LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

____________________________________________

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.U DENGAN GANGGUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR CAIRAN DAN
ELEKTROLIT DI RSUD ARGA MAKMUR TAHUN 2021

Nama : Ahmad Asrullah

NIM : P05120220046

PRECEPTOR INSTITUSI PENDIDIKAN PRECEPTOR LAHAN PRAKTIK

(___________________) (_______________)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIPLOMA III
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 1

 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

Tanggal Pengkajian : 09 desember 2021 Tanggal Masuk : 08 Desember 2021

Ruang Kelas : kemuning III Nomor Register : 007017
Diagnose Medis : Abortus inkomplet

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.U
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/Tanggal lahir : 28/ 11-04-1986
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku Bangsa : rejang
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : indonesia
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : Teluk ajang

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : Rabu/08 Desember 2021/21:10 WIB
1. Keluhan utama MRS : Perdarahan
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan : keluar darah pervagina
 Timbulnya keluhan : nyeri perut dan perdarahan
 Lamanya keluhan : nyeri perut sejak tadi siang
 Upaya mengatasi : pergi ke klinik terdekat
3. Penanganan yang telah dilakukan

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji : klien datang dengan keluhan keluar darah dari
vagina sejak pagi, berobat dengan janin tidak berkembang. Klien mual-mual dan muntah
2. Keadaan Umum : lemas
3. Kesadaran :compass mentis GCS :4
Tekanan Darah : 120/80 Frekuensi Nafas : 20
Frek. Nadi : 80 Temperatur : 36,6

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
2. Riwayat dirawat, Penyakit : tidak ada
Tempat & Waktu :
3. Riwayat Operasi, jenis operasi :
Tempat & Waktu :
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) : tidak ada
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : tidak ada
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : tidak ada

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 2

 7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Klien dan keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan

2. Genogram

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada produksi sputum
Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum
Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan bernafas (susah/tidak)
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada nyeri dada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan bernafas Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari Tidak terpantau
 Jenis makanan (diit) jelas Nasi
 Nafsu makan baik/tidak Nasi Baik
Alasan…….. Baik Sedikit
 Porsi makan yang dihabiskan Tidak terpantau Tidak ada
 Makan yang tidak disukai dengan jelas Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Tidak ada Tidak ada
b. Minum Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi minum/hari 6-7 gelas 7-8 gelas
 Jenis minuman Air lemineral Air mineral, the
 Jumlah minum/hari Tidak terpantau baik
 Kemampuan menelan dengan jelas baik
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Baik baik
Tidak ada
3. KEBUTUHAN ELIMINASI

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 3

 a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari
 Warna urine Kekuningan Kekuningan
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine Tidak terpantau 300 ml/hari
 Apakah ada nyeri saat BAK jelas Ada
Tidak ada Ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
Tidak ada Menggunakan
b. Eliminasi B.A.B Tidak terpantau kateter
 Frekuensi BAB jelas
 Warna Feces Kekuningan Kekuningan
 Bau Feces Khas Khas
 Konsistensi Feces Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Laxatif Tidak ada Tidak ada

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 1 jam 1 jam
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 8 jam 7 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Iya Iya
 Apakah ada kesulitan tidur? Tidak ada Tidak ada
Iya Iya
 Apakah sering terbangun saat tidur?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan tidur

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Ada Ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Ada Ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Baik Baik
 Kemampuan berjalan Baik Dibantu keluarga
 Kemandirian Pemenuhan makan Baik Dibantu keluarga
Baik Dibantu keluarga
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
Tidak ada Tidak ada
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
Tidak ada Susah bergerak
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Nyeri perut
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidk ada
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada Perut bawah
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak ada 4
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak Tidak ada 8 jam
nyaman
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 4

7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 3 kali/ hari Tidak mandi
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Di lap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi,sore,malam Tidak menentu
 Frekuensi oral hygiene 3 kali Tidak menentu
 Kebiasaan cara oral hygiene Tidak ada Tidak ada
Pagi,sore,abis Tidak ada
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)
makan Tidak ada
 Frekuensi cuci rambut
Pagi Tidak ada
 Waktu cuci rambut
Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan cuci rambut
1 kali seminggu Tidak ada
 Frekuensi potong kuku Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan potong kuku Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal hygiene Tidak ada Tidak ada
 Frekuensi ganji baju Bersih Bersih
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang digunakan Bersih
 Keluhan pemenuhan berhias

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)

A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Keadaan umum :
b. Tingkat Kesadaran :
c. Berat badan : 60 kg Tinggi badan : 153 cm
IMT :

B. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala : (Dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/bulat ), Kesimetrisan (+ /–)
Hidrochepalus ( + / – ), Luka ( + / – ),Darah ( +/-), Trepanasi ( + / – ).
b. Palpasi 
Nyeri tekan ( + / – )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok ( + / – ), warna ………….Alopesia ( + / – ),
Hirsutisme ( + / – )

3. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )
Bulu mata : rontok atau tidak
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna ……….
Warna iris …………………..,
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
Kornea : warna …………..

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 5

 Nigtasmus ( + / – )
Strabismus ( + / – )

4. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS   …………………….
Tanpa Snelen Card   : Ketajaman Penglihatan ( Baik /Kurang )

5. Pemeriksaan Lapang Pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

6. Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba …….

7. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk …………………Ukuran ………………Warna ……………… lesi
(+ / – ), nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan serumen ( + / – ). Dengan
otoskop periksa membran tympany,perdarahan ( + / – ), perforasi ( + / – )

b. Uji kemampuan kepekaan telinga

 Tes bisik ………………………………….
 Dengan arloji …………………………….
 Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /  lateralisasi kiri.
 Uji rinne   : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan hantaran udara
 Uji swabach : memanjang / memendek / sama

8. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan/ tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) ,Pembengkakan ( + / – ), pembesaran /
polip ( + / – )

9. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis/palatoseisis/labiopalatoseisis ),Warna bibir (merah
muda/pucat), lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), Warna
lidah(merah muda/pucat),Pendarahan ( + / – )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (berbau/wangi),uvula ( simetris / tidak ), Benda
asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

10. Pemeriksaan Wajah

a. Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna dan kondisi wajah
klien(warna kulit merata/tidak) , Struktur wajah klien : (simetris/tidak) Kelumpuhan otot-otot
fasialis ( + / – )

11. Pemeriksaan Leher

a. Inspeksi
Bentuk leher (simetris/asimetris), peradangan ( + / – ), jaringan parut ( + / – ), perubahan
warna ( + / – ),
Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 6

 Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
b. Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe ( + / – ),
Kelenjar tiroid ( + / – )
c. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,leher

C. PEMERIKSAAN THORAKS,JANTUNG,PARU DAN PAYUDARA

1. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Insp
eksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas
tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit ……………………..
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), pernafasan cuping
hidung ( + / – ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biot ’s / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / – ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama). Lebih bergetar sisi ……………………….
c. Perk
usi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / Dullnes )
d. Auskultasi
Suara nafas (Sonor/tidak),Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
( bersih / halus /kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
Suara tambahan :Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – ),

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspe
ksi
Ictus cordis ( + / – ),
b. Palp
asi
Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perk
usi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …………………….. ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………… ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Aus
kulta
si
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 7

 3.Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi
Bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ), lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna
(+ / – ),Putting : cairan yang keluar ( + / – ), ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

b. Palpasi
Nyeri tekan ( + / – ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )

D.PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ),Massa/Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan (+ /
– ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus ……….. x/menit ( N = 5 – 35 x/menit )
c. Palpasi
 Hepar/hati : Nyeri tekan ( + / – ), pembesaran ( + / – ), perabaan (keras /
lunak),permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
 Appendik : Nyeri tekan ( + / – ), nyeri lepas ( + / – ), nyeri menjalar kontralateral ( + /
– ).
 Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes ( + / – ),Undulasi ( + / – )Normalnya hasil
perkusi pada abdomen adalah tympani.
 Ginjal : Nyeri tekan( + / – ), pembesaran ( + / – )

E.PEMERIKSAAN GENETALIA DAN EKTREMITAS

1) Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ) ,Lubang uretra :
penyumbatan ( + / – ),
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan
( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti
( + / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :

d. Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

2) Genetalia Wanita
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ),eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – )

3) Anus
a. Inspeksi
tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – ) ,Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( +
/–)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 8

 b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – )

4) Sistem Ektremitas
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) terpasang Gib
( + / – ), Traksi ( + / – )
b. Palpasi
Oedem :
Memeriksa refleks kedalaman tendon
Refleks fisiologis
1. Reflek bisep ( + / -)
2. Reflek trisep ( + / -)
3. Reflek patella ( + / -)
Refleks Pathologis
Refleks babinski ( + / -)

F. RIWAYAT PSIKOLOGIS,STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1) Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
●          ●         ●          ●          ●          ●           ●           ●         ● ●
1           2         3           4           5           6           7           8           9           10

Keterangan Angka :
No Intensitas Nyeri Deskripsi
Pasien mengatakan tidak
1 □ Tidak Nyeri merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
2 □ Nyeri ringan Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

3 □ Nyeri sedang perawatan
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.
Pasien sangat gelisah

4 □ Nyeri berat Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok

5 □ Nyeri sangat berat ( Ketergantungan ), putus asa.

2) Status Mental dan Spiritual

a) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tidak )

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 9

 b) Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) :
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :

c) Tingkat Kecemasan Klien :

           Komponen Yang Cemas Cemas Cemas
No dikaji Ringan Sedang Berat Panik
Orientasi
terhadap
Orang, □ Tdk
1 tempat,waktu □ Baik □ Menurun □ Salah ada reaksi
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
Kemampuan □Mampu   □Tdk
menyelesaikan dengan ada
3 masalah □ Mampu bantuan □Tidak mampu tanggapan
□Kurang
mampu
□Mampu mengingat
berkonsentrasi dan □Tidak mampu □Alur
dan mengingat berkonsentra mengingat dan fikiran
4 Proses Berfikir dengan baik si berkonsentrasi kacau
□Putus
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang asa

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien : suami
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi : baik
 Pembuatan keputusan : bersama
 Kegiatan kemasyarakatan : baik

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : membuat keluarga khawatir

d. Masalah yang mempengaruhi pasien :

e. Mekanisme koping terhadap stress :

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
 Harapan setelah menjalani perawatan :
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : berdoa

I. DATA PENUNJANG

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 10

 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Leukosit             :    ( N : 3.500 – 10.000 / µL )

Eritrosit              :    ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit           :    ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin      :   ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit       :   ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH
Ureum               :     ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin           :     ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT               :     ( N : 2 – 17 )
SGPT               : ( N : 3 – 19 )
BUN                 :      ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin            :     ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protei     : ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
DLL...
ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium              :     ( N : 136 – 145 mmol / l )

Kalium               :     ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida               :    ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium              :    ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor              :    ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.

J. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 11

 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Ny U UMUR : 26 Tahun

RUANGAN : Kemuning III NO.REG : 007017

NO. DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH

DS :
- Klien mengatakan mual Manajemen cairan Risiko
- Klien mengatakan keram di daerah panggul Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan tenggorokan terasa Cairan
kering

DO :
- Klien tampak pucat
- Bibir klien tampak kering
- Klien mengeluh keram di aderah panggu
- Klien tampak lemas dan muntah

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 12

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny U UMUR : 26th

RUANGAN : kemuning III NO.REG : 007177

NO. TANGGAL MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
MUNCUL
Risiko Ketidakseimbangan Cairan bd
trauma/perdarahan
08 desember 2021
Gejala dan Tanda Mayor
- Subjektif :
- Objektif :

Gejala Dan Tanda Minor

- Subjektif :
- Objektif :

Faktor Risiko:
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pankreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal

Kondisi klinis terkait :

1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Perdarahan
4. Luka bakar

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2020/2021 13

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny U UMUR : 26 Th

RUANGAN : Kemuning III NO.REG : 007177

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
Risiko Ketidakseimbangan Cairan
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN /KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN RASIONAL
(SLKI) (SIKI)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan SIKI: Manajemen Cairan Observasi :
selama ... x ... jam, diharapkan pasien: Aktivitas Keperawatan: 1. Memantau tekanan darah klien,
SLKI: Keseimbangan Cairan frekuensi nadi dan kekuatan nadi klien
 dipertahankan di level ..... Observasi 2. Memantau berat badan klien sebelum
 ditingkatkan ke level ..... 1. Monitor status hidrasi ( Td,nadi) dan sesudah dialisis
1: menurun 2. Monitor berat badan sebelum dan sesudah 3. Memantau hasil laboratorium seperti K,
2: meningkat dialisis Nc,berat urin dll
3: sedang 3. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4: cukup meningkat Terapeutik :
5: meningkat Terapeutik : 1. Memberikan cairan Nacl
Dengan Kriteria hasil: 1. Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan 2. Memberikan cairan iv
1. Asupan cairan 2. Memberikan cairan intravena, jika perlu
2. Kelmbapan mukosa
3. Dehidrasi
4. Tekanan darah
5. Denyut nadi
6. Tekanan arteri rata-rata

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 14

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny U Diagnosa Keperawatan: Risiko ketidakseimbangan cairan

RUANGAN : Kemuning III
HARI/TANGGAL : 09 Des 2021
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
IMPLEMENTASI S:
S: - Mengidentifikasi penyebab mual dan pusing - Klien mengatakan mual dan pusing
- Klien mengatakan mual dan pusing - Mengidentifikasi penyebab keram di daerah panggul klien sudah berkurang
- Klien mengatakan keram di daerah - Monitor frekuensi nadi dan mukosa - Klien mengatakan keram di daerah
panggul panggul sudah mengurang
RESPON HASIL :
O: - Penyebab klien mual karena efek dari pembiusan curet O:
- Klien tampak pucat dan mukosa bibir - Klien mengalami keram di daerah panggul di karenakan - Klien masih tampak lemas
kering pasien terlalu lama berbaring - TD : 120/80
- Klien tampak lemas - Frekuensi nadi : 80, mukosa kulit kering - N : 80
- TD : 120/80 - P :20
- N : 80 - S : 36,6
- P : 20
- S : 36,6 A : Risiko ketidakseimbangan cairan
A : Risiko ketidakseimbangan cairan
P : Intervensi Di Lanjutkan P :Intervensi Di Lanjutkan

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 15

 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny U Diagnosa Keperawatan: Risiko ketidakseimbangan cairan

RUANGAN : Kemuning III
HARI/TANGGAL : 09 Des 2021
PENGKAJIAN-DIAGNOSIS-INTERVENSI EVALUASI
IMPLEMENTASI & RESPON HASIL
(S-O-A-P) (S-O-A-P)
IMPLEMENTASI S:
S: - Menjelaskan pentingnya mejaga keseimbangan cairan - Klien mengatakan sudah tidak mual dan
- Klien mengatakan sudah tidak mual tubuh pusing
dan pusing - Monitor berat badan klien - Klien mengatakan keram di daerah
- Klien mengatakan keram di daerah - Monitor frekuensi nadi dan mukosa panggul sudah mengurang
panggul sudah membaik -
RESPON HASIL : O:
O: - Klien memahami dan menjaga keseimbangan cairan tubuh - Klien sudah nampak membaik
- Klien tampak pucat dan mukosa bibir - Klien mengalami penurunan berat badan - TD : 120/80
kering - Frekuensi nadi : 80, mukosa kulit lembab - N : 80
- Klien tampak lemas - P :20
- TD : 120/80 - S : 36,6
- N : 80
- P : 20 A : Risiko ketidakseimbangan cairan
- S : 36,6
A : Risiko ketidakseimbangan cairan P : Intervensi tidak di Lanjutkan
P : intervensi di lanjutkan

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 16

Buku Panduan PKK Kepdas T.A. 2019/2020 17