FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 10 November 2023

Ruang/kelas :
Nomer register : 090409
Tanggal masuk :
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : An. B
Jenis klamin :P
Usia : 12 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Bangsa Indonesia
Pendidikan : SD
Bahasa yang di gunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat :-
Sumber biaya (pribadi, prusahaan, lain-lain) :
Sumber informasi (pasien/keluarga) : Pasien
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Kesehatan sekarang
a. Keluhan utama : pasien mengatakan batuk, pilek, tidak nafsu makan,
pusing, hidung tersumbat, dan lemas
b. Kronologis keluhan :
 Factor pencetus : minum es hampir setiap hari
 Timbulnya keluhan : ( ) mendadak bertahap( v )
 Lamanya : klien mengatakan keluhan sudah 2 hari
 Upaya mengatasi : anjurkan kurangi minum es
2. Riwayat Kesehatan masalalu
a. Riwayat alergi (obat, makan, binatang, lingkungan)
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat, makanan, binatang, lingkungan

b. Riwayat kecelakaan
Pasien mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan

c. Riwayat dirawat di rumah sakit

Pasien mengatakan tidak ada riwayat dirawat di rumah sakit

d. Riwayat pemakaian obat

Pasien mengatakan tidak ada pemakaian obat
 3. Pola Kesehatan sehari-hari
Saat sakit Sebelum sakit
Pola nutrisi
a. Makan
Frekuensi makan 2x/ hari 3x/hari
Nafsu makan Berkurang Normal
Jenis makanan Nasi Nasi
Makanan tidak di sukai Tidak ada Tidak ada
Makanan di sukai Ayam Ayam
Makanan pantang Tidak ada Tidak ada
b. minum
frkuensi minum ±8 gelas/hari ±8 gelas/hari
nafsu minum Normal Normal
jenis minuman Air putih Air putih
minuman tidak di sukai Fanta Fanta
minuman di sukai Susu Susu
minuman pantang Es Tidak ada

eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Waktu Pagi dan siang Pagi dan siang
Warna Coklat Coklat kekuningan
Bau Baunya normal Baunya normal
Konsistensi Lunak Lunak
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Pemakaian Tidak ada Tidak ada
Laxative/pencahar
b. BAK
Frekuensi Sering Sering
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan yang Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
berhubungan dengan BAK

Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Pemakaian sabun Sendiri/sabun batang Sendiri/sabun batang
b. Sikat gigi
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Pemakaian pasta gigi Pepsodent Pepsodent
Pemakaian shampo Sendiri/emeron Sendiri/emeron
c. Keramas
Frekuensi 1x/minggu 2x/minggu
Pemakaian shampoo Sendiri/emeron Sendiri/emeron
Pola tidur Siang dan malam Siang dan malam
Lama tidur 6 jam 6 jam
Tidur siang 4 jam 4 jam
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
Keluhan/masalah berkaitan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
dengan tidur (sulit tidur/ sering
bangun/ mudah bangun/ tidak
puas bangun)

Pola aktivitas Istirahat Pagi - sore

Lama kegiatan Tidak ada 5jam/hari
Jenis kegiatan Tidak ada Sekolah, mencuci dan
menggosok
Frekuensi kegiatan Tidak ada Setiap hari, 2x/minggu

4. Data fisik
a) Keadaan kesadaran : Sadar penuh
b) Tingkat kesadaran : Composmetis
c) Tanda tanda vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Suhu : 36˚C
 Pernafasan : 14x/menit
 Nadi : 78x/menit
 Tinggi badan : 150 cm
 Berat badan : 45 kg

C. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : Bentuk kepala simetris, kulit kepala bersih tidak ada kotoran atau ketombe
a) Rambut : Warna rambut hitam, panjang, tidak berbau, tidak ada luka atau
lesi dan tidak ada benjolan
b) Dahi : Normal, finger print negatif (tidak ada dehidrasi)
c) Palpebra : Tidak terdapat pembengkakan (edema) pada mata
d) Sclera : Putih (tidak ikterik) dan tidak ada gangguan penglihatan
e) Konjungtiva : Merah muda dan tidak anemis
f) Pupil : Isokor kanan 3mm/kiri 3 mm (+/+)
g) Hidung : Bentuk hidung kanan kiri simetris dan terdapat sekret yang
menumpuk pada hidung
h) Telinga : Telinga kanan kiri simetris, tampak bersih tidak ada kotoran atau
serumen dan tidak memiliki riwayat gangguan pendengaran
i) Leher : Leher kanan kiri normal, tidak ada pembekakan ataupun benjolan
2) Badan
a) Thorak : suara jantung normal s1 s2, suara nafas vesikuler, tidak ada
ronkhi, tidak ada wheezing
 b) Abdomen : Pada pemeriksaan abdomen saat dilakukan inspeksi bentuk
abdomen simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat bekas operasi.
Saat dilakukan auskultasi terdengar bunyi bising usus 8x/menit,
saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran pada perut, tidak
terdapat nyeri tekan, dan saat dilakukan perkusi terdengar bunyi
tympani.
c) Genetelia : Daerah genital bersih, tidak ada luka, dan tidak terpasang kateter
d) Anus : Daerah anus bersih, tidah ada pembengkakan ataupun benjolan
pada anus
e) Ekstermitas atas dan bawah : Tidak ada luka pada ekstreminitas atas dan bawah,
tidak terdapat nyeri tekan, dan pasien tidak
memiliki gangguan berjalan
3) Data penunjang

4) Therapi
 ANALISA DATA
Nama klien : An. B
Ruang :
Data Penyebab Masalah
Ds: Sekresi yang tertahan Bersihan jalan nafas tidak
- Pasien mengatakan batuk, efektif
pilek
- Pasien mengatakan nafas
tersumbat
Do :
- Pasien tampak sulit
bernafas
- Pasien tampak batuk-batuk
- Tampak sputum berlebih
- Nafas pasien 14x/menit
Ds : Gaya hidup monoton Keletihan
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan
mencuci dan menggosok
sendiri
Do :
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak kelelahan

Ds : Faktor psikologis (keenganan Risiko defisit nutrisi

- Pasien mengatakan kurang untuk makan)
nafsu makan
- Pasien mengatakan porsi
makan berkurang
Do:
- Pasien tampak lemas
- Porsi makan pasien
berkurang dari 3x/hari
menjadi 2x/hari
- BB pasien 45 kg dengan
IMT 20
 DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d pasien mengatahan hidung
tersumbat dan sputum yang berlebih (D.149)
2. Keletihan b.d gaya hidup monoton d.d pasien mengatakan pusing dan lemas serta pasien
mengatakan dia menggosok dan mencuci sendiri (D.0057)
3. Risiko defisit nutrisi d.d kurangnya nafsu makan pasien dan berkurangnya porsi makan
pasien dari 3x/hari menjadi 2x/hari (D.0032)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil
Bersihan jalan nafas Bersihan jalan nafas Latihan batuk efektif Observasi :
tidak efektif b.d (L01001) (I.01006) − Untuk mengetahui
sekresi yang tertahan Setelah dilakukan Observasi : keampuan batuk
d.d pasien mengatakan tindakan 2x24 jam - Identifikasi − Untuk mengetahui
hidung tersumbat dan diharapkan bersihan kemampuan batuk frekuensi nafas
sputum yang berlebih jalan nafas - Identifikasi − Untuk mengetahui
meningkat, dengan frekuensi nafas adanya tanda dan
kriteria hasil : - Monitor tanda dan gejala infeksi
- Produksi sputum gejala infeksi saluran nafas
berkurang saluran nafas
- Frekuensi nafas Terapeutik :
membaik Terapeutik : − Untuk memudahkan
- Pola nafas - Atur posisi semi pernapasan
membaik fowler atau fowler
Edukasi :
Edukasi : − Untuk peningkatan
- Jelaskan tujuan dan gerakan secret agar
prosedur batuk udah keluar
efektif − Untuk
- Anjurkan meningkatkan otot-
mengulangi tarik otot pernapasan
nafas dalam 3 kali − Untuk membantu
- Anjurkan batuk mengeluarkan
dengan kuat secret yang tertahan
langsung setelah
tarik nafas dalam
yang ke-3
Keletihan b.d gaya Tingkat keletihan Edukasi Observasi :
hidp mnoton d.d (L.05046) aktifitas/istirahat − Untuk mengetahui
pasien mengatakan Setelah dilakukan (I.12362) penurunan tingkat
pusing dan lemas serta tindakan 2x24 jam Observasi : energi
pasien mengatakan dia diharapkan tingkat - Identifikasi − Untuk mengetahui
menggosok dan keletihan berkurang, penurunan tingkat adanya kelelahan
mencuci sendiri dengan kriteria hasil : energi yang fisik dan emisional
- Pasien tidak pusing menggangu
lagi kemamuan kognitif Terapeutik :
- Pasien tidak lemas - Monitor kelelahan − Untuk
- Pola istirahat fisik dan emosional meningkatkan
cukup membaik sirkulasi darah
Terapeutik : − Untuk memberikan
- Lakukan gerak pasif ketenangan dan
dan aktiv kerileksan
- Sediakan
 lingkungan yang Edukasi :
nyaman − Untuk meringankan
aktivitas secara
Edukasi : bersamaan
- Anjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
Risiko defisit nutrisi Status nutrisi Manajemen Nutrisi Observasi :
d.d kurangnya nafsu (L.03030) (I.03119) − untuk membantu
makan pasien dan Setelah dilakukan Observasi : identifikasi nutrisi
berkurangnya porsi tindakan 2x24 jam - Identifikasi status yang kurang
makan pasien dari diharapkan status nutrisi − Untuk mengetahui
3x/hari menjadi nutrisi pasien - Identifikasi makanan yang
2x/hari membaik, dengan makanan yang disukai pasien
kriteria hasil : disukai − Untuk mengetahui
- Nafsu makan - Monitor berat badan perkembangan berat
pasien membaik badan pasien
- Porsi makan pasien Terapeutik :
kembali normal - Berikan makanan Terapeutik :
(3x/hari) yang disukai − Untuk memberikan
makanan yang
Edukasi : disukai pasien
- Anjurkan makan
makanan yang Edukasi :
lunak − Untuk membantu
nafsu makan pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Implementasi Respon Hasil Evaluasi Formatif

keperawatan
Bersihan jalan nafas Latihan batuk efektif S : Pasein
tidak efektif b.d (I.01006) mengatakan masih
sekresi yang tertahan Observasi : Observasi : batuk sedikit
d.d pasien - Mengidentifikasi − Pasien mampu batuk
mengatakan hidung kemampuan batuk − Frekuensi pernapsan O : Produksi
tersumbat dan sputum - Mengidentifikasi 14x/menit sputum pasien
yang berlebih frekuensi nafas − Nafas pasien berkurang
- Memonitor tanda dan tersumbat
gejala infeksi saluran A : Masalah
nafas belum teratasi

Terapeutik : Terapeutik : P : Intervensi

- Mengatur posisi semi − Pasien dalam posisi dilanjutkan
fowler atau fowler semi fowler atau
fowler
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan Edukasi :
dan prosedur batuk − Pasien setuju untuk
efektif batuk efektif
- Menganjurkan − Pasien elakukan tarik
mengulangi tarik nafas dalam 3 kali
nafas dalam 3 kali − Pasien batuk dengan
- Menganjurkan batuk benar
dengan kuat langsung
setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
Keletihan b.d gaya Edukasi S : Pasein
hidp mnoton d.d aktifitas/istirahat mengatakan sudah
pasien mengatakan (I.12362) lebih baik dari
pusing dan lemas Observasi : Observasi : sebelumnya
serta pasien - Mengidentifikasi - Pasien mudah lelah
mengatakan dia penurunan tingkat saat beraktivitas O : Pasien tampak
menggosok dan energi yang - Kelelahan pasien membaik, pasien
mencuci sendiri menggangu disebabkan karena ia terlihat lebih segar
kemampuan kognitif mencuci dan
- Memonitor kelelahan menggosok sendiri A : Masalah
fisik dan emosional belum teratasi

Terapeutik : Terapeutik : P : Intervensi

- Melakukan gerak - Pasien melakukannya dilanjutkan
pasif dan aktiv dengan benar
- Menyediakan - Pasien tampak merasa
lingkungan yang nyaman
nyaman

Edukasi : Edukasi :
- Menganjurkan - Pasien sudah bisa
melakukan aktivitas melakukan aktivitas
secara bertahap secara bertahap

Risiko defisit nutrisi Manajemen Nutrisi S : Pasein

d.d kurangnya nafsu (I.03119) mengatakan masih
makan pasien dan Observasi : Observasi : kurang nafsu
berkurangnya porsi - Mengidentifikasi - Status nutrisi pasien makan
makan pasien dari status nutrisi baik
3x/hari menjadi - Mengidentifikasi - Makanan yang pasien O : Pasien tampak
2x/hari makanan yang disukai suka adalah ayam membaik, berat
- Memonitor berat - Berat badan pasien badan pasien
badan menjadi 46 kg sudah bertambah
menjadi 46 kg
Terapeutik : Terapeutik :
- Memberikan makanan - Pasien suka makan A : Masalah
yang disukai ayam belum teratasi

Edukasi : Edukasi : P : Intervensi

− Menganjurkan makan - Pasien makan nasi dilanjutkan
makanan yang lunak yang sedikit lunak
 CATATAN HASIL
Tanggal Diagnosa
Bersihan jalan nafas tidak
11 Desember 2023 efektif b.d sekresi yang
tertahan d.d pasien
mengatakan hidung tersumbat
dan sputum yang berlebih
11 Desember 2023 Keletihan b.d gaya hidp
mnoton d.d pasien
mengatakan pusing dan lemas
serta pasien mengatakan dia
menggosok dan mencuci
sendiri
11 Desember 2023 Risiko defisit nutrisi d.d
kurangnya nafsu makan
pasien dan berkurangnya
porsi makan pasien dari
3x/hari menjadi 2x/hari
Evaluasi Sumatif
S : Pasein mengatakan sudah
tidak batuk dan nafas sudah
enak
O : Produksi sputum pasien
tampak membaik, frekuensi
nafas pasien 20x/menit, pola
nafas pasien membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : Pasien mengatakan tidak
pusing lagi dan tidak lemas
lagi
O : Pasien tampak membaik,
pasien terlihat lebih segar,
pola istirahat membaik
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
S : Pasein mengatakan nafsu
makan sudah kembali seperti
biasa
O : Pasien tampak membaik,
BB pasien bertambah jadi 46
kg
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN An. B DENGAN ISPA

Dosen Pengampu :
Ns. Imelda Pujiharti, S.Kep, M.Kep, S.Kep.An

Oleh :
Syifa Muzdalifa (1720220011)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
TAHUN 2023