LK Gea Seminar PKK KMB 1

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah
Poltekkes Kemenkes Bengkulu
FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
POLTEKKES KEMENTERIAN KESEHATAN
BENGKULU
Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2023 Tanggal Masuk : 26 Juni 2023

Ruang Kelas : Kelas 3/ Safa Nomor Register : 305313
Diagnosa Medis : GEA Dehidrasi Ringan Sedang + Dispepsia Syndrome
A. IDENTITAS KLIEN
Nama klien : Tn. W
Jenis kelamin : Laki – laki
Usia/tanggal lahir : 45 tahun / 06 Mei 1978
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : WNI
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Merawaran 13, Sawah Lebar
B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

Hari/Tanggal/Jam MRS : Senin / 26 Juni 2023 / 18.36 WIB
1. Masuk RS melalui : IGD
2. Keluhan utama MRS : Pasien datang dengan keluhan mencret / BAB cair >20x sehari sejak ±
2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh mual dan muntah.
3. Kronologis keluhan utama MRS

 Faktor pencetus keluhan : Infeksi bakteri
 Timbulnya keluhan : Mencret / BAB cair
 Lamanya keluhan : Sejak ± 2 hari sebelum masuk rumah sakit
 Upaya mengatasi : Diberikan terapi pengobatan selamat di rawat inap di RS
4. Penanganan yang telah dilakukan di rumah ataupun saat masuk RS
Penanganan yang dilakukan di RS dengan memberikan terapi pengobatan dan pemasangan IVFD RL
20 tpm.
C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam Pengkajian : Selasa / 27 Juni 2023 / Pukul 08.30 WIB
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji :
Pasien mengatakan masih mengeluh mencret, merasa mual, nyeri ulu hati, merasa
lemas tidak bertenaga, mukosa bibir pasien tampak kering dan merasa haus terus
menerus. __
2. Keadaan Umum : Sakit sedang (lemas)
3. Kesadaran : Composmentis GCS : 15 (E4 V5 M6)
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Frekuensi Napas : 22x/menit
Frek. Nadi : 103x / menit Temperatur : 36,8 °C
D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : Maag dan hipertensi
2. Riwayat dirawat, penyakit : Pernah dirawat karena diare
Tempat & waktu : IGD RSHD Kota Bengkulu
3. Riwayat operasi, jenis operasi :Tidak ada
Tempat & waktu : -
4. Riwayat merokok (jenis & lama) : Tidak ada
5. Riwayat narkoba (jenis & lama) : Tidak ada
6. Riwayat alkohol (jenis & lama) : Tidak ada
7. Riwayat alergi (jenis & gejala) : Tidak ada
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko :
Tn. W mengatakan Ibunya pernah menderita penyakit maag dan hipertensi
__
2. Genogram
Keterangan :
= Pasien/Tn. W = Istri Tn. W
= Laki-Laki = Perempuan
= Laki-Laki Meninggal = Perempuan Meninggal
F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Apakah ada Keluhan Batuk (kering/berdahak) Ada, batuk kering Ada, batuk kering
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan Batuk Baik Baik
 Kemampuan mengeluarkan sputum
Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan bernapas (sulit/tidak)
Baik Baik
 Apakah ada sesak saat tidur?
 Apakah ada nyeri dada? Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada penggunaan alat bantu napas? Jelaskan Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
2. KEBUTUHAN SIRKULASI
 Apakah tingkat kesadaran pasien? Compos mentis Compos mentis
 Apakah ada perasaaan berdebar-debar? Tidak ada Tidak ada
 Paklajh ada perasaan ellah berat? Ya, ada Ya, ada
 Apakah ada perasaan sesak?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keluhan sesak saat istirahat
(orthopnoe)? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada batuk berbusa Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada perasaan paresthesia? Tidak ada Tidak ada
 Apakah nyeri pada ektremitas? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada edema? Jelaskan Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
3. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan 2x /hari 2x /hari
 Frekuensi makan/hari Nasi Nasi
 Jenis makanan (diit)
Nafsu makan Nafsu makan
 Nafsu makan baik/tidak
menurun menurun
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Makan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Tidak ada Tidak ada
b. Minum
10x/hari 8x/hari
 Frekuensi minum/hari
 Jenis minuman Air mineral Air mineral
 Jumlah minum/hari 2500ml 2000ml
 Kemampuan menelan Baik Baik
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Ya ada Tidak ada
3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K 8x/hari 8x/hari
 Frekuensi BAK/hari Kuning Kuning
 Warna urine
Bau khas Bau khas
 Bau urine
1000ml 1000ml
 Jumlah Urine
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll) Tidak ada Tidak ada
b. Eliminasi B.A.B
20x/hari 10x/hari
 Frekuensi BAB
Kuning Kuning
 Warna Feces
 Bau Feces Bau khas Bau khas
 Konsistensi Feces Cair Cair
 Keluhan/Gangguan BAB Mencret Mencret
 Penggunaan Laxatif Tidak ada Tidak ada
 Keluhan BAB Mencret Mencret
4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 1 jam/hari 2 jam/hari
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 6 jam/hari 7 jam/hari
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah Anda Sulit Tidur? Jelaskan Kenapa. Tidak ada Tidak ada
 Apakah Sering terbangun saat tidur? Jelaskan Ya, karena mencret Tidak ada
kenapa
Iya Iya
 Apakah waktu tidur berubah selama sakit?
Kurang Puas Puas
 Apakah anda Tidak Puas Tidur? Jelaskan Kenapa
Kurang segar Ya, segar
 Apakah Anda merasa segar saat bangun tidur?
 Apakah ada keluhan pemenuhan kebutuhan Ya ada, karena Tidak ada
istirahat dan tidur? mencret
5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Tidak ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri Mandiri
 Kemampuan berjalan
Baik Baik
 Kemandirian Pemenuhan makan
Baik Baik
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktivitas Baik Baik
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan Ada lelah Ada lelah
mobilisasi Tidak ada Tidak ada
6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada P: Dispepsia
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Syndrome
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada Q: Seperti tertusuk
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri)
Tidak ada R: Ulu hati
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak
nyaman Tidak ada S: 6 (Sedang)
 Apakah ada perasaan tidak nyaman? Tidak ada T: Hilang timbul
 Apakah ada perasaan sulit tidur? Tidak ada 2 jam
 Pakaha ada perasaan sulit rileks Tidak ada Ya ada
 Apakah ada perasaan gatal? Mual? Muntah? Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada ekspresi gelisah dan meringis, keringat
Tidak ada Ya, ada
banyak?
Tidak ada Ya, ada mual
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat
 Perasaan mual hebat? Merasa asam di mulut? Tidak ada Ya, ada
Berasa ingin muntah? Sensasi panas/dingin? Tidak ada Tidak ada
Ya, ada mual
Ya ada rasa ingin
muntah
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2x/hari 1x/hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Basah
 Waktu mandi pagi/sore/malam
 Frekuensi oral hygiene Pagi/Sore Pagi

 Kebiasaan cara oral hygiene 2x/hari 1x/hari
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan) Disikat Disikat
 Frekuensi cuci rambut Pagi/sore Pagi
 Waktu cuci rambut
2x/minggu Belum pernah
 Kebiasaan cuci rambut
Pagi/sore Belum pernah
 Frekuensi potong kuku
 Kebiasaan potong kuku Pakai shampo Tidak da
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene 1x/minggu Belum pernah
 Frekuensi ganji baju 1x/minggu Belum pernah
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan berhias 2x/hari 2x/hari
Bersih Bersih
Tidak ada Tidak ada
G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Lemas
b. Tingkat Kesadaran : Composmentis
c. Berat Badan sebelum sakit : 56 kg
d. Berat badan saat ini : 54 kg Tinggi badan :165 cm
e. IMT : 19,83
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak mata : Tidak ada edema, ptosis, dan lesi
c. Pergerakan bola mata : Simetris
d. Konjungtiva : Pucat
e. Kornea : Tidak ada tanda-tanda katarak
f. Sclera : Putih
g. Pupil : Isokor
h. Otot-otot mata : Normal
i. Fungsi penglihatan : Normal
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : Tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : Pupil mengecil
3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : Simetris, tidak ada lesi
b. Kondisi telinga tengah : Tidak ada peradangan
c. Cairan dari telinga : Tidak ada
d. Perasaan penuh di telinga : Tidak ada
e. Tinnitus : Tidak ada
f. Fungsi pendengaran : Normal
g. Gangguan keseimbangan : Tidak ada
h. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
4. Sistem pernapasan
a. Jalan napas : Tidak ada hambatan
b. Pernapasan : Dada
c. Penggunaan otot bantu pernapasan : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Frekuensi : 22x/menit
f. Irama : Teratur
g. Jenis pernapasan : Reguler
h. Kedalaman : Normal
i. Batuk : Ya, ada
j. Sputum : Tidak ada
k. Batuk darah : Tidak ada
l. Suara napas : Vesikuler
m. Mengi : Tidak ada
n. Wheezing : Tidak ada
5. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi perifer
- Frekuensi nadi :103X/m Irama: Reguler Kekuatan : Kuat
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Distensi vena jugularis : Kanan : Tidak ada
Kiri : Tidak ada
- Temperatur kulit : 36,8 C
0
- Warna kulit : Sawo matang

- Edema : Tidak ada
- Capilarry refill : 2 detik
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apikal : Normal
- Bunyi jantung : Lup dup
- Irama : Reguler
- Sakit dada : Tidak ada
6. Sistem hematologi
- Pucat : Ya, pucat
- Perdarahan : Tidak ada
7. Sistem syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala : Tidak ada
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Glasgow coma scale : 15
- Tanda-tanda peningkatan TIK : Ya, ada mual muntah
- Gangguan sistem persarafan : Tidak ada
- Pemeriksaan refleks
 Refleks fisiologis : Tidak ada
 Refleks patologs : Tidak ada
- Pemeriksaan Nervus I – XII : Tidak ada
_
_
_
_ _
_
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut
1) Gigi
: Ada karang gigi
2) Penggunaan gigi palsu : Tidak ada
3) Stomatitis
: Tidak ada
4) Lidah kotor
: Tidak ada
5) Silica : Tidak ada
b. Muntah : Ya ada rasa ingin muntah
c. Nyeri daerah perut : Ya ada
d. Bising usus : 28x/m
e. Konsistensi feces : Cair
f. Konstipasi : Tidak ada
g. Hepar
: Tidak terjadi pembesaran

h. Abdomen : Simetris
9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Napas berbau keton : Bau khas
Luka gangrene :Tidak ada
10. Sistem urogenital

Perubahan pola kemih : Tidak ada
B.A.K : ±4x/hari
Warna : Kuning
Distensi/ kandung kemih : Tidak ada
Keluhan sakit pinggang : Tidak
ada
Skala nyeri : Tidak ada
11. Sistem lntegumen

Turgor kulit : Elastis
Warna kulit : Sawo matang
Keadaan kulit :
- Luka, lokasi : Tidak ada
- Insisi operasi, lokasi : Tidak ada
- Kondisi : Tidak ada
- Gatal-gatal : Tidak ada
- Kelainan pigmen : Tidak ada
- Dekubitus, lokasi : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada
Kondisi kulit daerah pemasangan infus : Tidak ada tanda-tanda infeksi
Keadaan rambut
:
- Tekstur : Kasar
- Kebersihan : Bersih
12. Sistem muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : Tidak tahan duduk lama
Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada

Fraktur : Tidak ada
Keadaan tonus otot : Baik
Kekuatan otot : Baik
H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Tn. W mengatakan ia lebih dekat dengan Istri dan Anaknya
b. Interaksi dalam kelaurga

 Pola komunikasi : Berkomunikasi baik dengan anggota keluarga lainnya
 Pembuatan keputusan : Dapat membuat keputusan
 Kegiatan kemasyarakatan : Aktif dalam mengikuti kegiatan kemasyarakatan di lingkungan rumah
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga :
Keluarga pasien tampak cemas dengan keadaan pasien
d. Masalah yang mempengaruhi pasien :
Masalah yang mempengaruhi pasien adalah penyakitnya
e. Mekanisme koping terhadap stress :

Pasien tidak melakukan mekanisme koping dikarenakan pasien tidak merasa stress
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Pasien berharap cepat sembuh
 Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien berharap dapat menjalani aktivitas
seperti sebelum sakit
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Pasien merasa tidak bisa beraktivitas seperti biasanya
g. Sistem nilai kepercayaan
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada
 Aktivitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Sholat 5 waktu
I. DATA PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pada Senin, 26 Juni 2023
Nama Pemeriksaan Hasil
Gula Darah Sewaktu 109(mg/dL)
Leukosit Sedang 3 6.500(ul)
Haemoglobin 17,5 (g/dL)
Hematokrit 52
Trombosit Sedang 3 172.000(ul)
J. PENATALAKSANAAN (therapi/pengobatan termasuk diet)

- IVFD RL 20 Tpm
- Inj. Ondansetron 3 x 1 Amp
- Inj. Antrain 3 x 1 Amp
- Inj. Ceftriaxone 2 x 1 Vial
- Inj. Omeprazole 1 x 1 Vial
- Inj. Gitas Ekstra
- Sucralfate Syrup 3 x 1
- ZinC 1 x 1 Tablet
- Loperamid 2 Tablet Tiap Mencret
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. W UMUR : 45 tahun
RUANGAN : C / Safa NO.REG : 305313
NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH
1. DS: - Pasien mengatakan lemas Inflamasi Gastrointestinal Diare

- Pasien mengeluh mencret ≤10x sehari
DO: - BAB cair ≤ 10x sehari

- Pasien tampak lemas
- Bising usus 38x/m (hiperperistaltik)
2. DS: - Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga Kehilangan Cairan Aktif Hipovolemia
- Pasien mengatakan sering merasa haus
DO: - Membran mukosa pasien tampak kering

- TD : 110/80 mmHg
- N: 103x/m
- P : 22x/m
- S : 36,8 °C
3. DS: - Pasien mengatakan nyeri Agen Pencedera Fisiologis Nyeri akut

- P : Dispepsia syndrome
- Q : Seperti ditusuk-tusuk
- R : Ulu hati
- S : 6 (Sedang)
- T : Hilang timbul, ± 2 jam
DO: - Pasien tampak meringis

- Pasien tampak gelisah
- TD : 110/80 mmHg
- N : 103 x/m
- P : 22 x/m
- S : 36,8 °C
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. W UMUR : 45 Tahun
RUANGAN : Safa NO.REG : 30.53.13
NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
1. Diare 27 Juni 2023
2. Hipovolemia 27 Juni 2023
3. Nyeri Akut 27 Juni 2023

INTERVENSI KEPERAWATAN

INTERVENSI
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
(SLKI) (SIKI)
1. Diare b.d Inflamasi Gastrointestinal Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI:
selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: SLKI: Manajemen Diare
Eliminasi Fekal Membaik
dipertahankan di level 3 Aktivitas Keperawatan:
ditingkatkan ke level 5 1. Identifikasi penyebab diare 1. Untuk mengetahui penyebab diare
Keterangan level: 2. Monitor warna, volume, frekuensi, dan 2. Untuk memantau warna, volume,
□ 1. Menurun/Meningkat/Memburuk konsistensi feses frekuensi dan konsistensi feses
□ 2. Cukup Menurun/ 3. Monitor tanda dan gejala hipovolemia 3. Untuk memantau apa saja tanda dan
Cukup Meningkat/Cukup Memburuk 4. Berikan cairan intravena, jika perlu gejala hipovolemia
□ 3. Sedang 5. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas 4. Membantu memenuhi kebutuhan cairan
□ 4. Cukup Meningkat/ dengan memberikan cairan secara
Cukup Menurun/Cukup Membaik intravena
□ 5. Meningkat/Menurun/Membaik 5. Mengkolaborasikan pemberian obat
antimotilitas
Dengan Kriteria hasil:
□ Konsistensi feses membaik
□ Frekuensi BAB membaik
□ Peristaltik usus membaik

INTERVENSI
(SLKI) (SIKI)
2. Hipovolemia b.d Kehilangan Cairan Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI:
Aktif selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: SLKI: Manajemen Hipovolemia
Status Cairan Membaik
ditingkatkan ke level 5 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 1. Untuk mengetahui apa saja tanda dan
Keterangan level: 2. Monitor intake dan output cairan gejala hipovolemia
□ 1. Menurun/Meningkat/Memburuk 3. Hitung IWL dan balance cairan 2. Untuk memantau intake dan output
□ 2. Cukup Menurun/ 4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan cairan
Cukup Meningkat/Cukup Memburuk oral 3. Untuk menentukan kebutuhan cairan
□ 3. Sedang 5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis sesuai kondisi pasien
□ 4. Cukup Meningkat/ 4. Menganjurkan pasien memperbanyak
Cukup Menurun/Cukup Membaik asupan cairan oral
□ 5. Meningkat/Menurun/Membaik 5. Membantu memenuhi kebutuhan cairan
dnegan memberikan cairan IV isotonis
Dengan Kriteria hasil: (RL)
□ Membran mukosa lembab meningkat
□ Frekuensi nadi membaik
□ Hematokrit membaik

INTERVENSI
(SLKI) (SIKI)
3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI:
Fisiologis selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien: SLKI: Manajemen Nyeri
Tingkat Nyeri Menurun
ditingkatkan ke level 5 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui dimana lokasi,
Keterangan level: frekuensi, kualitas, intensitas nyeri karakteristik, durasi, kualitas, intensitas
□ 1. Menurun/Meningkat/Memburuk 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
□ 2. Cukup Menurun/ 3. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri
Cukup Meningkat/Cukup Memburuk
□ 3. Sedang 4. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Untuk membantu pasien mengurangi
□ 4. Cukup Meningkat/ rasa nyeri secara mandiri
Cukup Menurun/Cukup Membaik
□ 5. Meningkat/Menurun/Membaik 4. Untuk mengurangi rasa nyeri akibat
gejala dispepsia syndrome
Dengan Kriteria hasil:
□ Keluhan nyeri menurun
□ Meringis menurun
□ Gelisah menurun
IMPLEMENTASI & EVALUASI

KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

RUANGAN : Safa DIARE b.d INFLAMASI GASTROINTESTINAL
HARI/TANGGAL : Selasa,27 Juni 2023
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08.30 Wib Pukul: 09.00 Wib Pukul:14.15 Wib
S : Pasien mengatakan lemas dan mencret ≤ 10 sehari 1. Identifikasi penyebab diare S : Pasien mengatakan lemas dan masih mencret 8x
2. HR : Diare di sebabkan oleh infeksi bakteri sehari
O : - BAB Cair ≤ 10x sehari 3. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsisten feses
- Bising usus : 28x/ menit ( Hiperperistaltik) 4. HR : Warna kuning,volume sekitar 2500cc, frekuensi ≤ 10x O : BAB Cair 8x sehari
sehari, kosistensi cair Bising usus : 20x/menit ( Hiperperistaltik)
A : Diare
5. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
HR : Mukosa mulut kering, BB menurun 2kg
- Konsistensi Reses A : Diare
6. Berikan cairan intravena, jika perlu
- Frekuensi BAB cair
HR : Memberikan cairan intravena RL 20 Tpm - Konsistensi feses 3 (Sedang)
- Peristaltik usus 7. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas - Frekuensi BAB 3 (Sedang)
HR : Memberikan obat loperamid 2 tab setiap mencret - Peristaltik usus 3 (Sedang)
P : Manajemen Diare 8. Anjurkan pasien untuk minum banyak untuk mengganti cairan
yang hilang P : Intervensi Manajemen Diare dilanjutkan
HR : Pasien mengerti dan akan menerapkannya

KEPERAWATAN

RUANGAN : Safa HIPOVOLEMIA b.d KEHILANGAN CAIRAN AKTIF
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08. 30 Wib Pukul: 09.00 Wib Pukul: 14.15 Wib
S : Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga, dan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia S : Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga dan
sering haus HR : Membran mukosa kering sering haus
2. Monitor intake dan Output cairan
O : Membran mukosa tampak kering HR : CM = Infus =500 ml x 3 = 1500ml O : Membran mukosa tampak kering ,dan pasien
TD : 110/80 mmhg Injeksi obat oral = 100ml tampak lemas
N : 103x /menit Minum = 8gelas x 250ml = 2.00ml
P : 22X/menit Makan = 500ml + A : Hipovolemia
S : 36,8 C CM Total = 4100ml -Membran mukosa 3 (sedang)
Hemotokrik : 57 -Frekuensi nadi 4 (cukup menurun )
CK = Urine = 100ml -Hematokrit
A : Hipovolemia Feses = 2150ml +
-Membran mukosa CK Total = 3150+IWL (810) P : Intervensi Hipovolemia dilanjutkan
-Frekuensi nadi = 3960ml
-Hematokrit 3. Hitung IWL dan Balance cairan
HR : IWL = (15 x 54) =33,75cc/jam
P : Manajaman Hipovolemia 24 jam
Balance cairan = CM – CK
= 4100 – 3960
= + 140 ml
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
HR : Pasien paham untuk banyak minum dan makan
5. Kolaborasi pemberian cairan W isotonis
HR : Pasien terpasang infus RL 20 TPM

KEPERAWATAN

RUANGAN : Safa NYERI AKUT b.d AGEN PENCEDERA FISIOLOGIS
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08. 30 Wib Pukul: 09.00 Wib Pukul:14.15 Wib
S : Pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas,skala nyeri S : Pasien mengatakan masih nyeri
P : Dispepsia syndrome HR : P : Dispepsia syndrome P : Dispepsia syndrome
Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Ulu hati R : Ulu hati R : Ulu hati
S : 6 ( sedang) S : 6 ( sedang) S : 6 ( sedang)
T : Hilang timbul ≤ 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam
O : -Tampak meringis 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (kompres hangat) O : -Pasien sudah tampak lebih rileks setelah
-Tampak gelisah HR : Pasien dan keluarga paham dan mengurangi nyeri dengan melakukan minum obat
-TD : 110/80 mmhg teknik kompres hangat -TD : 110/80 mmhg
- N : 103 x/menit - N : 103 x/menit
- P :22x/menit 3. Anjurkan menggunakan atau meminum obat tepat waktu,sucralfate 3x1, 1 jam - P :22x/menit
- S : 36,8 C sebelum makan atau 2 jam sesudah makan - S : 36,8 C
HR : Pasien dan keluarga paham aturan untuk meminum obat tepat waktu
A : Nyeri akut A : Nyeri akut
-Keluhan nyeri 4. Kolaborasi pemberian injeksi obat injeksi Antrain,injeksi Gitas - Keluhan nyeri 3 (Sedang)
-Meringis - Meringis 4 (Cukup menurun )
-Gelisah - Gelisah 4 (Cukup menurun)
P : Manajemen Nyeri P : Intervensi Manajemen Nyeri Dilanjutkan

KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL : Rabu,28 Juni 2023
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08. 30 Wib Pukul:09.00 Wib Pukul:14.15 Wib
S : Pasien mengatakan lemas dan masih mencret 8x 1. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsisten feses S : Pasien mengatakan sudah lebih baikan dan mencret
sehari HR : Warna kuning,volume sekitar 2500cc, frekuensi 8x sudah ada serat seratnya
sehari, kosistensi cair tapi sudah ada serat sertanya
O : - BAB Cair 8x sehari 2. Monitor tanda dan gejala hipovolemia O : BAB 6x sehari (masih cair)
- Bising usus : 15x/ menit HR : Mukosa mulut kering, BB menurun 2kg Bising usus :8x/menit
A : Diare
HR : Memberikan cairan intravena RL 20 Tpm A : Diare
4. Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
- Konsistensi Reses - Konsistensi feses 4 (cukup membaik)
HR : Memberikan obat loperamid 2 tab setiap mencret
- Frekuensi BAB cair - Frekuensi BAB 4 (cukup membaik))
- Peristaltik usus - Peristaltik usus 4 (cukup membaik)
P : Manajemen Diare P : Intervensi Manajemen Diare dilanjutkan

KEPERAWATAN

(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S : Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga, dan 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia S : Pasien mengatakan sudah sedikit bertenaga
masih haus HR : Membran mukosa tampak masih kering tapi masih merasa haus
2. Monitor intake dan Output cairan
O : Membran mukosa tampak kering HR : CM = Infus =500 ml x 3 = 1500ml O : Membran mukosa tampak kering
TD : 124/86 mmhg Injeksi obat oral = 80ml TD : 118/87 mmhg
N : 98x /menit Minum = 8gelas x 250ml = 2000ml N : 89x/menit
P : 22X/menit Makan = 500ml + P : 22X/menit
S : 36,4 C CM Total = 4,080ml S : 36,4 C
Hemotokrik : 57 CK = Urine = 1200ml Hemotokrik : 53
Feses =1250ml
A : Hipovolemia LWL= 810ml +
-Membran mukosa CK Total = 3760ml A : Hipovolemia
-Frekuensi nadi -Membran mukosa 4(cukup membaik)
-Hematokrit 3. Hitung Balance cairan -Frekuensi nadi 5 (membaik)
HR : Balance cairan = CM – CK -Hematokrit 4 (cukup membaik)
P : Manajaman Hipovolemia = 4080 – 3760
= + 320ml P : Intervensi Hipovolemia dilanjutkan

KEPERAWATAN

(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S : Pasien mengatakan nyeri pada 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas,skala nyeri S : Pasien mengatakan masih nyeri
P : Dispepsia syndrome HR : P : Dispepsia syndrome P : Dispepsia syndrome
Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk
R : Ulu hati R : Ulu hati R : Ulu hati
S : 5 ( sedang) S : 5 ( sedang) S : 4 ( sedang)
T : Hilang timbul ≤ 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam
O : -Tampak meringis 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (kompres hangat) O : -Pasien sudah tampak lebih rileks setelah
-Tampak gelisah HR : Pasien dan keluarga paham dan mengurangi nyeri dengan melakukan minum obat
-TD : 116 /82mmhg teknik kompres hangat -TD : 124 /86 mmhg
-Keluhan nyeri 4. Kolaborasi pemberian injeksi obat injeksi Antrain,injeksi Gitas - Keluhan nyeri 4 (cukup menurun)
-Meringis - Meringis 4 (Cukup menurun )
-Gelisah - Gelisah 4 (Cukup menurun)

KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL : Kamis,29 Juni 2023
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S : Pasien mengatakan sudah lebih baik dan tidak lagi 1. Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsisten feses S : Pasien mengatakan sudah lebih bertenaga dan tidak
mencret HR : Warna : kuning, mencret
Volume: sekitar 2500cc,
O : - BAB sudah agak keras /lembek 4x/hari frekuensi : 8x sehari, O : BABlembek 3x sehari
Bising usus : 10x/ menit kosistensi : cair tapi sudah ada serat sertanya Bising usus :8x/menit
2. Monitor tanda dan gejala hipovolemia
A : Diare
HR : Mukosa mulut kering, BB naik 1kg A : Diare
- Konsistensi Reses - Konsistensi feses 5 (membaik)
HR : Memberikan cairan intravena RL 20 Tpm
- Frekuensi BAB cair - Frekuensi BAB 5 (membaik))
- Peristaltik usus - Peristaltik usus 5 (membaik)
P : Manajemen Diare P : Intervensi Manajemen Diare dapat dihentikan tapi

obat loperamid tetap diminum jika mencret kembali

KEPERAWATAN

(S-O-A-P) (S-O-A-P)
Pukul: 08. 30 Wib Puku:09.00 Wib Pukul:14.15 Wib
S : Pasien mengatakan sudah lebih baik dan bertenaga 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia S : Pasien mengatakan sudah lebih baikan dan
HR : Membran mukosa tampak masih kering bertenaga
O : Membran mukosa tampak kering 2. Monitor intake dan Output cairan
TD : 116/80 mmhg HR : CM = Infus =500 ml x 3 = 1500ml O : Membran mukosa tampak kering
N : 86x /menit Injeksi obat oral = 80ml TD : 110/80 mmhg
P : 22X/menit Minum = 8gelas x 250ml = 2000ml N : 84x/menit
S : 36,4 C Makan = 500ml + P : 22X/menit
Hemotokrik : 52 CM Total = 4,080ml S : 36,5 C
CK = Urine = 1800ml Hemotokrik : 50
A : Hipovolemia Feses =1000ml
-Membran mukosa LWL= 810ml +
-Frekuensi nadi CK Total = 3610ml A : Hipovolemia
-Hematokrit -Membran mukosa 4( membaik)
3. Hitung Balance cairan -Frekuensi nadi 5 (membaik)
P : Manajaman Hipovolemia HR : Balance cairan = CM – CK -Hematokrit 5 (membaik)
= 4080 – 3610
= + 470ml P : Intervensi Hipovolemia dilanjutkan

KEPERAWATAN

(S-O-A-P) (S-O-A-P)
S : Pasien mengatakan nyeri 1. Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas,skala nyeri S : Pasien mengatakan masih nyeri tapi sudah
P : Dispepsia syndrome HR : P : Dispepsia syndrome berkurang
Q : Seperti tertusuk tusuk Q : Seperti tertusuk tusuk P : Dispepsia syndrome
R : Ulu hati R : Ulu hati Q : Seperti tertusuk tusuk
S : 3 (ringan) S : 3 (ringan) R : Ulu hati
T : Hilang timbul < 2 jam T : Hilang timbul ≤ 2 jam S : 2 (ringan)
T : Hilang timbul < 2 jam
O : -pasien tampak masih lemas 2. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (kompres hangat)
HR : Pasien dan keluarga paham dan mengurangi nyeri dengan melakukan O : -Pasien sudah tampak masih lemas
-TD : 124 /86 mmhg teknik kompres hangat -TD : 110/85mmhg
-Keluhan nyeri 4. Kolaborasi pemberian injeksi obat injeksi Antrain,injeksi Gitas - Keluhan nyeri 4 (cukup menurun)
-Meringis - Meringis 5 (menurun )
-Gelisah - Gelisah 5 (menurun)

LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI

NERS ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH
Nama:
NIM
:
PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK
( ) ( )
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES BENGKULU JURUSAN
KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

LK Gea Seminar PKK KMB 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

LK Gea Seminar PKK KMB 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Dokumentasi Proses Keperawatan Medikal Bedah

Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Tanggal Pengkajian : 27 Juni 2023 Tanggal Masuk : 26 Juni 2023

B. RIWAYAT MASUK RUMAH SAKIT (MRS)

3. Kronologis keluhan utama MRS

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

= Pasien/Tn. W = Istri Tn. W

= Laki-Laki Meninggal = Perempuan Meninggal

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 Frekuensi oral hygiene Pagi/Sore Pagi

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

- Warna kulit : Sawo matang

7. Sistem syaraf pusat

: Tidak terjadi pembesaran

10. Sistem urogenital

11. Sistem lntegumen

12. Sistem muskuloskeletal

Sakit pada tulang, sendi, kulit : Tidak ada

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

b. Interaksi dalam kelaurga

e. Mekanisme koping terhadap stress :

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya

J. PENATALAKSANAAN (therapi/pengobatan termasuk diet)

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

1. DS: - Pasien mengatakan lemas Inflamasi Gastrointestinal Diare

DO: - BAB cair ≤ 10x sehari

DO: - Membran mukosa pasien tampak kering

3. DS: - Pasien mengatakan nyeri Agen Pencedera Fisiologis Nyeri akut

DO: - Pasien tampak meringis

NO. TANGGAL MASALAH

2. Hipovolemia 27 Juni 2023

3. Nyeri Akut 27 Juni 2023

NAMA PASIEN : Tn. W UMUR : 45 Tahun

NAMA PASIEN : Tn. W UMUR : 45 Tahun

NAMA PASIEN : Tn. W UMUR : 45 Tahun

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

P : Manajemen Nyeri P : Intervensi Manajemen Nyeri Dilanjutkan

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

P : Manajemen Diare P : Intervensi Manajemen Diare dilanjutkan

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

P : Manajemen Nyeri P : Intervensi Manajemen Nyeri Dilanjutkan

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

P : Manajemen Diare P : Intervensi Manajemen Diare dapat dihentikan tapi

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Tn. W Diagnosa Keperawatan:

P : Manajemen Nyeri P : Intervensi Manajemen Nyeri Dilanjutkan

LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI