ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN"N" DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

NYERI AKUT DAN DEFISIT NUTRISI

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh :
ANDINI SUCI AGFIRA
A1C121012

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN
RASA AMAN DAN NYAMAN

Tanggal Pengkajian : 12 Oktober 2021

Tanggal masuk : 11 Oktober 2021

Ruang kelas : Rinra 1 / 3

Nomer Register : 18.92.94

Diagnosa Medis : Dispepsia

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : An"n"
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 16 tahun
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : makassar
Pendidikian : SMA
Pekerjaan : pelajar
Alamat : jl. Kampung beru
Sumber biaya : orang tua
Sumber Informasi : Klien dan keluarga klien
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : mual dan nyeri pada abdomen kiri atas
2) Keluhan utama : mual, muntah, sakit perut, pusing
3) Kronologis keluhan
 Faktor pencetus : Klien belum makan
  Timbulnya keluhan : Bertahap
 Lamanya : Seminggu
 Upaya mengatasi : Dirawat
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat alergi ( obat , makanan, binatang, lingkungan) : Tidak ada
2) Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan,alasan,berapa lama): Baru pertama kali
4) Riwayat pemakaian obat : Tidak ada

c. Riwayat kesehatan keluarga(genogram)

Keterangan gambar:

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= garis keturunan

= klien
d. Riwayat Psikologis dan Spiritual
1) Adakah orang terdekat dengan klien : ibu
2) Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan Keputusan : Musyawarah
 Kegiatan Kemasyarakatan : tidak ada
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Tidak ada
4) Masalah yang mempengaruhi klien : Biaya
5) Mekanisme koping terhadap stress : Tidur
6) Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Tidak ada
 Harapan setelah menjalani perawatan : Sembuh
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Pusing dan mual
7) Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Sholat dan berdoa
e. Kondisi lingkungan rumah
(lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini): Bersih
f. Pola kebiasaan

Hal yang dikaji Sebelum sakit Di rumah sakit

1. Pola nutrisi
 Frekuensi makan Makan 2 kali Makan 3 kali
 Nafsu makan Baik Tidak baik

 Porsi makan yang 1 porsi ½ porsi

dihabiskan
 Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada

disukai
 Makanan yang Tidak ada Tidak ada
 membuat alergi
 Makanan pantangan
 Makanan diet Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada

sebelum makan Tidak ada Tidak ada

 Penggunaan alat bantu

(NGT dll) Tidak ada Tidak ada

2. Pola Eliminasi
a) B.A.K
 Frekuensi
4 x/hari 3 x/hari
 Warna
Kuning jernih Kuning pekat
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat
Tidak ada Tidak ada
bantu(kateter,dll)
b) B.A.B
 Frekuensi
1x/hari 3hari/sekali
 Waktu
Siang Tidak menentu
 Warna
Kuning Kuning
 Konsistensi
Padat Padat
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Tidak ada Tidak ada
laxatif
3. Pola Personal Hygine
a. Mandi
 Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Waktu Pagi, sore Pagi
b. Oral Hygine 2x/hari 1x/hari
 Frekuensi Pagi, sore Pagi
 Waktu 2x/hari
c. Cuci rambut Pagi, sore Belum pernah cuci
  Frekuensi rambut
4. Pola Istirahat dan Tidur 3x/minggu
 Lama tidur siang 2jam/hari 4jam/hari

 Lama tidur malam 7jam/hari Tidak menentu

 Kebiasaan sebelum Nonton tv Tidak menentu

tidur Tidak ada

Tidak ada

5. Pola Aktivitas dan Tidak bekerja Tidak ada

Latihan Tidak ada Tidak ada

 Waktu bekerja Tidak ada Tidak ada

Tidak ada
 Olah raga
 Jenis olah raga
 Frekuensi olahraga
 Keluhan dalam
Iya Tidak ada
beraktifitas
Setiap hari Tidak ada
6. Kebiasaan yang
3-4batang/hari Tidak ada
mempengaruhi kesehatan
1 tahun
a. Merokok
 Frekuensi
Tidak ada Tidak ada
 Jumlah
Tidak ada Tidak ada
 Lama pemakaian Tidak ada Tidak ada
b. Minuman
keras/NABZA
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian
3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 45 kg ( setelah sakit 41kg)
2. Tinggi Badan : 153 cm
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 70x/menit
5. Frekuensi Napas : 20x/menit
6. Suhu Tubuh : 36,2oC
7. Keadaan Umum : Sedang (Compos Metis)
8. Pembesaran Kelenjar Getah Bening: Tidak ada

b. Sistem Penglihatan
1. Posisi Mata : Simetri
2. Kelopak Mata : Normal
3. Pergerakan bola mata : Normal
4. Konjungtiva : merah muda
5. Kornea : Keruh/berkerut
6. Sklera : Ikterik
7. Pupil : Anisokor
8. Otot-otot mata : Tidak ada kelainan
9. Fungsi penglihatan : Baik
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kacamata : Tidak
12. Pemakaian lensa kontak : Tidak
13. Reaksi Terhadap cahaya : Normal

c. Sistem Pendengaran
1. Daun Telinga : Normal
 2. Karakteristik Serumen : Kuning, Cair, Khas
3. Kondisi telinga tengah : Normal
4. Cairan dari telinga : Tidak ada
5. Perasaan penuh di telinga: Tidak
6. Tinitus : Tidak
7. Fungsi pendengaran : Normal
8. Gangguan keseimbangan : Tidak
9. Pemakaian alat bantu : Tidak ada

d. Sistem Pernapasan
1. Jalan napas : Bersih
2. Pernapasan : Tidak sesak
3. Menggunakan otot bantu pernapasan: Tidak
4. Frekuensi : 20x/menit
5. Irama : Teratur
6. Jenis pernapasan : Spontan
7. Batuk : Tidak produktif
8. Sputum : Tidak
9. Palpasi dan Perkusi dada : Normal
10. Suara napas : Vesikuler
11. Nyeri saat bernapas : Tidak ada
12. Penggunaan alat bantu napas: Tidak ada

e. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
- Nadi : 86x/menit ; Irama: Normal
- Tekanan darah: 140/90 mmHg
- Distensi vena jugularis: Tidak ada
- Temperatur kulit : Hangat
- Warna kulit : Kemerahan
- Pengisian kapiler : 2 detik
 - Edema : Tidak ada

2. Sirkulasi Jantung
- Irama : Tidak Teratur
- Bunyi jantung : Murmur
- Sakit dada : Tidak ada

f. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi:
- Pucat : Iya
- Perdarahan : Tidak ada

g. Sistem saraf Pusat

- Keluhan sakit kepala : Vertigo
- Tingkat kesadaran : Compos Metis
- Tanda-tanda peningkatan TIK : Ya, sakit kepala sedang
- Pemeriksaan reflex
a. Reflek fisiologis : Normal
b. Refleks patologi : Ya

h. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut
- Gigi : Tidak
- Penggunaan gigi palsu : Tidak
- Stomatitis : Tidak
- Lidah kotor : Tidak
- Saliva : Abnormal
2. Muntah : Ya
-Isi : Cairan
-Warna : Kuning
 -Frekuensi : 2x/hari
-Jumlah : 100ml
3. Nyeri daerah perut : Ya
4. Skala nyeri :3
5. Karakter nnyeri :Kiri atas
6. Bising usus : 10x/menit
7. Diare : Tidak ada
8. Warna feses : kuning
9. Konsistensi feses : Setengah padat

i. Sistem Endokrin
1. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
2. Nafas berbau keton : Ya
3. Luka ganggren : tidak ada

j. Sistem Urogenital
1. Balance cairan : Intake 1000ml; Output 900ml
2. B.A.K : kuning jernih
3. Distensi kandung kemih : tidak ada

k. Sistem Integumen
1. Turgor kulit : Baik
2. Temperatur kulit : Hangat
3. Warna kulit : Kemerahan
4. Keadaan kulit : Baik
5. Kelainan kulit : Tidak ada
6. Keadaan rambut : -Tekstur: Baik
-Kebersihan: Baik

l. Sistem Muskuloskeletal
1. Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
 2. Sakit pada tulang/sendi : Ya
3. Fraktur : Tidak ada
4. Keadaan tonus otot : Baik
5. Kekuatan otot :5555 5555
5555 5555

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit)

Klien mengatakan mual, muntah dan nyeri pada abdomen bagian kiri atas. Awalnya klien
hanya mengira sakit biasa saja.

4. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 03 februari 2012
Hemoglobin : 12,1 gr/dl (normal 14,0-17,0 gr/dl)
Hematokrit : 36,1% (normal 42-52%)
Leucosit : 5,52 (10^6/ul) (normal 5-10^6/ul)
Trombosit : 355 (10^3/ul) ( normal 150-400/ul)

5. Penatalaksanaan
- Terapi cairan : Terpasang infus asering 8 jam/kolf
- Terapi oral : ciprofioxasin 3x1, parasetamol 3x1, ambroxol 3x1
- Terapi injeksi : ranitidin 2x1ml; metoclopramide 2x1ml
- Diet : Makan lunak.

6. Resume

An"n" datang ke rumah sakit umum haji makassar pada tanggal 11 oktober 2021
didampingi oleh ibu klien, dengan keluhan nyeri abdomen kiri atas , mual . Setelah
dilakukan pengkajian didapatkan hasil nyeri skala 3 dengan rasa nyeri seperti tajam ,
 lama nyeri sekitar 15 menit , klien susah makan sehingga berat badan turun , klien
mengatakan susah untuk menelan dan nafsu makan menurun

TD : 110/70 mmHg

N : 70x/menit

Rr : 20x/menit

S : 36,2oC

7. Data Fokus

No. Data Subyektif Data Obyektif

1. Klien mengatakan tidak  Klien tampak lemas dan pucat

nafsu makan dan merasa  Klien mual 2x/hari
mual, muntah, nafsu makan  Mukosa bibir klien tampak kering
menurun, klien mengatakan  KU: Sedang
berat badan turun
 TTV:
TD:110/70 mmHg
N: 70 x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,5 oC
 Dari hasil pemeriksaan berat badan
klien turun 4 kg selama sakit
2. 1. Klien mengatakan o klien tampak meringis kesakitan
nyeri abdomen o KU: Sedang
bagian kiri atas. o TTV
2. Klien mengatakan TD: 110/70 mmHg
nyeri hilang timbul N: 70x/menit
3. Klien mengatakan Rr: 20x/menit
nyeri seperti di tusuk S: 36,5 oC
tusuk
4. Klien mengatakan
 skala nyeri 3

3. Klien mengatakan tidak - Klien tampak dibantu setiap melakukan

dapat melakukan aktifitas aktifitas
apabila nyeri timbul - Klien tampak susah dalam melakukan
aktifitas dan hanya meringis ketika nyeri
timbul
- KU : Sedang
- TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 70 x/menit
Rr: 20x/menit
S: 36,5 oC

8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1. DS : Klien mengatakan tidak erosi mukosa lambung
nafsu makan dan merasa
menurunnya tonus dan
mual, muntah, susah
peristaltik lambung
menelan, dan tidak nafsu
makan
refluksi isi duodenum ke
DO : lambung
Defisit nutrisi
 Klien tampak lemas dan perubahan nutrisi kurang
pucat dari kebutuhan
 Klien mual 2x/hari
 Mukosa bibir klien tampak
 kering
 KU: Sedang Defisit nutrisi
 TTV:
TD:110/70 mmHg
N: 70 x/menit
RR: 20x/menit

S : 36,5 oC

 Berat badan klien

turun 4 kg setelah
sakit

2. DS: inflamasi

 Klien mengatakan nyeri epigastrium

nyeri abdomen
Nyeri akut gangguan rasa nyaman
bagian kiri atas.
nyeri
 Klien mengatakan
nyeri hilang timbul

Nyeri akut
 Klien mengatakan
nyeri seperti di tusuk
tusuk

 Klien mengatakan
skala nyeri 3

DO:

klien tampak meringis

 kesakitan
KU: Sedang
 TTV
TD: 110/70 mmHg
N: 70x/menit
Rr: 20x/menit
S: 36,5 oC

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan (P&E) Tanggal di Tanggal teratasi

temukan
1. Defisit nutrisi b.d kurangnya 12/10/2021 14/10/2021
asupan makanan, ketidak
mampuan menelan makanan

2. Nyeri akut b.d agen pencedera 13/10/2021 15/10/2012

fisiologis (inflamasi)

PERENCANAAN

Tgl. Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakkan

Keperawatan (PES) Kriteria Hasil
12/10/202 Defisit nutrisi b.d Setelah di 1. Kaji status nutrisi
1 kurangnya asupan lakuakn klien
makanan, ketidak tindakkan
2. Berikan makanan
mampuan menelan keperawatan
porsi kecil tapi
 makanan selama 3x24 jam.
sering
Defisit nutrisi
dapat teratasi
3. Observasi TTV

Klien dapat
4. Beri penkes tentang
mendapatkan
pentingnya nutrisi
asupan nutrisi
5. Libatkan keluarga
Klien dapat
dalam pemenuhan
memperbaiki
kebutuhan nutrisi
pola makan
6. Kolaborasi
pemberian obat iv
dan pemasangan
infus rl 20 tts/mnt

13/10/202 Nyeri akut b.d agen Setelah di 1. Anjurkan teknik

1 pencedera fisiologis lakukan relaksasi (teknik
(inflamasi) tindakkan nafas dalam)
keperawatan
2. Observasi TTV
selama 1x24 jam.

3. Beri posisi nyaman

Nyeri berkurang/
sesuai kebutuhan
hilang
klien
Nyeri klien dapat
di skala 0

IMPLEMENTASI

Tgl/waktu No. DK Tindakkan Keperawatan dan Hasil

12/10/2021 1. 1. Mengkaji status nutrisi klien

2. Memberikan makanan porsi kecil tapi

sering

3. Mengobservasi TTV

Hasil :

KU: Sedang

TD; 110/70 mmHg

N: 81x/menit
Rr: 24x/menit

S: 36,5 oC

4. Memberikan penkes tentang

pentingnya nutrisi

5. Melibatkan keluarga alam pemenuhan

kebutuhan nutrisi

1. Menganjurkan teknik relaksasi (teknik

nafas dalam)

2. Mengobservasi TTV dan KU

Hasil :

TD:120/80 mmHg
N: 84x/menit
RR: 22x/menit
 S : 37 oC

3. Memberikan posisi nyaman sesuai

kebutuhan klien

4. Menganjurkan klien melakukan teknik

relaksasi (tarik nafas dalam)

8/2/2012 2 1. Menganjurkan teknik relaksasi (teknik

nafas dalam)

2. Mengobservasi TTV dan KU

Hasil :

TD:120/80 mmHg
N: 84x/menit
RR: 22x/menit

S : 37 oC

3. Memberikan posisi nyaman sesuai

kebutuhan klien

4. Menganjurkan klien melakukan teknik

relaksasi (tarik nafas dalam)

EVALUASI

Hari/tgl/jam No. Evaluasi Hasil (SOAP)

DK (Mengacu pada tujuan)
Rabu/ 13/10/2021 1. S: Klien mengatakan tidak mual dan
muntah lagi
O: Klien sudah tidak terlihat lemas dan
pucat
A: tujuan tercapai dan masalah sudah
Kamis/ teratasi
14/10/2021 2. P: Tindakan di hentikan
S: Klien mengatakan sedikit tidak nyeri
abdomen lagi, tetpi kadang masih suka
kambuh
O: Klien tampak segar dan lebih membaik
. A: Tujuan tercapai masalah sudah teratasi
P: Tindakkan di hentikan

PELAKSANAAN DAN INTERVENSI

Tgl Dx.kep Pelaksanaan Evaluasi(SOAP) Ket

14/10/202 Defisit nutrisi 1. Mengkaji status S:Klien
1 b.d kurangnya nutrisi klien mengatakan tidak
asupan mual dan muntah
2. Memberikan porsi
makanan, lagi
ketidak makan kecil tetapi
O: Klien sudah
mampuan sering Melibatkan
tidak terlihat
menelan keluarga alam
lemas dan pucat
makanan pemenuhan
A:Tujuan
kebutuhan nutrisi
tercapai masalah
sudah teratasi
3. Melibatkan keluarga
P: Tindakkan di
dalam pemenuham
hentikan
kebutuhan nutrisi
 4. Memberikan
pendkes tentang
pentingnya
kebutuhan nutrisi

5. Mengobservasi TTV
dan KU

Hasil :

TD:120/80 mmHg
N: 84x/menit
RR: 22x/menit

S : 37 oC

6. Memberikan posisi
nyaman sesuai
kebutuhan klien

7. Menganjurkan klien
melakukan teknik
relaksasi (tarik nafas
dalam)

15/10/202 Nyeri akut b.d 1. Memberikan posisi S: Klien

1 agen pencedera nyaman sesuai mengatakan nyeri
fisiologis kebutuhan klien abdomen sedikit
(inflamasi) hilang, tetapi
2. Mengobservasi TTV
kadang masih
suka kambuh.
Hasil :
O: Klien tampak
lebih segar dan
 membaik
KU: Sedang
A: Tujuan
tercapai, masalah
TD: 140/90mmHg
belum teratasi
RR: 22x/menit P:Tindakkan di
lanjutkan
o
S: 36,5 C