Prodi D-III Keperawatan

Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : 26 April 2021 Tanggal Masuk : 26 April 2021

Ruang Kelas : ICU Nomor Register : 09.02.71
Diagnose Medis : malaise dan fatique

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/Tanggal lahir : 47 tahun/ 17-07-1974
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : WNI
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Bengkulu
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Jalan Pramuka II no.16 Rt II, Rw. 04 tanah patah

B. KELUHAN UTAMA
Hari/Tanggal/Jam MRS : Senin, 26 April 2021
1. Keluhan utama MRS : Dehidrasi Berat dan penurunan kesadaran
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan :
Sebelumnya pasien sudah malas makan, pasien sudah menderita DM,merasa
haus,mual dan meracau
 Timbulnya keluhan :
Nafsu makan menurun sejak 2 minggu yang lalu
 Lamanya keluhan :
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit
 Upaya mengatasi : Keluarga pasien mengatakan pasien meminum susu
diabetasol 3 x/1 hari dirumah
3. Penanganan yang telah dilakukan
Keluarga pasien mengatakan pasien menggunakan insulin dirumah

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian : senin, 26 April 2021
1. Keluhan saat dikaji :
1. Saat dikaji pasien terpasang NGT,pasien tampak lemah,tidak mau makan dan tidak
BAB
2. Menurut keluarga pasien,pasien sudah menggunakan insulin dirumah

2. Keadaan Umum : Lemah dan lesu

3. Kesadaran : Apatis
Tekanan Darah : 100/70 x/menit Frekuensi Nafas: 36x/menit
Frek. Nadi : 92 x/menit Temperatur : 38·c

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

1. Penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah menderita penyakit DM

2. Riwayat dirawat, Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah di rawat 5 bulan yang lalu karena operasi
pengangkatan lipoma.
3. Riwayat Operasi, jenis operasi :
pengangkatan lipoma ,jenis operasi pengangkatan lipoma liposuction
4. Riwayat Merokok (jenis & lama) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah merokok
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah Narkoba
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak
pernah mengonsumsi Alkohol
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : keluarga pasien mengatakan pasien tidak Ada
riwayat Alergi.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko :
Keluaga pasien mengatakan ada penyakit keturunan dari nenek yaitu diabetes

F. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1.
KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak ada Tidak ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Baik Baik
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Susah Baik (dibantu
 Apakah ada nyeri dada Ada oksigen)
 Apakah ada kesulitan bernafas Ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi Ada Baik via
oksigen 15 liter
Ada
2. KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN
a. Makan
 Frekuensi makan/hari Tidak terpantau 6x250 kkal
jelas. Cairan dan
terpasang NGT.
 Jenis makanan (diit) Nasi Diet Diabetes
mellitus (susu
diabetasol).
 Nafsu makan baik/tidak Tidak baik (pasien Baik dan
Alasan…….. tidak mau makan menggunakan
dan merasa mual) NGT.
 Porsi makan yang dihabiskan 1.250 kkal 6x250 Kkal
 Makan yang tidak disukai Tidak ada dengan di bantu
Tidak ada NGT
 Makanan yang membuat alergi
Ada (makanan Tidak Ada
 Makanan pantangan
yang mengandung Tidak Ada
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) gula berlebih) Ada.

 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi Tidak ada. NGT dan
Pasien tidak nafsu Oksigen.
makan Ada

b. Minum 1.150 ml/hari 1.500 ml/hari

 Frekuensi minum/hari Air mineral Air mineral
 Jenis minuman Baik Baik
 Jumlah minum/hari Lemah Baik (dibantu
Ada NGT)
 Kemampuan menelan
Ada
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 5-6x/hari 8x/hari
 Warna urine Kuning khas Kuning khas
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine ±1800ml/hari ± 1500 ml/hari
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
Tidak ada (pasien
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada menggunakan
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada kateter)
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
Tidak ada
Tidak ada
Ada
b. Eliminasi B.A.B
 Frekuensi BAB 2x/hari Tidak ada
 Warna Feces Kuning khas Tidak ada
 Bau Feces Khas Tidak Ada
 Konsistensi Feces Lembek Tidak Ada
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak ada Susah BAB
 Penggunaan Laxatif Tidak ada Tidak ada

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) ±2 jam ± 1 jam
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) ± 8 jam ± 5 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Tidak Tidak
 Apakah ada kesulitan tidur? Ya karena merasa Ya karena
mual. merasa haus
 Apakah sering terbangun saat tidur?
Ya karena merasa dan lemah.
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan
mual. Ya karena
tidur
Ya karena merasa gelisah.
mual Ya karena
merasa haus
dan lemah

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada ada
dibantu perawat
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Mandiri dan keluarga.

 Kemampuan berjalan Mandiri Belum bisa
 Kemandirian Pemenuhan makan Mandiri berjalan.
 Kemandirian pemenuhan eliminasi Mandiri Menggunakan
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah Tidak ada pempes
beraktifitas Ada
Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Ada(kaki
Tidak ada
sebelah kanan
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan
Tidak ada susah di
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri gerakkan)
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat Tidak ada
Nyeri skala 7
nyeri) Tidak ada
Dri telapak kaki
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan Tidak ada
tidak nyaman sampai paha
Tidak ada
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat 7 dari 0-10
Selama dirumah
sakit
Tidak ada

7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE

 Frekuensi Mandi 2x/hari 2x/hari
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Basah Dilap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi, sore Pagi, sore
 Frekuensi oral hygiene 2x/hari 2x/hari
 Kebiasaan cara oral hygiene Pagi dan sore Pagi, sore
Setelah mandi Setelah di lab
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah
makan)
1x/hari Belum ada
 Frekuensi cuci rambut
Pagi Belum ada
 Waktu cuci rambut
Pagi Belum ada
 Kebiasaan cuci rambut
1 bulan 1x Belum ada
 Frekuensi potong kuku Hari minggu Tidak ada
 Kebiasaan potong kuku Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal
hygiene
 Frekuensi ganti baju 2x/hari 1 x selama 3
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang Pakaian bersih dan hari
digunakan rapi Pakaian bersih
 Keluhan pemenuhan berhias Tidak ada dan rapi
Sedikit sulit
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

G. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI,

OLFAKSI)
A. PEMERIKSAAN FISIK UMUM
a. Keadaan umum : Dehidrasi berat dan kehilangan kesadaran
b. Tingkat Kesadaran : Apatis
c. Berat badan : 74 kg Tinggi badan : 160 cm
IMT : 74kg/1,6 M : 29
2

B. PEMERIKSAAN KEPALA DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi
Bentuk kepala : (Dolicephalus/lonjong), Kesimetrisan (+ ) Hidrochepalus ( – ), Luka ( – ),Darah
( -), Trepanasi (– ).
b. Palpasi 
Nyeri tekan ( – )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata ), Bau dan rontok ( – ), warna Hitam .Alopesia (– ), Hirsutisme ( – )

3. Pemeriksaan Mata
a. Inspeksi
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
Ekssoftalmus ( – ), Endofthalmus ( – )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( – ), ptosis (– ), peradangan ( – ) luka ( – ), benjolan ( – )
Bulu mata : tidak rontok
Konjunctiva dan sclera : perubahan warna Konjungtiva anemis
Warna iris Coklat
reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis) isokor ( + )
Kornea : warna merah muda
Nigtasmus ( – )
Strabismus (– )

4. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD …………. OS   …………………….
Tanpa Snelen Card   : Ketajaman Penglihatan (Kurang )

5. Pemeriksaan Lapang Pandang

Normal

6. Pemeriksaan Tekanan Bola Mata

Dengan tonometri simetris, dengan palpasi taraba bulat sama besar
7. Pemeriksaan Telinga
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk Simetris kiri dan kanan, Ukuran Normal , Warna Sama
dengan warna kulit, lesi (– ), nyeri tekan ( – ), peradangan ( – ), penumpukan serumen ( – ).
Dengan otoskop periksa membran tympany,perdarahan ( – ), perforasi (– )

b. Uji kemampuan kepekaan telinga

 Tes bisik -
 Dengan arloji -
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Uji weber : seimbang

 Uji rinne   : hantaran tulang lebih keras
 Uji swabach : sama

8. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   tidak ada pembengkokan)
Amati meatus : perdarahan ( – ), Kotoran ( – ) ,Pembengkakan ( – ), pembesaran / polip (– )

9. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis/palatoseisis/labiopalatoseisis ),Warna bibir
(pucat), lesi ( – ),   Bibir pecah (+ )
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + ), Kotoran ( + ), Gigi palsu ( – ), Warna
lidah(pucat),Pendarahan ( – )
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut (berbau) uvula ( simetris ), Benda asing : (tidak)
Adakah pembesaran tonsil, T 0

10. Pemeriksaan Wajah

a. Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : rileks,   Warna dan kondisi wajah klien(warna kulit
merata) , Struktur wajah klien : (simetris) Kelumpuhan otot-otot fasialis ( – )

11. Pemeriksaan Leher

a. Inspeksi
Bentuk leher (simetris), peradangan ( – ), jaringan parut (– ), perubahan warna (– ),
Kelenjar tiroid, pembesaran ( – )
Vena jugularis, pembesaran ( – )
b. Palpasi
Pembesaran kelenjar limfe (– ),
Kelenjar tiroid ( – )
c. Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,leher

C. PEMERIKSAAN THORAKS,JANTUNG,PARU DAN PAYUDARA

1. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest ), bentuk dada (simetris ),
keadaan kulit kering
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( – ), pernafasan cuping hidung
( + ).
Pola nafas :
(Bradipnea)
Amati : cianosis ( – ), batuk (produktif)).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama). Lebih
bergetar sisi ……………………….

c. Perkusi Area paru : ( sonor)

d. Auskultasi
Suara nafas (Sonor),Area Vesikuler : ( bersih) , Area Bronchial : (kasar ) Area
Bronkovesikuler (kasar )
Suara tambahan :Rales ( – ), Ronchi ( – ), Wheezing ( – ),

2. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

i. Ictus cordis ( – ),
b. Palpasi
i. Palpasi pada dinding torak teraba : ( Lemah)

c. Perkusi
i. Batas-batas jantung normal adalah :
ii. Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
iii. Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
b. Batas Kiri : Normal ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
c. Batas Kanan : Normal ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal), ( reguler)
BJ II terdengar (tunggal ), (lemah), ( reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( – ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( – )

3.Pemeriksaan Payudara
a. Inspeksi
Bentuk (simetris), pembengkakan (- ), lesi ( – ), Areola : perubahan warna ( – ),Putting :
cairan yang keluar (– ), ulkus ( – ), pembengkakan (– )

b. Palpasi
Nyeri tekan (– ), dan kekenyalan (lunak), benjolan massa (– )

D.PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung),Massa/Benjolan ( – ), Kesimetrisan (– ), Bayangan pembuluh
darah vena (-)
b. Auskultasi
Frekuensi Peristaltic usus 40 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit)
c. Palpasi
 Hepar/hati : Nyeri tekan (– ), pembesaran ( – ), perabaan (keras ),permukaan (halus),
tepi hepar (tumpul)
 Appendik : Nyeri tekan ( – ), nyeri lepas ( – ), nyeri menjalar kontralateral ( – ).
 Acites/Pembengkakan :Shiffing Dullnes (– ),Undulasi (– )Normalnya hasil perkusi
pada abdomen adalah tympani.
 Ginjal : Nyeri tekan(– ), pembesaran (– )

E.PEMERIKSAAN GENETALIA DAN EKTREMITAS

1) Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / – ), benjolan ( + / – ) ,Lubang uretra :
penyumbatan ( + / – ),
b. Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / – ), benjolan ( + / – ), Scrotum dan testis : beniolan ( + / – ), nyeri tekan
( + / – ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / – ), Scrotal Hernia ( + / – ), Spermatochele ( + / – ) Epididimal Mass/Nodularyti (
+ / – ) Epididimitis ( + / – ), Torsi pada saluran sperma ( + / – ), Tumor testiscular ( + / – )
c. Inspeksi dan palpasi Hernia :
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Inguinal hernia ( + / – ), femoral hernia ( + / – ), pembengkakan ( + / – )

2) Genetalia Wanita
a. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih), lesi ( – ),eritema ( – ), keputihan ( – ), peradangan
(– ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( – )

3) Anus
a. Inspeksi
tumor ( – ), haemorroid (– ), perdarahan (– ),Perineum : jahitan ( – ), benjolan ( – )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( – )

4) Sistem Ektremitas
a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris), deformitas ( -), fraktur (-) terpasang Gib ( – ), Traksi (– )
b. Palpasi
Oedem :
Memeriksa refleks kedalaman tendon
Refleks fisiologis
1. Reflek bisep ( + )
2. Reflek trisep ( + )
3. Reflek patella (+)
Refleks Pathologis
Refleks babinski (+)

 Pengkajian risiko jatuh

 Pengkajian risiko dekubitus menggkana skala Braden

F. RIWAYAT PSIKOLOGIS,STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1) Status Nyeri :
Menurut Skala Intensitas Numerik
●          ●         ●          ●          ●          ●           ●           ●         ● ●
1           2         3           4           5           6           7           8           9           10

Keterangan Angka :
No Intensitas Nyeri Deskripsi
Pasien mengatakan tidak
1 □ Tidak Nyeri merasa nyeri
Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
2 □ Nyeri ringan Pasien nampak gelisah
Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam

3 □ Nyeri sedang perawatan
Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.
Pasien sangat gelisah

4 □ Nyeri berat Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 □ Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

2). Status Mental dan Spiritual

a) Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya )
b) Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi) :
 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : -
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :-

c) Tingkat Kecemasan Klien :

          Komponen Yang Cemas Cemas Cemas
  No dikaji Ringan Sedang Berat Panik
Orientasi
terhadap
Orang, □ Tdk
1 tempat,waktu □ Baik □ Menurun □ Salah ada reaksi
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
Kemampuan □Mampu   □Tdk
menyelesaikan dengan ada
3 masalah □ Mampu bantuan □Tidak mampu tanggapan
□Kurang
mampu
□Mampu mengingat
berkonsentrasi dan □Tidak mampu □Alur
dan mengingat berkonsentra mengingat dan fikiran
4 Proses Berfikir dengan baik si berkonsentrasi kacau
□Putus
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang asa

H. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Suami dan anak-anaknya
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan keputusan : Jaimun (Suami)
 Kegiatan kemasyarakatan : Baik

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Tidak Ada

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Tidak Ada

e. Mekanisme koping terhadap stress : Tidak ada

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Tidak ada
 Prodi D-III Keperawatan
Jurusan keperawatan
Poltekkes Kemenkes Bengkulu

 Harapan setelah menjalani perawatan : cepat sembuh dan bias beraktivitas dengan
baik
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Apatis, meracau, lemah dan lesu

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Berdoa

I. DATA PENUNJANG

1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Gula darah : 392
Leukosit             : 6400   ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Trombosit           : 44.000    ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin      : 18 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit       : 58 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
KIMIA DARAH
Gula darah : 447
 11

ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun
RUANGAN : ICU NO.REG : 09.02.71

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

No
(SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)
Ds: Ketidak mampuan menelan Defisit Nutrisi
1. Pasien mengeluh lapar makanan
2. Pasien mengeluh haus
Do:
1. Turgor kulit Menurun
2. membran mukosa
kering
3. berat badan menurun
4. TD : 100/70 x/menit
HR : 92x/menit
RR : 36x/menit
T : 38,2·c
5. Frekuensi urine
meningkat
6. Pasien tampak
lemah,pucat dan lesu
 12

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun
RUANGAN :ICU NO.REG : 09.02.71

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA INTERVENSI
NO TUJUAN /KRITERIA HASIL RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN
(SLKI)
(SIKI)
1. Defisit nutrisi Setelah diberikan Intervensi SIKI: Manajemen Nutrisi Observasi :
brhubungan dengan keperawatan selama 4 x 24 jam, Aktivitas Keperawatan 1. Mengetahui kbutuhan nutrisi
ketidakmampuan diharapkan pasien mampu Observasi : 2. Supaya dapat dilakukan
menelan makanan menunjukkan: 1. Identifikasi status Nutrisi intervensi dalam pemberian
SLKI : Berat Badan 2. Identifikasi alergi dan makanan
 Dipertahankan pada .... intoleransi makanan 3. Agar makanan yang disukai
 Ditingkatkan pada .... 3. Identifikasi makanan yang pasien dapat memperbaiki

 1= Memburuk disukai nutrisi pasien

 2= Cukup memburuk 4. Identifikasi kebutuhan kalori 4. mengetahui Kebutuhan kalori

dan jenis nutrien dan jenis nutrien
 3.= Sedang
5. Identifikasi perlunya 5. Untuk menilai asupan
 4= Cukup membaik
penggunaan selang nasogastrik makanan yang adekuat
 5= Membaik

Dengan kriteria hasil: 6. Monitor asupan makanan
 Berat badan 7. Monitor berat badan
 Tebal lipatan kulit Teraupetik :
 Indeks massa tubuh 1. Lakukan oral hygiene
sebelum makan
2. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
3. Berikan makanan tinggi kalori 3. Untuk membantu memenuhi
dan tinggi protein
Edukasi :
1. Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan,jika perlu
13
6.Untuk menilai keadaan berat
badan
Teraupetik :
1. Untuk menghindari mual dan
muntah
2. Menambah nafsu makan
pasien
kadar kalori,protein,mineral dan
vitamin
Edukasi :
1. supaya keluarga pasien dan
pasien tahu cara diet yang di
programkan
Kolaborasi :
1. Agar dapat mengetahui berapa
asupan dan jumlah kalori yang
akan diberikan kepada pasien
 14

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun

RUANGAN : ICU NO.REG : 09.02.71
HARI/TANGGAL: SENIN, 26 APRIL 2021 HARI PERAWATAN KE : 1

PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan)
S : pasien masih tampak Senin 26 April 2021 pukul 08.00 -
gelisah,merasa haus dan lapar 14.00
O : TD : 100/70 x/menit 1. Memberikan minum susu
HR: 92x/menit melalui selang NGT ( 200 cc )
RR : 36x/menit 2. Memonitor alergi dan
T : 38,2 ·c intoleransi makanan
A : Tingkat nutrisi berada pada level 3. memonitor makanan yang
ke 1 ( memburuk ) disukai pasien
P: lanjut intervensi 4. Memonitor kebutuhan kalori
dan jenis nutrien
5. Membantu memberikan
EVALUASI
FORMATIF (RESPON
HASIL)
1. Susu diabetasol 200cc
2. Tidak ada alergi
3. Pasien menyukai
makanan bubur kacang
hijau
4. - Kebutuhan kalori : 600
cc /hari
- Jenis nutrient : susu
diabetasol
5. klien tampak Apatis dan
dibantu perawat untuk
SUMATIF (RESPON
PERKEMBANGAN)
1. S: pasien masih tampak
gelisah,merasa haus dan lapar
2. O : TD : 100/70 x/menit
HR: 92x/menit
RR : 36x/menit
T : 38,2 ·c
A : Tingkat nutrisi berada pada
level ke 2 ( cukup memburuk )
P : Lanjut Intervensi
 15

makanan dan obat-obatan meminum/ memasukkan

6. Mengontrol asupan makanan obat
7. Mengontrol berat badan pasien 7. BB pasien 74 kg
observasi 9.Agar bibir pasien tidak
8. Melembabkan bibir pasien yang tampak kering
kering menggunakan kassa dan air 10. perawat membantu
10. Memberikan susu diabetasol pasien memberikan susu
200 cc menggunakan gelas dan melalui selang ngt
susu dalam keadaan dingin 11. memenuhi asupan
11. memberikan asupan susu pasien
600/hari Edukasi
Edukasi 12. Agar keluarga pasien
12. Mengajarkan anggota mengerti tujuan pemberian
keluarga pasien program diet yang asupan diet yang sdang
sedang dijalani pasien dijalani pasien
Kolaborasi Kolaborasi
13. Jumlah kalori yang dianjurkan 13. Dapat mengetahui
1600-2400 kkal/hari kalori yang di butuhkan
16
 17

NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun

RUANGAN : ICU NO.REG : 09.02.71
HARI/TANGGAL: SELASA, 27 APRIL 2021 HARI PERAWATAN KE : 2

PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan)
S : pasien mengatakan lapar dan haus Selasa 27 April 2021 pukul 14.00
O : TD : 90/80 mm Hg - 20.00
RR : 29 x/menit 1. Memberikan minum susu
HR : 90x/menit melalui selang NGT
T : 38,0 ·c 2. Memonitor alergi dan
A : Tingkat nutrisi berada pada level intoleransi makanan
ke 4 (Cukup membaik) 3. memonitor makanan yang
P : Intervensi dilanjutkan disukai pasien
4. Memonitor kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
5. Membantu memberikan
makanan dan obat-obatan
6. Mengontrol asupan makanan
EVALUASI FORMATIF
(RESPON HASIL)
1. Susu diabetasol
200cc/shift
2. Tidak ada alergi
3. Pasien menyukai
makanan padang
4. - Kebutuhan kalori : 600 T : 38,0 ·c
cc /hari
- Jenis nutrient : susu
diabetasol
5. klien tampak Apatis dan
dibantu perawat untuk
meminum/ memasukkan
obat
EVALUASI SUMATIF
(RESPON PERKEMBANGAN-
SOAP)
S : pasien tampak lemah dan
mengatakan haus
O : TD : 90/80 mm Hg
RR : 29 x/menit
HR : 90x/menit
A : Tingkat nutrisi berada pada
level ke 5( Membaik )
P : Intervensi dilanjutkan
 18

7. Mengontrol berat badan pasien 7. BB pasien 74 kg

observasi 8.Agar bibir pasien tidak
8. Melembabkan bibir pasien yang tampak kering
kering menggunakan kassa dan air 9. perawat membantu
9. Memberikan susu diabetasol pasien memberikan susu
200 cc menggunakan gelas dan melalui selang ngt
susu dalam keadaan dingin 10. memenuhi asupan
10. memberikan asupan susu pasien
600/hari Edukasi
Edukasi 11. Agar keluarga pasien
11. Mengajarkan anggota mengerti tujuan pemberian
keluarga pasien program diet yang asupan diet yang sdang
sedang dijalani pasien dijalani pasien
Kolaborasi Kolaborasi
12. Jumlah kalori yang dianjurkan 12. Dapat mengetahui
1600 – 2400 kkal /hari kalori yang di butuhkan
 19

NAMA PASIEN : Ny. H UMUR : 47 tahun

RUANGAN : ICU NO.REG : 09.02.71
HARI/TANGGAL: RABU, 28 APRIL 2021 HARI PERAWATAN KE : 3

PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan)
S : pasien mengatakan haus Rabu 28 April 2021 pukul 08.00 - 1. Susu diabetasol
O : TD : 90/80 mm Hg 14.00
RR : 29 x/menit 1. Memberikan minum susu
HR : 90x/menit melalui selang NGT
T : 38,0 ·c 2. Memonitor alergi dan
A : Tingkat nutrisi berada pada level intoleransi makanan
ke 3 (Sedang) 3. memonitor makanan yang
P : Intervensi dilanjutkan disukai pasien
4. Memonitor kebutuhan kalori
dan jenis nutrient
5. Membantu memberikan
makanan dan obat-obatan
EVALUASI FORMATIF
(RESPON HASIL)
200cc/shift
2. Tidak ada alergi
3. Pasien menyukai
makanan padang
4. - Kebutuhan kalori : 600 T : 38,0 ·c
cc /hari
- Jenis nutrient : susu
diabetasol
5. klien tampak Apatis dan
dibantu perawat untuk
meminum/ memasukkan
EVALUASI SUMATIF
(RESPON PERKEMBANGAN-
SOAP)
S : pasien mengatakan masih
haus
O : TD : 100/80 mm Hg
RR : 29 x/menit
HR : 90x/menit
A : Tingkat nutrisi berada pada
level ke 3 (Sedang)
P : Intervensi dihentikan
 20

6. Mengontrol asupan makanan obat

7. Mengontrol berat badan pasien 7. BB pasien 74 kg
observasi 8.Agar bibir pasien tidak
8. Melembabkan bibir pasien yang tampak kering
kering menggunakan kassa dan air 9. perawat membantu
9. Memberikan susu diabetasol pasien memberikan susu
200 cc menggunakan gelas dan melalui selang ngt
susu dalam keadaan dingin 10. memenuhi asupan
10. memberikan asupan susu pasien
600/hari Edukasi
Edukasi 11. Agar keluarga pasien
11. Mengajarkan anggota mengerti tujuan pemberian
keluarga pasien program diet yang asupan diet yang sdang
sedang dijalani pasien dijalani pasien
Kolaborasi Kolaborasi
12. Jumlah kalori yang dianjurkan 12. Dapat mengetahui
1600 – 2400 kkal /hari kalori yang di butuhkan
21