LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan CKD st 5 di Ruang Ranukumbolo RSUD Dr. Saiful Anwar Malang, oleh :
Nama : Dinda Agustina
NIM : 2330014
Prodi : Profesi Ners
Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Keperawatan Kritis, yang dilaksanakan
pada tanggal 30 Oktober – 04 November 2023, yang telah disetujui dan disahkan pada :
Hari :
Tanggal :

Malang, November 2023

Mengetahui,
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(…………………………) (…………………………)
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Dinda Agustina Tempat Praktik : Ranukumbolo

NIM : 2330014 Tgl. Praktik : 30 Oktobe-04 November 2023

A. Identitas Klien
Nama : Ny. L No. RM : 1154xxxx
Usia : 34 tahun Tgl. MRS : 24-10-2023
Jenis kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 30-10-2023
Alamat : Tumpang Sumber informasi : Pasien
Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Suami
Status pernikahan : Menikah Status : Menikah
Alamat : Tumpang Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan demam naik turun,mual muntah, nafsu makan menurun dan tidak bisa buang
air kecil sejak 5 bulan yang lalu
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan badannya demam disertai menggigil

3. Diagnosa medis : CKD st 5

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien baru tau terkena penyakit ginjal pada juli 2022 setelah pulang umroh. Kemudian melakukan
rutin HD sejak bulan september 2022. Sebelum pemasangan double lumen pasien demam setiap di-
lakukan tindakan HD, doubel lumen dipasang di bahu kanan pasien sejak kurang lebih sejak 9 bulan
yang lalu. Rutin melakukan tindakan HD di RSUD Dr. saiful anwar ruang tengku umar. Pasien men-
gatakan saat ini badannya demam disertai menggigil dan tidak bisa buang air kecil sejak 5 bulan yang
lalu.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
 1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak Pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : pemasangan double lumen 1 bulan yang lalu
c. Penyakit : CKD
d. Terakhir masuki RS : rutin HD sejak september 2022
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): tidak ada

3. Imunisasi:
() BCG ()Hepatitis
() Polio ()Campak
() DPT ( ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak ada tidak ada tidak ada
Kopi tidak ada tidak ada tidak ada
Alkohol tidak ada tidak ada tidak ada

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien
 : Tinggal serumah

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 0 0
Mandi 0 2
Berpakaian/berdandan 0 2
Toileting 0 0
Mobilitas di tempat tidur 0 0
Berpindah 0 0
Berjalan 0 0
Naik tangga 0 2
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain,
4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum Rumah Rumah Sakit
Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Jenis diit/makanan Tidak ada Diit rendah garam
Frekuensi/pola 2-3 kali sehari 3 kali sehari
Porsi yang dihabiskan 1 porsi habis ½ porsi dari gizi
Komposisi menu Nasi, sayur dan lauk pauk Nasi putih, sayur dan protein
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Baik Kurang baik
Fluktuasi BB 6 bln terakhir 58 kg 58 kg
Jenis minuman Air putih Air putih
Frekuensi/pola minum ± 1liter /hari ± 600 ml/hari
Berapa gelas yang dihabiskan ± 8 gelas /hari ± 800 cc /hari
Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada Tidak ada
Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

H. Pola Eliminasi
- BAB

Aktivitas Rumah Rumah Sakit

Frekuensi/pola 1 kali sehari 1 hari sekali
Kosistensi Lembek Lembek
Warna dan bau Normal Normal
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
-
- BAK

Aktivitas Rumah Rumah Sakit

Frekuensi/pola Tidak Kencing Tidak Kencing
Kosistensi Cair -
Warna dan bau Normal -
Kesulitan Tidak ada Tidak bisa buang air kecil
Upaya mengatasi tidak ada Terapi injeksi
I. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya
- Jam …s/d… 1-2 jam 2 jam
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman sering terbangun
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d… 3-4 jam 3-4 jam
- Kenyamanan stlh. Tidur Nyaman sering terbangun
- Kebiasaan sblm. tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada tidak ada
- Upaya mengatasi tidak ada tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Aktivitas Rumah Rumah Sakit

Mandi 2 kali sehari Diseka 1x sehari
Keramas 2 kali seminggu Tidak pernah
Gosok gigi 2 kali sehari 1x sehari
Ganti baju 2 kali sehari 1 kali sehari
Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak pernah
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya yang dilakuan Tidak ada Tidak ada
K. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () dibantu orang lain, sebutkan: suami
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita dengan keluarga
4. Harapan setelah menjalani perawatan: segera pulih
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa mobilisasi
L. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik (tampak menggigil)
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : - Tekanan darah : 178/102 Spo2 : 99%
- Suhu : 38,2 c
- Nadi : 69x/mnt Pernafasan : 18 x/mnt
c. Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 58 kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : simetris Massa : tidak ada
Distribusi rambut : merata hitam Warna kulit kepala : putih
b. Mata : Bentuk : simetris Konjungtiva : anemis
 Pupil : () reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Funsi penglihatan : ()Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya ()Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Simetris Warna : Putih Pembengkakan : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada Perdarahan : tidak ada
Riw. Alergi: tidak ada Penyakit yg pernah terjadi : tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: pucat Mukosa : kering Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada Warna Lidah : pink pucat
Perdarahan gusi : tidak ada Karies : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada Sakit tenggorokan : tidak ada
Gangguan bicara : tidak ada
e. Telinga : Bentuk: simetris Warna : putih Lesi : tidak ada
Massa: tidak ada Nyeri : tidak ada
Fs. Pendengar : baik Alat bantu pendengaran: tidak ada
f. Leher : Kekakuan : tidak ada Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada Keterbatasan gerak : tidak ada
3.Dada : Bentuk : simetris Pergerakan Dada : berubah-ubah
Nyeri/nyeri tekan: tidak ada Massa: tidak ada
Peradangan : tidak ada
Jantung : Inspeksi : dada simetris, iktus kordis terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba normal
Perkusi : redup pada jantung
Auskultasi : tidak ada murmur dan gallop
Paru : Inspeksi :dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : vaskuler
Perkusi : suara paru sonor
Auskultasi: tidak terdengar suara napas tambahan
4. Payudara dan ketiak :
Benjolan/massa : tidak ada Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
Bengkak : tidak ada Kesimetrisan : simetris
5.Abdomen :
Inspeksi : Permukaan perut datar, tidak ada hernia, bentuk perut simetris
Auskultasi : bising usus normal (23 x/mnt)
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada regio epigastrik
Perkusi : suara abdomen thympani
6. Genetalia : Bersih, tidak terpasang dower catheter

7. Ekstremitas : Kekuatan otot :

5 5
5 5
Kontraktur : tidak ada Pergerakan : tidak ada
Deformitas : tidak ada Pembengkakan : tidak ada
Edema : tidak ada Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
Pus : tidak ada luka : tidak ada
8. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : sawomatang jaringan parut : tidak
Lesi : tidak ada akral : hangat tekstur: kering
Turgor : <2 detik
Kuku : warna : bersih Lesi : tidak ada
pengisian kapiler: <3 detik

M. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Tanggal : 28 Oktober 2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 9,60 g/dL 13,4 – 17,3
Eritrosit (RBC) 3,34 Juta 4,74 – 6,32
Leukosit (WBC) 14,54 103/mm3 5,07 – 11,10
Hematokrit 24,90 % 39,90 – 51,10
Trombosit (PLT) 117,00 103/mm3 185,00 – 398,00
MCV 83,50 µm3 73,40 – 91,00
MCH 28,70 Pg 24,20 – 31,20
MCHC 34,40 g/dL 31,90 – 36,00
RDW 14,40 % 11,30 – 14,60
PDW 11,0 fL 9 – 13
MPV 10,1 fL 7,2 – 11,1
P-LCR 25,0 % 15,0 – 25,0
PCT 0,12 % 0,150 – 0,400
 Hitung Jenis
 Eosinofil 0,10 % 0,70 – 5,40
 Basofil 0,30 % 0,00 – 1,00
 Neutrofil 95,50 % 42,50 – 71,00
 Limfosit 2,70 % 20,40 – 44,60
 Monosit 1,40 % 3,60 – 9,90
Kimia Klinik
Faal Ginjal
 Ureum 46,0 mg/dL 136-145
 Kreatinin 3,43 mg/dL 3,5-5,1
mL/menit/
 eGFR (CKD-EPI) 16,550 98-107
1,73m2
CRP kuantitatif 12,10 mg/dL <0,5

N. Terapi Pengobatan
No. Nama Obat Dosis Keterangan/Indikasi
1. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr Antibiotik yang bekerja menghentikan pertum-
buhan bakteri penyebab infeksi pada saluran
kemih, saluran pernapasan dan kulit
2. Iv. Levofloxacin 500 mg/48 jam Antibiotik untuk mengobati berbagai jenis infeksi
bakteri termasuk infeksi saluran kemih, infeksi
kulit, dan infeksi sinus
3. Inj. Metoclopramide 3x10 mg kp Untuk mengobati masalah pencernaan dan muntah
yang disebabkan oleh berbagai kondisi medis
4. PO. Furosemide 3x40mg Menurunkan tekanan darah tinggi, dan
mencegah stroke, serangan jantung, serta
gangguan ginjal.
5. PO Paracetamol 3x500 mg kp berfungsi untuk menurunkan demam,
meringankan rasa sakit, meringankan sakit
kepala, sakit gigi, dan nyeri otot
6. PO Candesartan 1x16 mg Berfungsi mengobati tekanan darah tinggi
dan gagal jantung
7. PO Clonidin 3x 0,15 mg Mengobati tekanan darah tinggi
8. PO Bisoprolol 1x5 mg obat untuk mengatasi hipertensi atau
tekanan darah tinggi, angina pektoris,
aritmia, dan gagal jantung
9. PO Nifedipine 1x30 mg Digunakan untuk mengobati tekanan darah
tinggi dan angina
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

1. DS: Etiologi, Faktor Risiko Hipertermia
- Pasien mengatakan
badannya panas dan Memicu respon inflamasi
kedinginan

DO: Release zat pirogen

- Pasien tampak
menggigil
Merangsang set poin di
- Akral teraba hangat
hipotalamus
- N : 69 x/mnt
- TD: 178/102 mmhg
- RR : 18x/mnt Meningkatkan suhu tubuh
- S : 38,2 c
Suhu tubuh meningkat

Hipertermia
2. DS: Gangguan fungsi dan struktur Hipervolemia
- Pasien mengatakan ginjal jaringan ginjal (D.0022)
tidak bisa buang air
kecil sejak 5 bulan
yang lalu Ketidak mampuan ginjal
DO mengekresikan urine
- Membran mukosa tam-
pak kering
- Hemoglobin : 9,6 Retensi cairan
- Hematokrit : 24,90
- Ureum : 46 Cairan tubuh meningkat
- Kreatinin : 3,43
- N : 69 x/mnt
- TD : 178/102 Hipervolemia

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermia
2. Hipovolemia
 INTERVENSI

Intervensi Keperawatan Waktu

Hari/Tanggal
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia (1.15506)
Setelah dilakukan tindakan 2x24 Observasi
1. Identifikasi penyebab
jam diharapkan termoregulasi
hipertemia
dapat membaik dengan kriteria 2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
hasil:
 Menggigil menurun Terapeutik
1. Berikan cairan oral
 Suhu tubuh membaik 2. Longgarkan atau lepas paka-
ian
 Tekanan darah membaik
Edukasi
1. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena
2. Kolaborasi pemberian an-
tipiretik

Keseimbangan Cairan Manajemen Hipervolemia

(L.03020) (1.03114)
Setelah dilakukan tindakan 2x24 Observasi :
jam diharapkan keseimbangan 1. Identifikasi penyebab
Hipervolemia
cairan dapat membaik dengan
2. Monitor intake dan output
kriteria hasil: cairan
 Asupan cairan meningkat Terapeutik :
3. Batasi asupan cairan dan
 Tekanan darah membaik
garam
 Membran mukosa mem- 4. Tinggikan kepala tempat
baik tidur 30-40°
Edukasi :
5. Ajarkan cara mengukur dan
mencatat asupan dan
haluaran cairan
Kolaborasi :
6. Kolaborasai pemberian di-
uretik
 IMPLEMENTASI

Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

30-10-2023 Hipertermia 1. memonitor TTV 13.00
09.00 2. memonitor suhu tubuh S: Pasien mengatakan
3. memakaikan baju yang badannya panas dan
ringan
menggigil
4. memberikan obat oral
paracetamol
O:
- Pasien tampak
menggigil
- Kulit teraba
hangat
- N : 69 x/mnt
- TD: 178/102
mmhg
- RR : 18x/mnt
- S : 38,2 c

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi 1,
2,4

30-10-2023 Hipervolemia 1. Membatasi asupan cairan 14.00

10.30 dan garam S: pasien mengatakan
2. Memonitor tekanan darah masih tidak bisa buang air
3. Memberikan antibiotik cef-
kecil
tiaxon 2x1gr
O:
- Membran mukosa
tampak kering
- Hemoglobin : 9,6
- Hematokrit : 24,90
- Ureum : 46
- Kreatinin : 3,43
- N : 69 x/mnt
- TD : 178/102
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1,2,3
31-10-2023 Hipertemia 1. memonitor TTV 20.00
15.30 2. memonitor suhu tubuh S: Pasien mengatakan
3. memakaikan baju yang panas dan menggigil
ringan
menurun
memberikan obat oral
O:
paracetamol
- Kulit teraba
 hangat
- N : 58 x/mnt
- TD: 130/74
mmhg
- RR : 20x/mnt
- S : 37,2 c

A: Masalah teratasi
sebagian

P: Lanjutkan Intervensi 1,
2,4

31-10-2023 Hipervolemia 1. Membatasi asupan cairan 20.30

16.30 dan garam S: pasien mengatakan
2. Memonitor tekanan darah masih tidak bisa buang air
3. Memberikan antibiotik cef-
kecil
tiaxon 2x1gr
O:
- Membran mukosa
tampak kering
- Hemoglobin : 9,6
- Hematokrit : 24,90
- Ureum : 46
- Kreatinin : 3,43
- N : 69 x/mnt
- TD : 178/102
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1,2,3