I.

Pendahuluan

A. Latar Belakang
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip
penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi: paradigma sehat,
pertanggung jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan,
pemanfaatan teknologi tepat guna, keterpaduan dan kesinambungan program
dengan tujuan tercapainya kecamatan sehat di wilayah kerjanya.

Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang

menyelenggarakan Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinambungan dan bermutu, Puskesmas mengutamakan upaya Promotif
dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan keselamatan baik untuk pasien,
petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi dan kerjasama lintas
program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik dan
kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan dan senantiasa meningkatkan kompetensi petugas.

Puskesmas juga berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan

dan tenaga lain baik administrasi maupun fungsional terkait. Sehingga
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam Pedoman
mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas
yang bermutu sesuai dengan harapan.

Pedoman ini menjelaskan garis besar sistem manajemen mutu UPT

Puskesmas Setabelan. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang
tertuang dalam Pedoman ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan
operasional Puskesmas.

Penyusunan Pedoman Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses

akreditasi di Puskesmas Setabelan. Pedoman ini juga sebagai basis mutu semua
kegiatan dan pelaksanaan program di Puskesmas Setabelan.
 Profil Organisasi
1. Gambaran Umum Puskesmas

Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS SETABELAN

Alamat : Jalan Lumban tobing No.10 Kelurahan
Setabelan Kecamatan Banjarsari Kota
Surakarta
Produk : Jenis pelayanan jasa dibidang kesehatan
dengan kegiatan pokok meliputi promotif,
preventif, kuratif melalui UKM dan UKP.
1. Wilayah Kerja

Wilayah kerja Puskesmas Setabelan berupa dataran dengan luas

wilayah 1,16 Km2 yang berbatasan dengan :

Utara : Wilayah Binaan Puskesmas Gilingan

Timur : Wilayah Binaan Puskesmas Purwodiningratan

Selatan : Wilayah Binaan Puskesmas Gajahan

Barat : Wilayah Binaan Puskesmas Manahan

Mempunyai wilayah binaan 4 kelurahan dengan rincian sebagai

berikut.
LUAS WIL.
NO KELURAHAN RW RT KK
(Km2)
1 Setabelan 0,28 9 31 1239
2 Keprabon 0,32 6 26 972
3 Ketelan 0,25 9 31 1073
4 Timuran 0,31 5 22 843
JUMLAH 1,16 29 110 4127

2. Data Fasilitas Pelayanan Kesehatan

a. Pelayanan Kesehatan
- UPTD Puskesmas Setabelan yang terdiri dari 1 Puskesmas
Pembantu (Timuran), 4 Puskesmas Keliling, 1 UKK (Pasar Legi), 15
Pos Lansia dan 21 Posyandu Balita, 1 Posbindu (SMA
Muhammadiyah 1 Surakarta)
- Rumah Bersalin (1, Kelurahan Setabelan)
- RS Swasta (1, PKU Muhammadiyah)
- Klinik Swasta (1)
 - Dokter Praktek Umum/Gigi/Spesialis (28)
- Bidan Praktek Swasta (1)
b. Sumber Daya Puskesmas
1). Tenaga Puskesmas
- Kepala Puskesmas :1
- Dokter Umum :1
- Dokter Gigi :1
- Bidan/SPK + P2B :5
- Perawat Kesehatan :7
- Petugas Gizi :1
- Perawat Gigi :1
- Petugas Sanitasi :1
- Petugas Laborat :1
- Pelaksana Farmasi :2
- Tenaga Administrasi :7
2). Fasilitas Puskesmas
- Kendaraan roda empat :1
- Kendaraan roda dua :5
- Kulkas/penyimpan vaksin :1
- Laboratorium Kit :1
- KIA Kit :1
- PHN Kit :1
3. Data Peran Serta Masyarakat
Peran serta masyarakat dalam rangka pembangunan kesehatan di
wilayah Puskesmas Setabelan cukup baik, yang ditunjukkan dengan
jumlah tenaga yang berperan serta sebagaimana tercantum pada table
dibawah ini :
KELURAHAN
JENIS TENAGA
SETABELAN KEPRABON KETELAN TIMURAN
Kader Kesehatan 38 32 28 27
Kader Gigi 2 2 2 2
Kader PKK 38 32 28 27
Kader Diare 1 1 1 1
Kader Kes. Ling 10 - 10 -
Kader Anti Asap 5 8 2 4
Rokok
 Kader Kes 272 47 73 261
Remaja
Dokter Kecil 73 15 170 97
Kader TBC 38 32 28 27

Adapun bentuk kegiatan peran serta masyarakat tersebut diatas,

meliputi beberapa kegiatan yang dapat dilihat pada table dibawah ini :
KELURAHAN
KEGIATAN
SETABELAN KEPRABON KETELAN TIMURAN
Posyandu 5 6 5 5
Dana Sehat 1 1 1 1
UKK 1 - - -
Pos Lansia 3 5 2 5
GSI/Kel Siaga 1 1 1 1
Pusling 1 2 1 0
KP Ibu 2 2 2 2
WPA/LKB 1 1 1 1
Prolanis 1 - - -

c. Data Penduduk dan Sasaran Program

Jumlah penduduk di wilayah kerja Puskesmas Setabelan adalah
13.279 jiwa, yang terdiri dari :
Tahun Laki-laki Perempuan Jumlah
2010 8331 8443 16774
2011 8280 8305 16585
2012 7254 7556 14810
2013 6812 7288 14100
2014 6748 7172 13920
2015 6317 6742 13059
2016 6384 6895 13279

4. Data Sekolah
Puskesmas Setabelan merupakan salah satu Puskesmas yang
berada pusat perkotaan yang dapat dilihat dengan banyaknya fasilitas
pendidikan yang berada di wialyah Puskesmas Setabelan. Adapun data
sekolah/fasilitas pendidikan yang ada dapat dilihat pada tabel berikut ini:
KELURAHAN TK SD SMP SMA Jumlah
SETABELAN 5 2 4 2 13
KEPRABON 2 1 1 - 4
 KETELAN 1 2 0 1 6
TIMURAN 3 5 4 1 11
JUMLAH 11 10 9 4 34

5. Data Kesehatan Lingkungan

Jumlah seluruh rumah di wilayah kerja Puskesmas Setabelan
permanen adalah 2612, dengan perincian sebagai
berikut, baik yang permanen, semi permanen dan tidak :

JUMLAH RUMAH
SEMI TIDAK JUMLAH
KELURAHAN PERMANEN
PERMANEN PERMANEN RUMAH
JML % JML % JML % JML
SETABELAN 545 70,7 165 21,4 60 7,9 770
KEPRABON 490 75,5 71 10,9 88 13,6 649
KETELAN 285 57,8 112 22,7 96 19,5 493
TIMURAN 528 75,5 83 11,8 89 12,7 700
JUMLAH 1848 70,7 431 16,5 333 12,8 2612

a) Gambaran Khusus

Puskesmas Setabelan merupakan unit pelaksana teknis dari dinas

kesehatan Kota Surakarta terletak dikelurahan Setabelan Jalan
Lumban tobing No.10 Kecamatan Banjarsari Kota Surakarta, . Dalam
upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat,
Puskesmas Setabelan dibantu sub-sub pelayanan yang tersebut antara
lain 4 Puskesmas keliling dan 1 Pustu.
b) Kondisi Sarana Prasarana

1) Puskesmas Setabelan memiliki fasilitas fisik berupa bangunan

permanen.

2) Denah Puskesmas Setabelan

1) Puskesmas Setabelan memiliki fasilitas fisik berupa bangunan
permanen.

(a) Ruangan Pendaftaran dan rekam medik

(b) Ruangan Pemeriksaan Umum

(c) Ruang KIA

(d) Ruangan kesehatan gigi dan mulut

(e) Ruangan Laboratorium

(f) Ruang Kefarmasian

(g) Ruangan KB
(h) Poli Lansia

(i) Ruangan Pelayanan Gawat Darurat

(j) Ruangan Persalinan
(k) Ruang Rawat Inap
 13 PENGADMINISTRASI REKAM MEDIS DAN 3
INFORMASI
14 PENGEMUDI AMBULANCE 2
15 PETUGAS KEAMANAN 2
16 CLEANING SERVICE 2
17 PENYULUH KESEHATAN 1
JUMLAH 46

B. VISI, MISI & TATA NILAI

VISI : Terwujudnya masyarakat wilayah binaan Puskesmas Setabelan yang

sehat, mandiri dan berbudaya

MISI :
1) Memantabkan manajemen dan tata kelola Puskesmas agar efektif dan
efisien
2) Meningkatkan pelayanan Gizi, Kesehatan Ibu , Anak dan KB serta
Lansia
3) Mendorong kemandirian hidup sehat sebagai upaya pencegahan dan
pemberantasan penyakit
4) Mewujudkan pelayanan klinis yang bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien

c) Struktur Organisasi Puskesmas

Tugas pokok Puskesmas Setabelan adalah Unit Pelaksana Teknis

Dinas yang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya
dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas,Puskesmas
menyelenggarakan fungsi
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah kerjanya.
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya
 Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKM tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
(a) Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah
kesehatan masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang
diperlukan.
(b) Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan.
(c) Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan
perberdayaan masyarakat dalam bidang kesehatan
(d) Menggerakkan masyarakat untuk identifikasi dan
menyelesaikan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan yang bekerjasama dengan sektor lain terkait.
(e) Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan
dan upaya kesehatan berbasis masyarakat.
(f) Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas.
(g) Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan
kesehatan.
(h) Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap
akses, mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan
(i) Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan
masyarakat termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan
dini dan respon penanggulangan penyakit.
1) Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggaraan UKP tingkat
pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
(a) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara
komprehensif, berkesinambungan, dan bermutu.
(b) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
mengutamakan upaya promotif dan preventif
(c) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi
pada kesehatan perorangan.
(d) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
mengutamakan keamanan dan keselamatan pasien, petugas
dan pengunjung.
(e) Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip
koordinatif dan kerjasama inter dan antar profesi.
(f) Melaksanakan rekam medis
(g) Melaksanakan pencatatan, pelaporan dan evaluasi terhadap
mutu dan akses pelayanan kesehatan
 (h) Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
(i) Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas
pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya
(j) Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi
medis dan sistem rujukan.
TUJUAN Puskesmas Setabelan :
Mendukung pembangunan kesehatan yang diselenggarakan di puskesmas
dengan mewujudkan masyarakat yang :
 Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat
 Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu
 Hidup dalam lingkungan sehat
 Memiliki derajat kesehatan yang optimal , baik individu, kelompok dan
masyarakat

TATA NILAI = SETABELAN

- SEMANGAT
- TANGGAP
- BERSIH
- LANCAR

d) Kebijakan Mutu Puskesmas

Untuk mencapai Visi dan Misi dan tujuan Puskesmas, kami

seluruh karyawan berkomitmen untuk:

1. Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan

peningkatan secara terus menerus.
2. Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan
kemudahan mendapatkan informasi.
3. Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara
efektif dan efesien.
e) Proses Pelayanan

Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu :

1) Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)
(a) Pendaftaran
(b) Kegawatdaruratan
(c) Pemeriksaan Umum
(d) Pemerikasaan Gigi dan Mulut
 (e) KIA & KB( ANC Terpadu : USG)
(f) Persalinan
(g) Rawat Inap
(h) Kefarmasian
(i) Laboratorium
(j) Fisioterapi
(k) VCT & CST
(l) IVA test
(m) Imunisasi
(n) IMS
2) Upaya Kesehatan Masyarakat
(a) UKM Esensial
i. Upaya Promosi Kesehatan
ii. Upaya Kesehatan Lingkungan
iii. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit (P2P)
iv. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
v. Upaya Gizi

(b) UKM Pengembangan

Upaya Kesehatan Lansia
Penyelenggaraan jaringan dan jejaring pelayanan Puskesmas
Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi :
1) Puskesmas Pembantu :1
2) Pusling :3
Jejaring pelayanan Puskesmas meliputi :
1) FKTP Swasta di lingkungan wilayah kerja UPT Puskesmas
Setabelan
2) Dokter Praktik Mandiri di Lingkungan wilayah kerja UPT
Puskesmas Setabelan
3) Bidan Praktek Mandiri di Lingkungan UPT Puskesmas
Setabelan
4) Apotek di lingkungan wilayah Kerja UPT Puskesmas
Setabelan
B. Ruang Lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
mencakup :
Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun
berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan
umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen
sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM
Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan
Klinis. Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Setabelan
dalam membangun sistem manajemen mutu dan sistem manajemen
pelayananbaik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).
D. Landasan Hukum dan Acuan
1. Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah :
a. Undang Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas
2. Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
a. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina
Upaya Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI Tahun 2017
b. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
tingkat pertama diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan RI tahun 2017

E. Istilah dan Definisi

NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL
1. Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam suatu kejadian
2. Efektifitas Suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh
target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai.
Dimana makin besar presentase target yang dicapai
makin tinggi efektivitasnya
3 Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna
mencapai hasil yang optimal
4 Kebijakan mutu Maksut dan arahan secara menyeluruh sebuah
organisasi/institusi seperti yang dinyatakan secara
resmi oleh puncak manajemen
5 Kepuasan Tingkat perasaan emosional yang menjadi
Pelanggan perbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan
selama memakai produk atau jasa dibandingkan
dengan segi harapannya.
6 Koreksi Pembetulan atau perbaikan
7 Pasien Orang atau individu yang mencarui atau menerima
perawatan medis
8 Pedoman mutu Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu
sesuai standar
9 Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan
layanan puskesmas
10 Perencanaan Perencanaan program manajemen untuk penerapan
mutu sistem manajemen mutu
11 Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat
menunjang atau mendukung pelaksanaan tugas dan
fungsi unit kerja
12 Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan yang
jelas yang dapat ditempuh berulang kali untuk
mencapai hasil yang diharapkan
13 Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti bahwa
suatu kegiatan sudah dilakukan
14 Sarana Barang/benda bergerak yang dapat dipakai sebagai
alat dalam pelaksanaan tugas atau fungsi unit kerja
15 Sasaran mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan proses
16 Tindakan Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu
 korektif kegiatan
17 Tindakan Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya suatu
preventif kegiatan
 II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum
Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskemas SetabelanKotamadya
Surakarta menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen
mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan
upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses
pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggungjawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey
kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi
terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap
proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta
upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
Dokumen terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup Sertifikasi
akreditasi Puskesmas
B. Pengendalian Dokumen
1. Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang
disusun meliputi :
a. Dokumen Level 1 : Kebijakan
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Pedoman mutu
c. Dokumen level 3 : Standar Prosedur Operasional
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan
prosedur.

2. Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.

a. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang
memuat informasi yang digunakan sebagai acuan untuk
melaksanakan sistem manajemen mutu.
b. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen
mutu yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
 c. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh
semua karyawan
d. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sbb:
 Cara pembuatan dokumen
 Cara pengesahan dokumen sebelum digunakan
 Peninjauan ulang & revisi dokumen
 Penempatan /penggunaan dokumen
 Identifikasi dan ketelusuran dokumen
 Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku
e. Pedoman Manajemen mutu, kebijakan, prosedur kerja atau SPO
dikendalikan secara terpusat oleh sekretariat Mutu. Sedangkan
dokumen pendukung lainnya seperti panduan program (UKM/UKP) dan
dokumen eksternal lainnya dikelola oleh masing-masing unit setelah
mendapatkan pengesahan dari secretariat Mutu.
DOKUMEN TERKAIT
Prosedur Pengendalian dokumen

C. Pengendalian rekam Implementasi

1. Rekam implementasi merupakan dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
2. Rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Puskesmas harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.
Catatan / rekam implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali
Dokumen terkait
SPO Pengendalian dokumen

III. Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
Komitmen manajemen diperlukan untuk pengembangan dan penerapan
sistem manajemen mutu di Puskesmas Setabelan.
1. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam sistem manajemen mutu.
b. Penanggung jawab mutu
1) Mengkoordinir penerapan sistem manajemen mutu secara
aktif.
2) Melaporkan hasil penerapan sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas.

2. Kebijakan
Kepala Puskesmas Setabelan memiliki komitmen terhadap
pengembangan penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya dengan cara:
 a. Mengkomunikasikan kepada seluruh koordinator unit dan seluruh
karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan
dan persyaratan lain.
b. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Setabelan dan
memastikan sasaran mutu dipenuhi.
c. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam
6 (enam) bulan.
d. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat
– obatan, dan prasarana/infrastruktur.
Dokumen Terkait
Kebijakan mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
SOP Rapat Tinjauan Manajemen

B. Fokus pada Sasaran/Pasien

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus puskesmas terhadap kebutuhan
dan keinginan sasaran pada penerapan sistem manajemen mutu
Puskesmas Setabelan.
1. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan
dipenuhi.
b. Koordinator Unit
1) Memberi masukan tentang kebutuhan dan keinginan pelanggan
kepada Kepala Puskesmas.
2) Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.

2. Kebijakan
Puskesmas Setabelan menetapkan :
a. Persyaratan Pelayanan Kesehatan Dasar sesuai yang ditetapkan
oleh Pemerintah Kota Surakarta, sebagai persyaratan minimum
yang dinyatakan pelanggan.
 b. Persyaratan yang dinyatakan oleh pelanggan yaitu : kecepatan,
keramahan, ketepatan diagnosa dan terapi.
c. Persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pelanggan saat berkunjung
ke Puskesmas yaitu : kebersihan, keamanan, kenyamanan ruang,
privasi pemeriksaan.

Puskesmas Setabelan meninjau persyaratan pelanggan sebelum

menyepakati untuk menyediakan pelayanan dengan memastikan :
a. Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang
ditetapkan Pemerintah.
b. Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan
pelanggan.
Puskesmas Setabelan menetapkan dan melaksanakan secara efektif
komunikasi dengan pelanggan yang berhubungan dengan :
a. Informasi tentang Persyaratan Layanan Dasar.
b. Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.
Untuk mengetahui kebutuhan yang disyaratkan pelanggan
dilakukan penyebaran angket kepuasan pelanggan minimal satu
tahaun sekali, mengadakan kotak saran yang dibaca setiap bulan
sekali dan menyusun metode penanganan keluhan pelanggan.
Persyaratan yang berhubungan dengan peraturan hukum dalam
pelayanan kesehatan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas

C. Kebijakan Mutu
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu puskesmas dalam penerapan
sistem manajemen mutu Puskesmas Setabelan.
1. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan mengesahkan kebijakan mutu Puskesmas
b. Penanggung Jawab Mutu
1) Menyiapkan dan mengkomunikasikan kebijakan
mutuPuskesmas pada semua unit terkait.
2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu
Puskesmas
c. Koordinator Unit
1) Memeriksa, meninjau, dan memberi masukan mengenai
kebijakan mutu Puskesmas Setabelan.
 2) Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah
tanggung jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu UPT
Puskesmas Setabelan.

2. Kebijakan
Puskesmas Setabelan menetapkan kebijakan mutu :
Kepala Puskesmas Bersama segenap staf Puskesmas Setabelan
berkomitmen:

1. Senantiasa meningkatkan mutu pelayanan dan kinerja

2. Senantiasa belajar dan berupaya berubah kearah perbaikan
3. Melaksanakan pelayanan sesuai standar yang sah
4. Melaksanakan pelayanan/tugas dengan dasar nilai-nilai :
Semangat, Tanggap, bersih dan lancar
5. Dalam melaksanakan pelayanan/tugas mengedepankan
komunikasi yang baik, intruksi yang jelas dan strategis yang
tepat
6. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan yang bermutu dan
tepa waktu

Dokumen terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas

D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Target Pencapaian

Indikator Kinerja
Indikator kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal
yang meliputi indikator pelayanan klinis (UKP), indikator upaya kesehatan
masyarakat (UKM) dan indicator administrasi manajement. Perencanaan
disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PROGRAM DI UPT PUSKESMAS

SETABELAN
KOTA SURAKARTA
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET PENCAPAIAN UKM GIZI
Target (%)
No Indikator Kinerja
2016 2017 2018 2019 2020

1. Persentase Balita ditimbang berat 76.5 77 78 79 80

badannya (D/S)

2. Persentase bayi usia kurang dari 6 74 74,2 74,5 74,7 74,8

bulan yang mendapat ASI eksklusif

3. Pervalensi gizi buruk pada balita 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

4. Prevalensi kekurangan gizi 1,93 1,90 1,88 1,85 1,83

(underweight) pada anak balita

5. Prevalensi stunting (pendek dan sangat 5,65 5,63 5,60 5,57 5,54
pendek) anak baduta

6. Cakupan balita gizi buruk mendapat 100 100 100 100 100
perawatan

7 Persentase remaja puteri yang 15 20 25 30 35

mendapat Tablet Tambah Darah (TTD)

8 Prevalensi anemia pada ibu hamil 35 33 30 28 25

9 Prevalensi Bumil KEK 2,75 2,71 2,66 2,61 2,57

10 Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah 2,73 2,70 2,67 2,64 2,59
(BBLR)
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET PENCAPAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN
Target (%)
No Indikator Kinerja
2016 2017 2018 2019 2020
1 Proporsi TTU memenuhi syarat 96 96,5 97 97,5 98
2 Proporsi TPM memenuhi syarat 93,5 94 94,5 95 95
3 Desa/kalurahan melakukan STBM 17 27 37 47 51
4 Pelayanan Higiene Sanitasi Pangan 100 100 100 100 100
Setiap Anak di Satuan Pendidikan
Dasar
5 Presentase makanan yang memenuhi 87,71 88,30 88,65 89,24 89,60
syarat

INDIKATOR KINERJA DAN TARGET PENCAPAIAN KIA-KB

Target (%)
No Indikator Kinerja
2016 2017 2018 2019 2020
1 Angka kematian ibu per 100.000 52,28 52,28 52,28 41,83 41,83
kelahiran hidup
2 Cakupan pelayanan antenatal pada 100 100 100 100 100
ibu hamil
3 Cakupan kunjungan Ibu hamil K4 93 93.5 94 94.5 95
4 Cakupan komplikasi kebidanan yang 99 99,1 99,2 99,3 99,4
ditangani
5 Cakupan pelayanan persalinan di 100 100 100 100 100
pusk & jaringannya
6 Prosentase persalinan di fasilitas 83,8 85 87,5 88 89
pelayanan kesehatan
7 Cakupan pertolongan persalinan oleh 93 93,5 94 94,5 95
tenaga kesehatan yang memiliki
kompetensi kebidanan
8 Cakupan pelayanan nifas 93 93,5 94 94,5 95
9 Angka kematian bayi 2,72 2,61 2,51 2,4 2,3
10 Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi 100 100 100 100 100
Baru Lahir sesuai standar di
Puskesmas dan Jaringannya
11 Persentase bayi baru lahir mendapat 41 44 47 48 49
 Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
12 Cakupan neonatus dengan 83,5 85 87,5 90 92,5
komplikasi yang ditangani
13 Cakupan kunjungan bayi 96 96,5 97 97,5 98
14 Angka kematian balita 3,45 3,45 3,35 3,24 3,13
15 Cakupan Pelayanan Kesehatan untuk 76 77 78 79 80
Balita di Puskesmas dan Jaringannya
16 Cakupan pelayanan anak balita 100 100 100 100 100

INDIKATOR KINERJA DAN TARGET PENCAPAIAN KESEHATAN LANSIA

Target (%)
No Indikator Kinerja
2016 2017 2018 2019 2020
1 Cakupan skrining kesehatan lansia 100 100 100 100 100

INDIKATOR KINERJA DAN TARGET PENCAPAIAN P2P

Target (%)
No Indikator Kinerja
2016 2017 2018 2019 2020
1 Cakupan skrining kesehatan lansia 100 100 100 100 100
2 Angka Kematian DBD ≤1 ≤1 ≤1 ≤1 ≤1
3 Angka kesakitan DBD 70 65 60 55 45
4 Cakupan penemuan dan penanganan 100 100 100 100 100
penderita penyakit DBD
5 Angka kesakitan malaria 0 0 0 0 0
6 Prevalensi Tuberkulosis (TB) 125 124 123 122 121
7 Cakupan pemeriksaan Terduga TB di 100 100 100 100 100
Puskesmas & RSUD
8 Proporsi kasus Tuberkulosis yang 94,61 95,21 95,81 96,41 97,01
berhasil diobati dalam UKM DOTS
(success rate)
9 Prevalensi HIV/AIDS pada populasi 0,014 0,013 0,012 0,011 0,01
dewasa
10 Angka penemuan kasus baru HIV 0,32 0,31 0,30 0,30 0,28
11 Angka penemuan kasus baru AIDS 0,54 0,49 0,44 0,40 0,35
12 Cakupan Pemeriksaan HIV dan AIDS di 100 100 100 100 100
Pusk dan RSUD
13 Proporsi penduduk yg terinfeksi HIV 90,5 91 91,5 92 92,5
lanjut yang memiliki akses pd obat
 antiretroviral
14 Angka penemuan kasus baru kusta <5 <5 <5 <5 <5
15 Angka penemuan kasus diare balita 40,5 40 39,5 39 38,5
16 Persentase Diare KLB dapat ditangani < 100 100 100 100 100
24 jam
17 Angka penemuan kasus Pneumonia 20 25 30 35 40
Balita
18 Persentase penurunan kasus penyakit 10 20 30 40 40
yang dapat dicegah dengan imunisasi
(PD3I) tertentu
19 Persentase anak usia 0 sampai 11 97.5 98 98.2 98.4 98.5
bulan yang mendapat imunisasi dasar
lengkap
20 Cakupan Desa/ kelurahan Universal 100 100 100 100 100
Child Immunization (UCI)
21 Cakupan Desa/Kelurahan Mengalami 100 100 100 100 100
KLB yang Dilakukan Penyelidikan
Epidemiologi <
24 jam
22 Acute Flaccid Paralysis (AFP) Rate per >2 >2 >2 >2 >2
100.000 penduduk <15 tahun
23 Proporsi kasus hipertensi di fasilitas 25 22 20 20 20
pelayanan kesehatan
24 Proporsi kasus Diabetis melitus di 25 22 20 20 20
Fasilitas Pelayanan Kesehatan dasar
25 Prevalensi berat badan lebih dan 20 18 17 16 15,4
obesitas pada penduduk usia 18+ tahun
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET PROMOSI KESEHATAN
Target (%)
No Indikator Kinerja
2016 2017 2018 2019 2020
1 Cakupan Desa Siaga Aktif 100 100 100 100 100
2 Cakupan Skrining Kesehatan Siswa 100 100 100 100 100
Pendidikan Dasar kelas 1 dan klas 7
3 Cakupan Skrining Kesehatan & 100 100 100 100 100
pelayanan kesehatan Reproduksi
penduduk dewasa (usia 15-59 th)
4 Prevalensi merokok pada usia ≤ 18 6,4 5,9 5,6 5,4 5,4
tahun
5 Persentase rumah tangga berperilaku 55 60 65 70 75
hidup bersih dan sehat (PHBS).

INDIKATOR MUTU DI UPT PUSKESMAS SETABELAN

JENIS
NO INDIKATOR MUTU STANDAR
PELAYANAN
UKP    
RUANG
PEMERIKSAAN HIPERTENSI SESUAI
1. PEMERIKSAAN ≥ 75%
DENGAN SOP
UMUM
RUANG
KUNJUNGAN BARU PERSISTENSI DAPAT
2. PEMERIKSAAN
DITANGANI SEGERA
≥ 80%
GIGI
RUANG
SETIAP IBU HAMIL YANG MELAKUKAN ANC
3. PEMERIKSAAN
DILAKUKAN SKOR PUJI ROCHYATI
≥ 90%
KIA
RUANG
PROSENTASE KEJADIAN ABSES PADA
4. PEMERIKSAAN 0%
ASEPTOR KB SUNTIK
KB
LAYANAN
5. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT  
FARMASI
    a.NON RACIKAN ≤5 MENIT 100%
    b.RACIKAN ≤ 10 MENIT 100%
RUANG
PEMERIKSAAN HIPERTENSI PADA LANSIA
6. PEMERIKSAAN ≥ 75%
SESUAI DENGAN SOP
LANSIA
RUANG
7. KONSELING KONSELING GIZI SESUAI DENGAN SOP 100%
GIZI
RUANG
KONSELING SANITASI SESUAI DENGAN
8. KONSELING 100%
SOP
SANITASI

PEMERIKSAAN KADAR HB DENGAN

9. LABORATORIUM 100%
METODE SAHLI MAKSIMAL 10 MENIT

WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN RM ≤10

10. REKAM MEDIS 100%
MENIT
 KEPUASAN
11. KEPUASAN PELANGGAN ≥ 80%
PELANGGAN
ADMINISTRASI MANAGEMEN  

12. KEPEGAWAIAN KETEPATAN DATANG PEGAWAI 80%

PEMBUATAN KARTUINVENTARIS DAN

PENGELOLA MENEMPATKAN DI MASING-MASING
13. 100%
BARANG RUANGAN DAN MELAKUKAN UPDATING
(PERSEMESTER)

BENDAHARA PENGAJUAN SPJ GU (GANTI UANG)

14 100%
PENGELUARAN SEBULAN MINIM 1 KALI

BENDAHARA SETORAN RETRIBUSI DILAKSANAKAN

15. 100%
PENERIMAAN SETIAP HARI KECUALI HARI SABTU

PEJABAT LAPORAN TRIWULAN DIKIRIM MAKSIMAL

16. 100%
KEUANGAN tgl 10 BULAN BERIKUTNYA

NO SASARAN KESELAMATAN INDIKATOR TARGET

PASIEN

1. Ketepatan Identifikasi Pasien Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100%

pasien di tempat pendaftaran

2. Peningkatan Komunikasi yang efektif Pelaksanaan komunikasi efektif tepat 100%

waktu,akurat,lengkap dan jelas

3. Ketepatan Pemberian Obat Kepada Tidak terjadinya pemberian obat salah 100%
Pasien orang

4. Ketepatan Prosedur Tindakan Medis Tidak terjadinya salah prosedur dalam 100%
dan Keperawatan memberikan tindakan medis dan
keperawatan

5. PenguranganTerjadinya Risiko Infeksi Kepatuhan terhadap prosedur cuci 100%

di Puskesmas tangan

Kepatuhan terhadap APD

100%

6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh Tidak terjadinya pasien jatuh selama 100%
berada di puskesmas
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab, wewenang, dan komunikasi
dalam penerapan sistem manajemen mutu di Puskesmas Setabelan.
1. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan struktur organisasi, mengangkat Penanggung
Jawab Mutu, dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam puskesmas.
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab
dan wewenang.
b. Penanggung Jawab Mutu
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen
Mutu ditetapkan, diterapkan dan dipelihara
2) Melaporkan kinerja dan segala kebutuhan untuk peningkatan
Sistem Manajemen Mutu kepada Kepala Puskesmas
3) Memastikan kesadaran akan persyaratan pelanggan sesuai
peraturan terkait dikomunikasikan dan dipahami oleh semua
karyawan puskesmas.
4) Mewakili manajemen dalam hubungan dengan pihak di luar
Puskesmas yang berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu
c. Koordinator Unit
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan
yang ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang
telah ditetapkan
2. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab, dan
wewenang dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan
dan pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung Jawab
Mutu yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
 1) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen
mutu Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan
yang diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses
komunikasi sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas
dan dijalankan untuk mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas, sesuai jadwal pertemuan Puskesmas Setabelan/ POA
( Plan of Action).
e. Penanggung jawab UKM bertanggung jawab terhadap efektifitas
dan efisiensi kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas sejalan
dengan tujuan UKM Puskesmas, tata nilai, visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.

F. Penanggung Jawab Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang Penanggung Jawab Mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas:
1) Mengkoordinasi dan memonitoring pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja di Puskesmas Setabelan
2) Membudayakan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja secara
berkesinambungan sehingga akan menjamin pelaksanaan kegiatan
perbaikan mutu dan kinerja di Puskesmas Setabelan
3) Menjaga dan meningkatkan manajemen mutu secara konsisten dan
sistimatis.
Dokumen terkait
Uraian tugas dan tanggung jawab Penanggung jawab mutu

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu,
Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui :
1. Mini lokakarya bulanan, yang dilaksanakan setiap bulan dengan
mengikut sertakan seluruh karyawan Puskesmas.
2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6
bulan sekali, dan/atau bila diperlukan.
3. Apel pagi yang dipimpin langsung oleh Kepala Puskesmas atau
petugas lain sesuai pendelegasian wewenang pimpinan.
4. Komunikasi internal juga dilakukan melalui diskusi, email, Whatsapp,
media telekomunikasi, dan media lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi.
Dokumen terkait
Prosedur Komunikasi Internal
 IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
Pedoman ini mencakup pelaksanaan tinjauan manajemen dalam
penerapan sistem manajemen mutu di Puskesmas Setabelan.
1. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
2) Memutuskan hal – hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan
Manajemen
b. Penanggung Jawab Mutu
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat
Tinjauan Manajemen
c. Koordinator Unit
1) Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen
2. Kebijakan
Kepala Puskesmas Setabelan menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali dalam bentuk
Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan
Manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda
Rapat.
c. Memastikan Keluaran / Hasil Tinjauan Manajemen.
d. Memastikan hasil–hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen
didokumentasikan.
B. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi :
1. Hasil audit internal.

Auditor internal menyampaikan laporan audit internal, dan

menyampaikan hasil-hasil audit internal terutama temuan-
temuan yang belum dapat diselesaikan

2. Umpan balik yang disampaikan oleh pelanggan.

Umpan balik pelanggan yang diperoleh antara lain dari kotak

saran, keluhan yang disampaikan oleh pelanggan, hasil temu
 kader, dan mekanisme yang lain, dibahas untuk dilakukan tindak
lanjut perbaikan.

3. Kinerja pelayanan, baik kinerja hasil maupun kinerja proses

Capaian kinerja dibahas pada pertemuan untuk menindaklanjuti

kinerja yang belum mencapai target yang diharapkan.

4. Status tindakan perbaikan maupun pencegahan yang dilakukan

Tindakan perbaikan maupun pencegahan yang telah dilakukan
juga perlu dibahas baik hasil-hasil yang telah dicapai maupun
yang belum tercapai untuk dapat dilakukan penyelesaian.
5. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu.

Hasil tinjauan manajemen yang lalu dibahas untuk mengetahui

pelaksanaan tindak lanjut terhadap rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen yang lalu.Hambatan dibahas untuk
dilakukan upaya mengatasi hambatan dalam menindak lanjuti
rekomendasi yang lalu.

6. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan UKP dan kebijakan

penyelenggaraan kegiatan UKM.Berdasarkan pembahasan pada
pertemuan tinjauan manajemen, kebijakan mutu dan kebijakan
pelayanan dapat diubah dalam upaya perbaikan kinerja
7 Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu, sistem pelayanan UKP, dan penyelengaaraan kegiatan UKM.
Berdasarkan pembahasan dalam pertemuan, perubahan juga dapat
dilakukan baik pada sistem manajemen mutu, sistem pelayanan
UKP, sistem manajemen, dan sistem penyelenggaraan UKM.
C. Luaran Tinjauan Manajemen
Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan
tindakan yang berhubungan dengan :
1. Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan,
2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan,
4. Penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan efektif.
Dokumen terkait
Prosedur tinjauan manajemen
 V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan
sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan
yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan
klinis.
1. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang diperlukan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
b. Koordinator Unit
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada
masing – masingunit.
2. Kebijakan
Puskesmas Setabelan menentukan dan menyediakan sumber daya
yang diperlukan untuk:
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus-menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan pelanggan dengan memenuhi persyaratan
yang telah ditetapkan.
c. Penyediaan sumber daya yang diperlukan melalui pengadaan
langsung oleh puskesmas atau penugasan dari Dinas Kesehatan
Surakarta.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Perencanaan
Perencanaan kebutuhan dilakukan dengan melakukan analisis
kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga
muncul pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara
kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi).
2. Proses pemenuhan kebutuhan
Proses rekrutmen tidak bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas,
sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas
Kesehatan Kota Surakarta untuk pemenuhannya, termasuk proses
kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kota Surakarta.
Proses pemenuhan yang menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kota
 Surakarta meliputi rekrutmen, kredensial, dan pelatihan atau
peningkatan kompetensi yang seharusnya.
3. Pengorganisasian
Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan
fungsi masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik
tugas secara fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang
program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas
yang telah ditetapkan oleh Walikota Surakarta.
4. Pengarahan dan pengendalian petugas dilakukan melalui kegiatan
monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian
tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll. Hal
ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan koordinasi dan
pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit
kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur
Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan
pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga yang kompeten, misal untuk
alat kesehatan maka tanggungjawab petugas dengan pendidikan ATEM,
mebeler dan alat kantor lainnya oleh teknisi, dan gedung perkantoran serta
sejenisnya oleh tenaga kebersihan.
Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan
pemeliharaan wajib mengisi jadual tersebut sebagai bukti bahwa
pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan.

D. Lingkungan Kerja
Upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan dilakukan dengan mengadakan tenaga
khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan
yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
monitoring melalui ceklist kegiatan yang harus diisi oleh petugas setiap
selesai melaksanakan kegiatan.
Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan
melakukan pemeriksaan kondisi kebersihan, ketertiban, dan keamanan
lingkungan Puskesmas.
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
 Perencanaan kegiatan UKM :
a. Berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun
sebelumnya, umpan balik masyarakat/sasaran, analisis
kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan/inovasi, dan
kebijakan Kotamadya/propinsi
b. Seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara
Penanggung Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk
menyusun usulan kegiatan UKM
c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang
memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how).
d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan
tingkat puskesmas oleh Tim PTP.
e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui
persetujuan anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan
pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk
penentuan/pemilihan kegiatan
f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai
POA bulanan.
 Akses UKM :
a. Rencana kegiatan yang telah tertuang dalam RPK dan POA
disosialisasikan/komunikasikan ke masyarakat sasaran melalui
pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya
lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau
melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman).
b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun
bersama antara pelaksana Puskesmas dengan sasaran
c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan,
dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.
 d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran)
diperoleh melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey
kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan
kegiatan.
 Pengukuran Kinerja UKM :
a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing
masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPM Kota dan
Kebijakan Dinkes Kota, Penanggungjawab UKM bersama
dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan
kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan.
b. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan
setiap bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui
pertemuan yang dilaksanakan setiap bulan satu kali
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman
program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta
masalah berbasis wilayah (by name by address).
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran
kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi
ketepatan sasaran kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi
ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan
tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan
mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka
pelaksana UKM melakukan tindakan korektif.
c. Komunikasi dengan sasaran
Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh
pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi,
 atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal
dikomunikasikan melalui sms, atau telepon.
3. Pembelian
Semua sarana prasarana penyelenggaraan UKM diusahakan
pemenuhan kebutuhannya dengan mengikuti ketentuan yang ada.
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
- Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan
menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan
program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.
- Penanggung Jawab dan pelaksana UKM melaksanakan
kegiatan sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka
acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah disusun, dan
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran.
- Penanggung Jawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan
petugas pelaksana yang kompeten.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
- Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM
kepada Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah
kegiatan.
- Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras
dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP
kegiatan.
- Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM
melakukan observasi pelaksanaan kegiatan dengan
menggunakan checklist/daftar tilik.
c. Identifikasi dan mampu telusur
Penanggung jawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas
proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan
tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman.
Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap upaya
mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan
 masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur
dokumen.
d. Hak dan kewajiban sasaran
Hak sasaran program adalah untuk mendapatkan informasi dan
dukungan dari puskesmas terkait dengan program-program
kesehatan.
Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan
hak dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan.
Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan
ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.
Kewajiban sasaran Program :

1. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan

masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Setabelan
2. Turut memberikan kontribusi yang optimal dalam pencapaian
tujuan Upaya Kesehatan Masyarakat;
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan,
keluarga dan masyarakat beserta lingkungannya;
4. Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah
kerja Puskesmas Setabelan agar terwujud derajat kesehatan
yang setinggi- tingginya;
5. Melakukan koordinasi dengan sektor terkait dalam pemberian
pelayanan kesehatan seperti Puskesmas Keliling, Posyandu,
dan jaringan pelayanan kesehatan lain dan dalam fungsi
pembinaan (Dinkes Kota dan Kantor Kecamatan)

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan

Pemeliharaan barang dilakukan sesuai dengan kesepakatan
pelanggan dan penyelenggara pelayanan dan sesuai dengan
ketentuan yang ada
f. Manajemen risiko dan keselamatan
Manajemen risiko adalah proses mengenal, mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi
secara menyeluruh. Manajemen risiko dilakukan untuk
meminimalisasi kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi
dalam setiap kegiatan.
Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi
menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk,
high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk
assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil
evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan
perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan
input, proses atau perbaikan output.
g. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM
Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM,
maka perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan
menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses
kegiatan.
h. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner
terhadap sasaran setiap UKM secara berkala minimal satu tahun
sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu
layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan. Kuesioner
dibagikan kepada pelanggan UKM melalui pertemuan atau
langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis
menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. Hasil
analisis tersebut diinformasikan kepada pelanggan UKM melalui
desinformasi pada saat pertemuan/kegiatan UKM atau melalui
pemasangan di papan informasi.

2) Audit internal
 Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang
tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil
pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan
setiap tahunnya. Audit internal dilakukan minimal satu bulan
setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang
kembali untuk jangka waktu minimal 1 tahun. Tahapan
pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan
instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan
audit, analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.
Hasil/tindak lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat
Tinjauan Manajemen
 JADWAL AUDIT INTERNAL 2019

Rencana audit JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES

Penyusunan rencana
x
program audit
Penyusunan kerangka
x x x x
acuan
Pemberitahuan kepada
x x x x
unit yang akan di audit
UKM KIA Promkes Gizi P2P Kesling Gizi Kes;ing P2P

Farmasi, Pendaft
Poli Poli gigi, Rnap Poli umu, Poli gigi,
UKP Pendaftar KB, Gizi Kesling Lab KB Farmasi aran,
umum lab KIA KIA Rwat inap
an Gizi
PELAKSAN
AAN AUDIT
Pemelih Pemelih
araan araan
Keuang Kepegaw Keuang Pemeliha
ADMIN sarana sarana
an aian an raan alat
prasaran prasaran
a a
Tim 1 Tim 2 Tim3 Tim 1 Tim 2 Tim3 Tim 1 Tim 2 Tim3 Tim 1 Tim 2 Tim3
Yuswanto
Elly M Yanik, Elly M Yanik, Yuswanto Elly M Yanik, Yuswanto Elly M Yanik, Yuswanto,
,
Tim audit
Yuliana, Yuliana, Yuliana, Yuliana,
Agustia Dewi A Agustia Dewi A Agustia Dewi A Agustia Dewi A
A.sholeh A.sholeh A.sholeh A.sholeh
ifanda ifanda ifanda ifanda
Analisis hasil audit X X X X X X X X X X X X

Tindak lanjut hasil audit X X X X X X X X X X X X

Monitoring pelaksanaan
X X X X X X X X X X X X
tindak lanjut audit

Menyusun laporan audit X X X X X X X X X X X X

3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a) Pemantauan dan pengukuran proses
Pemantauan dan pengukuran proses dilakukan
sepanjang kegiatan/proses untuk mengetahui apakah
pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang
telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal. Jika
saat monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau
kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera
dilakukan perbaikan. Perbaikan yang bisa dilakukan
meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran,
SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan
korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan
tetap tercapai.
Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi
lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya
internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor (3 bulan
sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses yang
telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun.
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan
menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir
tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan
bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun
sebelumnya (menurun, meningkat, tetap).
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak
sesuai, maka perlu dilakukan penetapan ulang target untuk
tahun berikutnya dengan memperhatikan rencana lima
tahunan puskesmas.

d) Analisis data
 Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan
analisis penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi
masalah, tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab
masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat
keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan
untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan
perencanaan tingkat puskesmas.
e) Peningkatan berkelanjutan
Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan
peningkatan berkelanjutan dengan manajemen mutu
dengan tahapan/siklus : perencanaan, pelaksanaan,
analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan
secara terus menerus.
f) Tindakan korektif
Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja,
dan indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.
g) Tindakan preventif
Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi
penyebab kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat
perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar
kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis

1. Perencanaan pelayanan klinis
Perencanaan kegiatan pelayanan klinis diatur pada mekanisme RKA.
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan :
a. PENDAFTARAN PASIEN
1) Pendaftaran Pasien harus dipandu dengan Prosedur yang jelas
2) Pendaftaran dilakukan oleh Petugas yang konpenten
3) Pendaftaran Pasien memperhatikan keselamatan Pasien
4) Identitas Pasien harus dipastikan minimal dengan Tiga
cara dari cara identifikasi sebagai berikut :
 - Nama Pasien
- Tanggal lahir Pasien
- Alamat/Tempat tinggal dan
5) Informasi tentang jenis pelayanan Klinis yang tersedia, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi :
- Tarif
- Jenis Pelayanan
- Jadwal Pelayanan dan
- Informasi tentang kerjasama dengan Pasilitas
Kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat
pendaftaran.
6) Hak dan Kewajiban Pasien harus diperhatikan pada
keseluruhan proses pelayanan yang dimulai dari pendaftaran
Hak – hak Pasien meliputi :
a. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
b. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;
c. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
d. Memilih Dokter dan Dokter Gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku;
e. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada Dokter dan Dokter Gigi lain yang mempunyai Surat
Izin Praktik (SIP);
f. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
g. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan dan perkiraan biaya
pengobatan;
 h. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya;
i. Menghentikan tindakan yang di lakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya;
j. Mendapat informasi tentang konsekuensi dan tanggung
jawab jika pasien menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
k. Didampingi keluarganya dalam mendapatkan pelayanan
kesehatan;
l. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pasien
lainnya;
m.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas;
n. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya;
o. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran
termasuk kerahasiaan rekam medik;
p. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
q. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian kesehatan;
r. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan
yang diterima;
s. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
t. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

7) Kewajiban pasien meliputi :

a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
 b. Menggunakan fasilitas puskesmas secara
bertanggungjawab;
c. menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
puskesmas ;
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di puskesmas dan disetujui oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
i. Kendala fisik bahasa dan budaya serta penghalang lain wajib
diidentifikasi dan ditindaklanjuti
Alur Pelayanan Rawat Jalan

N UNIT DIMENSI MUTU KRITERIA KETERTERIMAAN

O
1 Pendaftaran  Keakuratan  Semua persyaratan dipahami
informasi oleh pasien, mencakup tarif, serta
 Kecepatan persyaratan administrasi.
pelayanan  Waktu pelayanan sesuai dengan
 Keramahan standar yang ditetapkan.
 Kinerja petugas  Petugas memberikan senyum,
 Kelengkapan sapa
 sarana  Pelanggan tidak mengeluh
 Kenyamanan karena ketidakramahan
prasarana  Pakaian bersih, rapi, seragam
 Keselamatan dan memakai tanda pengenal
pasien  Buka pelayanan pendaftaran
dimulai jam 8:00
 Kelengkapan ATK: No urut,
Lembar RM
 Ruang Tunggu nyaman, bersih
dan rapi
 Tidak ada pasien jatuh/cedera
2 Pengisian  Kelengkapan  Identitas Status Rekam Medis
Identitas Identitas Status terisi lengkap mencakup: Nomor
Status Rekam Medis RM, Nama pasien, Nama KK,
Rekam  Ketepatan Pekerjaan, Alamat, Jenis
Medis penyerahan RM ke Kelamin, Tgl lahir, No Kartu
Pelayanan yang di Jaminan Kesehatan , Stempel
tuju tanggal.
 Penyerahan Rekam Medis sesuai
dengan pelayanan yang dituju
dengan pemakaian tracer
3 Pelayanan  Ketepatan  Keluhan/ penderitaan pasien
Klinis diagnosis dengan berkurang
(Kesehatan terapi  Pasien merasa nyaman.
Umum,  Empati dan ramah  Pelaksanaan pemeriksaan sesuai
Gigi, KIA- kepada pasien dengan prosedur
KB,Imunisa  Ketepatan  Tidak ada pasien yang komplain
si) informasi karena, kurang empati dan
 Kinerja petugas ketidakramahan petugas
 Higienitas sarana  Pasien mendapat informasi yang
 Higienitas jelas sehubungan dengan
penyakitnya serta terapi yang
 prasarana diberikan.
 Keselamatan  Pakaian sopan, bersih, rapi,
pasien seragam dan tanda pengenal
 Waktu buka pelayanan jam 07.30
 Kelengkapan sarana, alat steril,
alat berfungsi dengan baik, bersih
dan rapi
 Privacy/ Jaminan Kerahasiaan
pemeriksaan
 R.pemeriksaan aman, nyaman,
bersih dan rapi.
 Tidak ada pasien jatuh/ceder
4 Pengisian  Keakuratan  Sesuai dengan kaidahSOAP
kartu pengisian RM (Subjective, Objective,
Rekam  Metode penulisan Assessment, Plan)
Medis dan RM  Tulisan dapat terbaca dengan
Pembuatan  Pembuatan Resep jelas
Resep  Kelengkapan penulisan SOAP
 Plan meliputi aspek terapi, diet
dan edukasi lain.
 Apabila ada kesalahan penulisan
status RM dicoret dan di paraf
 Paraf dan nama terang
pemeriksa
 Kelengkapan pengisian resep
yang mencakup: Paraf pemberi
resep, tanggal, nama obat,
jumlah, aturan pakai, diagnosa,
nama pasien, umur, alamat, unit
pelayanan, jenis pembayaran.
5 Pelayanan  Sesuai dengan permintaan
 Laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
 Kecepatan waktu  Sesuai dengan tingkat mutu
penyelesaian kecepatan layanan yang
pemeriksaan ditetapkan
 Ketepatan Laporan  Laporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan sesuai dengan permintaan
 Empati dan ramah  Angka normal sesuai dengan
kepada pasien referensi
 Higienitas petugas  Tidak ada pasien yang komplain
 Higienitas sarana karena, kurang empati dan
 Higienitas ketidakramahan
prasarana  Petugas menggunakan APD (Alat
 Keselamatan Pelindung Diri)
pasien  Pakaian sopan, bersih, rapi,
seragam dan tanda pengenal
 Kelengkapan sarana, berfungsi
normal, bersihdanrapi
 Ruangan bersih, higien, nyaman,
rapi
 Tidak ada pasien jatuh/cedera
6 Pelayanan  Ketepatan  Kesesuaian penanganan dengan
Konsultasi Penanganan Rujukan/ permintaan
Gizi/Kesling Kasus  Pasien mendapat informasi yang
/HIV AIDS  Ketepatan jelas sehubungan dengan
(VCT) penjelasan kasusnya.
Informasi  Kesesuaian alat peraga
 Kesesuaian ( lembar balik/ Maket/ Food
penggunaan alat model) dan leaflet dengan
peraga & Leaflet kasusnya
 Empati dan ramah
 Tidak ada pasien yang komplain
kepada pasien
karena, kurang empati dan
 Kinerjapetugas
  Kelengkapan ketidakramahan
sarana  Pakaiansopan, bersih ,rapi dan
 Kenyamanan identitas petugas
prasarana  Ketepatanwaktubukapelayanan :
Senins/d Sabtu
 Kelengkapan sarana (food model/
maket), alat berfungsi baik, bersih
dan rapi.
 Privacy/ Jaminan Kerahasiaan
 Ruangan nyaman, bersih dan
rapi
7 Proses  Ketepatan  Pelanggan mendapat informasi
Pembayaran informasi yang jelas mengenai tarif.
di Kasir  Ketepatan  Pembayaran sesuai dengan tarif
pembayaran yang ditetapkan
 Keramahan  Pelanggan tidak mengeluh
 Kinerja petugas karena ketidakramahan
 Kelengkapan  Pakaian sopan, seragam,
saranadan bersih,rapi dan mengenakan
prasarana identitas
 Kelengkapan sarana, alat
berfungsi baik, bersih dan rapi.
8 Pelayanan  Empati dan ramah  Tidak ada pelanggan yang
Obat kepada pelanggan komplain karena, kurang empati
 Ketepatan Obat dan ketidakramahan
yang diberikan  Obat sesuai dengan resep dokter
 Ketepatan  Penyerahan Obat sesuai resep,
penyerahan dan Identitas pasien dan alamat
pemberian  Ketepatan pemberian informasi
informasiobat pemakaian dan penyimpanan
 Kelengkapan dan obat
Ketepatan  Etiket yang ditulis sesuai dengan
 penulisan etiket resep dokter

1. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN, DAN RENCANA LAYANAN

 Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh
tenaga yang kompeten melakukan pengkajian.
 Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian
kebidanan, dan kajian lain oleh tenaga Profesi Kesehatan sesuai
dengan kebutuhan.
 Proses kajian dilakukan mengacu standar Profesi dan standar
Asuhan.
 Profesi kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya
pengulangan yang tidak perlu.
 Informasi kajian baik Medis, Keperawatan, Kebidanan, dan Profesi
 Kesehatan lain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis.
 Proses kajian dilakukan sesuai dengan klangkah – langkah SOAP.
 Pasien dengan kondisi Gawat atau Darurat harus diprioritaskan
dalam pelayanan.
 Kajian dan Perencanaan Asuhan harus dilakukan oleh Tenaga
Kesehatan Profesional yang kompeten.
 Jika dilakukan pelayanan secara Tim, Tim Kesehatan antar
Profesi harus tersedia.
 Pendelegasian wewenang baik dalam kajian maupun keputusan
layanan harus dilakukan melalui proses pendelagasian wewenang.
 Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi persyaratan.
 Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan
dengan peralatan dan tempat yang memadai.
 Peralatan dan tempat peralatan wajib menjamin keamanan pasien
dan petugas.
  Rencana layanan dan pelaksanaan layanan terpadu oleh
prosedur klinis yang dibakukan.
 Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal,
rencana layanan, dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam Tim Layanan yang Terpadu.
 Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien.
 Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan memperhatikan tata nilai
budaya pasien.
 Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas
dengan memperhatikan efisiensi sumber daya.
 Resiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan
harus diidentifikasi.
 Efek samping dan resiko pelaksana pelayanan dan
pengobatan harus di informasikan kepada psien.
 Rencana layanan harus dicatat dalam Rekam Medis.
 Rencana layanan harus memuat pendidikan / penyuluhan pasien

2. PELAKSANAAN LAYANAN
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur
pelayanan klinis
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi : pelayanan
medis, keperawatan, kebidanan, dan pelayanan profesi kesehatan
lainnya.
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai dengan rencana layanan.
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat
dalam rekam medis.
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat
dalam rekam medis.
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib di informasiakan
kepada pasien sebelum mendapatkan persetujuan.
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (Inform
konsen) wajib di dokumentasikan.
8. Pelaksanaan layanan Klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan
ditindak lanjuti
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap tindak lanjut.
10. Kasus-kasus gawat darurat harus di prioritaskan dan dilaksanakan
sesuai prosedur pelayanan pasien gawat darurat.
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan
prosedur pelayanan kasus berisiko tinggi.
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap
terjadinya infeksi harus ditangani dengan memperhatikan proses
pencegahan (kewaspadaan universal).
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan
prosedur pemberian obat/cairan intravena yang baku dan
mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan Klinis harus dimonitor dan dievaluasii dengan
indikator yang jelas.
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat
pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib di identifikasi, dii dokumentasikan
dan di tindaklanjuti.
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana
untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu.
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan
layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang
atau dirujuk harus dijamin kesinambungannya.
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan.
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain.
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan
dipandu oleh prosedur yang baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib
diberikan informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan,
 akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut.
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan
prosedur baku.
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus
mendapatkan inform konsen.
26. Status pasien wajib di monitor setelah pemberian anestesii dan
pembedahan.
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan
sesuai dengan rencana layanan.

3. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1) Pemulangan pasien/pasien rawat inap dipandu oleh prosedur
yang baku.
2) Dokter yang menangani bertanggungjawab untuk melaksanakan
proses pemulangan/rujukan.
3) Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib di tindaklanjuti oleh dokter
yang menangani.
4) Jika pasien tidak mungkin dirujuk, Puskesmas wajib memberikan
alternatif pelayanan.
5) Rujukan pasien harus disertai resume Klinis.
6) Resume Klinis Meliputi : nama pasien, kondisi klinis,
prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan akan tindak
lanjut.
7) Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat dan jenis
transportasi rujukan
8) Pasien dengan kebutuhan Khusus perlu didampingi oleh
petugas yang kompeten.
9) Kriteria merujuk pasien meliputi :
a) Pengobatan atau tindakan tertentu yang diperlukan tidak bisa
dilakukan di Puskesmas.
 b) Membutuhkan fasilitas atau peralatan yang tidak dimiliki
Puskesmas atau peralatan yang dibutuhkan sedang rusak.
c) Tenaga profesional (ahli) dan dokter spesialis sesuai kebutuhan
pasien yang tidak dimiliki Puskesmas.
d) Ruang rawat inap Puskesmas penuh.
e) Atas permintaan pasien dan atau keluarga untuk pindah rawat
di rumah sakit yang dituju.
f) Tidak termasuk dalam daftar 144 penyakit non spesialistik yang
harus ditangani di Puskesmas.
10) Pada saat pemulangan pasien/keluarga pasien harus diberi
informasi tentang tindak lanjut layanan.
Adanya komunikasi dan interaksi yang baik antara petugas dan
pelanggan dalam pemecahan masalah kesehatan yang diderita
pelanggan.
4. PEMBELIAN / PENGADAAN BARANG TERKAIT DENGAN
PELAYANAN KLINIS
a. Proses pembelian
Puskesmas Setabelan menjamin bahwa setiap barang yang dibeli
sesuai dengan persyaratan-persyaratan yang ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang di
Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
 Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur
pengadaan barang di semua unit pelayanan.
 Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan memenuhi
kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit Pelayanan Terkait.
 Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan di
unit pelayanan masing-masing.
Puskesmas Setabelan dapat memenuhi kebutuhan barang yang
diperlukan oleh pelanggan dalam proses pelayanan.
1) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang adalah :
 Alat Medis
 Alat Non Medis
  Obat-obatan
 Bahan habis Pakai
 Alat Tulis Kantor
2) Menetapkan prosedur pengadaan barang untuk menentukan
kebutuhan barang yang diperlukan dalam proses pelayanan.
3) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi pengadaan
dan pengelolaan barang.
4) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua persyaratan
produk harus dibahas secara jelas.
5) Perencanaan pengadaan barang harus terlebih dahulu dibuat
sebelum dilaksanakan.
6) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit yang lain,
maka harus dipastikan adanya kejelasan pengaturan mengenai
keterlibatan/wewenang unit-unit terkait.
7) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan barang
harus tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Setabelan menetapkan dan melaksanakan aktifitas
verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau material yang
dibeli sesuai dengan persyaratannya.
c. Kontrak dengan pihak ketiga.
5. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KLINIS
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Setabelan Kotamadya Surakarta menentukan
pengendalian pelayanan dan proses pelayanan ruang lingkup
Puskesmas melalui :
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai untuk
proses pelayanan.
d) Menetapkan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
b. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila diterapkan
meliputi :
 Prosedur peninjauan ulang dan adanya kriteria persetujuan dari
proses-proses.
 Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan. Identifikasi dan
ketelusuran.
Identifikasi dan ketelusuran dilakukan dengan langkah – langkah
sebagai berikut :
1) Hasil audit internal dengan menggunakan daftar tilik dii
identifikasi oleh auditor untuk diberikan dan ditanyakan kepada
auditee tentang permasalahan dan kendala terjadinya
ketidaksesuaian.
2) Auditor memberikan rekomendasi untuk perbaikan.
3) Auditor berjanji untuk melaksanakan rekomendasi.
4) Auditor melakukan audit lagi secara berkala untuk mengecek
apakah sudah dilaksanakan perbaikan.
c. Hak dan kewajiban pasien
Hak pasien:
1) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
2) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
3) Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
4) Memilih Dokter dan Dokter Gigi serta kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku;
5) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
Dokter dan Dokter Gigi lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP);
6) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
7) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan dan resiko apabila tindakan di berikanatau di tola
katas keinginan sendiri;
8) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit
yang dideritanya;
9) Menghentikan tindakan yang di lakukan oleh Tenaga
Kesehatan terhadap [enyakit yang di deritanya;
10) Didampingi keluarganya dalam mendapatkan pelayanan
kesehatan;
11) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pasien
lainnya;
12) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Puskesmas;
13) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
Puskesmas terhadap dirinya;
14) Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk
kerahasiaan rekam medik;
15) Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis;
16) Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian
dalam suatu penelitian kesehatan;
17) Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang
diterima;
18) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
 19) Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila
Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.

Kewajiban pasien:
1) Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas;
2) Menggunakan fasilitas puskesmas secara
bertanggungjawab;
3) menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak
Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di
puskesmas ;
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan di puskesmas dan disetujui oleh Pasien
yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh
Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka
penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya; dan
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

d. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis,

dsb)
1) Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan
kehilangan barang milik pelanggan selama berada di bawah
kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses pemberian
pelayanan kepada pelanggan yang bersangkutan.
 2) Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan
dalam pemberian pelayanan (seperti : Data rekam medik
pasien, specimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri, alat
kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus di
identifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
3) Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak, atau tidak
sesuai maka hal tersebut harus dilakukan penanganan sesuai
prosedur pengendalian ketidaksesuaian pelayanan.
e. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
Adalah suatu sistem yang menjamin bahwa asuhan pasien lebih
aman. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan dalam melakukan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan, Sistem
tersebut meliputi :
1) Kajian / assesmen resiko.
2) Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
resiko pasien.
3) Pelaporan dan analisis insiden.
4) Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjut serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko.

Manajemen resiko dan keselamatan pasien diselenggarakan

dengan tujuan untuk :

1) Memberikan pengarahan dan pelaksanaan tentang 6 langkah

keselamatan pasien yang terdiri dari :
a) Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.
b) Memimpin dan mendukung staff.
c) Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko.
d) Mengembangkan sistem pelaporan.
e) Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien.
f) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien.
 g) Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan
pasien.
2) Mengembangkan program keselamatan pasien.
3) Menyusun kebijakan dan prosedur terkait dengan program
keselamatan pasien.
4) Menjalankan peran sebagai motivator, edukator, konsultasi,
monitoring dan evaluasi implementasi program keselamatan
pasien.
5) Melakukan pencatatan, pelaporan dan analisa masalah terkait
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC)
6) Secara berkala membuat laporan kegiatan kepada Kepala
Puskesmas.
7) Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area
prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis) atau Analisis Modus Kegagalan dan
Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah teridentifikasi kemudian
ditetapkan tindakan preventif atau pencegahan agar kegagalan
yang dimungkinkan tidak terjadi.

Laporan IKP oleh

petugas yang
pertama kali
TIM PMKP membuat mengetahui IKP
angket identifikasi
resiko

Pengumpulan bukti
dan obvervasi

Koordinator unit
pelayanan mengisi Koordinasi unit mengisi
angket formulir insiden
keselamatan
Dilaporkan ke tim
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

Pengisian formulir Rencana Aksi

dan analisis Risiko

Membuat penilaian Resiko

dengan Matrix Grading
 Tim Root Cause Tim Failure Mode and
Analysis (RCA) Effect Analysis (FMEA)

Tim PMKP

Dilaporkan ke Tim Mutu

Kepala Puskesmas

Rencana Tindak Lanjut

Sosialisasi Ke Seluruh
Karyawan

Monitoring dan Evaluasi

Kepala Puskesmas membentuk tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien.

Kegiatan manajemen resiko dan keselamatan pasien di Puskesmas

Setabelan antara lain sebagai berikut :

1) Terlaksananya komunikasi yang efektif.

2) Tidak terjadi kesalahan identifikasi pasien.
3) Tidak terjadi kesalahan pemberian obat dan hasil laboratorium.
4) Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan medis dan
keperawatan.
5) Pengurangan resiko infeksi di Puskesmas.
6) Tidak terjadinya pasien jatuh.
 6. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
a. Penilaian indikator kinerja klinis dengan melihat indikator mutu
pelayanan klinis apakah sesuai indikator tidak.
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien dengan
memantau apakah di unit-unit pelayanan klinis sudah tersedia
sarana prasarana untuk keselamatan pasien.
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien, dengan membuat format
pelaporan mengenai hal-hal yang berhubungan dengan masalah
yang mengakibatkan pasien cedera seperti pasien jatuh karena
lantai licin, dan lain-lain.

Pelaporan insiden Keselamatan Pasien

Laporan IKP oleh petugas yang

pertama kali mengetahui IKP

Pengumpulan bukti dan

obvervasi

Koordinasi unit mengisi formulir insiden

keselamatan

Dilaporkan ke tim Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

Pengisian formulir Rencana Aksi dan

analisis Risiko

Membuat penilaian Resiko dengan

Matrix Grading

Tim Root Cause Analysis (RCA)

Tim Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA)

Dilaporkan ke Tim PMKP

Dilaporkan ke Tim Mutu

 Rencana Tindak Lanjut

Sosialisasi Ke Seluruh Karyawan

Monitoring dan Evaluasi

d. Analisis dan tindak lanjut, membuat analisa terhadap temuan

masalah yang mengakibatkan pasien cedera dan kemudian
melakukan rencana tindak lanjut untuk penanganan selanjutnya.
e. Penerapan Manajemen Resiko, melakukan kegiatan audit internal
terhadap unit-unit layanan secara berkesinambungan untuk melihat
seberapa jauh tingkat safety atau keamanan yang di punyai oleh
unit pelayanan klinis tersebut.
7. PENGUKURAN, ANALISIS DAN PENYEMPURNAAN
a. Umum
Untuk mengukur kepuasan pelanggan, dilakukan menggunakan
kuesioner dan menggunakan koin.
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan : dilaksanakan minimal satu kali setahun
dengan kuesioner, setiap hari dengan menggunakan koin.
2) Audit internal : dilaksanakan 2 kali setahun atau sesuai
kebutuhan.
 3) Tinjauan Manajemen : Dilaksanakan minimal 2 kali setahun.
4) Pemantauan dan pengukuran proses : dilakukan 2 kali
setahun dan pada saat RTM.
5) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan: dilakukan 2 kali
setahun dan pada saat RTM.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai dilakukan oleh tim
manajemen mutu pelayanan klinis.
1) Hasil seluruh pelayanan/program yang tidak sesuai adalah
yang kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah
ditetapkan pada rencana monitoring pelayanan/program.
2) Hasil pelayanan/program yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
3) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur.
4) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai. Di
Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
5) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat khusus
dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari yang
mewakili.
6) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di konsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan salah satu
atau beberapa cara berikut ini :
7) Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian.
8) Mengubah kegunaan.
9) Mengizinkan penggunaan/pengiriman atas persetujuan.
10)Diproses ulang.
11)Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
12)Bilamana pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki
maka harus dilakukan verifikasi ulang.
13)Bilamana Pelayanan/program Puskesmas tidak sesuai telah
terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas harus
 mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menangani
akibat /potensi akibatnya.
d. Analisis data
Penanggungjawab UKP dan penanggung jawab tiap unit pelayanan
melakukan analisa data, dan setelah ditemukan
permasalahan/kendala/hambatan yang ditemukan dari hasil audit
internal dan umpan balik pelanggan kemudian di diskusikan secara
berkala bagaimana pemecahannya.
e. Peningkatan berkelanjutan
- Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas dan efisiensi sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
koreksi dan pencegahan serta tinjauan manajemen.
f. Tindakan korektif
- Penyebab–penyebab terjadinya ketidaksesuaian dipastikan
dieliminasi/di hilangkan dan dicegah dari terjadi lagi.
- Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas secara keseluruhan.
- Upaya tindakan koreksi & prevensi dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut.
- Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya efektif,
dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan dengan
mencakup :
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
2) Menentukan penyebab–penyebab masalah.
3) Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi.
4) Menyimpan rekaman mutu tindakan koreksi.
5) Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
 - Penanggung Jawab Mutu bertanggung jawab memastikan
tindakan koreksi dan pencegahan telah dilaksanakan secara
efektif dan efisien.
- Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
- Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif : diperlukan untuk mencegah kesalahan yang
dilakukan oleh petugas upaya puskesmas.

VII. PENUTUP

Pedoman mutu ini disusun oleh Tim Manajemen Mutu Puskesmas Setabelan
sebagai acuan dalam proses kegiatan manajemen mutu. Puskesmas dan
juga digunakan sebagai implementasi dari sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas Setabelan.
Dengan mematuhi pedoman ini diharapkan tidak terjadi kesalahan dalam
memberikan pelayanan sehingga mutu pelayanan dapat di optimalkan, yang
pada akhirnya dapat mencapai kepuasan pelanggan.
Kepala Puskesmas Setabelan dan seluruh karyawan puskesmas mendukung
sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen yang
harus dilaksanakan.

Surakarta, Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas Setabelan

Dr.Sri Rahayu Susilowati

 NIP. 19780522 200501 2 012

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ..................................................................... 1
A. Latar Belakang ................................................................... 1
B. Ruang lingkup sistem Manajemen Mutu di Puskesmas..... 6
C. Tujuan ............................................................................... 6
D. Landasan Hukum dan Acuan............................................. 6
E. Istilah dan Definisi.............................................................. 7
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN..................................... 9
A. Persyaratan Umum............................................................. 9
B. Pengendalian Dokumen …................................................ 9
C. Pengendalian Rekaman .................................................... 9
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN....................................... 12
A. Komitmen Manajemen........................................................ 12
B. Fokus pada Sasaran/ Pasien.............................................. 12
C. Kebijakan Mutu................................................................... 12
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
 Sasaran Kinerja/Mutu......................................................... 13
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi.................. 13
F. Penanggung Jawab Mutu/Penanggung Jawab Manajemen
Mutu................................................................................... 14
G. Komunikasi Internal............................................................ 14
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN........................................................ 15
A. Umum.................................................................................. 15
B. Masukan Tinjauan Manajemen …...................................... 15
C. Luaran Tinjauan Manajemen …......................................... 15
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA............................................... 16
A. Penyediaan Sumber Daya.................................................. 16
B. Manajemen Sumber Daya …............................................. 16
C. Infrastruktur........................................................................... 17
D. Lingkungan Kerja................................................................... 17
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN..................................... 18
A. Upaya Kesehatan Masyarakat............................................ 18
B. Upaya Kesehatan Perseorangan …................................ . . 19
BAB VII PENUTUP................................................................................ 40
LAMPIRAN
 PEDOMAN/PEDOMAN MUTU

UPT PUSKESMAS SETABELAN

 PEMERINTAH KOTAMADYA SURAKARTA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SETABELAN
JL.DR.P.LUMBAN TOBING NO.10 Setabelan Surkarta
F. Pengendalian Dokumen
a. Dokumen Level 1 : Kebijakan
b. Dokumen Level 2 : Pedoman/Pedoman mutu
c. Dokumen Level 3 : Standar Prosedur Operasional
d. Dokumen Level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat
pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
hidayah-Nya sehingga Pedoman/ Manual Mutu Puskesmas Setabelan Tahun 2019
ini berisi tentang gambaran dari indikator – indikator yang bergabung dalam Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan beserta analisa dan pembahasannya.
 Ucapan terima kasih tidak lupa kami sampaikan kepada seluruh tim penyusun
manual mutu ini disusun atas kerjasama anatara tim manual mutu dan seluruh staf di
Puskesmas Setabelan, antara lain :
1. dr. Suci Wuryanti selaku Kepala UPT Puskesmas Setabelan sekaligus
Pelindung Tim Mutu.
2. Achmad Sholeh, S.SiT selaku Penanggung jawab mutu Puskesmas
Setabelan.
3. Seluruh staf UPT Puskesmas Palingkau selaku pelaksana manajemen
mutu Puskesmas Setabelan.
Harapan kami, semoga manual mutu ini dapat bermanfaat bagi khalayak yang
memerlukan informasi dan dapat digunakan sebagai salah satu bahan acuan untuk
mendukung perencanaan kesehatan yang berdasarkan fakta (evidence based) serta
sebagai bahan masukan dalam menyusun kebijakan – kebijakan program maupun
dalam pengambilan keputusan. Saran dan kritik serta masukan- masukan sangat
penting kami harapkan guna peningkatan kualitas Manual Mutu Puskesmas
Setabelan di tahun – tahun mendatang. Kepada semua yang telah berperan serta
dalam penyusunan manual mutu ini, disampaikan terima kasih dan penghargaan
setinggi – tingginya.

Surakarta, Januari 2017

Tim Penyusun