PROGRAM PROFESI NERS

Nama : Dian Anugrawati

Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang (Orthopedi)
Tanggal Pengkajian : 09 April 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Nn “I” Tgl masuk RS :07/04/2018
Tempat/TglLahir : Palu,04-12-2002 Sumber Informasi : Pasien dan Ayah
Umur : 15 Tahun Keluarga yang dapat
JenisKelamin : Perempuan dihubungi : Ayah
Alamat : Jln.Towua Palu Pendidikan : SLTA
Status Perkawian : Belum kawin Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Jln.Towua Palu
Suku : Palu No. RM : 839228
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Lama kerja :-
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan : Nyeri Pada Panggul
2. Keluhan Utama : Nyeri
3. Riwayat Keluhan : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sejak 1 minggu yang
lalu tepatnya pada tanggal 29-03-2018, pasien sedang naik sepeda motor yang di
kemudikan oleh ibunya. Tiba-tiba dari arah belakang ada sebuah truk yang
menabrak dan menginjak tubuh pasien. Pasien tidak pingsan ataupun muntah.
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak, pasien terlihat sesekali meringis, pasien
terlihat pucat.
P. Nyeri pada panggul, nyeri bertambah jika pasien bergerak dan berkurang
saat pasien beristirahat.
Q. Nyeri Seperti tertusuk-tusuk
R. Pada Panggul
S. Skala nyeri 6
T. Nyeri dirasakan 4-5 menit saat bergerak dan nyeri hilang timbul
 4. Mulai timbulnya keluhan: Dialami sejak 1 minggu yang lalu setelah kecelakaan.
5. Sifat keluhan : Bertahap
6. Faktor pencetus yang menimbulkan serangan : Adanya fraktur pada panggul
7. Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu : Nyeri bertambah
pada saat bergerak dan berkurang pada saat pasien istirahat.
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : Memposisikan pasien
senyaman mungkin dan melakukan relaksasi nafas dalam.
9. Diagnosa Medik : Closed Fraktur Bilateral Ramus Pubis Superior Et Interior

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak- kanak : Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang yang
berat, pasien hanya mengalami penyakit biasa seperti
demam, flu dan batuk.
b. Kecelakaaan : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : Pasien tidak pernah di rawat di RS.
d. Operasi : Pasien tidak Pernah operasi sebelumnya.
2. Alergi : Tidak ada riwayat alergi
3. Imunisasi : Lengkap
4. Kebiasaan :
- Merokok : Pasien tidak merokok
- Minum alkohol : Pasien tidak minum alkohol
- Minum kopi : Ya, pasien suka minum kopi
- Minum obat-obatan : Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan tertentu
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit Saat Sakit
- Berat Badan - -
- Jenis makanan/jenis diet Nasi, sayur, lauk Bubur, sayur, lauk, buah
- Makanan yang disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
- Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
- Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
- Nafsu Makan Baik Baik
6. Pola Eliminasi
Kebiasaan Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Buang Air kecil
 Frekuensi 5-6 kali/hari 4-5 kali/hari
 Volume Tidak terhitung Tidak terhitung,
terpasang kateter urin
 Warna Kuning Kuning
 Bau Amoniak Amoniak

b. Buang Air Besar

 Frekuensi 1 kali/hari Tidak Pernah
 Pencahar Tidak Pernah Tidak pernah
 Waktu Pagi hari Tidak di kaji
 Konsistensi Lunak -

7. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Saat Sakit
a. Siang
 Waktu 12.00-14.00 12.00-13.00
 Lama 2 Jam 1 Jam
 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
b. Malam
 Waktu 21.00-05.00 22.00-05.00
 Lama 7-8 jam 6-7 jam
 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

8. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit
 Kegiatan dalam pekerjaan Pasien bekerja sebagai Berbaring dan duduk
petani
 Olahraga Tidak pernah Tidak Pernah
 Kegiatan di waktu luang Nonton Tv Berbaring dan bercerita
 IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

GI
X X X X

GII
X

40 X
GIII

16 7

Ket :
Laki-laki: Kawin:
Perempuan : Tdk diketahui: ?
Meninggal: Satu rumah :
Klien :

Generasi I : Nenek dan kakek pasien sudah meninggal karena faktor usia
Generasi II : Ayah pasien dalam keadaan sehat wal afiat tetapi ibu pasien telah
meninggal karena kecelakaan.
Generasi III : Pasien hanya 2 bersaudara

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga pasien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih, tidak berbahaya, dan bebas dari polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Alat bantu yang digunakan
b. Kesulitan yang dialami
2. Persepsi sendiri:
Hal yang amat dipikirkan saat ini :
Harapan setelah perawatan
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Pasien kan berhati-hati berkendara motor.
3. Suasana hati
Rentang perhatian
4. Hubungan / Komunikasi
a. Tempat tinggal
Bersama, Ayah dan adik
b. Bicara : Relevan.
Bahasa Utama
Bahasa Daerah
c. Kehidupan keluarga
1) Adat istiadat yang dianut
2) Pembuat keputusan keluarga : Ayah
3) Pola komunikasi
4) Pola keuangan
: Tidak ada.
: Pasien mengatakan terkadang malu dan
sedih dengan kondisinya saat ini.
Pasien sangat takut dengan kondisinya
sekarang, pasien terlihat murung, pasien
sering melamun, Pasien Terlihat Malu
dan sedih akan kondisinya saat ini,
Pasien terlihat tidak bersemangat.
: Pasien berharap agar bisa cepat sembuh
dan bisa kembali bersekolah, bermain
dengan teman-temannya.
: Kurang baik
: Keluarga.
: Bahasa Indonesia.
: Bahasa Palu
: Adat Palu
: Baik.
: Memadai.
 5. Kebiasaan seksual :
a. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada.
b. Pemahaman tentang seksual : Tidak Ada

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan : Dibantu oleh Ayah
b. Yang disukai tentang diri sendiri : Pelajaran
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Tidak ada.
d. Yang dilakukan jika stres :-
e. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Diberikan posisi
senyaman mungkin.
7. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda : Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Berdoa

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Baik
Tanda-tanda Vital :
TD :120/80 mmHg N :84 x/i
P : 20x/i S : 36,3º C
2. Kepala :
a. Inspeksi
- Bentuk : Bulat
- Keluhan yang berhubungan : Tidak Ada
- Pusing / sakit kepala : Tidak Ada
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : warna hitam, dan panjang
- Wajah terlihat sesekali meringis
 b. Palpasi
- Nyeri Tekan : Tidak ada
- Massa : Tidak ada
c. Keluhan yang berhubungan : Tidak ada keluhan
3. Mata :
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor
- Konjungtiva : Pucat
- Sklera : Tidak ikterik
- Pemeriksaan Mata Terakhir : Tidak Ada
b. Palpasi
- TIO : Tidak ada peningkatan intrakranial
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/Tumor
- Nyeri tekan : Tidak ada
c. Lain-lain
Fungsi Penglihatan :
- Baik / Kabur / Tidak jelas : Baik
- Rasa sakit : Tidak ada
- Operasi : pasien tidak pernah operasi mata
4. Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Hidung tampak simetris
- Bengkak : Tidak ada pembengkakan
- Secret : Tidak ada
- Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung
b. Palpasi
- Sinus : Tdak ada sinusitis
- Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan
c. Lain-lain
- Passase udara : Baik
 - Reaksi alergi : Tidak ada
5. Mulut
- Gangguan bicara : Tidak ada gangguan bicara
- Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan
- Bibir : Mukosa bibir lembab
- Pemeriksaan gigi terakhir : Pasien tidak pernah memeriksakan gigi
6. Leher
a. Inspeksi
- Bentuk/Kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris
- Bengkak : Tidak
- Nyeri : Tidak Ada
b. Palpasi
- Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran limfa
7. Dada & Paru-paru :
a. Inspeksi
- Bentuk Dada : Simetris
- Ekspansi dada : Fase ekspirasi dan inspirasi sama
- Retraksi : Tidak ada retraksi dinding dada
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Massa : Tidak ada
c. Auskultasi
- Suara napas : Vesikuler
- Ronkhi : Tidak Ada
- Wheezing : Tidak Ada
- Suara Tambahan : Tidak Ada
8. Jantung
a. Inspeksi
- Perubahan warna (kulit, kuku, bibir. dll) : Kulit Sawo Matang, Kuku
nampak bersih, mukosa bibir lembab
 - Clubbing : Tidak ada.
b. Palpasi
Distensi vena jugularis : Tidak ada
c. Auskultasi
- Suara jantung tambahan : Tidak ada
- Bunyi jantung I dan II murni reguler
d. Perkusi
Batas paru dan jantung : Resonan ke pekak
9. Abdomen :
a. Inspeksi
- Kesimetrisan abdomen : Simetris
- Pembengkakan/edema : Tidak ada
- Warna sekitar abdomen : Ada lebam di area abdomen.
- Terpasang pelvic Bandage
- Terpasang kateter cystostomi
b. Auskultasi
Peristaltik usus : 10x/menit
c. Perkusi
Kuadran kanan atas : Pekak (Hati)
Kuadran kiri atas : Tympani (Lambung)
Kuadran kanan bawah : Tympani (Caecum dan apendiks)
Kuadran kiri bawah : Tympai (Kolon sigmoid)
d. Palpasi
- Nyeri tekan : Tidak ada
- Pembesaran hati : Tidak ada
- Massa : Tidak ada
- Luka : Ya, ada luka lecet dan lebam pada area abdomen.
10. Status Neurologis : GCS  E : 4 M : 6 V : 5

Refleks Fisiologis : Syncop ( - ) Bisep ( + ) Trisep ( + ) Patella ( + )

11. Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Tidak ada edema pada ekstremitas atas
 Ekstremitas Bawah : Nyeri pada panggul dan ada luka pada paha sebelah kanan
dengan warna kemerahan, sedangkan pada paha sebelah
kiri terlihat lebam.
Kekuatan Otot : 4 4
2 2
Akral : Hangat pada ekstremitas
Edema : Nampak edema pada paha sebelah kanan
Cyanosis : Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : Ya, pasien terlihat di bantu untuk bergerak.

VIII. DATA PENUNJANG

1. Laboratorium : Tgl : 07-04-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
HEMATOLOGI

Koagulasi

Waktu bekuan
7.00 4-10
Waktu pendarahan 3.00 1-7

KIMIA DARAH

Fungsi Hati

Albumin 2..2 3.5-5.0

IMUNOSEROLOGI

Penanda Hepatitis

HBs Ag (CT) Non Reactive Non Reactive

Kesan : Hipoalbumin
2. Hasil Pemeriksaan
Klinis :
Post Pelvis Bandage
Uraian Kesan :
- Fraktur Fossa acetabular, ramus iliopubic dan ramus superior OS pubis
sinistra.
- Fraktur ramus schiopubic dan ramus inferior os pubis dextra
- Fraktur avulsi pada ischium dextra
- Dislokasi SI Joint dextra disertai dilatasi symphisis pubis.
3. Hasil Pemeriksaan X-Ray
Pelvis AP tampak fraktur pada bilateral ramus pubis superior et Interior.
4. Hasil Pemeriksaan
Klinis :
Fraktur Pelvis
Uaraian Kesan :
- Fraktur Inkomplit 1/3 tengah os clavicula dextra.
- Cor dan pulmo Normal.
5. Pemeriksaan Laboratorium (13-04-2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
WBC 11.88 4.00-10.0
RBC 3.25 4.00-6.00
HGB 9.1 12.0-16.0
HCT 28.0 37.0-48.0
MCHC 32.5 31.5-35.0
PLT 628 150-400
RDW-SD 45.4 37.0-54.0
RDW-CV 15.9 10.0-15.0
PDW 8.6 10.0-18.0
MPV 9.0 6.50-11.0
P-LCR 15.7 13.0-43.0
PCT 0.56 0.15-0.50
NRBC 0.00 0.00-99.9
NEUT 8.07 52.0-75.0
LYMPH 2.15 20.0-40.0
MONO 1.55 2.00-8.00
 EO 0.07 1.00-3.00
BASO 0.04 0.00-0.10
IG 0.35 0.0-72.0
RET 2.60 0.50-1.50
LFR 76.0 0.00-100
MFR 18.9 0.00-100
He 31.4 0.00-100
HFR 5.1 0.00-100
IRF 24.0 0.00-100
IPF 1.1-6.1

IX. TERAPI MEDIS

Obat-obatan :
NAMA OBAT DOSIS INDIKASI
Albumin 25% Botol Infus 50 mg /  Hipoalbuminemia : untuk pasien
Infus intravena hipoalbuminemia yang sakit kritis dan
atau mengalami pendarahan secara aktif,
bisa diberikan infus albuminar-25. Bil
defisit albumin terjadi karena kehilangan
protein yang berlebihan, efek pemberian
Albuminar-25 akan bersifat sementara
kecuali gangguan yang mendasarinya
diselesaikan terlebih dahulu.
 Diindikasikan dalam perawatan darurat
hipovolemia dengan atau tanpa syok.
Serum ini paling efektif pada pasien
yang terhidrasi dengan baik. Bila
hipovolemia sudah berlangsung lama
dan terdapat hipoalbuminemia yang
disertai dengan hidrasi atau edema yang
adekuat, sebaiknya gunakan larutan
 human albumin 20%-25%.

Hypobac 300 mg/12 jam/ Hypobac digunakan untuk pengobatan jangka

Intravena pendek pada pasien dari segala usia,
termasuk neonatus, bayi dan anak-anak
dengan infeksi serius atau mengancam
kehidupan yang disebabkan oleh strain
mikroorganisme yang rentan menyebabkan
penyakit seperti berikut :
 Infeksi saluran kemih dengan komplikasi
 Infeksi kulit dan struktur kulit
 Infeksi saluran pernafasan bawah
 Infeksi intraabdominal
Ranitidin 50 mg / Intravena Tukak lambung dan tukak duodenum,
frefluks esofagitis, dispepsia episodik kronis,
tukak akibat AINS, tukak duodenum karena
H.pylori, sindrom Zollinger-Ellison, kondisi
lain dimana pengurangan asam lambung akan
bermanfaat.
Ketorolac 30 mg / Intravena Untuk penatalaksanaan nyeri akut yang berat
jangka pendek (<5 hari)
 ANALISA DATA

Masalah
No Data
Keperawatan
1 DS : Nyeri Akut
 Pasien mengatakan nyeri pada saat
bergerak
P. Nyeri pada panggul, nyeri bertambah
jika pasien bergerak dan berkurang saat
pasien beristirahat.
Q. Nyeri Seperti tertusuk-tusuk
R. Pada Panggul
S. Skala nyeri 6
T. Nyeri dirasakan 4-5 menit saat
bergerak dan nyeri hilang timbul
DO :
 Pasien terlihat sesekali meringis
 Pasien terlihat pucat
 Terpasang Pelvic bandage
 TTV
TD : 120/80 mmHg P : 20x/mnt
N : 84x/mnt S : 36,3 °C
2 DS : Hambatan Mobilitas
 Pasien mengatakan sulit untuk bergerak Fisik
 Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
DO :
 Keadaan umum : Lemah
 Pasien terlihat di bantu untuk bergerak
Kekuatan Otot
4 4

2 2
3 DS : Gangguan Citra
 Pasien mengatakan malu dan sedih dengan Tubuh
kondisinya saat ini
 Pasien cemas memikirkan tentang
penyakitnya
 Pasien mengatakan takut dengan kondisinya
DO :
 Pasien terlihat murung
 Pasien sering melamun
  Pasien Terlihat Malu dan sedih akan
kondisinya saat ini
 Pasien terlihat tidak bersemangat.

4 DS : Kerusakan Integritas
 Pasien mengatakan mengalami kecelakaan Jaringan
pada tanggal 29-03-2018
DO :
 Terlihat luka pada abdomen yang telah di
fiksasi dengan pelvic bandage.
 Terlihat lebam pada paha sebelah kiri
 Terlihat luka pada paha kanan dengan warna
masih kemerahan.
5 Fakor Resiko : Resiko Infeksi
 Edema pada ektremitas dextra
 Kulit pasien teraba hangat
Pemeriksaan Lab
Hematologi Rutin:
- WBC 11.88 10³/UL (4.00-10.0)
- RBC 3.25 10³/UL (4.00-6.00)
- HGB 9.1 g/dL (12.0-16.0)
- HCT 28.0 % (37.0-48.0)
- PLT 628 10³/uL (150-400)
- RDW-CV 15.9 % (10.0-15.0)
- MONO 13.0 % (2.00-8.00)
- EO 0.6 % (1.00-3.00)
 KLASIFIKASI DATA
Data Subyektif Data Obyektif
 Pasien mengatakan nyeri pada saat  Pasien terlihat sesekali meringis
bergerak  Pasien terlihat pucat
P. Nyeri pada panggul, nyeri bertambah  Terpasang Pelvic bandage
jika pasien bergerak dan berkurang  Terpasang Infus Nacl 0,9%
saat pasien beristirahat.  Terpasang Kateter Urine
Q. Nyeri Seperti tertusuk-tusuk  TTV
R. Pada Panggul TD : 120/80 mmHg P : 20x/mnt
S. Skala nyeri 6 N : 84x/mnt S : 36,3 °C
T. Nyeri dirasakan 4-5 menit saat  Keadaan umum : Lemah
bergerak dan nyeri hilang timbul  Pasien terlihat di bantu untuk
 Pasien mengatakan sulit untuk bergerak bergerak
 Pasien mengatakan nyeri saat bergerak 4 4
 Pasien mengatakan malu dan sedih dengan 2 2
kondisinya saat ini
 Pasien terlihat murung
 Pasien cemas memikirkan tentang
 Pasien sering melamun
penyakitnya
 Pasien Terlihat Malu dan sedih akan
 Pasien mengatakan takut dengan
kondisinya saat ini
kondisinya
 Pasien terlihat tidak bersemangat.
 Pasien mengatakan mengalami kecelakaan
 Terlihat luka pada abdomen yang
pada tanggal 29-03-2018
telah di fiksasi dengan pelvic
bandage.
 Terlihat ebam pada paha sebelah kiri
 Terlihat luka pada paha kanan
dengan warna masih kemerahan.
Pemeriksaan Lab
Hematologi Rutin:
- WBC 11.88 10³/uL (4.00-10.0)
- RBC 3.25 10³/uL (4.00-6.00)
- HGB 9.1 g/dL (12.0-16.0)
- HCT 28.0 % (37.0-48.0)
- PLT 628 10³/uL (150-400)
- RDW-CV 15.9 % (10.0-15.0)
- MONO 13.0 % (2.00-8.00)
- EO 0.6 % (1.00-3.00)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis.

2. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal

3. Gangguan Citra tubuh berhubungan dengan cedera

4. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan Terputusnya kontinuitas jaringan dan

tulang

5. Resiko Infeksi