ASUHAN KEPERAWATAN TN.

S DENGAN EPILEPTIKUS EC TOXIC

METABOLIC EC ELEKTROLIT IMBALANCE
DI RUANGAN ANGGREK B RSUD UJUNG BERUNG

Kelompok 3

1. Agus Hermawan 89211032

2. Ajeng Dwi Lestari 89211033
3. Akbar Firmansyah 89211010
4. Neng Linda Nuraini 89211023
5. Ririn Dwi Wahyuni 89211038
6. Susanti Yulianti 89211002
7. Yulia Anugrah 89211029

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

ARS UNIVERSITY

BANDUNG

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Kelompok : 3 (Tiga)          Ruang  : Anggrek B   

Stase : KMB                       No. Medrek     : 014816
I. Identitas

A. Identitas Klien
Nama lengkap : Tn.S
Tempat/tgl lahir : 23-08-1952 Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Suku/bangsa : Sunda
Alamat : Islamic Centre III
 RT : 04          RW : 04    
  Telp : 087739851260
  Kelurahan   : Cikadut
  Kecamatan : Cimenyan
Tanggal masuk RS : 31 Oktober 2021
Tanggal Pengkajian : 06 November 2021
Golongan darah :O
Diagnosa Utama : Status epiliptikus ec toxic metabolic ec elektrolit
Diagnosa Sekunder: Imbalance+Sepsis+Stroke Infark+Hidrosefalus+Hipokalemia

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama lengkap : Ny.A
Umur : 32 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : SDA
Hub. Dengan Klien: Anak kandung
KELUHAN UTAMA
Keluarga menyatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Riwayat Kesehatan Klien Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kejang dan penurunan kesadaran setelah mengalami kejang
pada tanggal 31 oktober 2021, keluarga mengatakan pasien terlihat kejang pada bagian
tangan kiri dan mata yang melihat ke atas. Pada saat pindah dari ruangan igd ke icu pasien
masih mengalami penurunan kesadaran, kemudian pasien dipindahkan ke ruangan anggrek b
dan pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 06 November 2021 pasien masih
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E 1 M 3 V1 jumlah 5 kategori Stupor (Soporos
koma) dengan kontraktur pada kedua ekstermitas bawah dan kelemahan pada sisi sebelah kiri
dan juga bagian mulut yang mencong ke sebelah kiri.

B. Riwayat Kesehatan Klien Lalu

Keluarga mengatakan pasien memiliki Riwayat penyakit hipertensi tetapi tidak terkontrol
obat, pasien juga pernah mengalami penyakit stroke pada tahun 2018 tetapi tidak membuat
pasien mengalami kelemahan, pasien beberapa kali terjatuh di motor dan di rumah, pada awal
tahun pasien baru memberitahu keluarga mengenai keluhannya dan keluarga baru menyadari
pasien mengalami stroke kembali pada saat memegang sendok selalu terjatuh, sejak awal
tahun 2021 pasien selalu dalam posisi yang sama saat berada di rumah yaitu terduduk dalam
posisi miring kea rah kiri, pasien mengalami kontraktur pada ekstermitas bawah. Sebelum
sakit pasien mempunyai riwayat merokok dan minum kopi, klien tidak pernah melakukan
operasi.

C. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien

GENOGRAM

KETERANGAN
Laki-laki     :
Perempuan :
Sakit (Klien)     :
Meninggal    :
 Bumil (Ibu Hamil)    :
Buteki (Ibu Meneteki)    :
Buta Warna    :
Cerai/ berpisah    :
Tinggal se-rumah    :

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

No ACTIVITY DAILY LIVING Sebelum sakit Saat sakit

1. NUTRISI
Makan
 Jenis Frekuensi Semua Makanan cair
 Porsi/jumlah kalori makanan Sesuai jadwal
 Makanan kesukaan 3 piring Sesuai jadwal
 Makanan pantangan Makanan asin Selain makanan
Tidak ada cair
 Nafsu makan Baik Terkontrol
pemberian
makan

 Cara makan (sendiri/dibantu) Sendiri Dibantu

Minum
Kopi, Air putih Air putih
 Jenis
8 kali Sesuai jadwal
 Frekuensi
Sendiri Dibantu
 Cara minum (sendiri/dibantu)
MASALAH : Ketidakmandirian melakukan pemenuhan
2. ELIMINASI
1. BAB
 Frekuensi 2 hari 1x 2 hari 1x
 Penggunaan pencahar Tidak ada Tidak ada
 Waktu Pagi Pagi
 Warna Coklat Kuning
 Bau, darah, lender Tidak ada Tidak ada
 Konsistensi Padat Cair
Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan
Tidak ada Tidak ada
 Kolostomi
Tidak ada Tidak ada
 Obstipasi Tidak ada Tidak ada
 Diare Sendiri Sendiri
 Cara /proses mengeluarkan (sendiri/dibantu)
2. BAK 4x/hari Kateter
 Frekuensi 200cc 150 cc
 Jumlah (urine output) (cc) Kuning Kuning pekat
 Warna Tidak ada Tidak ada
 Bau, darah, lender Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Inkontinensia Tidak ada Tidak ada
 Hematuria Tidak Iya
 Penggunaan kateter Sendiri Sendiri
 Cara /proses mengeluarkan (sendiri/dibantu

MASALAH : Konsistensi BAB cair

 3 ISTIRAHAT & TIDUR
1. Waktu tidur Malam hari Tidak menentu
2. Lamanya 8 jam Terus menerus
3. Kebiasaan penghantar tidur Tidak ada Tidak ada
4. Masalah tidur Tidak ada Tidak ada
5. Kegiatan yang dilakuakn saat istirahat Menonton tv Berbaring

MASALAH : Pasien tidak sadarkan diri dan tidak beraktivitas

4. KEBERSIHAN DIRI
1. Pemeliharaan badan (mandi) 2x 1 hari 1x 1 hari
2. Pemeliharaan mulut/gigi 2x1 hari 1x1 hari
3. Pemeliharaan kuku 2 minggu 1 kali Belum pernah
4. Pemeliharaan rambut 2 hari 1x Belum pernah
5. Cara melakukan (sendiri/dibantu) Sendiri Dibantu

MASALAH : Defisit perawatan diri

5. AKTIVITAS /LATIHAN
1. Olahraga Tidak ada Tidak ada
2. Kegiatan di waktu luang Menonton TV Tidak ada
3. Cara melakukan (sendiri/dibantu) Sendiri Sendiri

MASALAH : Ketidakmandirian aktivitas

KEADAAN LINGKUNGAN/TEMPAT TINGGAL

Klien tinggal dirumah dengan bentuk permanen dan lingkungan rumah dengan padat
penduduk, saluran irigasi bagus dan lingkungan rumah sekitar terawat.

PEMERIKSAAN FISIK PENDEKATAN SISTEM

Pemeriksaan Fisik Pendekatan Sistem

1. Keadaan umum : Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Kesadaran (GCS) : E 1 M 3 V1 jumlah 5 kategori Stupor (Soporos koma)
3. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 168/98 mmHg
Nadi : 114x/menit
Suhu : 38,5˚C
Respirasi : 38x/menit
4. BB/TB : 45kg/160 cm IMT 17,5
Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Pasien bernafas menggunakan otot bantu pernafasan dengan pernafasan cepat dan dalam
sering terjadi pada pasien dengan kasus koma karena gangguan otak, dengan tanpa
cuping hidung dan jumlah RR 38x/menit dan peningkatan retraksi intercostalis, pasien
menggunakan nasal canul dengan jumlah oksigen sebanyak 4liter.
b. Palpasi (Kesimetrisan ekspansi,vocal Fremitus)
 Pengembangan dada dalam kondisi simetris, akan tetapi vocal fremitus tidak terkaji
karena pasien dalam kondisi penurunan kesadaran, tidak ada masa dan lesi, tidak ada
pergeseran trakea, akral ekstermitas atas kanan teraba hangat, bagian kiri teraba dingin
dan bagian ekstermitas bawah teraba dingin.
c. Perkusi
Pada saat diperkusi suara paru pasien terdengar dullness pada lobus kanan terdengar
lebih kencang hal tersebut karena terjadinya akumulasi secret pada bagian paru paru
klien.
d. Auskultasi
Pada saat di auskultasi pada bagian paru paru kuadran kanan terdengar bunyi ronchi
kering dengan manifestasi suara inspirasi maupun ekspirasi terdapat nada tinggi dan
rendah seperti suara ngorok hal tersebut dikarenakan adanya penumpukan cairan.
MASALAH : Pola nafas tidak efektif, adanya secret dibagian paru-paru

Sistem  Kardiovaskuler
a. Inspeksi dan palpasi
Konjungtiva pasien dalam kondisi tidak anemis, kulit pasien lembab pada bagian
ekstermitas atas tetapi mengering pada bagian ekstermitas bawah, tidak adanya
peningkatan JVP, pada kuku dilihat tidak ada tanda sianosis dan clubbing finger, CRT <3
detik, pada pasien terpasang monitor pada bagian dada.
b. Perkusi
Batas jantung dengan terdapat pada ics 3-5 terdapat suara dullness pada jantung pasien,
tidak ada abnormalitas pada batas jantung dan suara pasien.
c. Auskultasi
Pada saat auskultasi bunyi jantung terdengar samar dan lebih dominan terdengar ronchi
kering dari bagian paru paru, bunyi S1 terletak pada ICS ke 4 dan 5, bunyi S2 terletak di
ICS 1&2.
MASALAH : Kulit tidak lembab

Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Pasien tidak mengalami distensi dan tidak ada pembesaran pembuluh darah, tidak adanya
ascites dan striae, bagian lidah terlipat kebagian dalam dan adanya bekas gigitan pada
saat kejang terjadi. Pada bagian hidung sebelah kiri terpasang NGT.
b. Palpasi
Pada bagian abdomen tidak terdapat masa, dan tidak terdapat penumpukan cairan juga
tidak terdapat nyeri tekan ditandai dengan pasien tidak menunjukan wajah meringis dan
menghindari penekanan yang dilakukan.
c. Perkusi
Kuadran kanan atas terdapat suara dullnes karena terdapat hepar dengan tanpa
pembesaran, di kuadran kiri atas terdapat suara timpani karena terdapat lambung, pada
bagian kuadran bawah terdengar suara timpani tidak terlalu nyaring.
d. Auskultasi
Diperdengarkannya bising usus pada kuadran kanan dan kiri atas sebanyak 8x/menit dan
bising usus kuadran kanan dan kiri bawah sebanyak 11x/menit.
MASALAH : Tidak ada masalah keperawatan
Sistem Musckuloskeletal
a. Inspeksi
Pada saat di inspeksi pasien memiliki luka decubitus derajat 2 ±3,5 cm, ditutup
menggunakan plester putih dan kasa kering, luka decubitus terdapat pada bagian
sacrum dan tulang panggul kiri, luka sudah tampak ada granulasi pada bagian sacrum.
Pada kulit ekstermitas bawah kering dan kehitaman (psoriasis), Pada bagian lengan
kanan terpasang infus dengan cairan ring as, kontraktur terjadi pada bagian ekstermitas
bawah dengan posisi menghadap ke arah kiri dan telah terjadi pemendekan otot pada
bagian biceps femoralis muscle di kedua ekstermitas bawah.
b. Perkusi
Pada ekstermitas atas sebelah kanan refleks biscep (+) dan disebelah kiri (-) karena
terjadinya kelemahan tungkai, pada bagian ekstermitas bawah refleks biscep dan
tricep (-) karena kedua ekstermitas bawah mengalami kontraktir, untuk refleks plantar
pasien (-).
c. Palpasi
Pada saat dipalpasi pasien mengalami nyeri tekan dibagian luka dekubitus, terdapat
atropi pada bagian kedua esktermitas bawah, tonus otot saat istirahat terdapat
resistensi dimana bagian otot di biceps femoralis muscle terdapat pengendoran bagian
otot. Pasien mengalami edema derajat 1 pada bagian ekstermitas bawah dan lengan
bagian kanan, untuk hasil uji kekuatan otot.
0000 2222
0000 0000
MASALAH : Adanya luka, kelemahan umum, edema ekstermitas bawah, penurunan
kekuatan otot, Luka dekubitus
Sistem Persarafan
a. Pemeriksaan saraf kranial
 N I (Nervus olfaktorius)
Pasien tidak mengalami sumbatan dibagian dua lubang hidung, hanta terpasang
oksigen dan juga nasal camul, kedua lubang hidung memiliki hembusan yang sama,
untuk kemampuan penghidu tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan
kesadaran.
 N II (Nervus optikus)
Lapang pandang pasien tidak terkaji, keluarga mengatakan pasien sebelum sakit
menggunakan kaca mat abaca (+), kemampuan membaca dan melihat tidak terkaji.
 N III (Nervus okulomotorius) N IV (trochlearis) N VI (abdusen)
Kekuatan otot mata pasien tidak terkaji pasien belum membuka mata semenjak
mengalami kejang dan masuk ke ruangan icu kemudian pindah ke ruangan anggrek
pada saat pengkajian dilakukan, pupil mata isokor dengan respon cahaya (+).
 Nervus trigeminus (Sensasi kornea, kulit wajah, otot mastikasi)
Nervus trigeminus tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
 Nervus fasialis (Ekspresi wajah dan pengecapan)
Pada bagian bibir klien mencong ke arah kiri dengan wajah tidak simetris, pada saat
diberi rangsangan nyeri wajah pasien meringis.
  Nervus auditori (pendengaran) dan keseimbangan
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
 Nervus glossofaringeus (pengecapan, kemampuan menelan, pergerakan lidah)
Pasien memiliki adanya refleks muntah
 Nervus vagus (sensasi pada faring, pergerakan pita suara)
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
 Nervus assesorius (pergerakan kepala dan bahu)
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran dan mengalami
kelemahan umum.
 Nervus hipoglosal
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
MASALAH : Mulut mencong ke arah kiri

b.Pemeriksaan Refleks

Pada saat dilakukan pemeriksaan refleks babinski dibagian kaki hasilnya negatif pada
kedua ekstermitas, refleks biceps dan triceps ekstermitas bawah negative terlebih pasien
mengalami kontraktur, pada bagian ekstermitas kanan pemeriksaan refleks triscep (+),
refleks plantar negatif.

MASALAH: Refleks babinski (-), refleks biceps dan triceps (-)

c.Pemeriksaan Kaku Kuduk

Pemeriksaan kaku kuduk pasien bisa menekuk leher tetapi mengalami kelemahan
dibagian leher.

MASALAH : Tidak ada masalah kesehatan

d.Pemeriksaan status mental, isi pikir, memori, keseimbangan, mood

Pasien mengalami penurunan kesadaran tetapi keluarga menyatakan bahwa pasien
mempunyai emosi yang stabil dan cenderung memendam perasaan yang dimiliki,
sebelum terjadinya kejang keluarga menyatakan bahwa pasien memiliki permasalahan
dengan orang disekitarnya, dan dicurigai sebagai salah satu menurunnya kondisi
Kesehatan pasien.
Sistem Indera
Sistem Penglihatan
a. Inspeksi
Pada bagian kelopak mata tidak terdapat distribusi pertumbuhan rambut dengan distribusi
dibagian alis merata, konjungtiva tidak terdapat anemis, ketajaman penglihatan tidak terkaji,
tidak ada masa dan lesi.
b. Palpasi
Tekanan bola mata normal, tidak ada masa dan nyeri dengan manifestasi tidak ada raut
meringis dari pasien.
MASALAH : Tidak ada masalah Kesehatan
Sistem Pendengaran Dan Bicara
a. Inspeksi
Kebersihan pasien baik dengan serumen distribusi normal, kondisi telinga simetris dan
tidak ada masa serta perdarahan, kondisi mulut pasien mencong kea rah kiri dengan mukosa
bibir kering dan gigi berwarna kekuningan, tidak ada sariawan, tidak ada perdarahan gusi.
b. Palpasi
Tidak ada masa, mukosa bibir kering.
MASALAH : mukosa bibir kering

Sistem reproduksi
a. Inspeksi
 Tidak ada masa, tidak ada lesi, terpasang kateter dan tersambung ke urin bag.
MASALAH : Tidak ada masalah Kesehatan yang dikeluhkan

Lain lain

Keluarga menyatakan bahwa klien mengalami demam sejak semalam dengan pemeriksaan
teraba akral yang hangat, tingkat kertegantungan aktivitas pada skala 4 yaitu sangat
bergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan

STATUS PSIKOLOGIS

1. Kesesuaian perilaku verbal & nonverbal

Keluarga mengatakan pasien memilik perilaku yang sesuai anatar verbal dan non
verbal.

2. Emosi (Stabil/tidak)

Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki emosi yang stabil, tetapi keluarga
menyatakan bahwa pasien seringkalii memendam perasaannya dan tidak
menceritakan apa yang dialaminya.

3. Persepsi terhadap penyakitnya

Keluarga menyatakan bahwa pasien menerima penyakitnya saat ini sebagai suatu
cobaan dan pemberian dari tuhan.

4. Masalah penyakit terhadap kehidupan klien & Keluarga

Klien menjadi tidak bisa melakukan aktivitasnya setelah mengalami sakit.

5. Konsep diri

a. Gambaran diri :
 Keluarga menyatakan bahwa pasien memiliki pribadi yang tertutup dan tidak pernah
mengeluh dengan keadaan dirinya, pasien meskipun sudah mengalami stroke tetap
memaksakan untuk beraktivitas dengan melihat bahwa tubuhnya masih bisa
melakukan hal tersebut dengan paksaan dari dirinya sendiri.

b. Ideal diri :

Keluarga menyatakan bahwa pasien memiliki keinginan untuk tidak menyusahkan

anak anaknya dan berperan menjadi seorang kakek yang baik bagi cucu nya.

c. Harga diri :

Harga diri klien tinggi, keluarga menyatakan klien memiliki harga diri tinggi
dibarengi dengan gengsi, dibuktikan dengan tidak bisa berbagi masalah dengan orang
lain.

d. Identitas diri :

Keluarga menyatakan bahwa klien menyadari perannya sebagai seorang laki laki,
yaitu untuk menjadi pemimpin bagi keluarganya.

e. Peran diri :

Klien berperan sebagai ayah dan kakek, karena klien telah mengalami perceraian
dengan istrinya.

STATUS SOSIAL

a. Komunikasi
1. Bicara (kooperatif/tidak/lancar) : Tidak, pasien penurunan kesadaran
2. Bahasa yang digunakan : pada saat sadar, pasien menggunakan Bahasa
Indonesia dan daerah
b. Kehidupan keluarga/masyarakat
1. Orang yang paling berharga bagi klien : Anak anaknya
2. Hubungan klien dengan keluarga : Baik
3. Peran klien dalam keluarga dan masyarakat : Sebagai ayah dan kakek
4. Hubungan dengan petugas dan klien lain : keluarga berhubungan baik

MASALAH : Tidak ada masalah

STATUS SPIRITUAL

1. Keyakinan agama : Baik

2. Ketaatan beribadah : Taat

3. Cara melakukan ibadah selama sakit : Tidak bisa melakukan

4. Keyakinan terhadap sakit : sebagai cobaan dari tuhan

5. Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga sudah pasrah dengan kondisi pasien

Lain-lain

Keluarga menyatakan kasihan melihat kondisi pasien dalam kondisi terbaring lemas dengan
penurunan kesadaran, keluarga menyatakan kesedihannya dan kecemasan dengan kondisi
pasien saat ini, keluarga mengetahui kondisi status pasien yang kritis

DATA PENUNJANG

Laboratorium
Tanggal : 31/10-21
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI INTERPRETASI
NORMAL
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.8 g/dl 11.7-15.5
Hematokrit 40.2 % 35.0-47.0
Eritrosit 4.8 10^6/ul 3.8-5.2
MCV 83.6 um^3 80-100
MCH L 28.7 Pg/cell 32-36 Anemia defisiensi zat
besi
MCHC H 34.3 g/dl 26-34 Peningkatan mean
corpuscular hemoglobin
concentration
(hiperkromia) hb di darah
tinggi anemia zat besi

Leukosit H 16.87 10^3/uL 3.6-11.0 Infeksi

Trombosit 319 10^3/uL 150-440
IPF 1.6 % 0,8-6.2
Hitung Jenis Lekosit
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinofil L 0.4 % 2-4 Infeksi
Neutrofil H 89.6 % 40.0-71.0 Infeksi
Limfosit L 4.3 % 25-40
Monosit 5.5 % 2-8
Total Basofil 0.04 10^3/uL 0.01-0.09
Total eosinophil 0.07 10^3/uL 0.01-0.40
Total Netrofil H 15.10 10^3/uL 2.10-8.89 Infeksi
Total Limfosit L 0.73 10^3/uL 1.26-3.35 Infeksi
Total Monosit H 0.93 10^3/uL 0.29-0.95 Infeksi
Neutrofil Limfosit Ratio 20.68 10^3/uL
Kimia
Glukosa Rapid 136
BUN 21.0 Mg/dL 8.4-25.7
Hasil pemeriksaan

Tanggal : 03/11-2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

AGD-ELEKTROLIT
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium (Na) H 152 mEq/L 135-148 Tekanan darah tinggi
Kalium (K) 3.8 mEq/L 3.5-5.1
Klorida (Cl) H 117 mEq/L 95-110 Keseimbangan pH
terganggu
Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 5 November 2021

Hasil
Jenis
Pemeriksaa Satuan Nilai normal Interpretasi
Pemeriksaan
n

KIMIA

Kreatinin 0.85 Mg/Dl 0.67-1.17

AeGFR 93.2 mL/mnt/1.73m C:KDIGO 2012

2

>=90 Normal
60-89:Midly decreased
45-59:Mildly to
moderately
30-44 Moderately to
 severely decreased
<15 kidney failure

AGD-
ELEKTROLIT

Elektrolit
(Na,K,Cl)

Natrium (Na) H 154 mEq/L 135-148 Hipertensi

Kalium (K) 3.5 mEq/L 3.5-5.1

mEq/L 95-110

*Hasil kritis telah dialporkan kepada Rika pada tanggal 05/11/2021 08:10 dilaporkan oleh
Sinta Dewi Kurnia,Amd.AK

Pemeriksaan Thoraks AP

Tanggal : 05 November 2021

Dibandingkan dengan tanggal 31 Oktober 2021

Tidak membesar Kalsifikan Aorta (-)

Diafragma normal

Curtal curve scoliosis vertebra thorakalais ke arah kiri dd/posisi

Hilli Normal

Corakan bronkovaskuler normal

Tampak familiar infiltrate dikedua lapang paru belum berkurang

Kesimpulan :
Pelebaran bronkopneummonia bilateral belum tampak perbaikan

Aterosklerosis aorta

Tidak tampak kardiomegali

Pemeriksaan EEG

Riwayat penyakit : Observasi Kejang

Tanggal 1 November 2021

Aktifitas Frekuensi Amplitudo Distribusi Keterangan

Irama dasar 8-9 M Daerah posterior Kontinu, ritmis,
kepala, bifrontal berkurang dengan
buka mata
kontiny, ritmis
Beta 18-25 L Bifrontal, simetris
Perlambatan 1 2-3 M F8,T2
Perlambatan 2 2-3 M Menyeluruh
Gelombang tajam 1 H C4
Gelombang tajam 1 H P4
Gelombang tajam 1 H F4
Gelombang tajam 1 H T4
Gelombang paku 1 H C4
 Gelombang paku 1 H F4
Gelombang paku 1 H P4
EEG bangkitan dimulai dari hemisphere kanan (secara bergantian:F4, T4, C4, P4) menyebar
ke seluruh hemisphere, terjadi beberapa kali selama perekaman durasi 10-15 detik

Stimulasi Photic bertahap 5-25Hz

Aktifitas Frekuensi Amplitudo Distribus Keterangan

Photic driving - - Bioksipital simetris
Keterangan : Frekuensi (Hz) Amplitudo L : <20V, M 20-70Uv, h 70-150UV

PSWY : posterior slow wave of the youth POSTS :Positive Occipital Sharp Transient

Klasifikasi EEG :

EEG Abnormal III (bangun)

1.Perlambatan menyeluruh

2. Perlambatan di fronto temporal kanan

3. Gelombang tajam di frontal kanan

4.Gelombang tajam di temporal kanan

5.Gelombang tajam di sentral kanan

6.Gelombang tajam di parietal kanan

7.Gelombang paku fi frontal kanan

8.Gelombang paku di sentral kanan

9.Gelombang paku di parietal kanan

10.EEG bangkitan dimulai dari hemisphere kanan menyebar ke seluruh hemisphere, terjadi
beberapa kali selama perekaman dengan durasi 10-15 detik

NB : gambaran irama jantung tampak ireguler

 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
DS : Hipertensi Gangguan bersihan
 Keluarga mengatakan jalan nafas
suara nafas klien seperti Kerusakan vaskuler pembuluh darah
ngorok
Perubahan struktur
DO :
 Suara nafas paru ronchi Penyumbatan pembuluh darah
 Pasien tidak bisa
melakukan batuk efektif Adanya lesi di jaringan otak
 Pasien mengalami
penurunan kesadaran Hantaran aktivitas listrik otak tidak
 RR 38x/menit seimbang
 Pola nafas berubah
Stroke
 Pemeriksaan thoraks AP
menunjukan pelebaran
Epiliptikus (Kejang)
bronkopneummonia
bilateral belum tampak
Penurunan kesadaran
perbaikan
 Leukosit H 16.87
Penurunan kemampuan mengeluarkan
 Limfosit L 0.4 secret
 Neutrofil H 15.10
Sekresi yang tertahan

DS :
 Keluarga menyatakan
pasien sering bernafas
dengan cepat
Gangguan bersihan jalan nafas tidaj
efektif
Baktero stafilokokus Gangguan pola
aureus/haemofilus influenza nafas
Masuk ke saluran pernafasan atas

DO : Infeksi saluran pernafasan bawah

 Penggunaan otot bantu
pernafasan Peningkatan suhu
 Pernafasan cepat dan
dalam Septikimia
 RR 38X/menit
 Nadi 114x/menit Peningkatan metabolism
 Peningkatan retraksi
intercostalis Evaporasi meningkat
 Hasil rontgen thoraks
Hiperventilasi
pelebaram
bronkopenumonia bilateral
Dipsneu

Retraksi dada

Gangguan pola nafas

DS : Hipertensi Gangguan perfusi
 Keluarga menyatakan jaringan serebral
setelah mengalami kejang Kerusakan vaskuler pembuluh darah
pasien belum membuka
mata dan sadar Kembali Perubahan struktur
DO : Penyumbatan pembuluh darah
 Penurunan kesadaran GCS E
1 M 3 V1 jumlah 5 kategori Adanya lesi di jaringan otak
Stupor (Soporos koma).
 Tekanan Darah : 168/98 Aneurisme
 Kelemahan umum
 Mulut tidak simetris bagian Stroke
kiri
 Gangguan fungsi menelan Adanya sumbatan di jaringan otak dan
menekan cairan di otak
 EEG Abnormal III (bangun)
-Perlambatan menyeluruh
Membuat penumpukan cairan di otak
-EEG bangkitan dimulai
dari hemisphere kanan
Hidrosefalus
menyebar ke seluruh
hemisphere, terjadi
Peningkatan TIK
beberapa kali selama
perekaman dengan durasi
Gangguan perfusi jaringan serebral
10-15 detik
 Na H 154
 Suara perkusi dullnes pada
lobus kanan paru
 Auskultasi terdengar
ronchi kering
DS : Defisiensi zat besi Resiko ganggaun
 Keluarga menyatakan perfusi jaringan
bahwa terkadang pasien Penurunan SDM\ perifer
teraba dingin
DO : Kadar MCH berkurang
 Akral ekstermitas atas kiri,
dan kedua ekstermitas Anemia
bawah teraba dingin
 Kulit kering pada bagian Resiko kadar HB rendah
ekstermitas bawah
 Adanya edema derajat 1 Kompartemen sel penghantaran
dibagian ekstermitas oksigen/zat nutrisi ke sel <
bawah dan bagian
ekstermitas atas sebelah Resiko gangguan perfusi jaringan
kiri perifer
 MCH L 28.7
 MCHC H 34.3
 Natrium (Na) H 152
 Klorida (Cl) H 117
DS : Hipertensi, sepsis, zat toksik Hipervolemia
 Keluarga mengatakan
pasien mengalami Tubuh bereaksi dengan peningkatan
bengkak bengkak antigen/tertimbun di ginjal
DO :
 RR 38x/menit Penurunan GFR
 Natrium (Na) H 152
mEq/L Retensi Na
 Klorida (Cl) H 117 mEq/L
 Penurunan kesadaran Tekanan kapiler meningkat
 TD 168/98 mmHg
Volume intertisial meningkat
 Membran mukosa bibir
kering
Edema
 Membrane mukosa
ekstermitas bawah kering
Hypervolemia
 Edema dibagian
ekstermitas atas sebelah
kiri, dan kedua esktermitas
sebelah kanan
 MCH L 28.7
 MCHC H 34.3
DS : Virus bakteri Hipertermi
Keluarga menyatakan pasien
mengalami demam sejak semalam Masuk melalui pernafasan bawah

DO : Parenkim paru
 Suhu tubuh 38,5 ˚C
 Adanya Riwayat kejang Pneumonia
  Nadi 114x/menit (kejang)
 Kulit teraba hangat Masuk ke alveoli
dibagian ekstermitas atas
bagian kanan dan bagian Sel darah merah, leukosit mengisi
dahi alveoli
 Klien terlihat kesulitan
bernafas Leukosit, fibrin, mengalami
 Leukosit H 16.87 konsolidasi
 Eosinofil L 0.4
 Neutrofil H 89.6 Leukositosis
 Total netrofil H 15.10
Merangsang hipotalamus
 Total Limfosit L 0.73
 Tota; monosit H 0.93 Suhu tubuh meningkat
 Pasien mengalami sepsis
 EEG Abnormal III Hipertermi
(bangun)
-Perlambatan menyeluruh
-EEG bangkitan dimulai
dari hemisphere kanan
menyebar ke seluruh
hemisphere, terjadi
beberapa kali selama
perekaman dengan durasi

DS : Hipertensi Gangguan
 Keluarga mengatakan mobilitas fisik
pasien tidak bisa berjalan Stroke non hemoragic
sejak awal tahun 2021
DO : Trombus/emboli di serebral
 Pada saat di inspeksi
pasien memiliki luka Suplai darah ke jaringan serebral tidak
decubitus derajat 2 ±3,5 adekuat
cm, ditutup menggunakan
plester putih dan kasa Defisit neurilogis
kering, luka decubitus
terdapat pada bagian Hemisfer kanan dan terjadi kontraktur
sacrum dan tulang panggul
kiri, luka sudah tampak Hemiparese kiri
ada granulasi pada bagian
sacrum Gangguan mobilitas fisik
 Pada kulit ekstermitas
bawah kering dan
kehitaman (psoriasis)
 Klien mengalami
kontraktur pada kedua
bagian ekstermitas bawah
 Klien mengalami
penurunan kesadaran
 Klien mengalami
kelemahan pada
ekstermitas atas kanan
  Pasien mengalami
pemendekan dan atropi
otot ekstermitas bawah
 refleks plantar negative
 IMT 17,5 dibawah normal
 Pasien mengalami stroke
infark
 Ekstermitas atas bagian
kanan dapat digerakan
dengan gerakan lemah
 Tingkat kertegantungan
aktivitas pada skala 4 yaitu
sangat bergantung dan
tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam
perawatan
DS : Faktor tekanan, toleransi jaringan Kerusakan
 Keluarga menyatakan integritas kulit
bahwa pasien sering Gesekan
berada dalam kondisi
duduk miring kea rah kiri Adanya abrasi
pada saat dirumah
 Keluarga menyatakan Lapisan kulit bergeser
pasien mengalami luka
DO : Aliran darah ke jaringan sekitar
 Pada saat di inspeksi menurun
pasien memiliki luka
decubitus derajat 2 ±3,5 Jaringan hipoksia
cm, ditutup menggunakan
plester putih dan kasa Cidera iskemia
kering, luka decubitus
terdapat pada bagian Pembuluh darah kolaps
sacrum dan tulang panggul
kiri, luka sudah tampak Decubitus
ada granulasi pada bagian
sacrum Perubahan temperature kulit
 Pada kulit ekstermitas
bawah kering dan Hilang sebagian lapisan kulit dan
kehitaman (psoriasis) terjadi luka
 nyeri tekan dibagian luka
dekubitus Kerusakan integritas kulit
 edema derajat 1 pada
bagian ekstermitas bawah
dan lengan bagian kanan

DS : Pernyataan kondisi kritis pasien oleh Ansietas keluarga

 keluarga mengatakan petugas kesehatan b.d takut
kasihan melihat kondisi kehilangan
pasien dalam kondisi Keluarga merasa cemas dan takut
terbaring dan penurunan kehilangan
kesadaran
 keluarga menyatakan Ansietas keluarga
 kesedihan dan kecemasan
dengan kondisi pasien saat
ini
 keluarga sudah
mengetahui prognosis
penyakit pasien dalam
kondisi kritis

DO :
 Keluarga terlihat cemas
 Klien dinyatakan dalam
hasil kritis pada
05/11/2021 oleh Sinta
Dewi Kurnia,Amd.AK

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penurunan kesadaran, kelemahan
umum d.d ketidakmampuan mengeluarkan secret
2. Gangguan pola nafas b.d hiperventilasi
3. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan TIK
4. Resiko gangguan perfusi jaringan perifer b.d berkurangnya proses penyerapan
oksigen dan nutrisi kedalam darah
5. Hipervolemia b.d retensi natrium, edema
6. Hipertermi b.d proses infeksi penyakit
7. Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan umum, penurunan kesadaran, kontraktur
8. Kerusakan integritas kulit b.d penekanan pada area kulit
9. Ansietas keluarga b.d takut kehilangan
 INTERVENSI DAN IMPLENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Gangguan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tinda Pemantauan Respirasi Observasi
tidak efektif b.d penurunan kan keperawatan 2x24 Observasi - Menilai kondisi secara umum
kesadaran, kele-mahan umum d.d jam di-harapkan - Monitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya - Membantu pengeluaran
ketidakmampuan me-ngeluarkan bersihan jalan nafas napas sekret
sekret pasien dalam kondisi - Monitor pola napas - Mencegah terjadinya
DS : bersih dengan kriteria - Monitor kemampuan batuk efektif sumbatan jalan napas
 Keluarga mengatakan hasil : - Monitor adanya produksi sputum - Menindak lanjuti kegawatan
suara nafas klien seperti 1. Menunjukan jalan - Monitor adanya sumbatan jalan nafas - Melihat kebutuhan oksigen
ngorok nafas yang paten - Monitor SPO2 - Melihat adanya akumulasi
2. Suara nafas ronchi - Monitor nilai AGD sekret
DO : ber-kurang atau - Monitor hasil X-Ray thoraks
 Suara nafas paru ronchi hilang Terapeutik
 Pasien tidak bisa 3. RR dalam rentang Terapeutik - Melihat dan menindak lanjuti
melakukan batuk efektif normal 16 – - Atur interval pemantauan respirasi intervensi

 Pasien mengalami 24x/menit - Dokumentasikan hasil pemeriksaan - Sebagai acuan dan penetapan

penurunan kesadaran perawatan

 RR 38x/menit Edukasi
- Jelaskan pemantauan dan Edukasi
 Pola nafas berubah
prosedur pemantauan - Membantu pasien dan
 Pemeriksaan thoraks AP
 menunjukan pelebaran - Informasikan hasil jika perlu keluarga mengetahui kondisi
bronkopneummonia secara umum
bilateral belum tampak Penghisapan jalan napas :
perbaikan Observasi Penghisapan jalan napas :
 Leukosit H 16.87 - Identifikasi Observasi
 Limfosit L 0.4 kebutuhan dilakukan penghisapan - Membantu membersihkan

 Neutrofil H 15.10 - Monitor saturasi jalan nafas pasien

oksigen, status neurologis dan status - Menilai kebutuhan dan
hemodinamik sebelum, selama dan setelah menentukan tindakan
tindakan
- Monitor dan catatat Terapeutik
warna, jumlah dan konsistensi secret - Mencegah penyebaran infeksi
- Mencegah terjadinya aerosol
Terapeutik atau menguap dan keluarnya
- Gunakan cairan yang di suction
tindakan aseptic - Tindakan suction bisa
- Gunakan mengurangi kadar oksigen
prosedur steril dan disposibel didalam tubuh
- Gunakan - Mencegah terjadinya hipoksia
teknik penghisapan tertutup, sesuai indikasi
- Berikan Edukasi
oksigen dengan konsentrasi tinggi 100% paling - Membantu mengurangi nyeri
 sedikit 30 detik sebelum dan sesudah tindakan dan memaksimalkan ventilasi
- Lakukan - Mencegah terjadinya cidera
penghisapan kurang dari 15 detik dan nyeri
- Hentikan
penghisapan dan berikan terapi oksigen jika
mengalami kondisi-kondisi, bradikardi,
penurunan saturasi

Edukasi
- Anjurkan melakukan teknik nafas dalam
sebelum melakukan penghisapan
- Anjurkan dalam dan pelan selama insensi
kateter suction
Gangguan pola nafas b.d Setelah dilakukan tinda Manajemen jalan nafas Observasi
- Melihat dan menentukan
hiperventilasi kan keperawatan 2x24 Observasi
tindakan perawatan
DS : jam di-harapkan pola - Monitor
- Adanya
polasumbatan
nafas (frekuensi,
/ cairan kedalaman, usaha
yang menghalangi jalan nafas
 Keluarga menyatakan nafas pasien dalam nafas )
pasien sering bernafas kondisi normal de-ngan - Monitor
Terapeutik
bunyi nafas tambahan (mis wheezing)
- Memudahkan ventilasi pasien
dengan cepat kriteria hasil :
- Membuka jalan nafas
DO : 1. Klien bernafas Terapeutik - Membantu membersihkan
jalan nafas
 Penggunaan otot bantu tanpa otot bantu - Posisikan semifowler atau fowler
- Memenuhi kebutuhan
pernafasan pernafasan - Pertahankan kepatenan jalan nafas oksigen sehingga proses
  Pernafasan cepat dan
dalam
 RR 38X/menit
 Nadi 114x/menit
 Peningkatan retraksi
intercostalis
 Hasil rontgen thoraks
pelebaram
bronkopenumonia bilateral
Gangguan perfusi jaringan
2. TD dalam rentang - Fisioterapi dada difusi berjalan dengan baik
normal 120/90 - Lakukan suction 15 detik
Kolaborasi
mmHg - Berikan oksigen - Melebarkan bronkus (saluran
pernafasan) dan
RR dalam batas
merelaksasikan oot-otot pada
normal 16- Kolaborasi saluran pernafasan
24x/menit - Kolaborasi pemberian bronkodilator
Dukungan ventilasi
Nadi dalam batas Observasi
- Menentukan tindakan
normal 60- Dukungan ventilasi
perawatan
100x/menit Observasi - Mencegah posisi yang dapat
memperburuk kondisi
3. Pasien bernafas - Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
tanpa - Identifikasi efek perubahan posisi terhadap Terapeutik
- Membuka jalan nafas agar
menggunakan otot status pernafasan
proses pernafasan berjalan
ba-ntu pernafasan - Monitor status respirasi dan oksigenasi dengan baik
- Memaksimalkan ventilasi
4. Tidak ada suara (frekuensi, dan keadaan nafas, penggunaan otot
- Mengurangi gejalan dan
nafas tambahan bantu, bunyi nafas tambahan, SPO2 ) menghindarkan rangsangan
untuk gejala lain
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan posisi semifowler atau fowler
- Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Setelah dilakukan tinda Manajemen peningkatan TIK Observasi
serebral b.d peningkatan TIK kan keperawatan 3x24 Observasi - Mendeteksi dini untuk
memperioritaskan intervensi
DS : jam di-harapkan - Identifikasi penyebab TIK
mengkaji status neurologi
 Keluarga menyatakan gangguan perfusi - Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK atau tanda-tanda ntuk
setelah mengalami kejang jaringan serebral dapat - Monitor status pernafasan menentukan perawatan
kegawatan
pasien belum membuka teratasi dan dalam - Monitor intake dan output cairan - Mengetahui adanya tanda
mata dan sadar Kembali kondisi normal dengan - Monitor cairan serebrospinal kegagalan pernapasan
- Memantau masukan dan
DO : kriteria hasil :
keluaran
 Penurunan kesadaran GCS 1. Tekanan systole dan Terapeutik - Untuk membantu penegakan
diastole dalam - Meminimalkan stimulus dengan menyediakan diagnose
E 1 M 3 V1 jumlah 5
kategori Stupor (Soporos rentang normal - lingkungan yang tenang
2. Tidak ada ortostatik - Berikan posisi semi fowler Terapeutik
koma).
- Mengurangi reseptor nyeri
 Tekanan Darah : 168/98 hiper tensi - Cegah terjadinya kejang - Mengurangi atau mencegah
3. Tidak ada tanda - Pertahankan suhu tubuh normal peningkatan tekanan
 Kelemahan umum
intrakrnanial
 Mulut tidak simetris tanda peningkatan - Karena dapat mempengaruhi
bagian kiri tekanan intracranial Kolaborasi detak jantung dan TD
4. Tingkat kesadaran - Pemberian sedasi dan antikovulsan jika perlu
 EEG Abnormal III Pemantauan Neurologis
mem baik - Kolaborasi pemberian diuretic osmosis - Mengindikasikan adanya
(bangun)
5. Tidak terjadi kejang - Kolaborasi pemberian pelunak tinja trauma di otak
- Perlambatan menyeluruh - Melihat status dan kondisi
- EEG bangkitan dimulai keseluruhan
Pemantauan Neurologis (perbaikan/perburukan)
dari hemisphere kanan - Mengetahui kondisi umum
Observasi - Menilai status pernafasan
menyebar ke seluruh
- Monitor ukuran, bentuk kesimetrisan dan - Memonitor gangguan di
 hemisphere, terjadi reaktifitas pupil cidera otak sebelah mana
- Mengetahui apakah aktivitas
beberapa kali selama pe- - Monitor tingkat kesadaran
otak, respon neurologis, dan
rekaman dengan durasi - Monitor TTV aktivitas saraf dalam kondisi
10 - 15 detik - Monitor status pernafasan, AGD, oksimetri, normal

 Na H 154 nadi, kedalaman nafas, pola nafas, usaha napas Terapeutik

 Suara perkusi dullnes pada
lobus kanan paru
 Auskultasi terdengar
ronchi kering
- Monitor reflex kornea - Menilai kondisi pasien
- Mencegah perburukan
- Monitor kesimetrisan wajah
- Monitor reflex Babinski Edukasi
- Memberikan informasi
- Monitor respon terhadap pengobatan

Terapeutik
- Peningkatan frekuensi pemantauan neurologis
jika perlu
- Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK
- Atur waktu pemantauan sesuai dengan kondisi
pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
- Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Resiko gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tinda
perifer b.d berkurangnya proses kan keperawatan 2x24
penyerapan oksigen dan nutrisi jam di-harapkan
kedalam darah gangguan perfusi
DS : jaringan perifer tidak
 Keluarga menyatakan terjadi dengan kriteria
bahwa terkadang pasien hasil :
teraba dingin 1. Tekanan systole
DO : dan di- astole dalam
 Akral ekstermitas atas kiri, rentang normal
dan kedua ekstermitas 2. Tidak ada tanda
bawah teraba dingin tanda penekanan
 Kulit kering pada bagian intracranial
ekstermitas bawah 3. Menunjukan

 Adanya edema derajat 1 perhatian,

dibagian ekstermitas konsentrasi dan ori-

bawah dan bagian entasi

ekstermitas atas sebelah 4. Tingkat kesadaran

kiri me-mbaik

 MCH L 28.7 5. Tidak ada gerakan-

 MCHC H 34.3 gerakan involunter

  Natrium (Na) H 152
Klorida (Cl) H 117Hipervolemia
b.d retensi natrium

Hipervolemia b.d retensi natrium, Setelah dilakukan tinda

edema kan keperawatan 2x24
DS : jam di-harapkan
 Keluarga mengatakan bersihan jalan nafas
pasien mengalami bengkak pasien dalam kondisi
bengkak bersih dengan kriteria
DO : hasil:
 RR 38x/menit 1. Terbebas dari edema
 Natrium (Na) H 152 2. Bunyi nafas normal
mEq/L 3. Tidak ada tanda

 Klorida (Cl) H 117 mEq/L tanda peningkatan

 Penurunan kesadaran JVP

4. Vital sign dalam
 TD 168/98 mmHg
rentang normal
 Membran mukosa bibir
TD 120/90 mmHg
kering
Nadi 60-100x/mnt
 Membrane mukosa
RR 16-24x/mnt
ekstermitas bawah kering
S 36,5-37,5˚C
  Edema dibagian 5. Terbebas dari kelem
ekstermitas atas sebelah ahan umum
kiri, dan kedua esktermitas
sebelah kanan
 MCH L 28.7
MCHC H 34.3

Hipertermi b.d proses infeksi Setelah dilakukan Observasi Observasi

- Melihat kondisi tubuh
penyakit tindakan keperawatan - Monitor TTV
- Menentukan keseimbangan
DS : …x… jam di-harapkan - Monitor intake dan output cairan cairan
Keluarga menyatakan pasien hipertermi pasien dapat - Monitor komplikasi akibat demam - Mencegah perburukan

mengalami demam sejak semalam menurun, dengan Terapeutik

kriteria hasil : Terapeutik - Pakaian tebal dapat
menghambat pertukaran dan
DO : 1. Suhu tubuh 36,5- - Tutupi badan dengan selimut / pakaian yang suhu tubuh keluar
 Suhu tubuh 38,5 ˚C 37,5˚C tepat - Tindakan menurunkan suhu
tubuh dengan evaporasi dan
 Adanya Riwayat kejang 2. RR dalam rentang - Lakukan tepid sponge jika perlu
kondisi dengan air hangat
 Nadi 114x/menit (kejang) nor-mal 16- - Berikan oksigen jika perlu - Memenuhi kebutuhan
24x/meniy oksigen
 Kulit teraba hangat
dibagian ekstermitas atas 3. Akral teraba dingin Edukasi Edukasi
4. Tidak terjadi kejang - Anjurkan tirah baring - Mencegah aktivitas berlebih
bagian kanan dan bagian - Menjaga hidrasi dengan
dahi 5. Hasil laboratorium - Anjurkan memperbanyak minum tepat
 Klien terlihat kesulitan da-lam rentang
 bernafas normal Kolaborasi Kolaborasi
- Menurunkan demam dan
 Leukosit H 16.87Eosinofil - Pemberian cairan dan elektrolit intravena
mencegah dehidrasi
L 0.4 - Kolaborasi pemberian antipiretik
 Neutrofil H 89.6 - Kolaborasi pemberian antibiotik
 Total netrofil H 15.10
 Total Limfosit L 0.73
 Tota; monosit H 0.93
 Pasien mengalami sepsis
 EEG Abnormal III
(bangun)
- Perlambatan
menyeluruh
- EEG bangkitan dimulai
dari hemisphere kanan
menyebar ke seluruh
hemisphere, terjadi
beberapa kali selama
perekaman dengan
durasi
Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi Observasi
- Menentukan prioritas dan
kelemahan umum, penurunan Tindakan keperawatan Observasi
tindakan selanjutnya
kesadaran, kontraktur 3x24 jam di-harapkan - Identifikasi intoleransi aktivitas fisik - Mengetahui tingkat
ketergantungan dan
DS : gangguan mobi- litas - Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum
kemampuan aktivitas
 Keluarga mengatakan pasien berkurang atau memulai mobilisasi - Mengkaji kebutuhan pan
perubahan TTV terhadap
pasien tidak bisa berjalan tidak bertambah parah - Monitor kondisi umum selama melakukan
aktivitas
sejak awal tahun 2021 dengan kriteria hasil : mobilisasi - Melakukan kemampuan dan
kemauan klien
DO : 1. Meningkat dalam
 Pada saat di inspeksi aktivi-tas fisik Terapeutik Terapeutik
- Membantu pasien dan
pasien memiliki luka 2. Tidak terjadi - Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan bantuan
menghindari cedera
decubitus derajat 2 ±3,5 kontraktur pada - Fasilitasi melakukan pergerakan - Mencegah terjadinya
penekanan terutama pada
cm, ditutup menggunakan ekstermitas yang - Libatkan keluarga untuk membantu pasien
tulang menonjol
plester putih dan kasa masih normal dalam meningkatkan pergerakan - Memandirikan pasien dan
keluarga
kering, luka decubitus 3. Kontraktur tidak ber-
terdapat pada bagian tambah parah Edukasi
- Melibatkan pasien dan
sacrum dan tulang panggul 4. IMT dalam rentang Edukasi keluarga dalam proses
kiri, luka sudah tampak normal - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi terapeutik
- Mencegah terjadinya
ada granulasi pada bagian - Anjurkan keluarga melakukan mobilisasi dini
penekanan
sacrum - Anjarkan mobilisasi sederhana yang harus - Mempertahankan fungsi
tubuh, memperlancar pada
 Pada kulit ekstermitas dilakukan (diatas tempat tidur)
peredaran darah
bawah kering dan
 kehitaman (psoriasis)
 Klien mengalami
kontraktur pada kedua
bagian ekstermitas bawah
 Klien mengalami
penurunan kesadaran
 Klien mengalami
kelemahan pada
ekstermitas atas kanan
 Pasien mengalami
pemendekan dan atropi
otot ekstermitas bawah
 refleks plantar negative
 IMT 17,5 dibawah normal
 Pasien mengalami stroke
infark
 Ekstermitas atas bagian
kanan dapat digerakan
dengan gerakan lemah
 Tingkat ketergantungan
aktivitas pada skala 4
 yaitu sangat bergantung
dan tidak dapat melakukan
atau berpartisipasi dalam
perawatan

Kerusakan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tinda Observasi

penekanan pada area kulit kan keperawatan 3x24 - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
DS : jam di-harapkan
 Keluarga menyatakan integritas kulit pasien Tindakan
bahwa pasien sering dalam kondisi bersih - Ubah posisi klien setiap 2 jam
berada dalam kondisi dan tidak terjadi - Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang,
duduk miring kea rah kiri perburukan dengan jika perlu
pada saat dirumah kriteria hasil : - Gunakan pelembab atau minyak pada kulit yang
 Keluarga menyatakan 1. Berkurang nya kering
pasien mengalami luka derajat decubitus - Hindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit
DO : 2. Tidak ada luka kering
 Pada saat di inspeksi dekubitus tambahan
pasien memiliki luka di area lain Edukasi
decubitus derajat 2 ±3,5 3. Kulit tidak kering - Anjurkan keluarga memberikan pelembab (mis,
cm, ditutup menggunakan dan bersisik lotion)
plester putih dan kasa 4. Derajat edema - Anjurkan keluarga memberikan air yang cukup
kering, luka decubitus berkurang - Anjurkan keluarga memberikan asupan nutrisi
 terdapat pada bagian - Anjurkan keluarga memperhatikan personal
sacrum dan tulang panggul hygiene nya
kiri, luka sudah tampak
ada granulasi pada bagian
sacrum
 Pada kulit ekstermitas
bawah kering dan
kehitaman (psoriasis)
 Nyeri tekan dibagian luka
decubitus
 Edema derajat 1 pada
bagian ekstermitas bawah
dan lengan bagian kanan
Ansietas keluarga b.d takut Setelah dilakukan tinda
kehilangan kan keperawatan 1x24
DS : jam di-harapkan
 keluarga mengatakan keluarga bisa mengatasi
kasihan melihat kondisi kecemasan de-ngan
pasien dalam kondisi kriteria hasil :
terbaring dan penurunan 1. Keluarga mampu
kesadaran meng-identifikasi
 keluarga menyatakan kes dan meng-ungkapkan
 edihan dan kecemasan gejala cemas
dengan kondisi pasien saat 2. Mengidentifikasi dan
ini m-
 keluarga sudah menge engungkapkanserta
tahui prognosis penyakit me-nunjukan teknik
pasien dalam kondisi kritis untuk mengontrol
DO : cemas
 Keluarga terlihat cemas 3. Menunjukan
 Klien dinyatakan dalam berkurang nya
hasil kritis pada kecemasan dari ek-
05/11/2021 oleh Sinta spresi wajah serta ak-
Dewi Kurnia,Amd.AK tivitas
4. Keluarga dapat
menin gkatkan
koping dalam
penerimaan masalah
 IMPLEMENTASI EVALUASI
Pemantauan Respirasi S:
-
Observasi
O:
- Memonitor frekuensi, irama kedalaman dan upaya napas - Masih ada suara nafas tambahan
- Masih terdapat produksi sputum
- Memonitor pola napas
- Keluarga memahami memahami informasi yang diberikan
- Memonitor kemampuan batuk efektif - SPO2 dalam rentang normal
A:
- Memonitor adanya produksi sputum
- Masalah belum teratasi
- Memonitor adanya sumbatan jalan nafas P:
- Intervensi dilanjutkan
- Memonitor SPO2
- Memonitor nilai AGD
- Memonitor hasil X-Ray thoraks

Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi
- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan

Edukasi
- Menjelaskan pemantauan dan prosedur
pemantauan
- Menginformasikan hasil jika perlu
Penghisapan jalan napas :
Observasi
- Mengidentifikasi kebutuhan dilakukan
penghisapan
- Memonitor saturasi oksigen, status
neurologis dan status hemodinamik sebelum, selama dan setelah
tindakan
- Memonitor dan catatat warna, jumlah dan
konsistensi secret

Terapeutik
- Menggunakan tindakan aseptic
- Menggunakan prosedur steril dan
disposibel
- Menggunakan teknik penghisapan
tertutup, sesuai indikasi
- Memberikan oksigen dengan
konsentrasi tinggi 100% paling sedikit 30 detik sebelum dan sesudah
tindakan
- Melakukan penghisapan kurang dari
15 detik
- Menghentikan penghisapan dan
berikan terapi oksigen jika mengalami kondisi-kondisi, bradikardi,
penurunan saturasi

Edukasi
- Menganjurkan melakukan teknik nafas dalam sebelum melakukan
penghisapan
- Menganjurkan dalam dan pelan selama insensi kateter suction
Manajemen jalan nafas S:
-
Observasi
O:
- Memonitor pola - RR dan TTV masih belum stabil
- Masih ada bunyi nafas tambahan
nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas )
- SPO2 dalam rentang normal
- Memonitor bunyi A :
- Masalah belum teratasi
nafas tambahan (mis wheezing)
P:
- Intervensi dilanjutkan
Terapeutik
- Memposisikan semifowler atau fowler
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
- Melakukan fisioterapi dada
- Melakukan suction 15 detik
- Memberikan oksigen
Kolaborasi
- Melakukan kolaborasi pemberian bronkodilator

Dukungan ventilasi
Observasi
- Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
- Mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
- Memonitor status respirasi dan oksigenasi (frekuensi, dan keadaan
nafas, penggunaan otot bantu, bunyi nafas tambahan, SPO2 )
Terapeutik
- Mempertahankan kepatenan jalan nafas
- Memberikan posisi semifowler atau fowler
- Memfasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
- Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Manajemen peningkatan TIK S:
-
Observasi
O:
- Mengidentifikasi penyebab TIK - TTV masih belum stabil
- Pasien dalam posisi semi fowler
- Memonitor tanda atau gejala peningkatan TIK
- Pasien tidak mengalami kejang
- Memonitor status pernafasan - Pupil terhadap cahaya (+)
A:
- Memonitor intake dan output cairan
- Masalah belum teratasi
- Memonitor cairan serebrospinal P:
- Intervensi dilanjutkan
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
- Menjaga lingkungan yang tenang
- Memberikan posisi semi fowler
- Mencegah terjadinya kejang
- Mempertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi
- Memberikan sedasi dan antikovulsan jika perlu
- Melakukan kolaborasi pemberian diuretic osmosis
- Melakukan kolaborasi pemberian pelunak tinja

Pemantauan Neurologis
Observasi
- Memonitor ukuran, bentuk kesimetrisan dan reaktifitas pupil
- Memonitor tingkat kesadaran
- Memonitor TTV
- Memonitor status pernafasan, AGD, oksimetri, nadi, kedalaman nafas,
pola nafas, usaha napas
- Memonitor reflex kornea
- Memonitor kesimetrisan wajah
- Memonitor reflex Babinski
- Moemnitor respon terhadap pengobatan

Terapeutik
- Melakukan peningkatan frekuensi pemantauan neurologis jika perlu
- Menghindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK
- Mengatur waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Mendokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
- Menjelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
- Memberikan informasi hasil pemantauan

Observasi S:
-
- Memonitor TTV
O:
- Memonitor intake dan output cairan - Suhu tubuh >37.5 °C
- TTV masih belum stabil
- Memonitor komplikasi akibat demam
- Menggunakan pakaian tipis
- Pasien tirah baring
- Terpasang infus
Terapeutik
A:
- Menutupi badan dengan selimut / pakaian yang tepat - Masalah teratasi
- Melakukan tepid sponge jika perlu P:
- Intervensi dihentikan
- Memberikan oksigen jika perlu

Edukasi
- Menganjurkan tirah baring
- Menganjurkan memperbanyak minum

Kolaborasi
- Memberikan cairan dan elektrolit intravena
- Melakukan kolaborasi pemberian antipiretik
- Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik

Dukungan mobilisasi S:
-
Observasi
O:
- Menidentifikasi intoleransi aktivitas fisik - Pasien masih penurunan kesadaran
- Pasien tirah baring
- Memonitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai mobilisasi
- Pasien belum mampu melakukan rentang pasif
- Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi A:
- Masalah belum teratasi
P:
Terapeutik - Intervensi dilanjutkan
- Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan bantuan
- Memfasilitasi melakukan pergerakan
- Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
 pergerakan

Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Menganjurkan keluarga melakukan mobilisasi dini
- Menganjarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (diatas
tempat tidur)
Observasi
- Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit

Tindakan
- Mengubah posisi klien setiap 2 jam
- Melakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
- Menggunakan pelembab atau minyak pada kulit yang kering
- Menghindari produk berbahan dasar alcohol pada kulit kering

Edukasi
- Menganjurkan keluarga memberikan pelembab (mis, lotion)
- Menganjurkan keluarga memberikan air yang cukup
- Menganjurkan keluarga memberikan asupan nutrisi
- Menganjurkan keluarga memperhatikan personal hygiene nya

s
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal Diagnosa Catatan Perkembangan Pelaksana

 TABEL SINTESIS
Intervensi : Hidroterapi rendam air hangat
Tujuan : mengetahui pengaruh hidroterapi terhadap kekuatan otot ekstermirtas pada pasien stroke
Judul : Pengaruh hidroterapi rendam kaki air hangat terhadap kekuatan otot pada pasien stroke non hemoragic (2019)
Penulis Tahun Jumlah Usia/kategori Jenis penelitian Intervensi Hasil penelitian
sampel

Setiyawan, 2019 40 Pasien stroke Quasi experiment Hidroterapi Kelima literatur review menyatakan
dengan air bahwa jurnal tersebut memiliki intervensi
pratiwi lina, responden dengan pendekatan
bersuhu 37,7˚C- non farmakologis dalam penanganan
noerma pre test dan post test 40,5 ˚C untuk gangguan mobilitas fisik pasien stroke
shopi rizqia intensitas waktu dapat dilakukan dalam penerapan terapi
selama 15-25 hidroterapi rendam kaki air hangat. Dengan
menit hasil adanya pengaruh hidroterapi terhadap
kekuatan otot pada ekstermitas atas pasien
stroke non hemoragic dimana kelompok
intervensi setelah dilakukan hidroterapi
rendam kaki air hangat pada ekstermitas
atas dimana nilai p-value 0,000<0,05 dan
ada perbedaan antara kelompok control
dengan kelompok intervensi. Kekuatan
otot menjadi meningkat gerakan penuh
dengan gravitasi sebanyak 35% sedangkan
 kelompok intervensi kekuatan otot setelah
diberikan hidroterapi sebagian besar
kekuatan otot menjadi penuh, melawan
gravitasi, terdapat sedikit tahanan sebanyak
50%.

TABEL SINTESIS
Intervensi : Massage dengan olive oil
Tujuan : Menurunkan resiko terjadinya dekubitus atau luka tekan
Judul : 1. Efektivitas minyak zaitun terhadap pressure ulcers pada pasien dengan tirah baring lama
2. Aplikasi massage olive oil untuk mencegah dekubitus pada pasien kritis di ruangan ICU Rumah sakit umum pusat dr.Soeradji
Tirtonegoro Klaten
Penulis Tah Jumlah Usia/kategori Jenis penelitian Intervensi Hasil penelitian
un sampel

Yolanda, 2019 30 Pasien stroke Quasi experiment Posisi miring Diperoleh nilai p 0,017 maka dapat disimpulkan
kiri kanan, bahwa ada perbedaan signifikan antara skor ulkus
oktari responden dengan
dibalurkan 20 dekubitus setelah pemberian minyak zaitun, minyak
Utomo, pendekatan pre ml minyak zaitun bermanfaat untuk melembabkan dan
wasisto test dan post test zaitun di 15 menghaluskan kulit tanpa menyumbat pori pori,
titik area minyak zaitun juga bermanfaat untuk melepaskan
Sabrian, potensial ulkus lapisan sel sel kulit mati, karena terkandung asam
febriana dekubitus linoleate (7%) yang rendah dan asam oleat (80%)
dengan sekali yang tinggi, asam linoleate berfungsi membantu
usapan memperkuat lapisan pembatas pada kulit sehingga
mempersulit penetrasi air kedalam permukaan kulit,
sebaliknya asam loleat membantu menjaga
 kelembaban.
Nisak, khoirun 2019 12 orang Pasien icu Quasi experiment 12 pasien yang dilakukan massage menggunakan
olive oil menunjukan hasil p value 0,04 yang berarti
Kristinawati, dengan
bahwa massage olive oil signifikan dalam
Beti pendekatan pre mencegah dekubitus, olive oil dapat berfungsi
Widiyati, Nur test dan post test meningkatkan aliran darah, merilekskan jaringan
kulit, menjaga kelembaban kulit dan sebagai
antiinflamasi. Berdampak bagus terhadap
pencegahan dekubitus dan menurunkan hari
perawatan pasien di ICU.