FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

MAHASISWA PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes Abdi Nusantara Jakarta
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 25 September 2023

Tanggal Masuk : 24 September 2023
Ruang/Kelas : Bougenvile,3
Nomor Register : 1554289.
Diagnosa Medis : Appencitis perforasi

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) : Ny. Melinda
- Usia / tanggal lahir : 43 th
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) : kamp rawa bugel,babelan rt 05 rw 20
- Suku / bangsa : Sunda
- Status pernikahan : Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pendidikan : Sma
- Pekerjaan / sumber penghasilan : wirausaha

B. Alasan Di Rawat / Kunjungan :

Pada hari minggu 24 September 2023 pukul 19.16 WIB pasien merasakan nyeri pada daerah perut
secara mendadak disertai pusing lalu pukul 20.00 WIB datang ke rumah sakit dengan diantar oleh
suaminya dengan keadaan nyeri pada bagian perut, sebelumnya pasien dibawa ke RS Mitra kasih
dan telah dilakukan pemeriksaan, kemudian pasien dirujuk ke RS Ana Medika dikarenakan RS
Mitra kasih penuh, setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter, pasien disarankan untuk dirawat
diruang perawatan bougenvile untuk dilakukan operasi.

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit-penyakit terdahulu : Tidak ada

2. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Tidak pernah

 3. Obat-obatan yang sering digunakan : Tidak ada

4. Tindakan : Tidak ada

5. Alergi : Makan kerang

6. Kecelakaan : Tidak pernah

7. Imunisasi : Tidak tahu

D. Riwayat Kesehatan Saai Ini

1. Keluhan Utama
pasien mengeluh nyeri pada luka operasi, nyeri dirasakan bertambah saat duduk

dan banyak beraktivitas dan berkurang saat beristirahat, nyeri dirasakan seperti

tertusuk-tusuk, nyeri tidak menjalar kebagian tubuh yang lainnya hanya

dibagian perut bekas operasi saja dengan skala 7 nyeri hebat menggunakan skala

Wong baker rentang 0-10 (Smelzer & Bare, 2010). nyeri yang dirasakan hilang

timbul.

2. Therapi / Obat-obatan
1. Infus Rl 20 tts/mnt ( Intra vena )
2. Celocid 3 x 750 mg ( Intra vena )
3. Metronidazole 3 x 100 mg ( Intra vena )
4. Ranitide 2 x 50 mg ( Intra vena )
5. Ketorolac 3 x 30 mg ( Intra vena )

E. Riwayat kesehatan keluarga

1. Genogram
Pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang

sama seperti yang di derita pasien. Keluarga pasien juga mengatakan bahwa dalam

keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti diabetes melitus,

Hipertensi ataupun penyakit menular seperti hepatitis, tuberculosis (TBC), human

immunodeficiency virus (HIV) / acquired immune deficiency syndrome (AIDS)

 F. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
1. Psikologi
Pasien terlihat tenang, emosi pasien stabil, di lihat dari responnya yang kooperatif pada saat di

periksa oleh perawat dan dokter.

2. Sosial
Pasien mampu menjalani hubungan baik dengan orang lain yang ada di sekitarnya, pasien tampak

harmonis dengan keluarganya. Pasien juga dapat menjalani hubungan baik dengan perawat ataupun

tim medis lainnya.

3. Spiritual
Pasien adalah seorang yang beragama islam yang selalu berusaha menjalankan ibadah sesuai

kemampuan sedang sakit, namun pasien meyakini adanya tuhan dan selalu berdoa agar cepat

sembuh seperti semula.

G. POLA KEBIASAAN

POLA KEBIASAAN Sebelum Sakit Setelah Sakit

1. POLA NUTRISI
a. Frekuensi makan : …..x/hari 3 x sehari 3 x sehari
b. Nafsu makan : baik/tidak, alasan (mual,muntah, Baik Mual
sariawan)
c. Porsi makan yang dihabiskan : 1 porsi 1/2 porsi
d. Makanan yang tidak disukai : Makanan seafood Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi : Seafood Tidak ada
f. Makanan pantangan : Seafood Seafood
g. Makanan diet : Tidak ada Tidak ada
h. Menggunaan obat-obatan sebelum makan : Tidak ada Tidak ada
i. Penggunaan alat bantu : Tidak ada Tidak ada

2. POLA ELIMINASI
a. BAK
- frekuensi 4-6 x sehari 5-6 x sehari
- warna Kuning jernih Kuning keruh
- keluhan Tidak ada Nyeri
 - penggunaan alat bantu Tidak ada Terpasang DC
b. BAB
- Frekuensi 1 x sehari Blm bab
- Waktu Malam Blm
- Warna Khas feses Blm
- Konsistensi Lembek Blm
- Keluhan Tidak ada Blm bab sejak d rs
- penggunaan laxative Tidak ada Dulcolax tablet

3. POLA PERSONAL HYGIENE

a. Mandi (frekuensi,waktu) 2 x sehari Blm mandi
b. Cuci rambut (frekuensi, waktu) 2 x seminggu Blm keramas
c. Oral hygiene (frekuensi,waktu) 2 x sehari 1 x sehari

4. POLA ISTIRAHAT TIDUR

a. Lama tidur (siang dan malam) Tidak pernah tidur 1 jam siang dan 5
siang,tidur mlm 6 jam malam
jam
b. Kebiasaan sebelum tidur) Tidak ada Tidak ada
5. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
a. Waktu bekerja 7-8 jam Tidak ada
b. Olah raga ya Tidak olahraga
c. Jenis olah raga Jalan sehat Tidak olahraga
d. Frekuensi olah raga 1 seminggu Tidak olahraga
e. Keluhan dalam beraktivitas Tidak ada Pasien blm bisa
berolahraga krna
sakit
6. KEBIASAAN YANG MEMPENGARUHI
KESEHATAN

a. Merokok (frekuensi, jumlah, lama pemakaian) Tidak Tidak

b. Minuman keras / obat terlarang (frekuensi, jumlah, Tidak Tidak
lama pemakaian)

H. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
2. Nadi : 88 x/menit
3. Pernafasan : 20 x/menit
4. Suhu tubuh : 36,8 C

d. Tinggi dan Berat Badan

 1. Berat badan dirumah : 60 Kg
2. Berat badan di Rumah Sakit : 60 Kg
3. Berat Badan Ideal : 52,1 Kg
4. Tinggi Badan : 160 cm

e. Inspeksi
1. Rambut : Panjang,bersih
2. Muka : Bulat
3. Mata : Sipit
4. Hidung : Mancung
5. Telinga : Baik
6. Mulut : Baik
7. Gigi : Bersih,terdapat caries di geraham kanan
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar
9. Dada : Simetris
10. Perut : Buncit sedikit
11. Genitalia : Normal
12. Ekstrimitas atas : Baik gerak aktif.
13. Ekstrimitas bawah : Baik gerak aktif
14. Kulit : Bersih
15. Kuku : Pendek

f. Palpasi
1. Leher : Tidak ada pembesaran vena
2. Dada : Tidak ada kelainan
3. Abdomen : Terdapat luka jahitan yang tertutup perban
4. Tungkai : Tidak ada edema
g. Perkusi
1. Perut : Tidak ada pembesaran hepar,limfa dan bising usus baik
2. Muskuloskeletal : Tidak ditemukan nyeri tekan pada daerah muscoloskletal

h. Auskultasi
1. Jantung : Tidak ada kelainan irama jamtung
2. Paru-paru : Tidak terdengar bunyi kelainan diparu-paru
3. Abdomen : Bising usus 24 x permenit

I. Pemeriksaan Penunjang (TANGGAL DAN HASIL)

1. Laboratorium : Hb 13,8 g/dl
Eritrosit 4,7 10/ul
Lekosit 13,1 10/ul
Hematokrit 41,6 %
Trombosit 277.000 ul
Hitung jenis
Basofil 0,2 %
Eosinofil 0,9 %
 Neutropil 64,0 %
Limfosit 27,8 %
Monosit 7,2 %

2. Ro foto : COR tak membesar

PULMO tak tampak kelainan

3. CT Scan : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. USG : Gambaran appendicitis kronis disertai periappendicular fluid collection

Tak tampak kelainan lain pada organ-organ intra abdomen

II. Ringkasan Riwayat Keperawatan

Data saat pasien masuk sampai dilakukan tindakan
Pasien datang ke Ana medika jam 19.16 wib dengan keadaan umum lemah,composmentis.pasien mengeluh
nyeri hebat pada daerah perut kanan bawah skala nyeri 7,mual,muntah 5 x dlm 2 jam,pusing.pasien tidak
mempunyai Riwayat penyakit sebelumnya,dari keluarga tidak ada Riwayat penyakit
hipertensi,diabetis,hiv,apendisitis.setelah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital meliputi Tekanan
darah,suhu,nadi,pernafasan dalam batas normal,,pemeriksaan darah lengkap terdapat peningkatan lekosit
13.100 ul/ul terdapat tanda infeksi,hasil pemeriksaan thorax dalam batas normal dan Pemeriksaan Usg
terdapat gambaran appendicitis kronis disertai periappendicular fluid collection.Kemudian dokter
menyarankan untuk dilakukan operasi appendicitis CITO.Keluarga menyetujui untuk segera dilakukan
operasi.Masuk kamar operasi j 11 malam.
 DATA FOKUS

NAMA PASIEN : Ny.Melinda

NO.REKAM MEDIK : 1554289
RUANG RAWAT : Bougenvile

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1.Pasien mengeluh nyeri pada luka

operasi,nyeri dirasakan bertambah saat duduk
dan banyak beraktifitas,nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk,nyeri tidak menjalar kebagian
tubuh yang lain nya hanya di bagian perut
bekas operasi,skala nyeri 5 nyeri
sedang( skala wong beker ) nyeri hilang timbul

2.Pasien mengatakan luka bekas jahitannya

terasa sakit.
Pasien mengatakan minta di ajarkan cara
perawatan luka di rumah.
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny.M

NO.REKAM MEDIK : 1554289
RUANG RAWAT : Bougenvile

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS:
Pasien mengeluh nyeri pada luka Luka Operasi > nyeri Nyeri Acut
operasi,nyeri dirasakan bertambah
saat duduk dan banyak
beraktifitas,nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk,nyeri tidak menjalar
kebagian tubuh yang lain nya
hanya di bagian perut bekas
operasi,skala nyeri 5 nyeri sedang(
skala wong beker ) nyeri hilang
timbul
DO:
-TTV
Td : 100/70 mmhg
Nadi : 80 X/mnt
RR : 20X/mnt
Suhu : 36,8C
Skala nyeri 5
-Pasien tampak meringis saat ingin
duduk/beraktifitas
-Pasien tampak meringis Ketika di
palpasi [ada bagian abdomen.

2 DS :
-Pasien mengatakan luka jahitan
nya terasa nyeri. Luka operasi > Kerusakan integritas
-Pasien mengatakan minta di kerusakan integritas kulit kulit
ajarkan cara perawatan luka di
rumah
DO :
-Terdapat luka jahitan di bagian
abdomen pasien,kondisi luka
bersih tidak ada tanda-tanda
infeksi,tidak terdapat rembesan di
perban,terpasang drain
-Pasien banyak bertanya tentang
cara perawatan luka dirumah.
3 DS : - Status Kesehatan Kesiapan peningkatan
DO : menurun > menghambat perawatan diri
-Pasien belum mandi 1 hari kemampuan individu
-Kekuatan otot 5 merawat tubuh
-Pengkajian fungsional yaitu
ketergantungan sedang
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny.M

NO.REKAM MEDIK : 1554289
RUANG RAWAT : Bougenvile

TGL. TGL. NAMA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DITEMUKAN TERATASI JELAS
1 Nyeri acut berhubungan dengan agen 25 september INA
cidera fisik 2023

2 Gangguan integritas kulit berhubungan 25 september INA

dengan prosedur pembedahan 2023

3 Kesiapan peningkatan perawatan diri 25 september INA

2023
 LUARAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. M

NO.REKAM MEDIK : 1554289
RUANG RAWAT : Bougenvile

NO DIAGNOSIS
TGL LUARAN DAN KRITERIA HASIL
KEPERAWATAN
LUARAN
25/9/202
3

KRITERIA HASIL
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :……………….

NO.REKAM MEDIK : ……………...
DIAGNOSA MEDIK : …………………

NO DIAGNOSIS
TGL INTERVENSI UTAMA INTERVENSI KEPERAWATAN
KEPERAWATAN
INTERVENSI
UTAMA:

INTERVENSI
PENDUKUNG:
 CATATAN IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN :……………….

NO.REKAM MEDIK : ………………
RUANG RAWAT : ……....……..

NO. Paraf dan

TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
DX nama jelas
 CATATAN IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN :……………….

NO.REKAM MEDIK : ………………
RUANG RAWAT : ……....……..

NO. Paraf dan

TGL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL
DX nama jelas
 Lampiran 4

FORMAT PENILAIAN RESPONSI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Diagnosa :

NPM : Ruangan :

Evaluasi
NO
Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Pengertian/Definisi Penyakit 10%
2. Patofisiologi* 15%
3. Kemungkinan Data Fokus
 Wawancara/keluhan
 Pemeriksaan Fisik 10%
 Pemeriksaan Diagnostik
4. Analisa Data* 15%
5. Diagnosa Keperawatan 20%
6. Perencanaan :*
 Tujuan : SMART
 Rencana Tindakan 25%
 Rasional tiap Rencana
7.  Buku Sumber/ Daftar Pustaka
 Pengumpulan Tepat Waktu
 Tulisan Rapi dan jelas
 Memperhatikan kesiapan diri untuk melakukan
praktek klinik dengan menyampaikan hasil
bacaan materi kasus yang terkait.*
 Merespon pertanyaan dari pembimbing 5%
dengan tepat
 Merujuk pada referensi (bahan bacaan ) dalam
menyampaikan ide

Nilai : =……..%

Keterangan : * Kritikal Point Jakarta, ..................2023

Penilai

(..................................)
 Lampiran 5

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama :

NPM :

Ruangan :

No Aspek Yang Dinilai Bobot NILAI Keterangan

1 2 3 4
1. Pengkajian Data sesuai hasil (15%)
o Survey primer (ABC) 15%
meliputi :
- Airway
- Breathing
- Circulation
o Survei sekunder meliputi:
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan
Diagnostik

2. Analisa Data (10%) 10%

o Akurat dan relevan dengan
permasalahan
o Referensi ilmiah tepat
o Prioritas permasalahan tepat

3. Perencanaan (25%) 25%

Diagnosa Keperawatan *
 Menyatakan gangguan
kebutuhan KDM
 Rumusan PES/PE
 Meliputi masalah fisik dan
psikologis

Tujuan *
 Memberikan arah pada
tindakan keperawatan
 Kriteria keberhasilan
 Alokasi waktu sesuai
Rencana Tindakan *
 Perencanaan tindakan
untuk masing-masing
diagnosa keperawatan
  Meliputi tindakan mandiri
dan tindakan kolaboratif
 Meliputi aspek promotif,
preventif, kuratif, dan
rehabilitasi
 Rasional tiap tindakan
ilmiah dan etis

4. Implementasi (20%) 20%

Melaksanakan tindakan
keperawatan dengan kreatif
sesuai rencana tindakan yang
telah dibuat

5. Evaluasi (15%) 15%

Melakukan evaluasi terhadap
proses dan hasil tindakan
keperawatan yang dilakukan

6. Pendokumentasian (10%) 10%

Mendokumenasikan askep
distatus klien

7. Pengumpulan tepat waktu 5%

dan tulisan rapi ( 5%)

Jumlah

Jakarta , ...........................2023

Nilai : ------------ Penilai

Keterangan : * Kritikal Point
( )
NO DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF