ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Sdr. R DI RUANG SEMERU

RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Departemen Keperawatan Medikal Bedah (25-30 September 2023)

Syahrul Gunawan
2330040

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN
MALANG
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Sdr. R di Ruang Semeru

RSUD Dr. Saiful Anwar

Nama : Syahrul Gunawan

NIM : 2330040
Program Studi : Profesi Ners

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas Studi Klinik Program
Studi Keperawatan Profesi Ners yang dilaksanakan pada tanggal 9-29
Oktober 2023 telah disetujui dan di sahkan pada:
Hari :
Tanggal :

Malang, Oktober 2023

Mengetahui,
Pembimbing Institasi Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Syahrul Gunawan Tempat Praktik : R. Semeru

NIM : 2330040 Tgl. Praktik : 9-29 Oktober 2023

A. Identitas Klien
Nama : Sdr. R No. RM :
Usia : 23 th Tgl. MRS : 25 September 2023
Jenis : Laki-Laki Tgl. Pengkajian : 11 Oktober 2023
Kelamin
Alamat : Sanan Wetan, Sumber : Pasien Langsung
Blitar Informasi
Status : Belum Menikah Nama klg. : Ny. S
Pernikahan dekat yg bisa
dihubungi
Alamat : Sanan Wetan, Status : Ibu
Blitar
Agama : Islam Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : SOPIR

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS
Pasien mengatakan nyeri pada bahu sebelah kanan, bengkak diakibatkan tu-
mor yg membesar, pasien akan melakukan kemoterapi ke-21.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri diarea bahu sebelah kanan pasien juga terasa sesak
apabila melakukan aktivitas berat dan bergerak terlalu banyak.
 3. Diagnosa medis :
Ewing Sarcoma Bone Shoulder (bahu sebelah kanan)

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan nyeri pada bahu sebelah kanan hilang timbul dari tahun
2021 awal diakibatkan kecelakaan jatuh dari bak truk penanganan awal px
mengatakan hanya di bawa ke sangkal putung beberapa bulan setelahnya terda-
pat benjolan pada bahu kanan yg semakin membesar dibawa ke rs pare kediri
lalu dirujuk ke RSSA, benjolan tersebut terdapat luka yg mudah pendarahan
disekitar luka kering pasien juga sesak apabila terlalu banyak gerak dan aktivi-
tas berat pasien akan menjalani kemo ke-21 di RSSA.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Jatuh dari Bak Truk 3 tahun yg lalu
b. Operasi (jenis & waktu) : Biopsi pada tahun 2021
c. Penyakit : Ewing Sarcoma Bone Shoulder
d. Terakhir masuk RS : Bulan Agustus 2023
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada

3. Imunisasi:
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT (  ) Tidak terkaji

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok  1 pack/hari mulai Tidak merokok
smp setelah sakit
Kopi  1 gelas/sehari Tidak minum
mulai smp kopi setelah sakit
Alcohol - - -
 Riwayat Keluarga

Keterangan :
: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Tinggal serumah

E. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 3
  Mandi 0 3
 Berpakaian/berdandan 0 3
 Toileting 0 3
 Mobilitas di tempat tidur 0 3
 Berpindah 0 3
 Berjalan 0 3
 Naik tangga 0 3
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =
dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

F. Pola Makan dan Minum

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Biasa Diet TKTP 1700
kkal/hari ekstra protein
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi 1 porsi habis
 Komposisi menu Nasi, sayur, dan lauk Menu RS
Nasi, sayur, dan lauk
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bln ter- Tidak ada Tidak ada
akhir
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola minum Sering Sering
 Berapa gelas yg di- 6-7 gelas 6-7 gelas
habiskan
 Sukar menelan (padat/ Tidak Tidak
cair)
 Pemakaian gigi palsu Tidak Tidak
(area)
G. Pola Eliminasi

BAB

Aktivitas Rumah Rumah Sakit

Frekuensi/pola 1-2 kali sehari 3x seminggu
Kosistensi Padat Padat
Warna dan bau Khas feses Khas feses
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak terkaji Tidak terkaji

BAK
 Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Frekuensi/pola Lancar Lancar
Kosistensi Normal Normal
Warna dan bau Jernih & khas urine Pekat & khas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

H. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang: Lamanya 2-3 jam 1-2 jam
- Jam …s/d… 12.00-15.00 12.00-14.00
- Kenyamanan stlh. Kurang nyaman Kurang nyaman
tidur
 Tidur malam: Lamanya 8 jam 9 jam
- Jam …s/d… 21.00-05.00 20.00-05.00
- Kenyamanan stlh. Kurang nyaman Kurang nyaman
Tidur
- Kebiasaan sblm. Tidak ada Tidak ada
tidur
- Kesulitan Nyeri punggung Nyeri punggung
- Upaya mengatasi Tidak ada Posisi Fowler

I. Pola Kebersihan Diri

Aktivitas Rumah Rumah Sakit
Mandi 2 kali sehari Seka 2 kali sehari
Keramas 3 hari sekali Tidak pernah
Gosok gigi 2 kali sehari 2 kali sehari
Ganti baju 2 kali sehari 1 kali sehari
Memotong kuku 1 minggu sekali Tidak pernah
Kesulitan Terdapat kesulitan saat Pasien bedrest total di
berjalan memasuki atas bed
kamar mandi
Upaya yang dilakuan Dibantu keluarga Dibantu keluarga

J. Pola Toleransi-Koping Stres

 1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (V ) dibantu orang lain, sebutkan:
Ibu dari Sdr. R
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri, dll): pasien menggunakan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: sholat/mengaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: bisa sembuh dan kembali ke rutinitas
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak nyaman di area perut dan
punggung terasa sakit

K. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi):
Sholat 5 waktu dan mengaji
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Tidak
terkaji

L. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Cukup
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital : -Tekanan darah : 100/62 mmHg
-Suhu : 36,5oC
-Nadi : 73x/mnt
-Pernafasan : 20 x/mnt
-spO : 98% O2 NC 4 Lpm
c. Tinggi badan : 168 cm
Berat badan : 43 kg berat badan sebelumnya 80 Kg
2. Kepala dan Leher
a. Kepala : Bentuk : Bulat
Massa : Tidak ada
Distribusi rambut : Pasien mengalami kebotakan sete-
lah kemo
Warna kulit kepala : Putih
b. Mata : Bentuk : Simetris
 Konjungtiva: Anemis
Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
Funsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (  ) Tidak
Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah
Riwayat Operasi : Tidak pernah
c. Hidung : Bentuk : Simetris
Warna : Sawo matang
Pembengkakan : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada
Riw. Alergi: Tidak ada
Penyakit yg pernah terjadi: Tidak ada
d. Mulut dan Tenggorokan :
Warna bibir: Pucat Mukosa : Lembab
Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Warna Lidah : Merah muda
Perdarahan gusi : Tidak ada Karies : Ada
Kesulitan menelan : Tidak ada
Sakit tenggorokan : Tidak ada
Gangguan bicara : Tidak ada
e. Telinga : Bentuk: Simetris Warna : Normal
Lesi : Tidak ada
Massa: Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Fs. Pendengar : Baik
Alat bantu Pendengaran: Tidak ada
f. Leher :
Kekakuan : Tidak ada
Nyeri/Nyeri tekan : Tidak ada
Benjolan/massa : Tidak ada
Keterbatasan gerak : Tidak ada
3.Dada : Bentuk : Simetris
Pergerakan Dada : Normal Nyeri/
nyeri tekan: Tidak ada
Massa: Tidak ada
Peradangan : Tidak ada
Jantung : Perkusi : Pekak
Auskultasi : Irama jantung terdengar
beraturan
Paru : Perkusi : Sonor
Auskultasi: Rales
4. Punggung :
Benjolan/massa : Terdapat benjolan di bahu sebelah kanan
disertai luka pada benjolanya.
Tumor : Ada, di bahu sebelah kanan
Rubor : Ada, di bahu sebelah kanan
Dolor : Ada, di bahu sebelah kanan
Pus : Tidak Ada

5. Payudara dan ketiak :

Benjolan/massa : Tidak ada
Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada
Kesimetrisan : Simetris

6. Abdomen :
Inspeksi : Simetris
Auskultasi : Frekuensi peristaltic usus 25-30 x/mnt
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : Thympani
- -
- -
 7. Genetalia : Normal
8. Ekstremitas : Kekuatan otot : Normal
Kontraktur : Tidak ada Pergerakan : Tidak
ada
Deformitas : Tidak ada Pembengkakan :
Tidak ada Edema : Tidak ada
Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada Pus : Tidak ada
Luka : Tidak ada
5 5
5 5
9. Kulit dan kuku :
Kulit : warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada
Lesi : Tidak ada Suhu : 36,5oC
Tekstur: Lentur Turgor : Normal
Kuku : warna : Putih Lesi : Ada di area bahu kanan
Pengisian kapiler: < 3 detik

M. Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium
Tanggal : 15-09-2023
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RU-
JUKAN
Hemoglobin (HGB0 6,6 g/dl 13,4-17,3
Eritrosit (RBC) 3,63 juta 4,74-6,32
Leukosit (WBC) 9,65 103/mm3 5,07-11,10
Hematokrit 29,60 % 39,90-51,10
Trombosit (PLT) 281,00 10 /mm3
3
185,00-398,00
MCV 81,50 µm3 73,40-91,00
MCH 27,80 pg 24,20-31,20
MCHC 34,10 g/dl 31,90-36,00
RDW 16,00 % 11,30-14,60
PDW 9,2 fl 9-13
MPV 9,5 fl 7,2-11,1
P-LCR 22,2 % 15,0-25,0
PCT 0,27 % 0,150-0,400
NRBC Absolute 0,00 103/µl
 NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
Eosinofil 2,80 % 0,70-5,40
Basofil 0,70 % 0,00-1,00
Neutrofil 45,70 % 42,50-71,00
Limfosit 39,80 % 20,40-44,60
Monosit 11,00 % 3,60-9,90
Eusinofil Absolut 0,16 10 /mm3
3
0,04-0,43
Basofil Absolut 0,04 103/mm3 0,02-0,09
Neutrofil Absolut 2,65 103/mm3 2,72-7,53
Limfosit Absolute 2,31 103/mm3 1,46-3,73
NLR (Hematologi) 1,15
Monosit Absolut 0,64 103/mm3 0,33-0,91
Immature Granulosit (%) 0,2 %
Immature Granulosit 0,01 103/µl
Lain-lain

Pemeriksaan Radiologi :
Radiografi Shoulder Dextra AP
Diagnose Klinik : Ewing Sarcoma
Allegrment : tidak tampak designment antar joint
Tulang : tampak lesi osteotik- osteobiastik pada os scapula kanan dengan zona
transisi luas batas tidak tegas disertai periasteal reaction tipe sunburst dengan
intregritas pada os scapula kanan.
Celah sendi : tampak penyempitan glechumeral joint kanan
Soft tissue : tampak soft tissue massa regio shoulder kanan
Incidental fuiding : tampak opasitas nodul multipel ukuran bervartasi pada lapang
lengan bawah paru kanan yg bervisualisasi

Kesimpulan :
 Lesi osteotik-osteoblastik os scapula kanan suspek primary bone tumor
karakteristik maligna, disertai soft tissue mass regio shoulder kanan
 Nodul paru multipel ec. Proses metastasis
N. Terapi Pengobatan

Tanggal :

No. Nama Obat Dosis Indikasi

Obat
1. Infus NaCl 20 tpm IV

2. Metoclopramide 3x10 mg IV
3. Ampicilin 3x1 gram
IV
4. NAC 3x600 mg
PO
5. Tranfusi PRC 1 Labu/hari
IV
6. Durogesic (Fen- 1 pcs x 4,2
transdermal
tanyl) mg
 ANALISA DATA

No Data Pohon Masalah Masalah

1. DS : Riwayat kanker Nyeri kronis
Pasien mengatakan sakit sejak (D.0020)
3 tahun yang lalu terasa nyeri
sehabis kecelakaan jatuh dari Ewing Sarcoma
bak truk
DO :
Nyeri Kronis
- KU : Cukup
- Kesadaran : Compos
Mentis
- P : Nyeri di bahu sebe-
lah kanan diakibatkan
benjolan yg semakin
membesar
- Q : Nyeri seperti ter-
tusuk- tusuk
- R : Nyeri apabila tidur
terlentang terlalu lama
- S : skala nyeri 7 (Nyeri
berat)
- T : Nyeri hilang timbul
- TD : 95/62 mmHg
- N : 108 x/mnt
- Suhu : 36,5 oC
- RR : 22 x/mnt
- SpO ; 98%

2. DS : Ewing sarcoma Resiko Infeksi

Keluarga pasien mengatakan (D.0142)
luka di bahu sebelah kanan Luka pada bahu kanan
dirawat terakhir datang ke RS
5 hari yg lalu Resiko infeksi
DO :
- Pasien tampak ada luka
di bahu kanan yg mu-
dah pendarahan dan
terus membesar
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Kronis b.d Agen pencedera fisiologis (D.0020)
2. Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif (D.0142)
 INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
. (SDKI) (SLKI)
1. Nyeri Kronis b.d agen fisi- Luaran Utama : Tingkat Nyeri (L.08066)
ologi (D.0020)
Setelah dilakukan tindakan asuhan keper-
awatan selama 2x24 jam diharapkan tingkat
nyeri menurun dengan kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri (menurun)
2. Kesulitan tidur (menurun)
- Gelisah (menurun)
Intervensi
(SIKI)
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
(misalnya suhu ruangan, pencahayaan, ke-
bisingan)

2. Resiko infeksi b.d efek Tingkat Infeksi (L.14137)
prosedur invasif (D.0142) Setelah dilakukan intervensi selama 1x24 jam Observasi :
maka Tingkat Infeksi Menurun dengan kriteria
hasil :
- Kebersihan badan pasien meningkat
- Kebersihan tangan pasien meningkat
- Nafsu makan pasien meningkat
- Hematoma menurun
- Kemerahan menurun
- Skala nyeri menurun
- Kadar sel darah putih membaik
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik (pct
500mg)
Edukasi Pencegahan Infeksi (I.12406)
1. Priksa kesiapan dan deteksi dini infeksi
pada pasien beresiko
Terapeutik :
2. Siapkan materi, media tentang faktor-
faktor penyebab, cara identifikasi dan
pencegahan resiko infeksi di rumah
sakit
3. Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memberikan pendidikan kesehatan
 sesuai kesepakatan dengan pasien dan
keluarga
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
5. Jelaskan tanda gejala infeksi local dan
sistemik
6. Anjurkan mengikuti tindakan pencega-
han sesuai kondisi

Hari/ Diagnosa
Tanggal
Selasa, 26 Nyeri Kronis (D.0020)
September Setelah dilakukan intervensi
2023 1x24 jam maka diharapkan
Tingkat Nyeri Menurun
Kriteria Hasil :
1. Keluhan nyeri (menurun)
2. Kesulitan tidur (menurun)
- Gelisah (menurun)
Resiko infeksi (D.0142)
Setelah dilakukan intervensi
selama 1x24 jam maka
IMPLEMENTASI
Implementasi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteris-
tik, durasi, frekuensi, kualitas, inten-
sitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang mem-
perberat dan memperingan nyeri
4. Memberikan teknik nonfarmakolo-
gis untuk mengurangi rasa nyeri
(misalnya kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
5. Memfasilitasi istirahat dan tidur
6. Mempertimbangkan jenis dan sum-
ber nyeri (misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
1. Priksa kesiapan dan deteksi dini in-
feksi pada pasien beresiko
2. Siapkan materi, media tentang faktor-
Evaluasi
S : Pasien mengatakan masih nyeri di
bagian bahu kanan
O : Benjolan/massa : Terdapat ben-
jolan di bahu sebelah kanan disertai
luka pada benjolanya.
Tumor : Ada, di bahu sebelah kanan
Rubor : Ada, di bahu sebelah kanan
Dolor : Ada, di bahu sebelah kanan
Pus : Tidak Ada
A : Nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
S : Pasien mengatakan rawat luka se-
tiap hari
O:
Tingkat Infeksi Menurun
Kriteria Hasil :
- Kebersihan badan pasien
meningkat
- Kebersihan tangan pasien
meningkat
- Nafsu makan pasien
meningkat
- Hematoma menurun
- Kemerahan menurun
- Skala nyeri menurun
- Kadar sel darah putih mem-
baik
faktor penyebab, cara identifikasi dan Benjolan/massa : Terdapat
pencegahan resiko infeksi di rumah
benjolan di bahu sebelah kanan
sakit
3. Jadwalkan waktu yang tepat untuk disertai luka pada benjolanya.
memberikan pendidikan kesehatan
Tumor : Ada, di bahu sebelah
sesuai kesepakatan dengan pasien dan
keluarga kanan
4. Berikan kesempatan untuk bertanya
Rubor : Ada, di bahu sebelah
5. Jelaskan tanda gejala infeksi local dan
sistemik kanan
6. Anjurkan mengikuti tindakan pence-
Dolor : Ada, di bahu sebelah
gahan sesuai kondisi
kanan
Pus : Tidak Ada
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan