Pengkajian Dasar Keperawatan Anak

By. M usia 6 hari dengan HMD grade II

A. Identitas klien
Nama : By. Ny. M No. Register : 11488830
Usia : 6 hari Tanggal Masuk : 27 Juli 2020
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 2 agustus 2020
Alamat : Gondowangi RT8 RW 2 Sumber informasi : Orang tua klien
Wagir

Nama orang tua : Ny. M

Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan sekarang

1. Keluhan utama
 Saat MRS: bayi lahir prematur
 Saat Pengkajian: bayi sesak terpasang oksigen CPAP dengan PEEP 6 cmH 20 /
FiO2 40%
Retraksi, RR meningkat
2. Lama keluhan : 6 hari yang lalu
3. Kualitas keluhan : -
4. Faktor pencetus : prematur
5. Faktor pemberat :-
6. Upaya yang telah dilakukan : -
7. Diagnose medis : NKB/BBLSR, HMD grade II

C. Riwayat kesehatan saat ini

Bayi merupakan rujukan dari RS swasta, bayi lahir prematur dengan usia kehamilan 30 –
32 minggu. Bayi didapatkan sesak beberapa saat setelah dilahirkan, bayi muntah coklat
2x, retraksi dalam dan bayi merintih sehingga bayi di rujuk ke RSSA untuk tatalaksana
lebih lanjut

D. Riwayat kesehatan terdahulu

 1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis dan waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu)
c. Penyakit
• Kronis : Tidak ada
• Akut : Tidak ada
d. Terakhir MRS :
2. Alergi : Tidak ada
Obat ( - )
Makanan ( - )
E. Riwayat kehamilan dan persalinan
1. Prenatal : Hamil pertama dan pemeriksaan kehamilan rutin dilakukan ke bidan.
2. Natal : Bayi lahir secara sectio caesarea atas indikasi PROM >12 jam dengan
bantuan dokter. BBL (perempuan) : 1348 gram, panjang badan 45cm,
Bayi tidak langsung menangis
3. Postnatal : bayi dirujuk ke RSSA
4. Imunisasi :

F. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

1. Pertumbuhan
BBL : 1348 gram
BB : 1344 gram
PB : 45 cm

2. Perkembangan
- Mendongakkan kepala ke atas
- Menoleh ke kanan dan ke kiri

G. R iwayat keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit kronis seperti DM, stroke, hipertensi.
 Genogram:

6 hari
Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Tinggal Serumah

= Garis pernikahan

= Garis keturunan

H. Lingkungan Rumah
1. Kebersihan: Bersih, ibu selalu membersihkan rumah setiap hari
2. Bahaya kecelakaan: Minimal anak-anak selalu bermain dalam rumah dengan
pengawasan orantua dan nenek
3. Polusi: Minimal rumah tidak berada di dekat pabrik dan jalan raya
4. Ventilasi: Cukup, jumalh ventilasi banyak dan memadai
5. Pencahayaan: Baik, pintu rumah dibukakan kalau siang hari

I. Pola aktifitas

Jenis Rumah Rumah Sakit

Makan/minum 8 x /hari
Mandi Diseka 2 x (diseka)
Berpakaian 2x ganti
Toileting Mamakai popok (dibantu
perawat)
 J. Pola nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan ASI
Frekuensi makan 8 kali sehari
Porsi yang dihabiskan - -
Komposisi menu ASI
Pantangan Tidak ada
Nafsu makan Baik
Jenis minuman ASI
Frekuensi minum 8 kali sehari
Jumlah minuman - -

K. Pola eliminasi
1. BAB
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi 2-3 kali / hari
Konsistensi cair
Warna/bau Normal
Kesulitan
Upaya menangani

2. BAK
Jenis Rumah Rumah Sakit
Frekuensi Memakai pampers
Warna/bau Normal
Kesulitan Tidak ada
Upaya menangani Tidak ada

L. Pola istirahat tidur

1. Tidur siang
Sebagian besar waktunya untuk tidur

2. Tidur malam
Sebagian besar waktunya untuk tidur
M. Pola kebersihan diri
Jenis Rumah Rumah Sakit
Mandi
Frekuensi 2 x (pagi/sore)
Menggunakan sabun Ya
Keramas Belum keramas
Frekuensi -
Penggunaan shampoo -
Menggosok gigi Tidak
Frekuensi - -
Penggunaan pasta gigi - -
Frekuensi ganti baju 2 kali ganti baju
Frekuensi memotong kuku Tidak
Kesulitan Tidak ada
Upaya untuk mengatasi -

N. Pola koping keluarga

1. Pengambil keputusan: Ayah bayi
2. Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit: cemas karena anaknya lahir
sangat kecil, dan bingung bagaimana cara merawat bayi prematur
3. Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: Bermusyawarah,
apabila berhubungan dengan kesehatan langsung menuju puskesmas/dokter
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: Anak segera sembuh dan cepat
membaik
5. Perubahan yang dirasakan setelah anak sakit: Harus menjaga anaknya di RS dan
aktivitas biasa kurang terurus dengan baik

O. Konsep diri (Tidak terkaji)

1. Gambaran diri:
2. Ideal diri:
3. Harga diri:
4. Peran:
5. Identitas diri:
P. Pola peran dan hubungan
1. Peran dalam keluarga : sebagai anak laki-laki
2. System pendukung keluarga : Ayah, ibu dan orang tua ibu/ayah
3. Kesulitan dalam keluarga : Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak
dirumah sakit : bayinya lebih sering oleh mertuanya ( nenek bayi), karena ayahnya
harus bekerja, sedangkan ibu bayi masih lemas akibat operasi sectio dan barusan
keluar dari RS
 5. Upaya yang dilakukan : Mengikhlaskan dan mengusahakan yang terbaik untuk
anak, terkadang bergantian dengan nenek klien

Q. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : lemah, bayi dirawat di inkubator
• Kesadaran :
• Tanda‐tanda vital
o Tekanan darah : Tidak dikaji
o Nadi : 163x/menit
o Suhu : 36,4°C
o RR : 60x/menit
• Tinggi badan : 45 cm Berat badan: 1344 gram
2. Kepala & leher
a. Kepala
- inspeksi : Persebaran rambut rata, berwarna hitam, lurus, dan rapi
- palpasi : tidak terdapat bengkak, masa dan luka
b. Mata
- bersih
- pupil isokor
- respon terhadap cahaya +/+
- sklera non ikterik
- konjungtivo non anemis
c. Hidung
 inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pengeluaran sekret, terlihat pernapasan
cuping hidung, terpasang oksigen CPAP dengan PEEP 6 cmH20 / FiO2 40%
 palpasi : tidak terdapat bengkak dan deformitas
d. Mulut dan tenggorokan
- mukosa bibir lembab, tidak pucat, berwarna pink kemerahan, tidak terdapat gigi
e. Telinga
- inspeksi : bentuk simetris, tidak ada pengeluaran sekret, belum terbentuk tulang
rawan
- palpasi : tidak terdapat bekas luka, laserasi
f. Leher
- inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat deriasi trakea
- palpasi : tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak ada nyeri tekan
3. Thorak dan dada
a. Jantung
• Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak sanosis
• Palpasi : pulsasi ictus cardis tidak teraba
• Perkusi : dullness
• Auskultasi : bunyi jatung normal S1 = S2 tunggal di ICS 5 midclavicula sinistra
b. Paru
• Inspeksi : bentuk simetris, terdapat retraksi intercostalis, pergerakan dinding dada
simetris, warna kulit normal (tidak sianosis)
 • Palpasi : tidak teraba masa dan perbesaran paru-paru
• Perkusi : Resonan
• Auskultasi : tidak terdapat wheezing dan ronchi

4. Payudara dan ketiak : Tidak terdapat pembengkakan, massa, dan luka dibagian ketiak
5. Punggung dan tulang belakang : Tulang punggung simetris, tidak terdapat deformitas
dan kelainan bentuk
6. Abdomen
• Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi, terpasang umbilical catheter
• Auskultasi : Bising usus (+) 16 kali/menit
• Palpasi : tidak teraba massa
• Perkusi : Timpani
7. Genetalia dan anus
• Inspeksi : Normal, labia minor belom tertutupi labia mayor. Warna kulit normal
8. Ekstremitas
• Atas : Bentuk simetris
Tidak ada kelainan bentuk.

• Bawah : Bentuk simetris

Tidak ada kelainan bentuk.

9. System neurologi
Tidak terkaji
10. Kulit dan kuku
 Kulit : Warna kulit kemerahan, turgor kulit normal, elastis. Akral hangat
(dextra, sinistra), terdapat lanugo
 Kuku : CRT < 2 detik. Bentuk normal

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Laboratorium tgl 28/7/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hb 12,9 g/dl 11,4 – 15,7
6
Eritrosit 3,72 10 /ʮL 4,0 – 5,0
Leukosit 17,29 103/ ʮL 4,7 – 11,3
Hematokrit 37,20 % 38 – 42
3
Trombosit 376 10 / ʮL 142 – 424
MCV 100,00 fL 80 – 93
MCH 34,70 pg 27 – 31
MCHC 34,70 g/dL 32 – 36
RDW 15,80 % 11,5 – 14,5
PDW 11,7 fL 9 – 13
MPV 11,5 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 33,.8 % 15,0 – 25,0
PCT 0,43 % 0,150 – 0,400
NRBC Absolut 0,01 103/ ʮL
 NRBC Percent 0,1 %
Eosinofil 2,4 % 0–4
Basofil 0,2 % 0–1
Neutrofil 49,7 % 51 – 67
Limfosit 30,1 % 25 – 33
Monosit 17,6 % 2–5
Immature Granu 0,42 103/ ʮL
Immature Granu % 0,03 %
Lain-lain
Serum Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 4,04 mmol/L 3,5-5,0
Klorida 112 mmol/L 98-106
Faal Ginjal
Ureum 18,9 mg/dL 16,6 – 48,5
Kreatinin 0,26 mg/dL <1,2
Metabolisme Karbohidrat
Glukosa Darah 171 mg/dL
Sewaktu
Faal Hati
AST/SGOT 40 0-32
ALT/SGPT 11 0-33
Bilirubin total 6,22 <1,0
Bilirubin direk 0,48 <0,25
Bilirubin indirek 5,74 <0,75
Albumin 2,23 g/dL 3,5-5,5
Serologi
Procalcitonin 0,65 < 0,5 resiko rendah
terjadinya sepsis
>2 resiko tinggi
terjadinya sepsis
berat atau syok
septik
CRP Kuantitatif 0,03mg/dl <0,3
ANALISA GAS
DARAH
pH 7,24 7,35 -7,45
pCO2 49,0 mmHg 35 -45
pO2 110,3 mmHg 80 -100
Bikarbonat ( HCO3) 16,6 mmol/L 21 -28
Kelebihan Basa (BE) -12,6 mmol/L (-3) –(+3)
Saturasi O2 96,6 % >95
Hb 14,1 g/dl
Suhu 37,10C

Hasil pemeriksaan Radiologi (18 juli 2020)

- HMD grade II
S. Terapi
- O2 CPAP PEEP 6 cmH20 / FiO2 40%
- IVFD CN 10 % 16 tpm
Drip kcl 7,4 % 1,5 cc
Ca gluconas 10 % 1,5 cc
MgSO4 0,5 cc
- Injeksi Aminofilin 3 x 2,6 mg
- PO Nystatin 3 x 1cc
- PO Interlac 1 X 5 tts
- Diit ASI 8 x 20 cc
 ANALISA DATA

Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

DS : Proses fisiologis di paru belum Ketidakefektifan Pola
terbentuk sempurna Napas
DO:
bayi sesak terpasang Pertukaran gas tidak adekuat
oksigen CPAP dengan
PEEP 6 cmH20 / FiO2 40%
Penggunaan otot bantu pernapasan
Retraksi, RR meningkat

Pola nafas tidak efektif

DS : Proses fisiologis di paru belum Gangguan Pertukaran
terbentuk sempurna Gas
DO:
Faktor pencetus : Pertukaran gas tidak adekuat
prematur
Penggunaan otot bantu pernapasan

Pertukaran gas tidak adekuat

Gangguan Pertukaran Gas

DS : Nutrisi tidak mencukup metabolisme Defisit Nutrisi
bayi
DO:
Hamil pertama dan Ketidakseimbangan Nutrisi
pemeriksaan kehamilan
rutin dilakukan ke bidan.

DS : Cairan tidak mencukup metaboliems Hipotermia

DO :
Natal : Bayi lahir secara Cairan banyak yang keluar
sectio caesarea atas
indikasi PROM >12 jam
dengan bantuan dokter. Risiko kekurangan volume cairan
BBL (perempuan) : 1348
gram, panjang badan
45cm, Bayi tidak langsung Hipotermia
menangis
 DS : Bayi lahir premature Ansietas
cemas karena anaknya
lahir sangat kecil, dan
bingung bagaimana cara Bentuk dan berat badan bayi kecil
merawat bayi prematur
dibawah normal
DO :

Defisit pengetahuan orangtua

Ansietas

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif
2. Gangguan pertukaran gas
3. Risiko Hipotermia
4. Defisit Nutrisi
5. Ansietas

Rencana Asuhan Keperawatan

DX TUJUAN INTERVENSI

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan SIKI : Pemantauan respirasi
asuhan keperawatan selama Observasi

1x24 jam diharapkan pola - Monitor frekuensi,

irama, kedalaman dan
nafas menjadi efektif
upaya napas
Kriteria hasil : sesuai luaran
- Monitor pola napas
SLKI : Pola Nafas
- Monitor adanya
- Ventilasi semenit
sumbatan jalan napas
meningkat
- Monitor saturasi
- Kapasitas vital
oksigen
meningkat
Terapeutik
- Tekanan ekspirasi
- Dokumentasikan hasil
meningkat
pemantauan
- Tekanan inspirasi
-
meningkat
SIKI : Manajemen jalan nafas
- Penggunaan otot bantu
Observasi
nafas menurun
- Monitor pola nafas
 - Pemanjangan fase - Monitor bunyi nafas
ekspirasi menurun tambahan
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Berikan oskigen jika
perlu
2. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan SIKI : Terapi Oksigen
asuhan keperawatan selama Observasi

1x24 jam diharapkan - Monitor kecepatan

aliran oksigen
pertukaran gas menjadi
- Monitor posisi alat
efektif
terapi oksigen
Kriteria hasil : sesuai luaran
- Monitor tanda-tanda
SLKI : Pertukaran gas
hipoventilasi
- Tingkat kesadaran
Terapeutik
meningkat
- Pertahankan kepatenan
- Dispnea menurun
jalan napas
- Napas cuping hidung
- Berikan oksigen
menurun
tambahan
- Pola nafas membaik
3. Risiko Hipotermia Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Hipotermia
asuhan keperawatan selama Observasi

1x24 jam diharapkan suhu - Monitor suhu tubuh

- Identifikasi penyebab
badan dalam kisaran normal
hipotermia
Kriteria hasil : sesuai luaran
- Monitor tanda dan
SLKI : Termoregulasi
gejala akibat hipotermia
Neonatus
Terapeutik
- Menggigil menurun
- Sediakan lingkungan
- Konsumsi oksigen
yang hangat
meningkat
- Lakukan penghangatan
- Suhu tubuh meningkat
pasif
- Suhu kult meningkat
- Lakukan penghangatan
- Ventilasi membaik
aktif
4. Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Nutrisi
asuhan keperawatan selama Observasi

1x24 jam diharapkan nutrisi - Monitor status nutrisi

 adekuat - Monitor asupan
Kriteria hasil : sesuai luaran makanan

SLKI : Status nutrisi bayi - Monitor berat badan

- Berat badan meningkat Terapeutik

- Berikan makanan yang
- Panjang badan
tinggi kalori dan protein
meningkat
- Prematuritas menurun
- Pucat menurun
- Pola makan membaik
- Proses tumbuh
kembang membaik
5. Ansietas Setelah dilakukan tindakan SIKI : Reduksi Ansietas
asuhan keperawatan selama Observasi

1x24 jam diharapkan - Identifikasi saat tingkat

ansietas berubah
ansietas menurun
- Monitor tanda – tanda
Kriteria hasil : sesuai luaran
ansietas
SLKI : Tingkat Ansietas
Terapeutik
- Perilaku gelisah
- Pahami situasi yang
menurun
membuat ansietas
- Perilaku tegang
Edukasi
menurun
- Informasikan secara
- Pola tidur membaik
factual mengenai
- Orientasi membaik
penyebab ansietas
- Latik teknik relaksasi
 DAFTAR PUSTAKA

Betz, Cecily lyn, dan linda A. sowden 2009. Keperawatan pediatric, edisi 5. Jakarta: EGC.
Christian.2013. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Idiopatic Respiratory Distress
Doenges, Marilynn, dkk. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 8 .Jakarta : EGC.

Mansjoer. (2002). Kapita selekta kedokteran. Edisi III. Jakarta: FKUI.: EGC.

Suriadi dan Yuliani, R. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak, edisi 1 Jakarta : CV Sagung
Seto.