PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Achmat Budi R Tempat Praktik : R. Bengawan Solo

NIM : 2330001 Tgl. Praktik : 09 – 14 Oktober 2023

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 1115919x
Usia : 76 tahun Tgl. MRS : 08 Oktober 2023
Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian : 09 Oktober 2023
Alamat : Malang Sumber informasi : Pasien dan Keluarga
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi : Ny. A
Status pernikahan : Kawin Status : Istri
Alamat : Pakis Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS
pasien mengatakan saat MRS mengeluh batuk disertai sesak
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan mengeluh batuk tapi tidak sesak

3. Diagnosa medis : Bradikardi Symptomatis

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien rujukan dari kanjuruhan dengan bradikadi on TPM. Pasien 2 minggu sebelum MRS
datang dengan keluhan lemas dan BAB cair. Pasien kemudian minum obat diare dan didapatkan
pasien tidak bisa BAB selama 3 hari. Pasien masih mengeluhkan lemas disertai pusing dibawa
keluarga ke Wava husada. Pasien karena didapatkan denyut yang rendah dan dirujuk ke RS
Kanjuruhan. Pasien didiagnosa dengan bradikardi simptomatis dan dilakukan pemasangan
TPM serta DCA. Pasien tidak didapatkan event selama perawatan. Pasien dirawat selama 6 hari
kemudian direncanakan pemasangan PPM dan dirujuk ke RSSA. Pasien saat perawatan hari ke
6 mulai mengeluhkan batuk disertai sesak. Pasien saat tiba di RSSA dengan TPM terpasang.
Pasien mengeluh sesak dan batuk disertai nyeri dada. Pasien kami dapat RR 35x/m dengan SpO
98% terpasang NRM 10 lpm. RPD pasien 6 bulan yang lalu mulai mengeluh kadang pusing
disertai pandangan kabur. Terutama saat pasien aktifitas. Pasien tidak pernah spesifik
memeriksa diri untuk keluhan tersebut. Namum mengaku rutin ontrol pasien kadang masi
merasakan nyeri dada saat aktifitas dan membaik saat pasien istirahat.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada riwayat
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada riwayat
c. Penyakit : Tidak ada riwayat
d. Terakhir masuki RS : Pasien dan Keluarga pasien lupa
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada alergi

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (√) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Sering 12 batang per hari
Kopi Jarang 1 gelas per hari

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal
 : Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum : Mandiri Dibantu
 Mandi : Mandiri Tidak mampu
 Berpakaian/berdandan : Mandiri Dibantu
 Toileting : Mandiri Tidak mampu
 Mobilitas di tempat tidur : Mandiri Tidak mampu
 Berpindah : Mandiri Tidak mampu
 Berjalan : Mandiri Tidak mampu
 Naik tangga : Mandiri Tidak mampu
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu

G. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Diit kasar Diit halus
 Frekuensi/pola 3x/Hari 3x/Hari
 Porsi yg dihabiskan Satu piring Setengah porsi dari gizi
 Komposisi menu Karbohidrat, Protein, Sayur Karbohidrat, protein, sayur
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Cukup
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Tidak ada Tidak ada
 Jenis minuman Air putih, kopi Air putih
 Frekuensi/pola minum 8 gelas/Hari 800 cc/Hari
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
 Rumah Rumah Sakit
 BAB:

- Frekuensi/pola 1x/3 hari 1x/ hari

- Konsistensi Padat Tidak terkaji
- Warna & bau Kecoklatan Tidak terkaji
- Kesulitan Ya Tidak terkaji
 BAK
- Frekuensi/pola 4 – 8x/Hari 1800 cc/Hari
- Konsistensi Jernih Jernih
- Warna & bau Kuning Kuning
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Penggunaan selang kateter

I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya

- Jam …s/d… Tidak tidur Tidak tidur

- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d… 21.00 – 04.30 03.30 – 10.00
- Kenyamanan stlh. Tidur Nyaman Kurang nyaman
- Kebiasaan sblm. tidur Tidak ada Tidak ada
- Kesulitan Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi 2x/Hari seka 1x/ hari
 Keramas: Frekuensi 1x/3 Hari 1x selama mrs
 Gosok gigi: Frekuensi 1x/Hari Menggosok gigi 1x
 Ganti baju:Frekuensi 2x/Hari 1x/Hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/Minggu 1x selama mrs
 Kesulitan Tidak ada Kesulitan
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Dibantu dengan keluarga
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) : Tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : Bercerita dengan keluarga dan teman
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Cepat sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak dapat beraktivitas

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda : Sangat penting
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat dan mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat dan mengaji
4. Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya: Segera pulih

M. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak Sesak
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 170/69 mmHg Suhu : 36,5
- Nadi : 60x/mnt Pernafasan: 32x/mnt Spo2 : 99%
- GCS 456
c. Tinggi badan : 162 cm Berat badan : 55 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Normal Massa : Tidak ada
Distribusi rambut : Lebat, ikal Warna kulit kepala : Putih
b. Mata : Bentuk : Normal Konjungtiva : Ananemis
Pupil : reaksi terhadap cahaya (v) isokor
Funsi penglihatan : (v) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (v) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : napas cuping hidung Warna : NormalPembengkakan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Riw. Alergi : Tidak ada Penyakit yg pernah terjadi : Tidak ada riwayat
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir : Pucat Mukosa : Lembab Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada Warna Lidah : Pucat
Perdarahan gusi : Tidak ada Karies : Tidak terkaji
 Kesulitan menelan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
e. Telinga : Bentuk : Simetris
Massa : Tidak ada
Fs. Pendengar : Tidak ada
f. Leher : Kekakuan : Tidak ada
Benjolan/massa : Tidak ada
Sakit tenggorokan : Tidak ada
Warna : Normal Lesi : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Alat bantu pendengaran : Tidak ada
Nyeri/Nyeri tekan :Tidak ada
Keterbatasan gerak : Tidak ada

3.Dada : Bentuk : Simetris Pergerakan Dada : Reguler

Nyeri/nyeri tekan: Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Jantung : Inspeksi : iktus kordis
Perkusi : dullnes
(normal)

Palpasi :
Auskultasi : Tidak ada murmur, Tidak ada gallop

Paru : Inspeksi : bentuk barrel chest(sebagian dada

membesar)
Perkusi : Sonor
Palpasi : vesikuler
Auskultasi:
Ronkhi - -
+ -
+ +

Wheezing
+ +
- -
- -

4. Payudara dan ketiak :

Benjolan/massa : Tidak ada Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada Kesimetrisan : Simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : Supel
Auskultasi : Normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Normal
6. Genetalia : Terpasang selang kateter dengan urine 1800 cc/24 jam
7. Ekstremitas :

4 4
4 4

Kekuatan otot : Cukup

Kontraktur : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Pus : Tidak ada
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : Putih
Lesi : Tidak ada
Turgor : < 2 detik
Kuku : warna : Bersih
pengisian kapiler: < 3 detik
Pergerakan : Baik
Pembengkakan : Tidak ada
Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Luka : Tidak ada
jaringan parut : Tidak ada
suhu : Akral hangat
Lesi : Tidak ada

N. Hasil pemeriksaan penunjang

O. Terapi Pengobatan
No. Nama Obat Dosis
1 O2 NRM 10 lpm
2 Ns 0,9% 60cc/jam
3 Inj furosemide 1x40mg
4 Aspilet 0 – 0 – 80 mg
5 Warfarin 2 mg – 0 – 0
6 Atorvastatin 0 – 0 – 40 mg
7 Captopril 3x25 mg
8 Spironolakton 0 – 25mg - 0
9 Laxadyne 0 – 0 – 2C
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

1 DS : Aterosklerosis koroner, hipertensi Penurunan Curah
- Pasien mengeluh atrial Jantung (D.0008)
batuk

Peningkatan beban kerja jantung

Hipertropi serabut jantung

Kelainan otot jantung

Menurunnya kontraktilitas

Menurunnya isi sekuncup,

menurunnya kontraksi otot jantung

Penurunan oksigen ke organ dan

jaringan

Penurunan curah jantung

2 DS : Ketidakseimbangan antara suplai Intoleransi
- Pasien mengeluh lemas dengam kebutuhan oksigen Aktivitas (D.0056)
DO :
- TD 170/90 mmHg
- Nadi 60x/menit
Curah jantung menurun
- Rr 20x/menit
- Spo2 92%
- Pasien stemi anterior
- Kekuatan otot Oksigen dalam darah menurun
4 4
4 4

Oksigen dalam jaringan menurun

Energi menurun

Intoleransi aktivitas
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas d.d dispnea, ortopnea, tekanan darah
menurun, LVSWI menurun

2. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d tekanan
darah berubah, detak jantung menurun
 INTERVENSI

Intervensi Keperawatan
Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jamdiharapkan Curah
jantung (L.02008)
Meningkat dengan kriteria
hasil :
- Dispnea menurun
04 Oktober - Ortopnea menurun
2023 - Tekanan darah
membaik
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178)
keperawatan selama 2x 24 jam Observasi
diharapkan Toleransi Aktivitas
(L.05047) Meningkat dengan
kriteria hasil :
- Saturasi
oksigenmeningkat
- Dispnea saat
beraktivtas menurun
- Tekanan darah
membaik
- Frekuensi napas
membaik
Kolaborasi
Intervensi
Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi
- Identifikasi tanda / gejala penurunan CO
- Monitor tekanan darah dan MAP
- Monitor intake/output cairan
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor ECG dan Tanda Aritmia
Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler
- Berikan oksigen sesuai advis
- Berikan dukungan emosional/spiritual
- Berikan diet jantung
Edukasi
- Anjrukan aktifitas sesuai tolransi /
bertahap
- Ajarkan pasien / keluarga mengukur
intake/output cairan
Kolaborasi
- Kolaborasi obat peningkat CO
- Kolaborasi obat antiaritmia
- Program rehabilitasi jantung
- Identifikasi gangguan fungsi tubuh
penyebab kelelahan
- Monitor kelelahan dan emosional
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Lakukan latihan gerak pasif/aktif
- Aktifitas bertahap
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
- Kolaborasi tim rehabilitsi jantung &
ahli gizi peningkatan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

9 Oktober Penurunan - Mengidentifikasi tanda / gejala S : Pasien mengatakan
2023 Curah Jantung penurunan CO sedokit sesak napas
(D.0008) dan batuk
- Memonitor tekanan darah dan
MAP O:
- Memonitor intake/output cairan TD 140/90 mmHg
Nadi 60x/menit
- Memonitor saturasi oksigen
RR 22x/mnt
- Memonitor ECG dan Tanda Pasien dengan posisi semi
Aritmia fowler

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Intoleransi - Mengidentifikasi gangguan S : Pasien mengeluh sesak

Aktivitas fungsi tubuh penyebab kelelahan saat beraktivitas, pasien
(D.0056) - Memonitor kelelahan dan tidak dapat tidur malam
emosional saat batuk

O:
RR : 22x/menit
N : 60x/m

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

10 September Penurunan - Mengidentifikasi tanda / gejala S : Pasien mengatakan

2023 Curah Jantung penurunan CO sudah tidak sesak tapi
(D.0008) masih batuk
- Memonitor tekanan darah dan
MAP
- Memonitor intake/output cairan O:
TD 125/85 mmHg
- Memonitor saturasi oksigen N 77x/menit
- Memonitor ECG dan Tanda
Aritmia
 RR 22x/mnt
Pasien dengan posisi semi
fowler

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Intoleransi - Mengidentifikasi gangguan S : Pasien mengtakan sudah

Aktivitas fungsi tubuh penyebab tidak sesak tetapi masih
(D.0056) kelelahan batuk dan tidak bisa tidur
- Memonitor kelelahan dan ketika malam
emosional
O:
RR 22x/menit
TD : 125/85 mmHg

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan