NAMA MAHASISWA : Nadhira Salma Syahdan

NIM : 1910711027

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

Tanggal Pengkajian : 08-07-2021

Tanggal Masuk : 06-07-2021
Ruang / Kelas : Lingkungan rumah
Diagnosa Medis : Gastritis

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien (Identitas) : Bp. H
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Usia : 52 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Merpati raya no.11 Pesanggrahan, Jakarta Selatan
Sumber biaya : Pribadi / perusahaan / lain-lain (sebutkan : )*
Sumber informasi : Pasien / Keluarga / ………………………………………*

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan utama : Nyeri di ulu hati, disertai mual muntah dan diare, keringat dingin
b. Kronologis keluhan : Muntah jika makan cukup banyak
 Faktor pencetus : Telat makan, konsumsi makanan pedas dan asam
 Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (  ) Bertahap
 Lamanya : Sejak 3 hari yang lalu
 Upaya mengatasi : Minum obat

2. Riwayat Kesehatan Masa lalu

a. Riwayat alergi ( obat, makanan, binatang, lingkungan )
Tidak ada

b. Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada

c. Riwayat di rawat di RS ( kapan, alasan,, dan berapa lama ) :

17 tahun lalu, operasi tumor leher, 7 hari

d. Riwayat penggunaan obat-obatan :

 Omeprazole (asam lambung), Zinc (pelapis lambung), Spasminal (pereda nyeri),
Floxigra (antibiotik), Obat diare, Grameta (mual muntah)

3. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan keterangan) : Tidak ada

4. Penyakit yang pernah di derita oleh anggota keluarga ( faktor resiko ) : Tidak ada

GENOGRAM

Keterangan:

= Laki - laki

= Perempuan

= Laki – laki sudah meninggal

= Pasien

= Garis keturunan

= Garis pernikahan

------- = Tinggal satu rumah

5. Riwayat Psikososial dan Spiritual
 a. Adakah orang terdekat dengan pasien : Istri pasien

b. Interaksi dalam keluarga

 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan keputusan : Baik
 Kegiatan kemasyarakatan : Baik

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Keluarga cemas karena pasien tidak
dapat beraktivitas

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-
hari

e. Mekanisme koping terhadap stress

( ) Pemecahan masalah () Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
() Tidur ( ) Lain – lain, sebutkan : ........................

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat di pikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh dari penyakitnya saat ini

 Harapan setelah menjalani perawatan : Penyakitnya teratasi dan dapat menjalani

kegiatan sehari-hari

 Perubahan yang di rasakan setelah jatuh sakit : Aktivitas terbatas, tidak bisa
banyak bergerak

g. Sistem nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada

 Aktivitas Agama / Kepercayaan yang di lakukan : Sholat, Berdoa, Berdzikir

6. Kondisi Lingkungan Rumah

( Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini ) : Baik

Pola Kebiasaan sehari-hari

Pola Kebiasaan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

( di RS )
Nutrisi
a. Makan
 Frekuensi / hari 3x / hari 3x / hari
 Nafsu makan Baik Menurun
  Gangguan makanan - Mual dan muntah
( mual, muntah, sariawan, dsb)
 Porsi makanan 1 Porsi ½ Porsi
 Jenis makanan Protein (daging) Nasi, daging, sayur
 Makanan yang di sukai Sate padang Bubur ayam
 Makanan yang tidak di sukai Ikan tongkol Ikan tongkol
 Makanan pantangan Tepung, Pedas, Tepung, Pedas,
 Penggunaan alat bantu Asam Asam
( NGT / OGT, mandiri, dll ) Tidak ada Tidak ada
b. Minum
 Kuantitas ( liter / hari ) 2 L / hari 2 L / hari
 Jenis minuman Air Mineral Air mineral
 Minuman yang disukai Teh hangat Teh hangat
 Minuman yang tidak di sukai - -
 Minuman pantangan Soda Soda

Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi / hari 2-3x / hari 5x/ hari
 Waktu Pagi dan siang hari Pagi, siang, sore
 Warna Coklat Kuning
 Konsistensi Padat Cair
 Keluhan - Diare
 Penggunaa pencahar - -
b. BAK
 Frekuensi / hari 5-6 x / hari 5-6 x / hari
 Warna Kuning jernih Kuning jernih
 Keluhan - -
 Penggunaan alat bantu - -
( kateter, dll )
Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi / hari 2x / hari 1x / hari
 Penggunaan sabun mandi Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Mandiri
 Waktu Pagi dan sore Pagi
b. Oral hygiene
 Frekuensi / hari 2x / hari 2x / hari
 Penggunaan pasta gigi Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Mandiri
 Waktu Pagi dan malam Pagi dan malam
c. Cuci rambut
 Frekuensi / hari, atau / minggu 4x / minggu 2x / minggu
 Penggunaan sampo Ya Ya
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Mandiri
d. Perawatan kuku
  Frekuensi / minggu, atau / bulan 2-3x / bulan 2x / bulan
 Cara ( dibantu / mandiri ) Mandiri Mandiri
 Alat yang di gunakan Gunting kuku Gunting kuku
( silet, gunting kuku, dsb )
Istirahat dan tidur
a. Istirahat
 Kegiatan saat istirahat Nonton TV, main Nonton TV
( baca buku, nonton tv, dsb ) Hp
 Waktu istirahat Normal Kurang
 Orang yang menemani waktu Istri dan anak Istri pasien
istirahat pasien
b. Tidur
 Lama tidur siang ( jam / hari ) 2 jam / hari 2 jam / hari
 Lama tidur malam ( jam / hari ) 7 jam / hari 6 jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa
 Gangguan tidur - Sering terbangun di
malam hari
Aktivitas dan latihan
 Waktu bekerja (pagi/siang/malam ) Siang -
 Lama bekerja ( jam / hari ) 6 Jam/ hari -
 Aktif Olahraga Jarang olahraga -
 Jenis Olahraga Jogging -
 Frekuensi Olahraga / minggu 1-2x / minggu -
 Keluhan ketika beraktifitas - Lemas, keringat
dingin
Kegiatan yang mempengaruhi kesehatan
a. Merokok
 Ya / tidak Tidak -
 Jumlah ( batang/hari ) - -
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / 20 tahun yang lalu -
minggu / hari yang lalu )
b. Minuman keras / NAFZA
 Ya / tidak - -
 Jenis - -
 Frekuensi ( / hari, atau / minggu ) - -
 Lama pemakaian ( ... tahun / bulan / - -
minggu / hari yang lalu )

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan Fisik Umum
a. B : 67,5 kg Sebelum sakit : 69, 5 kg
erat badan
b. T : 173 cm
inggi badan
c. T : 130/90 mmHg
 ekanan darah
d. N : 90 x/menit
adi
e. F :18 x/menit
rekuensi nafas
f. S : 35,9 ° C
uhu tubuh
g. K ( ) Sakit Ringan ( ) Sakit Sedang
eadaan umum () Sakit Sedang
h. P () Tidak ( ) Ya, Lokasi : ................
embesaran kelenjar ....................................
getah bening

2. Sistem Penglihatan
a. Posisi mata () Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata () Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata () Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva () Merah muda ( ) Sangat merah
( ) Anemis
e. Kornea () Normal ( )Keruh / berkabut
( ) Terdapat perdarahan
f. Sklera ( ) Ikterik () Anikterik
g. Pupil () Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata () Tidak ada kelainan ( ) Juling ke dalam
( ) Juling ke luar ( ) Berada di atas kabur
i. Fungsi penglihatan () Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
j. Tanda – tanda radang :-
k. Pemakaian kaca mata : Ya, jenis : plus Tidak : ( )
(kacamata baca)
l. Pemakaian kontak : -
lensa
m. Reaksi terhadap : baik
cahaya

3. Sistem Pendengaran
a. Daun telinga () Normal ( ) Tidak, kanan / kiri
b. Karakteristik Warna : Konsistensi : lunak
serumen Kuning
kecoklatan

Bau : Tidak
bau

c. Kondisi telinga () Normal ( ) Kemerahan

 tengah ( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
d. Cairan dari telinga () Tidak ( ) Darah
( ) Nanah ( ) lain-lain,.......
e. Perasaan penuh di ( ) Ya () Tidak
telinga
f. Tinitus ( ) Ya () Tidak
g. Fungsi pendengaran () Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan / kiri
h. Gangguan ( ) Ya () Tidak
keseimbangan
i. Pemakaian alat bantu ( ) Ya () Tidak

4. Sistem Wicara
() Normal ( ) Tidak : .............
( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia

5. Sistem Pernafasan
a. Jalan nafas : () Bersih ( ) Ada sumbatan,
Jenis : ..................
b. Pernafasan : ( ) Sesak () Tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu : ( ) Ya () Tidak
d. Frekuensi : 18 X / menit
e. Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
f. Jenis pernafasan : () Spontan ( ) Chetnestoke
( ) Kausmaull ( ) Biot
( ) lainnya....................
g. Kedalaman : () Dalam ( ) Dangkal
h. Batuk : ( ) Ya () Tidak
Produktif / tidak
produktif
i. Sputum : ( ) Ya () Tidak
Putih/kuning/hijau
j. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
k. Terdapat darah : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Palpasi dada : ......................................
m. Perkusi darah : ......................................
n. Suara nafas : () Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales
o. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya () Tidak
p. Penggunaan alat bantu : ( ) Ya () Tidak
nafas
6. Sistem Cardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
 Nadi : 90 x / menit
Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Distensi vena jugularis :
Kanan : ( ) Ya () Tidak
Kiri : ( ) Ya () Tidak

 Temperatur kulit : ( ) Hangat () Dingin

 Warna kulit : () Pucat ( ) Kemerahan
( ) Cyanosis
 Pengisian kapiler : 2 detik

 Edema : ( ) Ya : () Tidak

( ) Tungkai atas
( ) Periorbital
( ) Skrotalis
( ) Tungkai bawah
( ) Muka
( ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : .................... x / menit
 Irama : () Teratur ( ) Tidak teratur
 Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada : ( ) Ya () Tidak
Timbulnya : ( ) Saat aktifitas
( ) Tanpa aktivitas
Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa
benda berat
Skala nyeri : ...................................

7. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi
 Pucat : () Ya ( ) Tidak
 Perdarahan : ( ) Ya () Tidak
( ) Petekie
( ) Purpura
( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi
( ) Ekimosis
8. Sistem saraf pusat
 Keluhan sakit kepala : ( ) Vertigo ( ) Migrain
() Lainnya: ..............
 Tingkat kesadaran : () Compos mentis ( ) Somnolent
( ) Apatis ( ) Sopor
( ) Koma
 Glasgow Coma Scale : E:4 V:5
( GCS ) M:6
 Tanda-tanda : ( ) Ya () Tidak
peningkatan TIK ( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri kepala hebat
( ) Papil edema
 Gangguan Sistem : ( ) Kejang ( ) Disorientasi
Persarafan ( ) Mulut mencong ( ) Kelumpuhan
( ) Polineuritis / Ekstremitas
kesemutan ( kanan/kiri/atas/bawah )
 Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis : () Normal ( ) Tidak
Reflekpatologis : ( ) Ya () Tidak

9. Sistem Pencernaan
a. Keadaan mulut
 Karies : () Ya ( ) Tidak
 Gigi berlubang : ( ) Ya () Tidak
 Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya () Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya () Tidak
 Salifa () Normal ( ) Abnormal

b. Muntah
() Ya ( ) Tidak
 Isi : () Makanan ( ) Darah
() Cairan
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan () Kuning
( ) Kehijauan ( ) Hitam
( ) Coklat
 Frekuensi : 3-4 x / hari
 Jumlah : 30 ml ml

c. Nyeri daerah perut

() Ya ( ) Tidak

d. Skala nyeri : 7
 e. Lokasi & karakter nyeri
() Seperti di tusuk-tusuk ( ) Melilit ( ) Kanan atas
() Panas / seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Kanan bawah
( ) Berpindah-pindah ( ) Menyebar ( ) Kiri Bawah
( ) Cramp ( ) kiri atas
() ulu hati

f. Bising usus : ........................... x / menit

g. Diare
() Ya ( ) Tidak
Lamanya : 1 minggu
Frekuensi : 5 x / hari

h. Warna Feses
 kuning ()
 Coklat ( )
 Hitam ( )
 Putih seperti air cucian beras ( )
 Seperti dempul ( )

i. Konsistensi Feses
 Setengah padat ( )  Berdarah ( )
 Terdapat lendir ( )  Tidak ada kelainan ( )
 Cair ()

j. Konstipasi
 Ya ( )  Tidak ()
 Lamanya : ................... hari

k. Hepar
 Teraba ()  Tidak teraba ( )

l. Abdomen
 Lembek ( )  Assites ( )
 Kembung ()  Distensi ( )

10. Sistem endokrin

 Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ya () Tidak
( ) Exopthalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
 Nafas bau keton : ( ) Ya () Tidak
 Luka Gangren : ( ) Ya () Tidak
Lokasi : .......................
  Polidipsi ( )
 Pilophagi ( )
 Poliuri ( )

11. Sistem Urogenital

a. Balance Cairan
Intake : ................................. ml Output : ........................................... ml

b. Perubahan pola kemih

 ( ) Retensi  ( ) Urgensi  ( ) Disuria
 ( ) Tidak lampias  ( ) Nokturia  ( ) Inkontinensia
 ( ) Anuria

c. B.A.K
Warna
 () Kuning jernih  ( ) Kuning kental / coklat
 ( ) Merah  ( ) Putih

d. Distensi kandung kemih

( ) Ya () Tidak

e. Sakit pinggang
( ) Ya () Tidak

f. Skala nyeri : ..................................

12. Sistem Integumen

 Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
 Temperatur kulit : 35,9 ° C
 Warna Kulit :
() Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan

 Keadaan kulit : () Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus

( ) Luka, lokasi : ...........................................................
( ) Insisi operasi, lokasi : ..............................................
Kondisi luka : .........................................................
( ) Gatal-gatal ( ) Memar / lebam
( ) Luka bakar, grade : .................. luas luka : ..........%
( ) Dekubitus, lokasi : ...................................................
( ) Kelainan pigmen

 Kelainan kulit
( ) Ya, sebutkan : ................. () Tidak
 Kondisi kulit daerah pemasangan infus: .......................................................
 Keadaan rambut
Tekstur : () Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
 Kebersihan : () Bersih ( ) Ketombe ( ) Lengket
( ) Lainnya : ........................................................

 Keadaan kuku
() Normal
( ) Abnormal ( ) Paronikia ( ) Clubbing
( ) Garis beau ( ) Spoon nail

13. Sistem Muskuloskeletal

 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya () Tidak
 Sakit pada tulang, sendi, kulit : () Ya ( ) Tidak
 Fraktur : ( ) Ya () Tidak
Lokasi : .......................................
Kondisi : .....................................

 Kelainan bentuk tulang sendi :

( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lainnya, sebutkan : ..................................................................................
 Kelainan struktur tulang belakang :
( ) Skoliasis ( ) Lordosis ( ) Kiposis

 Keadaan tonus otot

() Baik ( ) Hipertoni ( ) Hipotoni ( ) Atoni

 Kekuatan otot

75 75

75 75

D. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, radiologi, endoskopi, EKG, dsb )

Tidak ada

E. PENATALAKSANAAN ( Terapi / tindakan pengobatan, termasuk diet )

Injeksi pereda nyeri lambung
Menghindari makanan pedas, asam
Tidak telat makan
Obat2an nyeri, mual muntah

F. RESUME
Berisi tentang pasien mulai masuk RS dan masuk ruang perawatan yang meliputi :
data fokus, masalah keperawatan yang muncul, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi yang telah dilakukan secara umum sebelum dilakukan pengkajian oleh
mahasiswa.
 Bp. H datang ke IGD pada dini hari pukul 04.15 dengan keluhan nyeri di ulu hati, mual
muntah dan diare sejak 3 hari lalu. Saat datang pasien terlihat pucat dan lemas. Pasien
mengatakan nyeri dan diare terjadi saat pasien telat makan dan pernah mengkonsumsi
makanan pedas dan asam. Pasien berusaha mengatasi nyeri dengan minum obat pereda nyeri,
diare dan mual muntah, pasien mengatakan kehilangan nafsu makan. Setelah dilakukan
pemeriksaan, didapatkan hasil TTV: TD: 130/90 mm/Hg : Suhu: 35,9 ⁰C : N: 90 x/menit :
RR: 18 x/menit. Klien mengatakan memiliki riwayat gastritis sejak 32 tahun lalu.

G. DATA TAMBAHAN (PENGKAJIAN PEMAHAMAN TENTANG PENYAKIT)

DATA FOKUS

Nama klien / Umur : Bp. H / 52 Tahun

No. Tempat tidur : -
Ruang / RS : Lingkungan rumah

No Data Subjektif Data Objektif

1. - Pasien mengeluh nyeri di ulu hati - Pasien terlihat pucat

- Pasien mengeluh mual muntah - Pasien terlihat meringis kesakitan

- Pasien mengatakan diare sejak 3 hari - Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman
lalu

- Pasien terlihat lemas

- Pasien mengatakan nyeri terjadi
karena telat makan dan - Pasien terlihat lesu
mengkonsumsi makanan pedas dan
asam
- TTV:
- Pasien mengatakan tidak nafsu
makan TD: 130/90 mmHg
RR: 18 x/menit
- Pasien mengatakan memiliki riwayat N: 90 x/menit
gastritis sejak 32 tahun lalu S: 35,9 °C
 ANALISA DATA

Nama klien / Umur : Bp. H / 52 Tahun

No. tempat tidur : -
Ruang / RS : Lingkungan Rumah

No Data Masalah Etiologi

1. Ds: Nyeri akut (Domain 12. Agens cedera
 Pasien mengeluh nyeri Kelas 1. Kode Diagnosis biologis (iritasi
di ulu hati 00132) mukosa lambung)

 Pasien mengatakan
nyeri seperti ditusuk-
tusuk

 Pasien merasa panas

disekitar nyeri

 Pasien mengatakan
nyeri terjadi karena
telat makan dan
mengkonsumsi
makanan pedas dan
asam

 Pasien mengatakan
memiliki riwayat
gastritis sejak 32 tahun
lalu

 Skala nyeri: 7 (nyeri

sedang)

Do:

 Pasien terlihat meringis

kesakitan
  Pasien tampak gelisah
dan tidak nyaman

TD: 130/90 mmHg

N: 90 x/menit
S: 35,9 °C

2. Ds: Defisien Volume Cairan Asupan Cairan

 Pasien mengatakan (Domain 2. Kelas 5. Kode Kurang
diare sejak 3 hari lalu Diagnosis 00027)
 Pasien mengeluh mual
muntah

Do:
 Pasien terlihat pucat

 Pasien terlihat lemas

 Pasien terlihat lesu

3. Ds: Ketidakseimbangan Asupan Diet Kurang

 Pasien mengatakan nutrisi: kurang dari
tidak nafsu makan kebutuhan tubuh (Domain
2. Kelas 1. Kode
 Pasien mengeluh mual Diagnosis 00002)
muntah

 Pasien mengatakan
diare sejak 3 hari lalu

Do:
 Pasien terlihat pucat

 Pasien terlihat lemas

 Pasien terliha lesu

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien / Umur : Bp. H / 52 Tahun

No. tempat tidur : -
Ruang / RS : Lingkungan rumah

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

(P & E) Ditemukan teratasi Nama jelas
1. Nyeri akut b.d Agens cedera 10-07-2021 14-07-2021
Biologis (iritasi mukosa
lambung)

(Domain 12. Kelas 1. Kode N

Diagnosis 00132 adhira Salma
2. Defisien Volume Cairan b.d 10-07-2021 14-07-2021
Asupan cairan kurang

(Domain 2. Kelas 5. Kode N

Diagnosis 00027) adhira Salma
3. Ketidakseimbangan nutrisi: 10-07-2021 14-07-2021
kurang dari kebutuhan tubuh
b.d Asupan diet kurang

(Domain 2. Kelas 1. Kode N

Diagnosis 00002) adhira Salma
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama klien / Umur : Bp. H / 52 Tahun
No. tempat tidur : -
Ruang / RS : Lingkungan rumah
Tanggal No. Tujuan &
diagnosa Criteria hasil
10-07- I Setelah dilakukan intervensi
2021 selama 5x24 jam
diharapkan nyeri dapat
berkurang atau hilang.
Kriteria hasil:
a. Keluhan nyeri
dipertahankan pada skala 2
ditingkatkan ke skala 5
(Klien tidak mengeluh
nyeri.)
b. Tekanan darah
dipertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 5
(TD normal)
TD: 90/ 60 – 140/90
mmHg.
c. Nadi dipertahankan pada
skala 3 ditingkatkan ke
skala 5
(Nadi normal)
Nadi: 60-100x/m.
d. Frekuensi pernapasan
dipertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 5
Rencana tindakan Paraf & nama
dan Rasional jelas
a. Evaluasi skala
nyeri, catat lokasi
nyeri, karakteristik
dan intesitasnya.
(Mengidentifikasi N
nyeri untuk adhira Salma
melakukan
intervensi.)
b. Ajarkan klien
teknik nafas dalam
(Mengurangi rasa
nyeri yang
dirasakan)
c. Jelaskan sebab-
sebab nyeri kepada
klien. (Memberikan
informasi kepada
klien tentang nyeri
yang dirasakan.)
d. Tingkatkan
kualitas istirahat
klien
 (RR normal)
RR: 16-24x/m.

e. Suhu dipertahankan pada

skala 3 ditingkatkan ke
skala 5
(Suhu normal)
Suhu: 36-37,5°C

f. Nyeri dipertahankan pada

skala 3 ditingkatkan ke
skala 5
(Skala nyeri 0-2)

g. Meringis dipertahankan
pada skala 2 ditingkatkan
ke skala 5
(Wajah klien tidak meringis
karena nyeri)

h. Kenyamanan
dipertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 5
(Klien merasakan nyaman
saat istirahat)

10-07- II Setelah dilakukan intervensi a. Pantau status

2021 selama 5x24 jam
diharapkan intake cairan
adekuat.
Kriteria hasil:
a. Turgor kulit
dipertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 5
(Turgor kulit baik)
b. Mukosa bibir
dipertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 5
(Mukosa bibir lembab)
c. TTV dipertahankan pada
skala 3 ditingkatkan ke
skala 5
hidrasi (Mengetahui
tanda2 hidrasi)
b. Kaji turgor kulit N
(Mengetahui tanda2 adhira Salma
hidrasi)
c. Penuhi
kebutuhan cairan
pasien. Anjurkan
pasien untuk
minum (dewasa:
40-60 cc/kg/jam)
(Memastikan
kebutuhan cairan
pasien terpenuhi)
 (TTV dalam batas normal) d. Pertahankan tirah
baring, mencegah
d. Tanda dehidrasi muntah dan
dipertahankan pada skala 2 tegangan pada
ditingkatkan ke skala 5 defekasi
(Tidak ada tanda-tanda (Aktivitas/muntah
dehidrasi) meningkatkan
tekanan intra
abdominal)

10-07- III Setelah dilakukan intervensi a. Monitor BB klien

2021 selama 5x24 jam (Mengevaluasi
diharapkan kebutuhan keefektifan atau
nutrisi pasien dapat kebutuhan
terpenuhi. mengubah nutrisi) N
Kriteria hasil: adhira Salma
b. Anjurkan klien
a. Penurunan BB untuk makan porsi
dipertahankan pada skala 3 sedikit tapi sering.
ditingkatkan ke skala 5 (Membantu
(BB klien menunjukan menjaga
peningkatan) pemasukan dan
rangsangan
b. Kehilangan nafsu makan mual/muntah.
dipertahankan pada skala 3
ditingkatkan ke skala 5 c. Lakukan oral
(Keinginan makan higyne 2x sehari
membaik) (Kebersihan mulut
akan merangsang
c. Porsi makan tidak habis nafsu makan
dipertahankan pada skala 3 pasien.)
ditingkatkan ke skala 5
(Porsi makan dihabiskan) d. Berikan makanan
yang digemari
d. Mual muntah pasien. (Makanan
dipertahankan pada skala 3 kesukaan pasien
ditingkatkan ke skala 5 akan meningkatkan
(Mual muntah berkurang nafsu makan)
atau hilang)
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama klien / Umur : Bp. H / 52 Tahun

No. tempat tidur : -
Ruang / RS : Lingkungan rumah

Hari / tanggal No. Jam, Tindakan keperawatan & Paraf &

Diagnosa Hasil nama jelas
Sabtu, 10-07- III 13.15 Menimbang BB pasien
2021
Hasil: 68 kg

Pemberian nutrisi efektif, BB pasien Na

bertambah (sebelumnya 67,5 kg) dhira Salma
Sabtu, 10-07- III 13.30 Memenuhi kebutuhan nutriai
2021 pasien (memberi makanan kesukaan
pasien saat makan siang)

Hasil: Porsi makan pasien habis Na

dhira Salma
Sabtu, 10-07- II 13.45 Memenuhi kebutuhan cairan
2021 pasien

Hasil: Pasien minum cukup banyak

Na
dhira Salma
Sabtu, 10-07- I 14.15 Mengkaji nyeri (skala, lokasi,
2021
intensitas, karakteristik) metode PQRST

Hasil: Na
dhira Salma
P: Gastritis
 Q: Seperti ditusuk-tusuk dan terasa
panas. Nyeri hilang timbul. Nyeri hilang
saat pasien tidur

R: Nyeri di ulu hati

S: 7 (sedang)

T: Saat telat makan/ mengkonsumsi

makanan pedas dan asam. Nyeri jarang
dirasakan. Terjadi secara mendadak

Senin, 12-07- III 08.00 Menganjurkan pasien melakukan

2021
oral hygiene di pagi hari

Hasil: Pasien mampu melakukan oral Na

dhira Salma
hygiene secara mandiri

Senin, 12-07- I 08.15 Memonitor TTV pasien

2021
Hasil: TTV dalam batas normal

TD: 130/80 mmHg Na

dhira Salma
S: 36,3°C

N: 90x / menit

RR: 18 x/menit

Senin, 12-07- I 08.30 Menjelaskan kepada pasien

2021
penyebab nyeri

Hasil: Pasien memahami penyebab nyeri Na

dhira Salma
yang dirasakan karena gastritis yang
 timbul akibat pasien telat makan dan
mengkonsumsi makanan pedas/asam.

Senin, 12-07- III 09.00 Memberikan sarapan pagi kepada

2021
pasien

Hasil: Porsi makan pasien habis. Mual Na

dhira Salma
dan muntah berkurang
Senin, 12-07- II 09.35 Memonitor status hidrasi pasien
2021

Hasil:
- Pasien minum banyak Na
dhira Salma
- Turgor kulit baik
- Mukosa bibir lembab
- BAB pasien masih cair

- TTV dalam batas normal:

TD: 120/ 80 mmHg
S: 36,1°C

N: 90x / menit

RR: 19 x/menit

Senin, 12-07- I 11.00 Memberikan Penkes manajemen

2021
nyeri: teknik relaksasi napas dalam

Hasil: Pasien mampu melakukan Na

dhira Salma
manajemen nyeri secara mandiri

Selasa, 13-07- I 08.00 Memonitor pola tidur dan istirahat

2021
pasien

Hasil: Pasien tidur selama 7 jam, dan Na

 tidak ada gangguan tidur. dhira Salma

Selasa, 13-07- I 08.15 Mengkaji lokasi dan skala nyeri

2021

Hasil: lokasi nyeri ulu hati, skala nyeri:4

(berkurang, sebelumnya 7) Na
dhira Salma
Selasa, 13-07- III 08.30 Memonitor status nutrisi pasien
2021

Hasil: Porsi makan habis, mual dan

muntah sudah tidak ada Na
dhira Salma
Selasa 13-07- II 11.00 Memonitor status hidrasi pasien
2021

Hasil:
- Pasien banyak minum Na
dhira Salma
- Turgor kulit baik
- Mukosa bibir lembab
- Pasien sudah tidak diare

- TTV dalam batas normal:

TD: 120/ 90 mmHg
S: 36,2°C

N: 92x / menit

RR: 18 x/menit

Rabu, 14-07- I 08.00 Mengobservasi keadaan umum

2021
klien

Hasil: Klien tampak nyaman dan rileks, Na

dhira Salma
pasien tidak terlihat meringis
Rabu, 14-07- I 08.15 Memonitor TTV dan skala nyeri
2021
pasien

Hasil: Na
dhira Salma
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
Suhu: 36°C
RR: 19x / menit
Nadi: 90 x / menit

Skala nyeri: 1
Rabu, 14-07- II 08.30 Memantau pemasukan dan
2021
pengeluaran cairan

Hasil: tidak ada tanda-tanda dehidrasi. Na

dhira Salma
BAB klien sudah tidak cair
Rabu, 14-07- III 09.00 Memonitor status nutrisi pasien
2021

Hasil: Porsi makan habis. Mual muntah

tidak ada Na
dhira Salma

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Nama klien / Umur : Bp. H / 52 Tahun
No. tempat tidur : -
Ruang / RS : Lingkungan rumah

No. Hari / tanggal Evaluasi hasil Paraf &

Diagnos Jam (SOAP) Nama jelas
a
III Sabtu, 10-07- S: Pasien mengatakan nafsu makan
2021 nya mulai timbul

15.00 O: Porsi makan pasien habis, BB

pasien meningkat (menjadi 68 kg) Nadh
ira Salma
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

I Sabtu, 10-07- S: Pasien mengeluh nyeri di ulu hati

2021
O: Pasien terlihat meringis
15.10
Nadh
P: Gastritis ira Salma
Q: Seperti ditusuk-tusuk dan terasa
panas. Nyeri hilang timbul. Nyeri
hilang saat pasien tidur
R: Nyeri di ulu hati
S: 7 (sedang)
T: Saat telat makan/ mengkonsumsi
makanan pedas dan asam. Nyeri
jarang dirasakan. Terjadi secara
mendadak

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
II Sabtu, 10-07- S: Pasien mengatakan telah banyak
2021 minum air

15.20 O: Turgor kulit baik, mukosa bibir

lembab, Pasien menghabiskan Nadh
minumnya. ira Salma
TTV dalam batas normal:
TD: 130/80 mmHg
S: 36,3°C

N: 90x / menit

RR: 18 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

II Senin, 12-07- S: Pasien mengeluh BAB nya masih

2021 cair

15.00 O: Pasien terlihat bolak-balik ke

kamar mandi, BAB pasien masih cair Nadh
ira Salma
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan

III Senin, 12-07- S: Pasien mengatakan mual dan

2021 muntah nya berkurang

15.10 O: Pasien menghabiskan porsi makan

nya, nafsu makan pasien bertambah Nadh
ira Salma
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

I Senin, 12-07- S: Pasien mengatakan nyeri yang

2021 dirasa hilang timbul, pasien bersedia
mengikuti penkes manajemen nyeri
15.20
O: Pasien mampu melakukan teknik Nadh
 relaksasi napas dalam secara mandiri ira Salma
Pasien memahami bila nyeri nya
muncul akan menerapkan teknik
relaksasi napas dalam sendiri.

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

I Selasa, 13-07- S: Pasien mengatakan tidur nya pulas

2021
O: Pasien tidur selama 7 jam, tidak
15.00 ada gangguan tidur
Nadh
A: Masalah teratasi sebagian ira Salma
P: Intervensi dilanjutkan

I Selasa, 13-07- S: Pasien mengatakan nyeri di ulu

2021 hati berkurang

15.15 O: Pasien tidak meringis lagi, skala

nyeri:4 (berkurang, sebelumnya 7) Nadh
ira Salma
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

III Selasa, 13-07- S: Pasien mengatakan tidak mual dan

2021 muntah lagi saat makan

15.20 O: Porsi makan pasien habis, Nafsu

makan pasien bertambah Nadh
ira Salma
A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

II Selasa, 13-07- S: Pasien mengatakan BAB 2x sehari

2021 dan konsistensi nya padat

15.30 O: Tidak ada tanda dehidrasi

Pola BAB pasien normal Nadh
Konsistensi padat ira Salma
A: Masalah teratasi sebagian
 P: Intervensi dilanjutkan

I Rabu, 14-07- S: Klien mengatakan tidur nya

2021 nyaman dan pulas

15.00 O: Klien terlihat nyaman dan tenang

Nadh
A: Masalah teratasi ira Salma
P: Intervensi dihentikan

I Rabu, 14-07- S: Pasien mengatakan nyeri nya

2021 sudah tidak ada

15.10 O: Klien terlihat tidak meringis

Skala nyeri: 1 Nadh
ira Salma
- TTV:
TD: 130/80 mmHg
Suhu: 36°C
RR: 18x / menit
Nadi: 89 x / menit

A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan

II Rabu, 14-07- S: Pasien mengatakan BAB nya

2021 sudah tidak cair

15.20 O: Turgor kulit baik, mukosa bibir

lembab, Pasien sudah tidak bolak- Nadh
balik ke kamar mandi ira Salma
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
III Rabu, 14-07- S: Pasien mengatakan nafsu makan
2021 nya normal

15.30 O: Pasien sudah tidak mual muntah

Porsi makan dihabiskan Nadh
ira Salma
A: Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan