien

IV. IMPLEMENTASI

No.Reg : 0017xxxx
Nama/Umur : tn.S / 46 th
Ruang : MW 7

Hari, tgl, No. Tindakan keperawatan Ttd,

jam Dx dan respon Nama
18 1 , Menerima operan jaga
Agustus 2
2022
07.00
08.00 Melakukan injeksi
 S : keluarga Pasien mengatakan mau makan
3x/hari tetapi hanya ¼ porsi
O : injeksi obat secara iv perinfus
Ondansetron (2ml)
ranitidine (2ml)
scopamin
metoclopramide (2ml)
09.00 1 Mengidentifikasi alergi dan intoleransi
makanan
S : pasien mengatakan pasien tidak ada alergi
makanan, tetapi pasien tidak bisa makan
makanan terlalu pedas
O : pasien kooperatif

1 Mengidentifikasi makanan yang disukai

09.00 pasien
S : pasien mengatakan menyukai ayam
goreng, tahu dan tempe goreng
O : pasien kooperatif
09.00 1 Mengidentifikasi status nutrisi
S:
O : BB : 65kg menjadi 58kg

09.15 2 Mengidentifikasi penyebab diare

S : pasien mengatakan habis makan makanan
pedas
O : pasien kooperatif
09.15 2 Mengidentifikasi riwayat pemberian
makanan
S : pasien mengatakan sebelumnya pasien
makan makanan pedas
O : pasien kooperatif
09.15 2 Monitor warna, konsistensi, volume, dan
frekuensi tinja
S : pasien mengatakan BABnya cair
berwarna kuning
O : pasien tampak lemas

Monitor asupan makanan

S : pasien mengatakan makan 3 x /hari tapi
hanya 1/4 porsi,
O : pasien tampak lemas
Melakukan ttv
10.00 TTV :
TD : 110/70
Nadi : 98x/mnt
 RR : 22x/mnt
Suhu : 39

10.30 Mengganti cairan infus RL 20 tpm

S : pasien mengatakan lemas dan bolaik balik
kekamar mandi
O : pasien terlihat lemas
11.00 1,2 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-
sedikit dan memonitor asupan makan pasien
S : pasien mengatakan makan 3 x /hari tapi
hanya ¼ porsi
Keluarga pasien mengatakan akan
membujuk pasien agar mau meningkatkan
makanya
O : keluarga pasien kooperatif dan menerima
anjuran dari perawat
11.00 1 Menganjurkan posisi duduk
S : pasien mengatakan pasien tidak kuat
duduk karena lemas
O : pasien tampak lemas
12.00 1 Memberikan gizi (makan)
S : pasien mengatakan makan 3 x /hari tapi
hanya ¼ porsi
O : pasien tampak enggan untuk makan
12.00 1 Memberikan obat oral
S : pasien mengatakan lemas
O : memberikan obat oral zink dan arcapec
13.30 Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk
memberi makan pasien makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
S : keluarga pasien mengatakan akan
menyiapkan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
O : Keluarga pasien tampak mengerti dan
mau menyiapkan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein untuk pasien
14.00 Hand over
14.00 Menerima operan jaga
14.30 1 Menganjurkan kepada keluarga pasien untuk
menyiapkan makanan yang disukai pasien
S : keluarga pasien mengatakan mau
menyiapkan makanan yang disukai pasien
O : keluarga pasien kooperatif dan mengerti
apa yang di anjurkan perawat
15.00 2 Monitor warna, konsistensi, volume, dan
frekuensi tinja
 S : pasien mengatakan BABnya cair
berwarna kuning sehari ini sudah 3x BAB
O : pasien tampak lemas
16.00 Melakukan injeksi
S : keluarga pasien mengatakan pasien hanya
mau makan 1/4 porsi dan minum air putih
O : injeksi obat
scopamin
Ranitidine 2ml
Metocloramide 2ml
Pasien tampak lemas
16.00 Melakukan ttv
Td : 90/70
Suhu : 38,7
RR : 21x/mnt
Nadi : 95x/mnt
17.30 1 Memberikan gizi
S : keluarga Pasien mengatakan mau makan
3x/hari tetapi hanya ¼ porsi
O : pasien tampak lemas
17.30 1,2 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-
sedikit dan memonitor asupan makan pasien
S : Pasien mengatakan mau makan 3x/hari
tetapi hanya ¼ porsi dan keluarga pasien
mengatakan akan membujuk pasien untuk
makan sedikit-sedikit lebih sering
O : keluarga pasien kooperatif
18.30 Merawat infus
S : Keluarga pasien mengatakan infus pasien
macet
O : merawat infus , pasien kooperatif

20.00 Melakukan injeksi dan memberikan obat

oral
S : pasien mengatakan masih lemas dan BAB
masih cair
O : injeksi obat
Omeprazole 2gr
ranitidine 2ml
ondansetron 2ml
Mengganti RL dengan frutolit
Memberikan obat oral ceftri dan pct tablet (1
tablet)
20.00 Hand over
20.00 Menerima operan jaga
21.00 Menyediakan lingkungan yang terapeutik
 S : tak
O : membatasi kunjungan pasien
19 Melakukan ttv
Agustus S : pasien mengatakan sulit tidur
2022 O : pasien tampak lemas dan bibir pucat
05.00 TD : 100/80
Nadi : 96x/mnt
RR : 22x/mnt
Suhu : 38

07.00 1 Memberikan gizi

S : Pasien mengatakan mau makan 3x/hari
tetapi hanya ¼ porsi
O : pasien enggan untuk makan
07.00 1 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-
sedikit dan memonitor asupan makan pasien
S : keluarga pasien mengatakan mau makan
3x/hari tetapi hanya 1/2 porsi
O : keluarga pasien kooperatif
08.00 Melakukan injeksi
S : tak
O : injeksi obat
Ondansetron 2ml
Ranitidine 2ml
Omeprazole 2gr
scopamin
Memberikan obat oral arcapek, dan ceftri
09.00 2 Monitor warna, konsistensi, volume, dan
frekuensi tinja
S : pasien mengatakan BABnya cair
berwarna kuning sehari ini sudah 2x BAB
O : pasien tampak lemas dan bibir pucat
10.00 Melakukan ttv
S : pasien mengatakan lemas
O : pasien tampak lemas dan bibir pucat
TD : 120/70
Nadi : 91x/mnt
RR : 19x/mnt
Suhu : 37,8

11.00 1,2 Menganjurkan pasien untuk banyak minum

air putih dan makan buah atau makan
makanan tinggi serat
S : pasien mengatakan mau minum air putih
tetapi makannya hanya mau sedikit 1/2porsi
O : pasien kooperatif, pasien mau minum air
 putih
12.00 Memberikan obat oral
S : tak
O : Memberikan obat oral zink dan
paracetamol (1 tablet)
13.00 Mengganti cairan infus RL 20 tpm
14.00 Hand over
14.00 Menerima operan jaga
16.00 Melakukan injeksi
S : tak
O : injeksi obat
Ranitidine 2ml
Metoclopramide 2ml
Mengganti cairan RL dengan Cairan futrolit
17.00 Melakukan ttv
Melakukan ttv
Td : 120/80
Suhu : 37,5
RR : 21x/mnt
Nadi : 95x/mnt
17.30 Memberikan gizi
17.30 Menganjurkan pasien untuk makan sedikit-
sedikit dan memonitor asupan makan pasien
S : keluarga pasien mengatakan sudah mau
makan 1/2 porsi habis
O : keluarga pasien kooperatif, pasien
tampak lemas berkurang, mukosa bibir sudah
lebih baik
19.00 Menganjurkan posisi duduk
S : pasien mengatakan pasien lemasnya
berkurang dan sudah bisa duduk
O : pasien tampak lemas berkurang
20.00 Melakukan injeksi dan memberikan obat oral
S : pasien mengatakan sudah tidsk lemas
O : injeksi obat ranitidine
Memberikan obat oral arcapek, ceftri dan
paracetamol
21.00 Hand over
21.00 Menerima operan jaga
22.00 Menyediakan lingkungan yang terapeutik
S:-
O : membatasi kunjungan pasien
24.00 Melakukan injeksi
S : pasien mengatakan sudah tidsk lemas
O : injeksi obat metoclopramide, scopamin
V. EVALUASI

No.Reg :0017xxxx
Nama/Umur : tn.S /46 th
Ruang : MW 7

No. Hari, Catatan Perkembangan Ttd / nama

Dx tanggal
1. 18 Agustus S : pasien mengatakan lemas
2022 Pasien mengatakan mau makan 3x/hari
tetapi hanya ¼ porsi
O : pasien tampak lemas, mukosa bibir
kering
TD : 100/70
N : 100x/menit
RR : 22x/menit
S : 39
A : masalah defisit nutrisi
P : rencana intervensi dilanjutkan
I : Memberikan obat oral
Melakukan injeksi, menganjurkan posisi
duduk
Melakukan ttv
Memberikan makanan tinggin serat
Monitor berat badan
Monitor asupan makanan

2 S : pasien mengatakan BAB cair

berwarna kekuningan sehari 3x
O : pasien tampak lemas
A : masalah diare
P : intervensi dilanjutkan
I : memonitor warna, volume, frekuensi,
dan konsistensi tinja
Melakukan ttv
Memberikan obat injeksi
Memberikan obat oral
Menganjurkan makan sedikit-sedikit
tetapi sering
Memberikan cairan intravena(RL)
1 23 Agustus S : pasien mengatakan sudah mau
2022 makan tetapi hanya 1/2 pasien
mengatakan masih lemas
O : pasien tampak masih lemas tetapi
sudah mau makan sedikit
 Td : 120/80
Suhu : 37,5
RR : 21x/mnt
Nadi : 95x/mnt
A : masalah defisit nutrisi
P : intervensi keperawatan dilanjutkan
I : Memonitor asupan makanan
Melakukan TTV
Menganjurkan posisi duduk
Menganjurkan makan makanan tinggi
serat
Memberikan obat injeksi dan obat oral
Menyajikan makanan yang disukai
pasien
2 S : pasien mengatakan BAB 2x sehari,
konsistensi cair, warna kekuningan,
pasien mengatakan lemas
O ; pasien tampak masih lemas
Td : 120/80
Suhu : 37,5
RR : 21x/mnt
Nadi : 95x/mnt
A : masalah diare
P : intervensi dilanjutkan dengan
Memberikan cairan intravena(RL)
Menganjurkan menghindari makan
makanan pedas
Memonitor warna, konsistensi, volume,
frekuensi tinja
Memberikan obat injeksi dan obat oral
Melakukan ttv
Menganjurkan makan sedikit-sedikit
tetapi sering

1 19 Agustus S : pasien mengatakan sudah tidak lemas

2022 dan sudah mau makan 1porsi habis
O : pasien tampak sudah segar dan tidak
lemas
Td : 120/70
Suhu : 36
RR : 19x/mnt
Nadi : 88x/mnt
A : masalah defisit nutrisi teratasi
P : intervensi keprawatan dilanjutkan di
rumah dengan bantuan keluarga pasien
untuk memonitor asupan makanan
 pasien
2 S : pasien mengatakan BAB sudah tidak
cair, warna kecoklatan
O : pasien tampak sudah segar dan tidak
lemas
Td : 120/70
Suhu : 36
RR : 19x/mnt
Nadi : 88x/mnt
A : masalah diare teratasi
P : intervensi dilanjutkan dirumah
dengan bantuan keluarga pasien untuk
memonitor asupan makanan pasien(tidak
makan makanan peda