ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. “H” DENGAN POST OP FRAKTUR FEMUR

DIRUANGAN LOVEBIRD DI RS BHAYANGKARA MAKASSAR

DISUSUN OLEH

HARDIYANTO MUHSIN 4120009

CI LAHAN CI INSTITUSI

(Ni Desak Made Rai, (Hasniati,S.Kep.,Ns.,M.Kep)

S.kep.,Ns)

PROGRAM STUDI POFESI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GEMA INSAN AKADEMIK

MAKASSAR
 2021

PENGKAJIAN KMB

I. Biodata

A. Identitas pasien

1. Nama/nama penggilan : Tn. H

2. Tempat tgl lahir : Bulukumba , 1 Maret 1954

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. Agama : Islam

5. Pendidikan : SD

6. Alamat : Bulukumba

7. Tgl masuk : 15 Maret 2021

8. Tgl pengkajian : 16 Maret 2021

9. Diagnosa medis : Fraktur femur

- Keluhan utama/alasan masuk rumah sakit : pasien mengatakan nyeri pada paha

sebelah kanan karena jatuh di rumah

II. Riwayat kesehatan

A. Riwayat kesehatan sekarang: pasien mengatakan mengatakan nyeri pada

paha sebelah kanan, pasien mengatakan merasa cemas saat bergerak.

B. Riwayat kesehatan lalu

1. Kecelakaan yang pernah dialami : pasien mengatakan tidak pernah

mengalami kecelakaan

2. Pernah dioperasi : pasien mengatakan tidak pernah dioperasi

3. Alergi : pasien mengatakan tidak ada alergi makanan

 4. Konsumsi obat-obatan bebas : pasien mengatakan tidak mengonsumsi

obat-obatan bebas

5. Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : pasien mengatakan

pertumbuhan anak dan saudara lainnya sama

6. Informasi relevan :

C. Riwayat kesehatan keluarga

67

Ket :

Laki-laki :

Perempuan :

Menikah :

Tinggal serumah :

Pasien :
 III. Riwayat spritual

1. Support sistem dalam keluarga : pasien mengatakan support sistem dalam

keluarga baik

2. Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan : pasien

mengatakan selalu berdoa untuk kesembuhannya

IV. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik kurang

2. Menu makan Nasi, lauk, sayur, snack Bubur, ikan, sayur

3. Frekuensi makan 3 kali 2 kali

4. Makanan yang Tidak ada Tidak ada

disukai

5. Makanan Tidak ada Tidak afa

pantangan Tidak ada Tidak ada

6. Pembatasan pola

makan Sendiri Di bantu sama keluarga

7. Cara makan Berdoa Berdoa

8. Ritual saat makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jenis minuman Air putih Air putih

2. Frekuensi minum 9 kali sehari 5 kali sehari

3. Kebutuhan cairan 2000 mL 1750 mL

4. Cara pemenuhan Melalui oral Melalui oral dan cairan

infus

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

Sebelum sakit Saat sakit

Kondisi
BAB BAK BAB BAK

1. Tempat WC WC Popok Kateter

pembuangan

2. Frekuensi 1 kali 5 kali Pasien

dalam dalam selama

sehari sehari dirumah

sakit belum
3. Konsistensi Tidak ada pernah BAB
4. Kesulitan Tidak ada

5. Obat Tidak ada Tidak ada

pencahar Tidak ada

 Tidak ada

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Jam tidur

a. Siang 12.00 11.00

b. Malam 22.00 22.00

2. Pola tidur Baik Kurang baik

3. Kebiasaan Tidak ada Tidak ada

sebelum tidur

4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

E. Personal hygiene

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Mandi

a. Cara Mandiri Dibantu

b. Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari

c. Alat mandi Odol, sabun Tisu basah

2. Cuci rambut

a. Frekuensi 2 kali seminggu Belum cuci rambut

 b. cara Mandiri

3. Gunting kuku Belum gunting kuku

a. Frekuensi 2 minggu sekali

b. cara Mandiri
1 kali sehari
4. Gosok gigi
2 kali sehari Dibantu
a. Frekuensi

b. Cara mandiri

F. aktivitas/mobilitas fisik

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. kegiatan sehari- Pasien mengatakan Tidak ada

hari kegiatan sehari-hari

yaitu bekerja sebagai

petani
2. pengaturan Tidak ada
Tidak ada
jadwal harian

3. penggunaan alat Tidak ada Tidak ada

bantu aktivitas
Pasien tidak bisa
4. kesulitan Tidak ada
jalan
pergerakan tubuh

G. Rekreasi

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

 1. Perasaan saat

sekolah

2. Waktu luang

3. Perasaan setelah

bermain

4. Waktu senggang

5. Kegiatan hari

libur

V. Pemeriksaan fisik

A. Keadaan umum pasien : lemah, meringis, gelisah, gerakan terbatas

B. Tanda-tanda vital

Tekanan darah :180/80 mmHg

Nadi : 87 x/i

Suhu : 37C

Pernapasan : 20x/i

C. Sistem pernapasan

1. Hidung : simetris

2. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar

3. Dada : bentuk dada normal

4. Gerakan dada : simetris

5. Suara napas :
 6. Informasi relevan

D. Sistem kardiovaskular

1. Konjungtiva : tidak anemis

Bibir : kering

2. Ukuran jantung : normal, tidak ada pembesaran jantung

3. Suara jantung

4. Capillary refil time

5. Informasi relevan

E. Sistem pencernaan

1. Sklera : tidak ikterus, bibir : kering

2. Mulut : tidak stomatitis, kemampuan menelan : baik

3. Gaster : tidak ada masalah

4. Abdomen : hati teraba

5. Anus : tidak lecet

6. Informasi relevan

F. Sistem indra

1. Mata

Kelopak mata : normal

Bulu mata : normal

Alis : tebal

2. Hidung

Penciuman : pasien dapat mencium oroma terapi

Sekret yang menghalangi penciuman : tidak ada

 3. Telinga

Keadaan daun telinga : normal

Fungsi pendengaran : baik

4. Informasi relevan

G. Sistem saraf

1. Fungsi cerebral

a. Status mental

Orientasi : kurang

Daya ingat : kurang

Perhatian dan perhitungan : baik

Bahasa : baik

b. Kesadaran : E : 4 M: 6 V: 5

c. Bicara ekspesif dan reseptif

2. Fungsi nervus cranial :

a) Nervus I olfaktorius : pasien dapat mecium aroma minyak kayu

putih dengan menutup mata

b) Nervus II opticus: pasien dapat membaca font 12 dengan jarak 10

cm

c) Nervus III okulomotorius, IV trochearis, VI abducens : pasien dapat

menggerakan bola mata kesegala arah

 d) Nervus V trigeminus : pasien dapat menunjukan area yang

digoreskan dengan kapas diwajah pasien, dan teraba tonus

musculus masseter pasien

e) Nervus VII fasialis : pasien mampu mengenali rasa manis, pahit dan

asin, dan pasien mampu terseyum, meringis, bersiul

f) Nervus VIII : pendengaran pasien normal

g) Nervus X vagus, nervus IX glosoparyngeus : kemampuan menelan

pasien baik

h) Nervus XII hipoglosus : pasien dapat menjulurkan lidah dengan

lurus dan kemampuan pasien menggerakan lidah mendorong pipi

kiri dan kanan dari dalam baik

i) Nervus XI accessorius : pasien mampu mengangkat bahu kiri dan

kanan

3. Fungsi motorik

4. Fungsi sensorik

5. Fungsi cerebellum

6. Refleks

7. Iritasi meningen

8. Informasi relevan

H. Sistem muskuloskeletal

1. Kepala : bentuk simetris

2. Vertebrae :

3. Pelvis :
 4. Lutut :

5. Kaki : tidak ada pembengkakan

6. Tangan : tidak ada pembengkakan

7. Rentang gerak menurun

8. Kekuatan otot ke 4 ekstremitas

9. Informasi relevan

I. Sistem integumen

1. Warna rambut : hitam keputih-putihan, tidak mudah tercabut

2. Warna kulit : hitam

3. Warna kuku : merah muda, pemukaan kuku baik

4. Informasi relevan

J. Sistem endokrin

1. Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

2. Eksresi urine berlebih

3. Suhu tubuh 37C

4. Riwayat bekas seni dikelilingi semut : tidak ada

5. Informasi relevan

K. Sistem perkemihan

1. Edema palpebra, moon face, edema anasarka

2. Nocturia, dysuria, kencing batu, haematuria

3. Informasi relevan

L. Sistem reproduksi

1. Wanita
 a. Labia mayora dan minora

b. Payudara

2. Laki-laki

a. Keadaan gland penis

b. Testis

c. Pertumbuhan rambut : kumis, janggut, rambut ketiak

d. Pertumbuhan jakun : perubahan suara

3. Infromasi relevan

M. Sistem imun

1. Alergi cuaca : pasien tidak mengalami alergi cuaca, debu dan bulu

binatang

2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca

VI. Test diagnostik

1. Laboratorium

Parameter Hasil satuan Nilai rujukan

WBC 6.80 10^3/ul

RBC 4.36 10^6/ul

HGB 13.3 g/dl

HCT 38.8 %

HCV 89.0 Fl

MCH 30.5 Pg

MCHC 34.3 g/dl

 PLT 250 10^3/ul

RDW-SD 47.4 Fl

RDW-CV 13.7 %

PDW 10.5 FL

MPV 9.1 FL

P-LCR 18.3 %

LYMPH 33.6 %

MXD 22.5 %

NEUT 43.9 %

LYMPH# 2.30 10^3/ul

MXD# 1.5 10^6/L

NEUT# 3.00 10^3/ul

VII. Terapi saat ini

Nama obat Cara pemberian manfaat

Ambacim Injeksi Digunakan untuk

mengobati berbagai

infeksi bakteri

Santagesik Injeksi Mengatasi nyeri akut

atau kronik
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan nyeri pada Tanda-tanda vital

paha bagian kanan TD :180/80 mmHg

P : jatuh di rumah Nadi : 87 x/i

Q : nyeri seperti tertusuk tusuk Suhu : 37C

R : berfokus pada satu tempat Pernapasan : 20x/i

S : skala nyeri 5 E : 4 M: 6 V: 5

T : terus-menerus Rentang gerak menurun

2. Pasien mengatakan nyeri saat Pasien nampak meringis

bergerak Pasien nampak gelisah

3. pasien mengatakan merasa cemas Pasien nampak lemah

saat bergerak Pasien nampak gerakan terbatas

 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Agen cedera fisik Nyeri akut

- pasien mengatakan nyeri

pada paha bagian kanan

P : jatuh di rumah

Q : nyeri seperti ditusuk-

tusuk

R : Paha kanan

S : skala nyeri 5

T : terus-menerus

DO :

- pasien nampak meringis

- pasien nampak gelisah

2. DS : Gangguan Gangguan

- pasien mengatakan nyeri muskuloskeletal mobilitas fisik

saat bergerak

- pasien mengatakan meras

 cemas saat bergerak

DO :

- pasien nampak lemah

- pasien nampak gerakan

terbatas

- rentang gerak menurun

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPETAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal

 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Hal Yang Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan Diharapkan

1. Nyeri akut b.d Setelah Manajemen nyeri Obsevasi

agen cedera fisik dilakukan Observasi - Agar dapat

DS tindakan - identifikasi mengetahui

- pasien keperawatan lokasi, cara

mengataka diharapkan karakteristik, mengidentifikasi

n nyeri tingkat nyeri durasi, lokasi,

pada paha menurun frekuensi, kararakteristik,

sebelah dengan kualitas, durasi,

kanan kriteria hasil 1 intensitas nyeri frekuensi,

DO: keluhan nyeri, - identifikasi skala kualitas, dan

- pasien meningkat (1) nyeri intensitas nyeri.

tampak ke menurun terapeutik Terapeutik

meringis (5) - berikan tehnik - Agar pasien

- pasien nonfarmakologi mengetahui

 nampak s untuk cara

gelisah mengurangi mengurangi

rasa nyeri rasa nyeri

edukasi apabila seketika

- jelaskan strategi muncul nyeri

meredakan dan belum ada

nyeri obat anti nyeri

- anjurkan diberikan.

menggunakan Edukasi

analgetik secara - Agar pasien

tepat memiliki

- ajarkan tehnik pengetahuan

nonfarmakologi tentang strategi

s untuk mengurangi

mengurangi nyeri.

rasa nyeri

kolaborasi

- kolaborasi

pemberian

analgetik

2. Gengguan Setelah Dukungan ambulasi Observasi

mobilitas fisik b.d dilakukan Observasi - untuk

gangguan tindakan - identifikasi mengetahui

muskuloskeletal keperawatan adanya nyeri adanya nyeri

DS: diharapkan atau keluhan atau keluhan

- Pasien ekspektasi fisik lainnya fisik lainnya.

mengataka meningkat terapeutik Terpeutik

n nyeri saat dengan - fasilitasi - agar melatih

bergerak kriteria hasil aktivitas pasien dapat

DO: nyeri ambulasi beraktivitas

- Pasien meningkat (1) dengan alat kembali seperti

nampak ke menurun bantu biasa.

lemah (5). edukasi Edukasi

- Gerakan - jelaskan tujuan - agar pasien

terbatas dan prosedur dapat

- Rentang ambulasi mengetahui

gerak - anjurkan tujuan dan

menurun melakukan prosedur

ambulasi dini ambulasi.

- ajarkan

ambulasi

sederhana yang

harus dilakukan

misalnya

berjalan dari

tempat tidur ke
 kamar mandi

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Waktu Implementasi

18 maret 2021 nyeri akut b.d 07.00 Manajemen nyeri

agen cedera fisik Observasi

- mengidentifikasi lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

H : lokasi nyeri dipaha

sebelah kanan,

karakteristik nyeri seperti

ditusuk-tusuk

- mengidentifikasi skala

nyeri

H: skala nyeri 5

terapeutik

- memberikan tehnik

nonfarmakologisuntuk
 mengurangi rasa nyeri

Hasil: nyeri dirasakan agak

berkurang

edukasi

- menjelaskan strategi

meredakan nyeri

H: pasien memahami

strategi yang diajarkan

- menganjurkan

menggunakan analgetik

secara tepat

H: Pasien diberikan terapi

analgetik setiap hari/8 jam

- mengajarkan tehnik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

H :Pasien memahami dan

melakukannya sesuai

dengan yang diajarkan.

kolaborasi

- mengkolaborasi pemberian

analgetik

H: pasien diberikan terapi

 obat Anbacim dan

Santagesik

Gangguan 07.30 Dukungan ambulasi

mobilitas fisik b.d Observasi

gangguan - mengidentifikasi adanya

muskuloskeletal nyeri atau keluhan fisik

lainnya

edukasi

- menjelaskan tujuan dan

prosedur ambulasi

H: pasien memahami

tentang tujuan dan

prosedur ambulasi

19 Maret 2021 nyeri akut b.d 07.00 Manajemen nyeri

agen cedera fisik Observasi

- mengidentifikasi lokasi,

karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

H : lokasi nyeri dipaha

sebelah kanan,

karakteristik nyeri seperti

 ditusuk-tusuk

- mengidentifikasi skala

nyeri

skala nyeri 4

terapeutik

- memberikan tehnik

nonfarmakologisuntuk

mengurangi rasa nyeri

Hasil: nyeri dirasakan agak

berkurang

edukasi

- menjelaskan strategi

meredakan nyeri

H: pasien memahami

strategi yang diajarkan

- menganjurkan

menggunakan analgetik

secara tepat

H: Pasien diberikan terapi

analgetik setiap hari/8 jam

- mengajarkan tehnik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

 H :Pasien memahami dan

melakukannya sesuai

dengan yang diajarkan.

kolaborasi

- mengkolaborasi pemberian

analgetik

H: pasien diberikan terapi

obat Anbacim dan

Santagesik

Gangguan 07.30 Dukungan ambulasi

mobilitas fisik b.d Observasi

gangguan - mengidentifikasi adanya

muskuloskeletal nyeri atau keluhan fisik

lainnya

edukasi

- menjelaskan tujuan dan

prosedur ambulasi

H: pasien memahami

tentang tujuan dan

prosedur ambulasi

20 Maret 2021 nyeri akut b.d 11.00 Manajemen nyeri

agen cedera fisik Observasi

- mengidentifikasi lokasi,
 karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas,

intensitas nyeri

H : lokasi nyeri dipaha

sebelah kanan,

karakteristik nyeri seperti

ditusuk-tusuk

- mengidentifikasi skala

nyeri

skala nyeri 3

terapeutik

- memberikan tehnik

nonfarmakologisuntuk

mengurangi rasa nyeri

Hasil: nyeri dirasakan agak

berkurang

edukasi

- menjelaskan strategi

meredakan nyeri

H: pasien memahami

strategi yang diajarkan

- menganjurkan

menggunakan analgetik
 secara tepat

H: Pasien diberikan terapi

analgetik setiap hari/8 jam

- mengajarkan tehnik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

H :Pasien memahami dan

melakukannya sesuai

dengan yang diajarkan.

kolaborasi

- mengkolaborasi pemberian

analgetik

H: pasien diberikan terapi

obat Anbacim dan

Santagesik

Gangguan 11.30 Dukungan ambulasi

mobilitas fisik b.d Observasi

gangguan - mengidentifikasi adanya

muskuloskeletal nyeri atau keluhan fisik

lainnya

edukasi

- menjelaskan tujuan dan

prosedur ambulasi
 H: pasien memahami

tentang tujuan dan

prosedur ambulasi

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal NO. DX Evaluasi SOAP Nama perawat

20 maret nyeri akut b.d S: pasien mengatakan nyeri pada

2021 agen cedera paha bagian kanan

fisik O: pasien nampak meringis,

pasien nampak gelisah

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

20 maret Gangguan S: pasien mengatakan masih nyeri

2021 mobilitas fisik saat bergerak

b.d gangguan O: pasien nampak masih lemah,

muskuloskeleta pasien nampak gerakan

l terbatas,rentang gerak menurun

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi