ASUHAN KEBIDANAN IBU HAMIL PADA NY.

M G2P1A0
USIA 27 TAHUN HAMIL 37+5 MINGGU NORMAL
DI PUSKESMAS SETABELAN SURAKARTA

No. Register :-
Masuk tanggal/pukul : 05 Januari 2022/15.00 WIB
Dirawat di ruang : KIA

BIODATA

Ibu Suami

Nama : Ny. M Tn. W

Umur : 27 tahun 37 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Wiraswasta
Nomor Telepon/HP :-

Alamat Rumah : Pulorejo RT 02 RW 04, Ngrombo, Baki, Sukoharjo

A. DATA SUBYEKTIF

Tanggal : Pukul : 15.03 WIB

1. Kunjungan saat ini :

Ibu mengatakan saat ini adalah kunjungan ulangnya.

2. Keluhan utama :

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan tidak ada

 keluhan.

3. Riwayat Perkawinan

a. Kawin : 1 kali

b. Kawin pertama umur : 21 tahun

c. Dengan suami sekarang : 5 tahun

d. Status : Menikah sah

4. Riwayat Menstruasi

a. Menarche umur : 13 tahun

b. Siklus : 29 hari

c. Teratur/tidak : Teratur

d. Lama : 7 hari

e. Sifat darah : Encer

f. Bau : Khas menstruasi, tidak menyengat

g. Flour albus : Tidak ada

h. Disminorrhea : Tidak ada rasa sakit yang mengganggu

i. Banyaknya : 3-4x ganti pembalut per hari

j. HPMT : 14 April 2021

k. HPL : 21 Januari 2022

5. Riwayat Kehamilan ini

a. Riwayat ANC

1) ANC sejak umur kehamilan 5 minggu

2) ANC di Dokter Sp.OG

3) Frekuensi :
 Trimester I : 3 kali

Trimester II : 4 kali

Trimester III : 4 kali

4) Pergerakan janin

a) Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20

minggu

b) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 25 kali

c) Keluhan yang dirasakan

(1) Trimester I : Ibu mengatakan mengalami mual

(2) Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

(3) Trimester III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Cara mengatasi : Untuk mengatasi mual yang dialami, ibu

meminum air jahe hangat setiap pagi.

5) Pola Nutrisi

Makan Minum

Frekuensi : 3 kali sehari 7-8 kali sehari

Macam : Nasi, sayur, lauk Air putih, susu

Jumlah : 1 piring 1 gelas sedang

Keluhan : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

6) Konsumsi obat/jamu

a) Frekuensi :

Ibu mengatakan tidak pernah mengonsumsi jamu dan hanya

mengonsumsi obat yang diberikan oleh dokter.

b) Macam/jenis :
 Ibu mengatakan jenis obat yang dikonsumsinya adalah kalk
dan asam folat.

c) Alergi obat :

Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat apapun.

7) Pola Eliminasi

BAB BAK

Frekuensi : 1 kali sehari 6-7 kali sehari

Warna : Kuning kecoklatan Kuning jernih

Bau : Khas feses Khas urine

Konsistensi : Lunak padat Encer, jernih

Keluhan : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

8) Pola Aktivitas

a) Kegiatan sehari-hari :

Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya adalah sebagai

karyawan swasta dan mengurus anak

b) Istirahat/tidur :

Ibu mengatakan tidur siang selama 30 menit dan tidur malam

selama 6 – 8 jam.

9) Pola Seksualitas

a) Sebelum hamil :

Ibu mengatakan sebelum hamil melakukan hubungan seksual

sekitar 3 kali dalam seminggu.

b) Pada saat hamil :

Ibu mengatakan saat hamil melakukan hubungan seksual

sekitar 1 minggu sekali, dilakukan pada saat sudah memasuki
 trimester II.

c) Keluhan :

Ibu mengatakan saat sebelum hamil tidak ada keluhan dalam

pola seksualitasnya dan saat hamil tua ini terasa tidak nyaman,
dikarenakan kondisi perut ibu yang semakin membesar.

10) Personal Hygiene

a) Kebiasaan mandi :

Ibu mengatakan mandi sebanyak 2 kali dalam sehari.

b) Kebiasaan membersihkan alat kelamin :

Ibu mengatakan membersihkan alat kelamin pada saat mandi,

setelah BAK dan BAB.

c) Kebiasaan mengganti pakaian dalam :

Ibu mengatakan mengganti pakaian dalam saat mandi pagi dan

sore hari.

d) Jenis pakaian dalam yang digunakan :

Ibu mengatakan menggunakan jenis pakaian dalam yang

menyerap keringat yaitu bahan katun dan tidak terlalu ketat.

11) Imunisasi

TT 1 tanggal : Ibu mengatakan sudah dilakukan pada saat catin

TT 2 tanggal : Ibu mengatakan satu bulan setelah menikah

TT 3 tanggal : Belum dilakukan

TT 4 tanggal : Belum dilakukan

TT 5 tanggal : Belum dilakukan

6. Riwayat Obstetri (kehamilan, persalinan, nifas yang lalu)

 G2P1A0
Anak Nifas Keadaan
Jenis
Tgl/partus UK Penolong BB PB anak
Partus JK Keadaan Laktasi
sekarang
(gr) (cm)
12 Juni Spontan Dokter P 2900 49 Normal Normal Hidup
40
2016
minggu
Hamil
sekarang

7. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti cara
No
Kontrase Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

psi
Ingin
Ingin
KB Suntik mengguna
menjeda
1. 3 bulan 2016 Bidan Klinik 201 Bida Klinik kan KB
kehamil
7 n Kondom
an

8. Riwayat Kesehatan

a. Penyakit yang pernah/sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah menderita :

Riwayat Penyakit Sistemik
Hepatitis Tidak pernah Asma Tidak pernah
HIV Tidak pernah Jantung Tidak pernah
TBC Tidak pernah Diabetes Tidak pernah
Anemia Tidak pernah Hipertensi Tidak pernah
Malaria Tidak pernah IMS Tidak pernah
 Yang lain : Ibu mengatakan tidak ada penyakit lain yang pernah
dideritanya.

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita :

Riwayat Penyakit Sistemik
Hepatitis Tidak pernah Asma Tidak pernah
HIV Tidak pernah Jantung Tidak pernah
TBC Tidak pernah Diabetes Tidak pernah
Anemia Tidak pernah Hipertensi Tidak pernah
Malaria Tidak pernah IMS Tidak pernah

Yang lain : Ibu mengatakan tidak ada penyakit lain yang pernah
diderita keluarganya.

c. Riwayat keturunan kembar :

Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar dari keluarganya

atau keluarga suaminya.

d. Riwayat alergi

1) Makanan : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan

apapun.

2) Obat : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat

apapun.

3) Zat lain : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap zat

apapun.

e. Kebiasaan – kebiasaan

1) Merokok :

Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan merokok.

2) Minum jamu :
 Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu.

3) Minum-minuman beralkohol :

Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan minum-minuman beralkohol.

4) Makanan/minuman pantang :

Ibu mengatakan tidak ada pantang terhadap makanan atau

minuman apapun.

5) Perubahan pola makan (termasuk nyidam, nafsu makan turun, dan

lain-lain) :

Ibu mengatakan saat ini tidak ada penurunan nafsu makan,

nyidam, dan lain-lain.

9. Keadaan Psikososial dan Spiritual

a. Kehamilan ini :

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan

b. Pengetahuan ibu tentang kehamilan :

Ibu mengatakan sudah mempunyai pengetahuan berdasarkan anak

sebelumnya.

c. Pengetahuan ibu tentang kondisi/keadaan yang dialami sekarang :

Ibu mengatakan tentang kondisi/keadaan yang dialami sekarang

merupakan kondisi normal yang dialami saat hamil. Ibu mengetahui
bahwa harus mengurangi kegiatan yang bersifat berat dan selalu
mengonsumsi vitamin yang diberikan oleh dokter setiap harinya.

d. Penerimaan ibu terhadap kehamilan saat ini :

Ibu mengatakan sangat bersyukur atas kehamilannya saat ini.

e. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan :

Ibu mengatakan keluarga besarnya sangat mendukung terhadap

 kehamilannya.

f. Persiapan/rencana persalinan :

Ibu mengatakan rencana persalinannya akan dilakukan di RS Dr. Oen

Solo Baru.

B. DATA OBYEKTIF

Tanggal : 05 Januari 2022 Pukul : 15.08 WIB

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmetis

b. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,1°C

Nadi : 81x/menit

c. TB : 165 cm = (1.65) 2 = 2.7

BB : sebelum hamil : 60 kg, sekarang : 70 kg

IMT : 70/2.7 = 25,9

LiLA : 29 cm

d. Kepala dan leher

1) Oedem wajah : Tidak ada oedema pada wajah

2) Cloasma Gravidarum : Tidak terdapat cloasma gravidarum.

3) Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva merah muda,

tidak ada edema, tidak ada secret.

4) Mulut : Simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi.

 5) Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar gondok dan
juga tidak ada pembengkakan kelenjar limfe.

e. Payudara

1) Bentuk : Simetris dan bulat.

2) Areola mammae : Hyperpigmentasi, berwarna hitam.

3) Puting susu : Menonjol keluar.

4) Kolostrum : Belum keluar.

f. Abdomen

1) Bentuk : Bulat, memanjang.

2) Bekas luka: Tidak ada bekas luka.

3) Linea : Linea alba.

4) Striae Gravidarum: Striae albican.

g. Palpasi Leopold

1) Leopold I : TFU perabaan pertengahan proxecus xyphoideus. Pada

fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting.

2) Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang

seperti papan. Bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian
kecil bayi.

3) Leopold III : Teraba keras, bulat dan melenting. Bagian bawah

masih bisa digoyangkan.

4) Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP (Pintu Atas

Panggul). Sudut-sudut jari masih bisa bertemu (konvergen).

h. Osborn Test (jika ada indikasi) : Tidak dilakukan.

i. TFU Mc Donald : 30 cm.

j. TBJ : Rumus = TFU – 12 (belum masuk panggul) x 155 = (30 –

 12) x 155 = 18 x 155 = 2.790 gram.

k. DJJ : Punctum maksimum bagian kiri bawah perut ibu

Frekuensi : 135 x/menit, teratur.

l. Ekstremitas

1) Oedema : Tidak ada oedema pada ekstremitas atas

maupun bawah.

2) Varises : Tidak ada varises pada ekstremitas atas

maupun bawah.

3) Refleks Patella : Positif.

4) Kuku : berjumlah lengkap, tidak anemis.

m. Genetalia Luar

1) Varises : Tidak dilakukan.

2) Bekas luka : Tidak dilakukan.

3) Kelenjar Bartholini : Tidak dilakukan.

4) Pengeluaran : Tidak dilakukan.

5) Pembengkakan, massa/kista : Tidak dilakukan.

n. Anus

Haemorroid : Tidak dilakukan.

2. Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia Spinarum : Tidak dilakukan.

Distansia Kristarum : Tidak dilakukan.

Boudelogue : Tidak dilakukan.

Lingkar Panggul : Tidak dilakukan.

3. Pemeriksaan Penunjang
 USG : Tidak dilakukan.

Tes Laboratorium

Hb : 12,5 %

HbsAg : Negatif

HIV : Non Reaktif

C. ANALISA DATA

Tanggal : 05 Januari 2022 Pukul : 15.10 WIB

1. Diagnosa Kebidanan :

Ny. M usia 27 tahun G2P1A0 hamil 37+5 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterin, presentasi kepala, punggung kiri, bagian terbawah janin
belum masuk PAP, normal.

2. Data Dasar

Data Subyektif :

- Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan belum pernah

keguguran sebelumnya.

- Ibu mengatakan berusia 27 tahun.

- Ibu mengatakan hari pertama menstruasi terakhirnya adalah

tanggal 14 April 2021

Data Obyektif :

a. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmetis

b. Tanda Vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

 Pernapasan : 20x/menit

Suhu :36,1°C

Nadi :81x/menit

c. TB : 165 cm = (1.65) 2 = 2.7

BB : sebelum hamil : 60 kg, sekarang : 70 kg

IMT : 70/2.7 = 25,9

LiLA : 29 cm

d. Palpasi Leopold

1) Leopold I : TFU perabaan pertengahan proxecus xyphoideus.

Pada fundus teraba bulat, lunak dan tidak melenting.

2) Leopold II : Bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang

seperti papan. Bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian
kecil bayi.

3) Leopold III : Teraba keras, bulat dan melenting. Bagian

bawah masih bisa digoyangkan.

4) Leopold IV : Bagian terbawah janin belum masuk PAP

(Pintu Atas Panggul). Sudut-sudut jari masih bisa bertemu
(konvergen).

e. Osboen Test (jika ada indikasi) : Tidak dilakukan.

f. TFU Mc Donald : 30 cm

g. TBJ : Rumus = TFU – 12 (belum masuk panggul) x 155 = (30 –

12) x 155 = 18 x 155 = 2.790 gram.

h. DJJ : Punctum maksimum bagian kiri bawah perut ibu

i. Frekuensi : 135x/menit, teratur.

3. Masalah :
 Tidak ada

4. Kebutuhan :

Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 05 Januari 2022 Pukul : 15.15 WIB

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa kondisi janin

dan ibunya dalam keadaan baik dan sehat.

Hasil : Telah dilakukan. Ibu telah mengetahui bahwa kondisi janin

dan ibunya dalam keadaan baik dan sehat.

2. Menyampaikan kepada ibu bahwa hasil tes laboratorium dallam

keadaan baik, dan memberikan KIE kepada ibu untuk mengonsumsi
makanan yang bergizi untuk mempertahankan dan meningkatkan
kadar Hbnya dengan mengonsumsi makanan yang mengandung zat
besi tinggi seperti sayur-sayuran berwarna hijau, misal bayam, daging
merah, telur, tomat, dan lain-lain. Serta menganjurkan ibu untuk
mengonsumsi makanan dan minuman yang mengandung vitamin C
seperti air jeruk untuk membantu penyerapan zat besi dan juga
memberitahu kepada ibu untuk mengurangi konsumsi air teh karena
dapat menghambat penyerapan zat besi.

Hasil : Telah dilakukan. Ibu mengerti dan bersedia untuk

mengonsumsi makanan yang mengandung zat besi sesuai dengan
anjuran bidan untuk mempertahankan Hb-nya.

3. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya pada Trimester III
antara lain :

a. Gejala pre-eklamsia yaitu pandangan mata kabur, sakit kepala

yang berat dan menetap, nyeri ulu hati, bengkak pada muka dan
 tangan serta bahayanya terhadap ibu yaitu muncul kejang-kejang
dan pada janin yaitu terjadinya gawat janin dan kematian.

b. Gerakan janin yang kurang dari 10 kali / 12 jam dan bahayanya

bagi janin yaitu terjadinya gawat janin atau kematian dalam
rahim.

c. Perdarahan pervaginam yaitu adanya perdarahan berupa bercak

maupun mengalir yang bisa disebabkan oleh solusio plasenta
maupun plasenta previa serta bahayanya kepada ibu yaitu syok
hemoragik atau hipovolemik) maupun kepada janin yaitu gawat
janin dan terjadinya infeksi. Menganjurkan kepada ibu untuk
segera menghubungi tenaga kesehatan apabila mengalami salah
satu dari tanda bahaya tersebut.

Hasil : Ibu mengetahui dan paham tentang tanda bahaya pada

kehamilan Trimester III serta ibu bersedia untuk segera menghubungi
tenaga kesehatan apabila mengalami tanda bahaya tersebut.

4. Memberikan KIE kapada ibu tentang tanda-tanda persalinan, antara

lain munculnya his atau kontraksi yang semakin lama semakin sering
durasinya, terjadinya pembukaan serviks, dan ketuban mulai pecah
serta muncul lendir bercampur darah yang keluar dari jalan lahir. Ibu
dan keluarga dianjurkan untuk segera datang ke fasilitas kesehatan
untuk dilakukan pemeriksaan dan persiapan persalinan.

Hasil : Telah dilakukan. Ibu mengetahui dan paham tentang tanda-

tanda persalinan serta ibu bersedia untuk segera datang ke fasilitas
kesehatan apabila mengalami tanda-tanda tersebut, dan keluarga
bersedia untuk mendampingi.

5. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi suplemen yang telah

diberikan dokter.

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melanjutkan konsumsi suplemen

yang telah diberikan dokter, yaitu :
 a. Cal 95, anjuran minum 1x1

b. Folamil Gold, anjuran minum 1x1

6. Menginformasikan kepada ibu tentang cara mengonsumsi obat yang

benar, yaitu dengan menggunakan air putih atau air jeruk untuk
memaksimalkan penyerapan zat besi dan tidak dianjurkan untuk
meminum obat dengan menggunakan air teh atau susu. Serta
memperhatikan anjuran minum obat dalam sehari agar khasiat dari
obat tersebut dapat bekerja dengan maksimal.

Hasil : Telah dilakukan. Ibu mengerti dan akan meminum obat sesuai
cara yang dianjurkan serta ibu akan selalu memperhatikan anjuran
meminum obat dengan benar.

7. Melakukan Skrining Covid-19 kepada ibu

Hasil : Telah dilakukan. Ibu dalam keadaan sehat (bukan

ODP/PDP/OTG/PP).

8. Melakukan penghitungan Kartu Skor Pedji Rochjati (KSPR)

Hasil : Telah dilakukan. Hasil Skor Pedji Rochjati ibu adalah 2.

9. Mendokumentasikan tindakan

Hasil : Tindakan telah didokumentasikan.

Surakarta, 05 Januari 2022

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. M No. RM : - Ruang :
Poli KIA

Umur : 27 tahun Tanggal : 06 Januari 2022 Kelas : -

Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

06 Januari 2022

06 Januari 2022 S (Subyektif) :

09.0 WIB 1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang

kedua dan belum pernah keguguran
sebelumnya.

2. Ibu mengatakan berusia 27 tahun.

3. Ibu mengatakan hari pertama

menstruasi terakhirnya adalah 14
April 2021.

4. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.

O (Obyektif) :

1. Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

2. Tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,2°C

Pernafasan : 20x/menit

3. TB : 165 cm = (1.65) 2 = 2.7

 BB : sebelum hamil : 60 kg

BB sekarang : 70 kg

IMT : 70/2.7 = 25,9

LiLA : 29 cm

4. Inspeksi

d. Muka : Tidak pucat

e. Mata : Sklera tidak ikterik,

konjungtiva tidak pucat

f. Ekstremitas : Kuku tidak pucat

5. Palpasi Leopold

c. Leopold I : TFU perabaan 3 jari

dibawah proxesus xyphoideus.
Teraba bulat, tidak melenting,
dan lunak.

d. Leopold II : Bagian kanan perut

ibu terasa memanjang, keras
seperti papan. Bagian kiri perut
ibu teraba bagian-bagian kecil
janin.

e. Leopold III : Teraba keras,

bulat, melenting. Bagian bawah
masih bisa digoyangkan.

f. Leopold IV : Bagian terbawah

janin belum masuk PAP (Pintu
Atas Panggul). Sudut-sudut jari
masih bisa bertemu
 (konvergeb).

6. Osborn Test (jika ada indikasi) :

Tidak dilakukan

7. TFU Mc Donald : 30 cm

8. TBJ = (TFU-12) x 155 = (30-12) x

155 = 2790 gram.

9. Auskultasi DJJ : Punctum

maksimum bagian kiri bawah perut
ibu

Frekuensi : 140x/menit

A (Analisis data) :

Ny. M usia 27 tahun 29 tahun G2P1A0

hamil 37+6 minggu, janin tunggal, hidup,
intrauterin, presentasi kepala, punggung
kanan, bagian terbawah janin belum
masuk PAP, normal.

P (Penatalaksanaan) :

1. Menyampaikan informasi kepada ibu

tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu
dan janin dalam keadaan sehat dan
baik.

Hasil : Telah dilakukan. Ibu paham

dan mengerti tentang hasil
pemeriksaannya.

2. Menganjurkan ibu untuk melakukan

jalan-jalan pagi untuk mempercepat
proses penurunan janin.
 Hasil : Telah dilakukan. Ibu mengerti
dan bersedia untuk melakukan jalan-
jalan pagi.

3. Memberikan informasi kepada ibu

tentang tanda-tanda persalinan yaitu
kontraksi atau his yang semakin
teratur dan terasa ke seluruh bagian
perut. Mulai muncul lendir darah dari
jalan lahir dan timbul rasa ingin
meneran. Menganjurkan ibu agar
segera datang ke fasilitas kesehatan
agar segera dilakukam persiapan
persalinan.

4. Menganjurkan ibu untuk tetap

mengonsumsi suplemen yang
diberikan oleh dokter, dan
menganjurkan untuk mengonsumsinya
dengan air putih.

Hasil : Telah dilakukan. Ibu mengerti

dan bersedia melanjutkan konsumsi
suplemen yang diberikan oleh dokter.

5. Menanyakan kepada ibu tentang

rencana persalinan, persiapan
persalinan dan perlengkapan
persalinan.

Hasil : Ibu telah paham

mempersiapkan rencana persalinannya
sesuai stiker P4K yaitu di RS. Dr. Oen
Solo Baru. Ibu sudah melakukan
 persiapan dan perlengkapan untuk
persalinan seperti baju ibu, baju bayi,
popok, selimut dan telah
memasukkannya ke dalam tas.

6. Mendokumentasikan tindakan

Hasil : Tindakan telah

didokumentasikan di buku KIA.
 ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA NY. M G2P1A0 USIA
28 TAHUN HAMIL 40+4 MINGGU DENGAN INDUKSI
ATAS INDIKASI POSTDATE DI RUMAH SAKIT
DR. OEN SOLO BARU

No. Register :-
Masuk RS tanggal/pukul : 25 Januari 2022 / 17.00 WIB
Dirawat di ruang : VK
Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2022 / 09.00 WIB

BIODATA

Ibu Suami

Nama : Ny. M Tn. W

Umur : 28 tahun 38 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Wiraswasta
Nomor Telepon/HP :-

Alamat Rumah : Pulorejo RT 02 RW 04, Ngrombo, Baki, Sukoharjo

A. DATA SUBYEKTIF
1. Kunjungan saat ini
Keluhan Utama
Ibu datang ke RS Dr. Oen Solo Baru pada tanggal 25 Januari 2022 pukul
17.00 mengatakan atas advice dokter Sp.OG untuk dilakukan induksi
dikarenakan usia kehamilan sudah melewati HPL. Bidan RS melakukan
observasi dengan hasil belum ada pembukaan dan kontraksi belum teratur.
2. Riwayat Perkawinan
e. Kawin : 1 kali
f. Kawin pertama umur : 21 tahun
g. Dengan suami sekarang : 5 tahun
h. Status : Menikah sah
3. Riwayat Menstruasi
l. Menarche umur : 13 tahun
m. Siklus : 29 hari
n. Teratur/tidak : Teratur
o. Lama : 7 hari
p. Sifat darah : Encer
q. Bau : Khas menstruasi, tidak menyengat
r. Flour albus : Tidak ada
s. Disminorrhea : Tidak ada rasa sakit yang mengganggu
t. Banyaknya : 3-4x ganti pembalut per hari
u. HPMT : 14 April 2021
v. HPL : 21 Januari 2022

4. Riwayat Kehamilan ini

a. Riwayat ANC

12) ANC sejak umur kehamilan 5 minggu

13) ANC di Dokter Sp.OG

14) Frekuensi :

Trimester I : 3 kali

Trimester II : 4 kali

Trimester III : 5 kali

15) Pergerakan janin

d) Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 20

minggu

e) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : 25 kali

f) Keluhan yang dirasakan

(4) Trimester I : Ibu mengatakan mengalami mual

(5) Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

(6) Trimester III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Cara mengatasi : Untuk mengatasi mual yang dialami, ibu

meminum air jahe hangat setiap pagi.

g) Penyuluhan yang pernah didapat

Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang tanda-

tanda persalinan dan persiapan persalinan.

h) Pola Nutrisi

Makan Minum

Terakhir : 25-01-2022/16.00 WIB 25-01-2022/16.30

WIB

Macam : Nasi, sayur, lauk Air putih

Jumlah : 1 piring 1 gelas sedang

Keluhan : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

i) Konsumsi obat/jamu

a) Frekuensi :-

b) Macam/jenis : Ibu mengatakan tidak mengonsumsi jamu

dan hanya mengonsumsi obat yang diberikan oleh dokter,
yaitu Fe dan Kalk.

c) Alergi obat : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap

obat apapun.

j) Pola Eliminasi

BAB BAK

Terakhir : 25-01-2022/08.00 WIB 25-01-2022/15.30

WIB

Warna : Kuning kecoklatan Kuning jernih

Bau : Khas feses Khas urine

Konsistensi : Lunak padat Encer, jernih

Keluhan : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

k) Pola Aktivitas

a) Kegiatan sehari-hari : Ibu mengatakan kegiatan sehari-

harinya adalah sebagai karyawan swasta dan mengurus
anak

b) Istirahat/tidur : Ibu mengatakan tidur siang selama 30

menit dan tidur malam selama 6 – 8 jam.

l) Pola Seksualitas

a) Sebelum hamil : Ibu mengatakan sebelum hamil

melakukan hubungan seksual sekitar 3 kali dalam
seminggu.

b) Pada saat hamil : Ibu mengatakan saat hamil melakukan

 hubungan seksual sekitar 1 minggu sekali, dilakukan pada
saat sudah memasuki trimester II.

c) Keluhan : Ibu mengatakan saat sebelum hamil tidak

ada keluhan dalam pola seksualitasnya dan saat hamil tua
ini terasa tidak nyaman, dikarenakan kondisi perut ibu
yang semakin membesar.

m) Personal Hygiene

a) Kebiasaan mandi : Ibu mengatakan mandi sebanyak 2 kali

dalam sehari.

b) Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Ibu mengatakan

membersihkan alat kelamin pada saat mandi, setelah BAK
dan BAB.

c) Kebiasaan mengganti pakaian dalam : Ibu mengatakan

mengganti pakaian dalam saat mandi pagi dan sore hari.

d) Jenis pakaian dalam yang digunakan : Ibu mengatakan

menggunakan jenis pakaian dalam yang menyerap keringat
yaitu bahan katun dan tidak terlalu ketat.

n) Imunisasi

a) TT 1 : tahun 2015

b) TT 2 : tahun 2015

c) TT 3 : Belum dilakukan

d) TT 4 : Belum dilakukan

e) TT 5 : Belum dilakukan

5. Riwayat Obstetri (kehamilan, persalinan, nifas yang lalu)

G2P1A0
Anak Nifas Keadaan
Tgl/partus UK Penolong BB PB anak
Jenis JK Keadaan Laktasi
sekarang
Partus (gr) (cm)

12 Juni Spontan Dokter P 2900 49 Normal Normal Hidup

40
2016
minggu
Hamil
sekarang

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti cara
No
Kontrase Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

psi
Ingin
Ingin
KB Suntik mengguna
menjeda
1. 3 bulan 2016 Bidan Klinik 201 Bida Klinik kan KB
kehamil
7 n Kondom
an

7. Riwayat Kesehatan

f. Penyakit yang pernah/sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah menderita :

Riwayat Penyakit Sistemik
Hepatitis Tidak pernah Asma Tidak pernah
HIV Tidak pernah Jantung Tidak pernah
TBC Tidak pernah Diabetes Tidak pernah
Anemia Tidak pernah Hipertensi Tidak pernah
Malaria Tidak pernah IMS Tidak pernah

Yang lain : Ibu mengatakan tidak ada penyakit lain yang pernah
dideritanya.
g. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita :

Riwayat Penyakit Sistemik
Hepatitis Tidak pernah Asma Tidak pernah
HIV Tidak pernah Jantung Tidak pernah
TBC Tidak pernah Diabetes Tidak pernah
Anemia Tidak pernah Hipertensi Tidak pernah
Malaria Tidak pernah IMS Tidak pernah

Yang lain : Ibu mengatakan tidak ada penyakit lain yang pernah
diderita keluarganya.

h. Riwayat keturunan kembar :

Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar dari keluarganya

atau keluarga suaminya.

i. Riwayat Operasi

Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun.

j. Riwayat alergi

4) Makanan : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan

apapun.

5) Obat : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat

apapun.

6) Zat lain : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap zat

apapun.

k. Kebiasaan – kebiasaan

6) Merokok :

Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan merokok.

7) Minum jamu :
 Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu.

8) Minum-minuman beralkohol :

Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan minum-minuman beralkohol.

9) Makanan/minuman pantang :

Ibu mengatakan tidak ada pantang terhadap makanan atau

minuman apapun.

10) Perubahan pola makan (termasuk nyidam, nafsu makan turun, dan
lain-lain) :

Ibu mengatakan saat ini tidak ada penurunan nafsu makan,

nyidam, dan lain-lain.

8. Keadaan Psikososial dan Spiritual

g. Kehamilan ini :

Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan

h. Pengetahuan ibu tentang kehamilan :

Ibu mengatakan sudah mempunyai pengetahuan berdasarkan anak

sebelumnya dan cemas akan persalinannya.

i. Jenis kelamin yang diharapkan

Ibu mengatakan menerima jenis kelamin laki-laki dan perempuan.

j. Dukungan keluarga terhadap kehamilan saat ini

Ibu mengatakan keluarga besarnya sangat mendukung terhadap

kehamilannya.

k. Keluarga yang tinggal serumah

Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan anaknya.

l. Kebiasaan/adat istiadat saat kehamilan

Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat saat hamil.

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan di IGD oleh Bidan RS Dr. Oen Solo Baru.

STATUS GENERALIS

a. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

b. Tanda Vital

Tekanan darah : 110/75 mmHg

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,4°C

Nadi : 81x/menit

o. TB : 165 cm = (1.65) 2 = 2.7

BB : sebelum hamil : 60 kg, sekarang : 71 kg

IMT : 71/2.7 = 26,2

LiLA : 29 cm

2. Pemeriksaan sistematis

a. Kepala dan leher

1) Oedem wajah : Tidak ada oedema pada wajah

2) Cloasma Gravidarum : Tidak terdapat cloasma

gravidarum.

3) Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva

merah muda, tidak ada edema, tidak ada secret.

4) Mulut : Simetris, tidak ada stomatitis, tidak

 ada karies gigi.

5) Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar

gondok dan juga tidak ada pembengkakan kelenjar limfe.

p. Payudara

5) Bentuk : Simetris dan bulat.

6) Areola mammae : Hyperpigmentasi, berwarna hitam.

7) Puting susu : Menonjol keluar.

8) Kolostrum : Sudah keluar.

q. Ekstremitas

5) Oedema : Tidak ada oedema pada ekstremitas atas

maupun bawah.

6) Varises : Tidak ada varises pada ekstremitas atas

maupun bawah.

7) Refleks Patella : Positif.

8) Kuku : berjumlah lengkap, tidak anemis.

3. Pemeriksaan Khusus (Obstetri)

g. Abdomen

1) Inspeksi

a) Pembesaran Perut : Sesuai dengan usia kehamilan

b) Bentuk : Bulat, memanjang.

c) Linea alba/nigra : Linea alba.

d) Striae Albican/livide : Striae albican.

e) Kelainan : Tidak ada

 f) Pergerakan janin : Terlihat

2) Palpasi Leopold

a) Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting.

b) Leopold II : Kiri : Teraba keras, memanjang seperti papan.

Kanan : Teraba bagian-bagian kecil bayi.

c) Leopold III : Teraba keras, bulat dan melenting dan tidak

bisa digoyangkan.

d) Leopold IV : Divergen, penurunan kepala 4/5 bagian.

e) Osborn Test : Tidak dilakukan.

f) TFU Mc Donald : 33 cm.

g) TBJ : Rumus = TFU – 11 x 155 = (33 – 11) x 155 = 22 x

155 = 3410 gram.

h) Kontraksi : 1 kali dalam 10 menit, durasi 15 menit.

3) Auskultasi

DJJ : Punctum maksimum : Bagian kiri bawah perut ibu

Frekuensi : 145 x/menit, teratur.

Teratur/tidak : Teratur

h. Anogenital

1) Vulva Vagina

a) Varises : Tidak ada

b) Luka : Tidak ada

c) Kemerahan : Tidak ada

d) Pengeluaran pervaginam : Tidak ada

2) Perineum
 a) Bentuk : Lunak

b) Lain – lain : Tidak ada

3) Anus

a) Hemoroid : Tidak ada

b) Lain –lain : Tidak ada

4) Inspekulo

a) Vagina : Tidak dilakukan

b) Portio : Tidak dilakukan

5) Vaginal Toucher

Dilakukan pada pukul 17.20 WIB

a) Portio : Lunak, tipis

b) Pembukaan : 2 cm

c) Ketuban : Utuh

d) Presentasi : Belakang kepala

e) UUK di jam : Sudah teraba di jam 3

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 25 Januari 2022 dengan hasil :

Hb : 12,7 gr/dL

HbsAg : Negatif

HIV : Non Reaktif

b. Pemeriksaan penunjang lain

Swab Antigen (25 Januari 2022) : Non Reaktif

C. ANALISIS DATA

Tanggal : 25 Januari 2022 Pukul : 17.15 WIB

5. Diagnosa Kebidanan :

Ny. M G2PIAO usia 28 tahun, hamil 40+4 minggu dengan postdate

Data Dasar :

DS :

a. Ibu mengatakan berusia 28 tahun

b. Ibu mengatakan ini kehamilan kedua dan tidak pernah keguguran

c. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 14 April 2021

d. Ibu mengatakan kontraksi belum teratur

e. Ibu mengatakan mendapat advice dokter untuk dilakukan induksi

karena usia kehamilannya melebihi HPL

DO :

a. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 110/75 mmHg

Nadi : 81 kali/menit

Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,4ºC

b. Pemeriksaan Leopold

1) Leopold I : Teraba bulat, lunak dan tidak melenting

2) Leopold II : Kiri : Teraba keras, memanjang seperti papan.

 Kanan : Teraba bagian-bagian kecil janin.

3) Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting dan tidak dapat

digerakkan

4) Leopold IV : Divergen, penurunan kepala 4/5 bagian.

c. Kontraksi : 1 kali dalam 10 menit, durasi 15 detik

d. Auskultasi (DJJ)

Punctum maksimum : Bagian kiri bawah perut ibu

Frekuensi : 145 x/menit, teratur.

Teratur/tidak : Teratur

e. TBJ : 3410 gram

f. Vaginal Toucher

1) Portio : Lunak

2) Pembukaan : 2 cm

3) Ketuban : Utuh

4) Presentasi : Belakang kepala

5) Penurunan kepala : 4/5 bagian

6. Masalah

Ibu merasa cemas dalam menghadapi persalinan

7. Kebutuhan

Memberi dukungan mental kepada ibu

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 25 Januari 2022 Pukul : 17.30 WIB

1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa

ibu akan menjalani proses persalinan dan janin dalam keadaan baik.
 Hasil : Ibu dan keluarga telah mengetahui kondisi ibu dan janin.

2. Bidan melakukan kolaborasi dengan dr. Sp. OG untuk pemberian

terapi infus RL 500 mg diberikan 20 tpm dan tindakan selanjutnya

Hasil : Bidan telah melakukan kolaborasi dengan dr. Sp. OG untuk

pemberian terapi infus dan anjuran untuk dilakukan induksi
persalinan atas indikasi postdate

3. Bidan menginformasikan kepada ibu dan keluarga bahwa akan

dilakukan induksi persalinan

Hasil : Ibu dan keluarga telah mengetahui dan menyetujui bahwa akan
dilakukan tindakan induksi persalinan

4. Bidan melakukan informed consent untuk dilakukan tindakan induksi

persalinan dengan menandatangani lembar persetujuan oleh keluarga

Hasil : Ibu dan keluarga telah menandatangani lembar persetujuan

5. Memberi dukungan mental dan spiritual kepada ibu

Hasil : Dukungan mental dan spiritual telah diberikan. Ibu terlihat

lebih tenang.

6. Mendokumentasikan tindakan

Hasil : Tindakan telah didokumentasikan.

 CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama: Ny.
No. RM : - Ruang :
M
Bangsal
Umur:
Pukul : 09.00
28
Tanggal : 26 Januari 2022 WIB
Tahun
Nama dan
Tanggal CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)
Paraf
26 Januari Pukul 09.00 WIB ibu mengatakan telah melahirkan anaknya dan
2022 merasa nyeri pada luka jahitan perineum. Berdasarkan informasi dari
09.00 WIB bidan, bayi lahir secara normal pada tanggal 25 Januari 2022 pukul
23.30 WIB, menangis spontan, bergerak aktif, warna kulit
kemerahan, jenis kelamin laki-laki, BB/PB = 3600 gram/50 cm. Bayi
tidak dilakukan IMD.
Setelah proses persalinan selesai, ibu dipindahkan ke Bangsal
pada tanggal 26 Januari 2022 pukul 01.30 WIB. Selama di bangsal,
ibu melakukan pemantauan pada Ny. M selama 4 jam setelah
persalinan dan didapatkan hasil keadaan umum baik, tekanan darah
120/75 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernapasan 20 kali/menit, suhu
36,60C, TFU 2 jari dibawah pusat, PPV dalam batas normal dengan
volume ± 20 cc, kandung kemih kosong. Bidan memberikan terapi
obat berupa vitamin A 200.000 IU 1x1 dan sudah diminum oleh Ny.
M. bidan menyampaikan pada ibu bahwa ibu dalam keadaan baik.
Bidan sudah memperbolehkan ibu untuk melakukan mobilisasi
dengan miring ke kanan dan kiri, duduk dan berjalan-jalan.
 LAPORAN PERSALINAN

Nama : Ny. M

Umur : 28 tahun

Keadaan Ibu Pasca Persalinan

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign : TD : 120/75 mmHg

N : 80 kali/menit

R : 20 kali/menit
S : 36,60C

Perdarahan : ± 20 cc

Placenta : Lahir lengkap

Jenis Kelamin : Laki-laki

BB : 3600 gram

PB : 50 cm

LK : 33 cm

LD : 34 cm

Kelainan Kongenital : Tidak ada

Ny. M melahirkan secara spontan induksi atas indikasi postdate pada tanggal 25
Januari 2022 pukul 23.30 WIB, plasenta lahir lengkap, terdapat rupture perineum
derajat II dan telah dijahit secara jelujur.
 ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY. M USIA
28 TAHUN P2A0 9 JAM POST PARTUM NORMAL
DI RUMAH SAKIT DR.OEN SOLO BARU

No. register :-
Periksa tanggal, pukul : 26 Januari 2022 / 09.00 WIB
Dirawat di ruang : Bangsal

BIODATA

Ibu Suami

Nama : Ny. M Tn. W

Umur : 28 tahun 38 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Wiraswasta
Nomor Telepon/HP :-

Alamat Rumah : Pulorejo RT 02 RW 04, Ngrombo, Baki, Sukoharjo

A. DATA SUBYEKTIF
1. Kunjungan saat ini
Ibu mengatakan ini adalah kunjungan yang dilakukan oleh bidan setelah
persalinannya di Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru, ibu mengatakan masih
merasa mules pada perut bagian bawah dan nyeri pada jahitan.
2. Riwayat Perkawinan
 i. Kawin : 1 kali
j. Kawin pertama umur : 21 tahun
k. Dengan suami sekarang : 5 tahun
l. Status : Menikah sah
3. Riwayat Menstruasi
w. Menarche umur : 13 tahun
x. Siklus : 29 hari
y. Teratur/tidak : Teratur
z. Lama : 7 hari
aa. Sifat darah : Encer
bb. Bau : Khas menstruasi, tidak menyengat
cc. Flour albus : Tidak ada
dd. Disminorrhea : Tidak ada rasa sakit yang mengganggu
ee. Banyaknya : 3-4x ganti pembalut per hari
4. Riwayat Kehamilan ini
a. Riwayat ANC
16) ANC sejak umur kehamilan 5 minggu

17) ANC di Dokter Sp.OG

18) Frekuensi :

Trimester I : 3 kali

Trimester II : 4 kali

Trimester III : 5 kali

b. Keluhan yang dirasakan

1) Trimester I : Ibu mengatakan mengalami mual

2) Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

3) Trimester III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan

 Cara mengatasi : Untuk mengatasi mual yang dialami, ibu meminum
air jahe hangat setiap pagi.
5. Data Kebiasaan

a. Pola Nutrisi

Kebiasaan pola nutrisi selama hamil :

Makan Minum

Frekuensi : 3 kali sehari 7-8 kali sehari

Macam : Nasi, sayur, lauk Air putih, susu

Jumlah : 1 piring 1 gelas sedang

Keluhan : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Kebiasaan pola nutrisi dalam 12 jam post partum :

Makan : Ibu mengatakan terakhir makan pukul 07.00 WIB dengan

menu nasi, sayur dan lauk

Minum : Ibu mengatakan terakhir minum pukul 09.00 WIB dengan air
putih 1 gelas

b. Konsumsi obat/jamu

1) Frekuensi :-

2) Macam/jenis : Ibu mengatakan tidak mengonsumsi jamu dan hanya

mengonsumsi obat yang diberikan oleh dokter, yaitu Fe dan Kalk.

3) Alergi obat : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat apapun.

Pola konsumsi obat/jamu dalam 12 jam post partum :

Ibu mengatakan dalam 12 jam post partum mengonsumsi tablet tambah

darah dan pereda nyeri yang diberikan oleh bidan.
c. Pola Eliminasi

Pola Eliminasi selama kehamilan :

BAB BAK

Frekuensi : 1 kali sehari 6-7 kali sehari

Warna : Kuning kecoklatan Kuning jernih

Bau : Khas feses Khas urine

Konsistensi : Lunak padat Encer, jernih

Keluhan : Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

Pola eliminasi dalam 12 jam post partum :

Ibu mengatakan sudah BAK 2 kali dengan warna kuning jernih dan
baunya normal tidak menyengat, namun belum BAB.

d. Pola Aktivitas

1) Kegiatan sehari-hari : Ibu mengatakan kegiatan sehari-harinya adalah

sebagai karyawan swasta dan mengurus anak

2) Istirahat/tidur : Ibu mengatakan tidur siang selama 30 menit

dan tidur malam selama 6 – 8 jam.

e. Personal Hygiene

Personal Hygiene selama kehamilan :

1) Kebiasaan mandi : Ibu mengatakan mandi sebanyak 2 kali dalam

sehari.

2) Kebiasaan membersihkan alat kelamin : Ibu mengatakan

membersihkan alat kelamin pada saat mandi, setelah BAK dan BAB.

3) Kebiasaan mengganti pakaian dalam : Ibu mengatakan mengganti

 pakaian dalam saat mandi pagi dan sore hari.
6. Jenis pakaian dalam yang digunakan : Ibu mengatakan menggunakan jenis
pakaian dalam yang menyerap keringat yaitu bahan katun dan tidak terlalu
ketat.
Personal Hygiene dalam 12 jam post partum :

1) Ibu mengatakan sudah mengerti dan dapat membersihkan alat kelamin

pada waktu BAK.

2) Ibu mengatakan sudah mengganti pembalut sebanyak 2 kali dalam 12

jam post partum.

3) Ibu mengatakan menggunakan pakaian dalam berupa celana dalam

dan bra yang terbuat dari bahan yang mudah menyerap keringat dan
tidak terlalu ketat.
7. Riwayat Obstetri

P2A0

Hamil Persalinan Nifas

ke Tgl UK Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB Laktasi Komplika

Lahir (mgg) Persalinan Ibu Bayi Kelam Lahir si
(spontan/ in
tindakan)
12
2900 ASI
1. Juni 40 Spontan Dokter - - P -
gram Eksklusif
2016
25
3600 ASI
2. Januari 40+4 Spontan Dokter - - L -
gram Eksklusif
2022

8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

 Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti cara
No
Kontrase Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

psi
Ingin
Ingin
KB Suntik mengguna
menjeda
1. 3 bulan 2016 Bidan Klinik 201 Bida Klinik kan KB
kehamil
7 n Kondom
an

Rencana akseptor KB pasca bersalin : Ibu mengatakan ingin mendiskusikan dengan

suaminya dan berencana menggunakan Metode Amenorea Laktasi (MAL).
9. Riwayat kesehatan

a. Penyakit yang pernah/sedang diderita

Ibu mengatakan tidak pernah menderita :

Riwayat Penyakit Sistemik
Hepatitis Tidak pernah Asma Tidak pernah
HIV Tidak pernah Jantung Tidak pernah
TBC Tidak pernah Diabetes Tidak pernah
Anemia Tidak pernah Hipertensi Tidak pernah
Malaria Tidak pernah IMS Tidak pernah

Yang lain : Ibu mengatakan tidak ada penyakit lain yang pernah
dideritanya.

b. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita :

Riwayat Penyakit Sistemik
Hepatitis Tidak pernah Asma Tidak pernah
HIV Tidak pernah Jantung Tidak pernah
 TBC Tidak pernah Diabetes Tidak pernah
Anemia Tidak pernah Hipertensi Tidak pernah
Malaria Tidak pernah IMS Tidak pernah

Yang lain : Ibu mengatakan tidak ada penyakit lain yang pernah diderita
keluarganya.

c. Riwayat alergi

Makanan : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan apapun.

Obat : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat apapun.

Zat lain : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap zat apapun.

d. Kebiasaan-kebiasaan

Merokok : Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan merokok.

Minum jamu : Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu.

Minum-minuman beralkohol : Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan

minum-minuman beralkohol.

Makanan/minuman pantang : Ibu mengatakan tidak ada pantang terhadap

makanan atau minuman apapun.

Perubahan pola maka selama hamil : Ibu mengatakan terjadi penurunan

nafsu makan pada trimester 1 karena mual.

Perubahan pola makan dalam 12 jam post partum : Ibu mengatakan dalam
12 jam post partum nafsu makan ibu tidak berubah dan telah makan 2 kali
dengan menu roti, nasi, sayur, lauk dengan porsi sedang.
10. Keadaan psikososial spiritual

a. Kelahiran anak

Ibu mengatakan kelahiran anak keduanya diinginkan baik dirinya maupun

 keluarga. Ibu merasa senang terhadap kelahiran anaknya.

b. Pengetahuan ibu tentang nifas

Ibu mengatakan sudah mendapat cukup pengetahuan tentang nifas dari

pengalaman nifas yang lalu.

c. Pengetahuan ibu tentang kondisi/keadaan yang dialami sekarang

Ibu mengatakan sudah mendapatkan cukup pengetahuan tentang

kondisinya saat ini dari penjelasan bidan. Menurut penjelasan bidan,
dirinya sekarang dalam kondisi baik dan dalam batas noormal.
B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan oleh bidan RS Dr. Oen Solo Baru

a. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-tanda Vital

Tekanan darah : 115/70 mmHg

Nadi : 85 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 36,2oC

c. TB : 165 cm

BB :

Sebelum hamil : 60 kg, BB terakhir saat hamil : 71 kg

IMT : 26,2 kg/ m2

LILA : 29 cm
d. Kepala dan Leher

1) Oedem wajah : Tidak ada oedema pada wajah

2) Mata : Tidak ada sekret, konjungtiva merah

muda

3) Mulut : Bersih, simetris, bibir lembab, tidak

ada stomatitis

e. Payudara

1) Bentuk : Bulat, simetris kanan dan kiri, normal

2) Puting susu : Menonjol, tidak tenggelam

3) Colostrum : Sudah keluar

f. Abdomen

1) Bentuk : Normal, simetris

2) Bekas luka : Tidak ada bekas luka

3) Striae gravidarum : Tidak terdapat striae gravidarum

4) Palpasi : Kontraksi : keras, baik

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kandung kemih : kosong

g. Ekstremitas

1) Oedem : Tidak ada oedema pada ekstremitas

atas maupun bawah

2) Varises : Tidak ada varises pada ekstremitas atas

maupun bawah

3) Kuku : Bersih, tidak pucat, rapi

 h. Genetalia Luar

1) Varises : Tidak ada varices

2) Perineum : Tidak ada luka

3) Kondisi jahitan : Baik, tidak terdapat tanda-tanda infeksi

4) Bekas luka : Masih basah, tidak ada pembengkakan

dan kemerahan

5) Kelenjar Bartholini : Tidak ada pembengkakan pada kelenjar

bartholini

6) Pengeluaran : Lokhea rubra, berwarna merah segar

7) PPV : ±25 cc

8) Pembengkakan massa/kista : Tidak ada pembengkakan,

massa/kista

i. Anus

Haemoroid : Tidak ada haemoroid

2. Pemeriksaan Penunjang

a. USG : Tidak dilakukan

b. Tes laboratorium : Tidak dilakukan

C. ANALISIS DATA

Tanggal : 26 Januari 2022 Pukul : 09.10 WIB

1. Diagnosa Kebidanan

Ny. M usia 28 tahun P2A0 9 jam post partum normal

Data Dasar
 Data Subyektif :

a. Ibu mengatakan telah menyusui anaknya

b. Ibu mengatakan bayinya sudah bisa menyusu dengan lancar karena

ASI kolostrum sudah keluar

c. Ibu mengatakan keluhan berupa sedikit mules pada perut bagian

bawah

Data Objektif :

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV

TD : 115/70 mmHg

N : 85 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,2oC

d. TB : 165 cm

BB :

Sebelum hamil 50 kg, BB sekarang 60 kg

IMT : 26,2 kg/m2

LILA : 29 cm

2. Masalah

Tidak ada

3. Kebutuhan
 KIE mengenai rasa mules/nyeri pada perut bagian bawah adalah hal yang
normal

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : 26 Januari 2022 Pukul : 09.20 WIB

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan ibu meliputi tanda vital dan keadaan

bayi dalam keadaan baik

Hasil : Ibu telah mengetahui bahwa kondisinya dalam keadaan baik

2. Bidan menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang teratur merupakan
proses rahim untuk kembali ke bentuk semula, dan ibu tidak perlu merasa
cemas atau khawatir

Hasil : Ibu mengerti dan paham tentang rasa mules yang dirasakannya.

3. Memberitahu kepada ibu untuk memberikan ASI awal dengan menyusui

bayinya setiap 2 jam sekali atau secara on demand agar nutrisi bayinya
tetap terpenuhi dengan baik.

Hasil : Ibu mengerti dan paham tentang pemberian ASI untuk anaknya,
serta ibu bersedia untuk memberikan ASI keoada anaknya sesuai anjuran
bidan.

4. Bidan menjelaskan kepada ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya

dengan mengonsumsi makanan dan minuman bergizi, berprotein tinggi,
berserat tinggi, mengandung karbohidrat, vitamin dan mineral untuk
membantu proses pemulihan pasca persalinan. Ibu dapat mengonsumsi
makanan bergizi seperti telur, ikan, kacang-kacangan, daging merah,
sayuran hijau, buah-buahan dan air putih. Ibu dianjurkan untuk tidak
pantang terhadap makanan dan minuman apapun.
 Hasil : Ibu paham dan bersedia untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya
dengan mengonsumsi makanan dan minuman yang bergizi serta tidak
pantang terhadap makanan dan minuman apapun.

5. Bidan memberikan KIE tentang tanda bahaya masa nifas, yaitu perdarahan
yang banyak dari jalan lahir, pusing yang menetap, pandangan kabur, dan
demam tinggi. Ibu dianjurkan untuk menghubungi bidan apabila
mengalami salah satu tanda bahaya masa nifas tersebut

Hasil : Ibu mengerti tentang tanda bahaya masa nifas dan bersedia untuk
menghubungi bidan apabila mengalami salah satu tanda bahaya masa nifas
tersebut.

6. Bidan menjelaskan kepada ibu untuk selalu menjaga kebersihan alat

kelamin dengan membasuh alat kelamin setiap setelah BAK, BAB, dan
mandi. Cara membasuhnya yaitu dari arah depan ke belakang lalu
dikeringkan dengan menggunakan handuk kering atau tissue kering agar
tidak lembab.

Hasil : Ibu mengerti dan paham serta bersedia untuk menjaga kebersihan
alat kelaminnya sesuai dengan cara yang dianjurkan.

7. Bidan berkolaborasi dengan dokter Sp. OG untuk pemberian terapi yaitu

Antibiotik 1x500 mg, Asam Mefenamat 1x500 mg, dan tablet Fe 1x60
mg.

Hasil : Kolaborasi telah dilakukan, terapi obat telah diberikan untuk ibu.

8. Mendokumentasikan tindakan

Hasil : Tindakan telah didokumentasikan.

 CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama : No RM : - Kunjungan
Ny. M Rumah
Umur : Tanggal : 31 Januari 2022 Kelas : -
28 tahun
Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama dan
31 Paraf
Januari
2022
Pukul Pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 09.00 WIB ibu mengatakan
09.00 mengatakan sudah kontrol nifas pada hari ke-6 di RS Dr. Oen Solo
WIB Baru pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 07.00 WIB, ibu dalam
kondisi baik, ibu mengatakan telah menyusui bayinya dengan baik,
dan memenuhi kebutuhan nutrisi bayinya dengan ASI Eksklusif,
dan ibu mengatakan darah nifasnya berwarna kecoklatan.
Pada kunjungan kedua ini, Ny. M berusia 28 tahun P2A0 post
partum hari ke 6 normal. Hasil wawancara dengan ibu pada
kunjungan ini adalah bidan Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru
menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan
ibu baik dan sehat, memberitahu untuk selalu memberikan ASI
kepada bayinya setiap 2 jam sekali/on demand, memberitahu
kepada ibu untuk selalu memperhatikan luka jahitan pada
perineumnya agar terhindar dari infeksi dan memantau apakah
jahitan sudah menyatu, menganjurkan ibu untuk selalu menjaga
kebersihan alat kelaminnya yaitu dengan air bersih dari arah depan
ke belakang setiap selesai BAK, BAB, dan mandi. Mengeringkan
dengan menggunakan handuk kering atau tissue kering agar alat
kelamin tidak lembab, menganjurkan ibu untuk menjaga pola
istirahat dan tidurnya, yaitu ketika bayi tidur ibu juga ikut tidur di
sebelahnya dan membagi pekerjaan rumah tangga agar kesehatan
ibu tetap terjaga, memastikan kepada ibu terkait penggunaan KB
setelah melahirkan, memberikan informasi terkait alat kontrasepsi
yang tidak mengganggu produksi ASI, yaitu pil KB, suntik 3 bulan,
implant, IUD, kondom, kontrasepsi mantap atau steril, dan Metode
Amenore Laktasi (MAL), serta mendokumentasikan tindakan.

CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama : Ny. No RM : - Kunjungan
M Rumah
Umur : Tanggal : 22 Februari 2022 Kelas : -
28 tahun
Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama dan
22 Paraf
Februari
2022
Pukul 09.00 S (Subyektif) :
WIB 1. Ibu mengatakan luka jahitan sudah kering
2. Ibu mengatakan memberi ASI kepada bayi tanpa
makanan pendamping lain

O (Obyektif) :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,3°C
4. Mammae : ASI sudah keluar banyak, putting tidak lecet,
tidak ada bendungan ASI
5. Fundus : TFU tidak teraba
6. Luka jahitan perineum : sudah kering
7. BAB : 1 kali sehari
BAK : 5-7 kali sehari
A (Assesment) :
Ny. M P2A0 umur 28 tahun nifas hari ke 28 normal

P (Planning) :
1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
bahwa ibu dalam keadaan baik
Hasil : Ibu mengetahui bahwa dirinya dalam kondisi baik
2. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada
bayinya selama 6 bulan, dan dapat mulai memberikan
MPASI setelah bayi berusia 6 bulan.
Hasil : Ibu bersedia untuk memberikan ASI Eksklusif
pada bayinya.
3. Menganjurkan ibu untuk segera menggunakan alat
kontrasepsi dan memberikan informasi terkait alat
kontrasepsi yang tidak mengganggu produksi ASI, yaitu
pil KB, suntik 3 bulan, implant, IUD, kondom,
kontrasepsi mantap atau steril, dan Metode Amenore
Laktasi (MAL).
Hasil : Ibu telah mengetahui macam-macam alat
kontrasepsi yang dapat digunakan. Ibu telah berdiskusi
dengan suami mengenai alat kontrasepsi yang akan
digunakan.
4. Menganjurkan ibu untuk terus memperhatikan kondisi
jahitan perineumnya agar terhindar dari infeksi dan
memantau apakah sudah menyatu. Menganjurkan ibu
untuk tetap menjaga kebersihan genetalia dengan mencuci
alat kelamin menggunakan air bersih dari arah depan ke
belakang setiap setelah BAK dan BAB, dan
mengeringkan menggunakan tissue atau handuk kering
 agar tidak lembab.
Hasil : Ibu telah paham dan bersedia untuk
memperhatikan kondisi jahitan perineumnya dan
kebersihan genetalianya.
5. Mengingatkan kembali tentang komplikasi/tanda bahaya
masa nifas yaitu perdarahan berlebihan, secret vagina
berbau, demam, nyeri perut berat, kelelahan atau sesak,
bengkak di tangan, wajah, tungkai, sakit kepala dan
pandangan kabur, nyeri payudara atau luka, dan
menganjurkan ibu untuk segera datang ke pelayanan
kesehatan apabila menemukan salah satu tanda bahaya
masa nifas.
Hasil : Ibu mengerti dan paham, tidak ada tanda-tanda
bahaya nifas pada dirinya.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan aktivitas berat
karena masih dalam masa pemulihan.
Hasil : Ibu bersedia untuk tidak melakukan aktivitas yang
berat.
7. Mendokumentasikan tindakan.
Hasil : Tindakan telah didokumentasikan.
 ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA By.Ny.M
UMUR 9 JAM DI RUMAH SAKIT DR.OEN SOLO BARU

Ruang : Perinatologi
Tanggal / pukul : 26 Januari 2022 / 09.00 WIB
No Register :-
BIODATA
IDENTITAS BAYI
1. Nama Bayi : By. Ny. M
2. Umur : 9 jam
3. Tanggal / Jam Lahir : 25 Januari 2022 / 23.30 WIB
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. BB / PB : 3600 gram / 50 cm
IDENTITAS IBU IDENTITAS AYAH
1. Nama : Ny. M Nama : Tn. W
2. Umur : 28 tahun Umur : 38 tahun
3. Agama : Islam Agama :Islam
4. Suku Bangsa : Jawa Suku Bangsa : Jawa
5. Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Pulorejo RT 02 RW 04, Ngrombo, Baki, Sukoharjo

A. DATA SUBYEKTIF
PADA BAYI
1. KN 1 : 26 Januari 2022 pukul 07.00 WIB
2. KN 2 : Belum dilakukan
3. KN 3 : Belum dilakukan
PADA IBU
1. Riwayat Kehamilan Sekarang
 a. HPHT : 14 April 2021
b. HPL : 21 Januari 2022
c. Keluhan/komplikasi pada :
Trimester I : Ibu mengatakan mengalami mual
Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
Trimester III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
d. Penyuluhan yang pernah didapat
Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang tanda-tanda
persalinan dan persiapan persalinan.
e. Imunisasi
TT 1 : tahun 2015
TT 2 : tahun 2015
TT 3 : Belum dilakukan
TT 4 : Belum dilakukan
TT 5 : Belum dilakukan
2. Riwayat Persalinan ini
Jenis Komplikasi
Tgl Umur Persalinan ini Ibu Bayi Tempat
Penolong
Lahir kehamilan (spontan persalinan
/tindakan)
25/01/ 40+4 Spontan Dokter Postdat Tidak Rumah Sakit
2022 minggu SpOG e ada Dr. Oen Solo
Baru

3. Kebiasaan ibu saat hamil

a. Merokok : Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan merokok.

b. Minum jamu : Ibu mengatakan tidak pernah minum jamu.

c. Minum-minuman beralkohol : Ibu mengatakan tidak ada kebiasaan

 minum-minuman beralkohol.

d. Makanan/minuman pantang : Ibu mengatakan tidak ada pantang

terhadap makanan atau minuman apapun.
4. Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit saat hamil
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit apapun saat hamil
b. Riwayat penyakit sistemik
1) Jantung : Ibu mengatakan tidak pernah berdebar-debar,
tidak nyeri pada dada sebelah kiri, dan tidak berkeringat dingin
pada telapak tangan.
2) Ginjal : Ibu mengatakan dirinya tidak pernah
mengalami nyeri pada pinggang bagian kanan dan kiri
3) Asma/TBC : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas dan
batuk lebih dari 2 minggu
4) Hepatitis : Ibu mengatakan dirinya tidak pernah
mengalami perubahan warna kulit, kuku, dan mata.
5) Diabetes : Ibu mengatakan tidak sering haus berlebihan,
tidak terdapat penurunan berat badan secara drastis, dan tidak
sering buang air kecil di malam hari
6) Hipertensi : Ibu mengatakan tekanan darahnya tidak pernah
melebihi 140/90 mmHg
7) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang dan
mengeluarkan busa dari mulutnya
8) Yang lain : Ibu mengatakan tidak pernah merasakan gejala
penyakit lainnya.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menurun,
menular dan menahun.
 d. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan di dalam keluarganya tidak ada riwayat keturunan
kembar
e. Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak pernah menjalani operasi apapun.

B. DATA OBYEKTIF
1. Riwayat Pemeriksaan Khusu (Penilaian selintas/Apgar Score)
Bayi lahir laki-laki, warna kulit kemerahan seluruh tubuh, menangis kuat,
gerakan aktif, bereaksi terhadap rangsangan.
2. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda – tanda Vital
a. Suhu : 36,3°C
b. Pernafasan : 48 kali/menit
c. Nadi : 120 kali/menit
4. Pemeriksaan Fisik Sistematis
a. Kepala : Normal, tidak ada capu succaedanum dan cephal
hematoma
b. Ubun-ubun : UUK belum menutup, UUB datar berdenyut, tidak
cekung maupun cembung
c. Muka : Simetris, tidak pucat, tidak ada oedema
d. Mata : Simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva merah
muda, sklera putih
e. Telinga : Simetris antara kanan dan kiri, bersih, tidak ada
serumen
f. Mulut : Bibir kemerahan, tidak ada kelainan seperti labioskizis
maupun labiopalatoskiziz
 g. Hidung : Simetris, lubang lengkap
h. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar
limfe
i. Dada : Simetris, bunyi nafas teratur
j. Perut : Tidak cekung, tidak ada benjolan, tidak ada omfalokel
k. Tali pusat : Basah, berwarna putih, tidak ada perdarahan, tidak ada
tanda-tanda infeksi
l. Punggung : Tidak ada cekungan, tidak ada benjolan, tidak ada
kelainan
m. Ekstremitas : Jari tangan dan kaki lengkap, gerakan aktif
n. Genetalia : Skrotum sudah turun, tidak ada kelainan
o. Anus : Berlubang, tidak ada kelainan
5. Reflek
a. Reflek Moro
Ada, bayi bereaksi memeluk saat dikagetkan
b. Reflek Rooting
Ada, bayi bereaksi menoleh saat sudut bibir disentuh
c. Reflek Walking
Ada, bayi bereaksi mengepakkan kakinya saat tubuhnya diangkat
d. Reflek Sucking
Ada, bayi bereaksi menghisap ketika ada sesuatu yang dimasukkan ke
dalam mulutnya
e. Reflek Tonick Neck
Ada, bayi bereaksi dengan mengangkat kepala saat leher belakang
diurut ke bawah
6. Antopometri
a. Lingkar Kepala : 33 cm
b. Lingkar Dada : 34 cm
c. LLA : 12 cm
 d. BB / PB : 3600 gram / 50 cm
7. Eliminasi
a. Urine/BAK : terakhir 26 Januari 2022 pukul 07.00 WIB
b. Mekonium/BAB : terakhir 26 Januari 2022 pukul 06.00 WIB
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan
b. Pemeriksaan Penunjang lain
Tidak dilakukan

C. ANALISIS DATA
Tanggal : 26 Januari 2022 Pukul : 09.10 WIB
1. Diagnosa kebidanan
Bayi Ny. M umur 9 jam, normal
Data Dasar :
a. Data subjektif
1) Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya secara normal
pada tanggal 25 Januari 2022 pukul 23.30 WIB
2) Ibu mengatakan bayinya berjenis kelamin laki-laki
3) Ibu mengatakan bayinya telah diberi injeksi vitamin K1 1 mg
b. Data objektif
1) Keadaan umum : Baik
2) Kesadaran : Composmentis
3) TTV
S : 36,5°C
HR : 120 kali/menit
RR : 48 kali/menit
4) BB/PB : 3600 gram / 50 cm
5) Eliminasi
 BAK : sudah keluar 2 kali
BAB : sudah keluar 1 kali
6) Pemeriksaan fisik tidak ada cacat atau kelainan bawaan
7) Tali pusat masih basah, tidak ada tanda-tanda infeksi
8) Reflek Moro, Rooting, Walking, Sucking, Tonik Neck baik.
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
4. Tidak ada

D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 26 Januari 2022 Pukul : 09.20 WIB
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayinya dalam
keadaan baik dan sehat.
Hasil : Ibu paham dan merasa senang karena bayinya dalam keadaan baik
dan sehat.
2. Memastikan kepada ibu mengenai pemberian vitamin K1, imunisasi Hb
0, dan salep mata pada bayi
Hasil : Ibu mengatakan informasi yang diberikan oleh bidan bahwa
bayinya telah diberikan suntikan vitamin K1, imunisasi Hb 0, dan salep
mata
3. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi dengan
menyelimuti bayi, memakaikan topi, serta menganjurkan ibu untuk
menjaga suhu ruangan.
Hasil : Ibu paham dan bersedia untuk menjaga kehangatan bayinya
4. Memberikan informasi kepada ibu mengenai perawatan tali pusat dengan
prinsip bersih dan kering yaitu dengan membungkus tali pusat dengan
menggunakan kassa steril dan tidak perlu diberikan betadine atau obat
lain
 Hasil : Ibu paham dan mengetahui cara perawatan tali pusat pada bayinya.
5. Menganjurkan pada ibu untuk tetap memenuhi nutrisi bayi dengan
memberikan ASI setiap 2 jam sekali atau on demand.
Hasil : Ibu paham dan bersedia untuk menyusui bayinya setiap 2 jam
sekali atau on demand.
6. Menginformasikan pada ibu tentang tanda bahaya bayi baru lahir,
diantaranya demam atau panas tinggi, tali pusat kemerahan sampai berbau
atau bernanah, bayi bernafas merintih, diare atau BAB lebih dari 4 kali
sehari dengan bentuk BAB encer. Jika bayi mengalami tanda bahaya
tersebut, anjurkan ibu untuk segera ke fasilitas kesehatan untuk
memeriksakan kondisi bayinya,
Hasil : Ibu paham mengenai tanda bahaya bayi baru lahir.
7. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan bayi dengan
mengganti popok dan pakaian bayi apabila basah/kotor agat terhindar dari
kuman.
Hasil : Ibu paham dan bersedia untuk menjaga kebersihan bayinya.
8. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya di pagi hari selama 15-30
menit dengan menutup mata dan kemaluan bayi.
Hasil : Ibu bersedia menjemur bayi di pagi hari selama 15-30 menit
dengan menutup mata dan kemaluan bayi.
9. Mendokummentasikan tindakan.
Hasil : Tindakan telah didokumentasikan.
 CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama : No RM : - Kunjungan
By. Ny. M Rumah
Umur : Tanggal : 31 Januari 2022 Kelas : -
6 hari
Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama dan
Paraf
31 Januari
2022 Pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 09.00 WIB ibu mengatakan
Pukul mengatakan sudah kontrol bayi baru lahir pada hari ke-6 di RS Dr.
09.00 Oen Solo Baru pada tanggal 31 Januari 2022 pukul 07.30 WIB, ibu
WIB mengatakan bayinya menyusu dengan kuat dan tali pusat sudah
puput pada hari ke-5.
Pada kunjungan pertama ini, By. Ny. M berusia 6 hari normal.
Hasil wawancara dengan ibu pada kunjungan ini adalah bidan
Rumah Sakit Dr. Oen Solo Baru menginformasikan hasil
pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan bayinya baik, TTV dalam
batas normal, BB / PB: 3750 gram / 50 cm, tali pusat sudah lepas
dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Bidan menganjurkan pada ibu
untuk tetap menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti bayi,
memakaikan topi, serta menganjurkan ibu untuk menjaga suhu
ruangan bayi agar selalu hangat, mengingatkan kepada ibu untuk
melakukan kunjungan imunisasi BCG Polio 1 pada tanggal 25
Februari 2022, dan mendokumentasikan tindakan.
 CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama : No RM : - Kunjungan
By. Ny. M Rumah
Umur : Tanggal : 22 Februari 2022 Kelas : -
28 hari
Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama dan
Paraf
22 S (Subjektif) :
Februari Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada bayinya
2022
Pukul O (Obyektif) :
09.00 1. Keadaan umum : Baik
WIB 2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
Pernafasan : 45 x/menit
Nadi : 135 x/menit
Suhu : 36,5°C
4. BB/PB : 4500 gram / 52 cm
5. Inspeksi : Bibir lembab, muka bersih, tidak pucat

A (Assesment) :
By. Ny. M umur 28 hari, normal

P (Planning) :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa bayinya
dalam keadaan baik dan sehat.
Hasil : Ibu paham dan merasa senang karena bayinya dalam
 keadaan baik dan sehat.
2. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi
dengan cara memakaikan pakaian yang nyaman, bersih, dan
kering serta bila perlu memakaikan topi, sarung tangan, kaos
kaki dan menjaga suhu ruangan bayi agar selalu hangat
Hasil : Ibu paham dan bersedia untuk menjaga kehangatan
bayinya.
3. Mengingatkan kepada ibu untuk melakukan kunjungan
imunisasi BCG Polio 1 pada tanggal 25 Februari 2022.
Hasil : Ibu bersedia untuk mengimunisasikan anaknya pada
tanggal 25 Februari 2022.
4. Mendokumentasikan tindakan
Hasil : Tindakan telah didokumentasikan.
 ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA PADA NY. M P2A0
USIA 28 TAHUN DI RS DR.OEN SOLO BARU

Ruang : Kunjungan Rumah

No. Register :-
Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2022 Pukul : 10.00 WIB

BIODATA

Ibu Suami

Nama : Ny. M Tn. W

Umur : 28 tahun 38 tahun

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia

Agama : Islam Islam
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta Wiraswasta
Nomor Telepon/HP :-

Alamat Rumah : Pulorejo RT 02 RW 04, Ngrombo, Baki, Sukoharjo

A. DATA SUBYEKTIF
1. Kunjungan saat ini
Keluhan Utama
Ibu mengatakan ingin menunda kehamilan, tetapi ibu masih ragu untuk
menggunakan KB alat dikarenakan belum siap.
2. Riwayat Perkawinan
a. Kawin : 1 kali
 b. Kawin pertama umur : 21 tahun
c. Dengan suami sekarang : 5 tahun
d. Status : Menikah sah
3. Riwayat Menstruasi
a. Menarche umur : 13 tahun
b. Siklus : 29 hari
c. Teratur/tidak : Teratur
d. Lama : 7 hari
e. Sifat darah : Encer
f. Bau : Khas menstruasi, tidak menyengat
g. Flour albus : Tidak ada
h. Disminorrhea : Tidak ada rasa sakit yang mengganggu
i. Banyaknya : 3-4x ganti pembalut per hari
4. Pola Seksualitas
Frekuensi : Ibu mengatakan belum pernah melakukan hubungan seksual
setelah melahirkan
Keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
P2A0
Anak Nifas Keadaan anak
Jenis
Tgl/partus UK Penolong BB PB sekarang
Partu JK Keadaa Laktasi
s (gr) (cm) n
12 Juni Spontan Dokter P 2900 49 Normal Normal Hidup
40
2016
minggu
25 Januari Spontan Dokter L 3600 50 Normal Normal Hidup
40+4
2022
minggu
 6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan
Jenis Mulai memakai Berhenti / ganti cara
No
Kontrase Tgl Oleh Tempat Keluhan Tgl Oleh Tempat Alasan

psi
Ingin
Ingin
KB Suntik mengguna
menjeda
1. 3 bulan 2016 Bidan Klinik 201 Bida Klinik kan KB
kehamil
7 n Kondom
an

7. Riwayat Penyakit
Penyakit yang pernah/sedang diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita :
Riwayat Penyakit Sistemik
Hepatitis Tidak pernah Asma Tidak pernah
HIV Tidak pernah Jantung Tidak pernah
TBC Tidak pernah Diabetes Tidak pernah
Anemia Tidak pernah Hipertensi Tidak pernah
Malaria Tidak pernah IMS Tidak pernah

Yang lain : Ibu mengatakan tidak ada penyakit lain yang pernah dideritanya.
8. Riwayat Alergi
Makanan : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan apapun.
Obat : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap obat apapun.
Zat lain : Ibu mengatakan tidak ada alergi terhadap zat apapun.

B. DATA OBYEKTIF

1. Status Generalis
 a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV

Tekanan Darah : 120/75 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,5°C

d. Tinggi Badan : 165 cm

e. Berat Badan : 65 kg

2. Pemeriksaan Sistematis

a. Kepala

1) Rambut : Hitam, bersih, tidak terdapat oedem

2) Muka : Simetris, tidak pucat, tidak terdapat oedem

3) Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah

muda, tidak anemis

4) Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak terdapat polip

5) Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen

6) Mulut : Bersih, tidak terdapat stomatitis, tidak ada

karies gigi

b. Leher

1) Kelenjar tyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

2) Kelenjar limfe : Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe

 c. Dada dan axilla

Mammae

a) Pembesaran : Normal

b) Tumor : Tidak ada benjolan

c) Simetris : Simetris kanan dan kiri

d) Areola : Hiperpigmentasi

e) Putting susu : Menonjol

f) Kolostrum : Sudah keluar dan lancar

g) Axilla : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri

tekan

d. Punggung

1) Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan

2) Deformitas tulang : Tidak dilakukan

3) CVAT : Tidak dilakukan

4) Pembesaran uterus : Tidak ada pembesaran uterus

5) Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

6) Luka bekas operasi : Tidak ada

e. Ekstremitas

1) Varices : Tidak ada varices

2) Oedema : Tidak ada oedema

3) Kuku : Bersih, tidak pucat, tidak kuning

3. Pemeriksaan Penunjang
 a. Pemeriksaan laboratorium : Tidak dilakukan

b. Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan

C. ANALISIS DATA
Tanggal : 22 Februari 2022 Pukul : 10.10 WIB
1. Diagnosa Kebidanan
Ny. M P2A0 umur 28 tahun calon akseptor KB
Data dasar
Data Subyektif :
a. Ibu mengatakan usianya 28 tahun
b. Ibu mengatakan pernah melahirkan 2 kali dan belum pernah keguguran
c. Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya pada tanggal 25 Januari
2022
d. Ibu mengatakan belum mendapatkan haid setelah bersalin
e. Ibu mengatakan riwayat KB sebelumnya adalah KB suntik 3 bulan
f. Ibu mengatakan ingin menggunakan metode KB yang tidak mengganggu
produksi ASI nya.
Data Obyektif :

a. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/75 mmHg

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,5°C
 c. Berat badan sekarang : 65 kg
2. Masalah
Tidak ada
3. Kebutuhan
Tidak ada
D. PENATALAKSANAAN
Tanggal : 22 Februari 2022 Pukul : 10.20 WIB
1. Memberikan informasi kepada ibu bahwa keadaan ibu sehat.
Hasil : Telah dilakukan. Ibu telah mengetahui tentang kondisinya saat ini.
2. Menginformasikan kepada ibu mengenai pengertian keluarga berencana (KB).
Keluarga Berencana (KB) adalah usaha untuk mengatur jarak kehamilan dan
kelahiran, yang bertujuan untuk pembinaan ketahanan keluarga dan peningkatan
kesejahteraan keluarga.
Hasil : Telah dilakukan. Ibu telah paham tentang pengertian keluarga berencana
dan ibu dapat menjelaskan kembali tentang pengertiann keluarga berencana.
3. Memberikan informasi kepada ibu tentang macam-macam KB yang tidak
mengganggu untuk ibu menyusui, yaitu :
a. MAL (Metode Amenorea Laktasi) merupakan metode kontrasepsi yang
hanya mengandalkan pemberian ASI secara eksklusif selama 6 bulan dan
tidak terjadi menstruasi.
b. Mini pil merupakan KB yang berisi hormone progesteron sehingga tidak
mengganggu produksi ASI. KB ini akan efektif jika digunakan secara tepat,
akan tetapi ibu harus konsisten mengonsumsi pil di jam yang sama setiap
harinya.
c. Implan merupakan alat kontrasepsi jangka panjang dengan diletakkan di
dalam lengan. KB ini efektif selama 3 tahun dan tidak mengganggu
hubungan seksual. Kekurangan dari metode KB implan adalah muncul rasa
nyeri pada daerah yang ditanam implan dan siklus menstruasi terkadang
tidak teratur.
 d. Suntik 3 bulan merupakan KB yang berisi hormon progesterone sehingga
tidak mengganggu produksi ASI. KB ini efektif apabila ibu konsisten dalam
penggunaannya, yaitu setiap 3 bulan harus selalu mengulang penyuntikan.
Efek samping dari metode KB suntik 3 bulan ini adalah perubahan berat
badan dan siklus menstruasi.
e. IUD merupakan alat kontrasepsi jangka panjang dan memiliki efektivitas
sampai 5 tahun setelah pemasangan. Alat kontrasepsi ini dipasang di dalam
rahim. Efek samping KB IUD adalah menstruasi menjadi lebih banyak dan
lama.
f. Kondom merupakan alat kontrasepsi yang dapat digunakan pada saat
berhubungan seksual. Kondom sangat mudah didapatkan, akan tetapi tingkat
keefektifitasannya harus sangat diperhatikan.
Hasil : Ibu telah mengetahui dan paham tentang macam-macam metode KB
yang tidak mengganggu produksi ASI, serta ibu dapat menjelaskan kembali
yang telah disampaikan.
4. Menganjurkan kepada ibu untuk mendiskusikan dengan suami tentang metode
KB yang akan dipilih
Hasil : Ibu mengatakan akan mendiskusikan dengan suaminya tentang metode
KB yang akan dipilih.
5. Mendokumentasikan tindakan
Hasil : Tindakan telah didokumentasikan.
 CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama : Ny. No RM : Kunjungan

M Rumah
Umur : Tanggal : 02 Maret 2022 Kelas : -
28 tahun
Tanggal : CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) Nama dan
Paraf
02 Maret S (Subyektif) :
2022 pukul 1. Ibu mengatakan tidak ada keluhan
09.00 WIB 2. Ibu mengatakan menyusui anaknya secara eksklusif
3. Ibu mengatakan belum mendapatkan haid setelah
melahirkan
4. Ibu mengatakan sudah berdiskusi dengan suami dan
mantap untuk menggunakan metode kontrasepsi MAL

O (Obyektif) :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. TTV
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Pernafasan : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5°C

A (Analisis Data) :
Ny. M Umur 28 tahun P2A0 akseptor KB MAL

P (Penatalaksanaan) :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam
keadaan baik.
Hasil : Telah dilakukan. Ibu mengetahui bahwa dirinya
dalam kondidi baik.
2. Menanyakan kepada ibu tentang metode KB yang dipilih
 oleh ibu dan keluarga.
Hasil : Ibu mengatakan dirinya dan suami telah sepakat
untuk menggunakan metode KB MAL. Ibu mengatakan
telah paham untuk memberikan ASI Eksklusif kepada
anaknya dan berhati-hati saat berhubungan seksual
dengan suaminya.
3. Memberikan informasi kepada ibu tentang pengertian
Metode Amenorea Laktasi (MAL) yaitu KB yang efektif
apabila ibu memberikan ASI Eksklusif pada bayi selama
6 bulan dan belum mendapatkan menstruasi.
Hasil : Ibu mengerti dan paham tentang pengertian
Metode Amenorea Laktasi (MAL), ibu dapat menjelaskan
kembali tentang metode KB tersebut.
4. Memberikan informasi kepada ibu untuk tetap
memperhatikan ketentuan dalam penggunaan metode KB
MAL. Apabila ibu sudah mendapatkan menstruasi atau
berhenti dalam memberikan ASI Eksklusif kepada
anaknya, maka ibu disarankan untuk beralih ke metode
KB yang lain.
Hasil : Ibu mnengerti dan bersedia untuk selalu
memperhatikan penggunaan metode KB MAL.
5. Mendokumentasikan tindakan
Hasil : Tindakan telah didokumentasikan.