ASUHAN KEPERAWATAN KEPADA Tn.

I DENGAN VERTIGO + HIPERTENSI

DI RUANG ALEXANDRI 4
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Tn. I
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Belitung darat
No. medical record : 44xxxx
Tanggal masuk RS : 06 Januari 2020
Tanggal pengkajian : 07 Januari 2020
Diagnosa medis : vertigo + hipertensi

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. I
Umur : 35 tahun
jenis kelamin : Perempuan
pendidikan : SD
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Hubungan dengan klien : suami
Alamat : Jl. Belitung darat

1
3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Nyeri perut sejak 2 hari lalu seperti di tusuk-tusuk dan kepala terasa pusing
berputar
b. Riwayat penyakit sekarang
pasien mengatakan nyeri, nyeri seperti ditusuk, dan kepala terasa pusing
berputar dengan skala nyeri 4 (0-10) nyeri berkelanjutan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan sering pusing dan ada riwayat asma
d. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi dan diabetes melitus.

e. Genogram

L
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
L : Pasien
: Meninggal
: Garis hubungan
: Tinggal serumah

2
4. Riwayat aktivitas sehari-hari
No Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit
.
1. Nutrisi
a. BB dan TB 67 Kg , 170 Cm 65 Kg , 170 Cm
b. Diet Tidak ada Tinggi protein
dan tinggi kalori
c. Kemampuan
 Mengunyah Sebelum sakit Selama sakit
pasien mampu pasien mampu
mengunyah mengunyah
makanan dengan makanan dengan
baik baik tidak ada
keluhan saat
mengunyah
makanan
 Menelan Kemampuan Selama sakit
pasien menelan pasien tidak ada
makanan baik keluhan saat
menelan
makanan
 Bantuan total Sebelum sakit Selama sakit
pasien makan pasien makan
sendiri tanpa di sendiri tanpa di
bantu bantu
d. Frekuensi 3x/hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 piring habis 1 piring habis
f. Makanan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disuka Semua masakan Pasien
mengatakan
menyukai semua
masakan yang di
sediakan.
2. a. Caira Intake
1) Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah cc/hari 2000 cc/hari 1000 cc/hari
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian

2) Intravena

3
  Jenis Tidak ada Infuse RL
 Jumlah cc/hari Tidak ada 500 cc
3. a. Eliminasi
1) BAB
Frekuensi
 Konsistensi 1 kali sehari Pasien
mengatakan
belum BAB
sejak masuk RS
 Warna Kuning
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada
2) BAK
 Frekuensi 5 kali / hari 3 kali / hari
 Warna Kuning bening Putih kekuningan
 Jumlah dalam cc/hari 1500 cc/hari 500 cc/hari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian
4. a. Istrirahat tidur
 Mulai tidur 22.00 wita 20.00 wita
 Lama tidur 8 jam 8 jam
 Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada
 Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
5. a. Personal hygine
 Mandi (frekuensi, 2 kali / hari Pasien
bantuan total/sebagian mandi sendiri mengatakan tidak
mandi hanya di
seka sama
keluarga
 Gosok gigi 2 kali / hari 2 kali / hari
 Cuci rambut 2 kali / hari Tidak ada
 Gunting kuku Apabila panjang Apabila panjang
klien klien
menggunting menggunting
kuku kuku
 Ganti pakaian 1 kali / hari 1 kali / hari
6. a. Aktivitas
 Mobilitas Klien melakukan Klien tidak bisa

4
 aktivitas dengan melakukan
mandiri aktivitas dengan
mandiri seperti
mandi (seka) di
bantu sebagian
keluarga.
 Olahraga Tidak ada Tidak ada
 Rekreasi Tidak ada Tidak ada

5. Data Psikologis
Pasien mengatakan merasa khawatir akan rasa pusing berputar sehingga
mengganggu aktifitas pasien, susah berdiri karena terasa berat
6. Data social
Hubungan pasien dengan perawat dan dokter baik, pasien terbuka dibuktikan
dengan mau menceritakan riwayat penyakitnya saat pengkajian.
7. Data spiritual
Klien mengatakan menyadari kalau dirinya sekarang sedang sakit dan pasien
berdoa kepada Allah agar cepat sembuh, klien tidak melakukan ibadah sholat
5 waktu.
8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pasien tampak lemah,membran mokusa pucat dan kering.
b. Tanda vital klien
TD : 190/100 mmHg
N : 90 x/menit
T : 36.8oc
RR : 20 x/menit
SPO2: 98 % dengan 1 lpm
c. Kesadaran
Compos mentis E: 4 Y: 5 M: 6.
d. Sistem pernafasan

5
 Inspeksi :
Pada saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada pasien simetris, pola
nafas teratur,frekuensi nafas 20 x/menit, dan tidak ada benjolon atau luka
pada bagian dada.
Palpasi :
Pada saat di palpasi getaran taktil premitus teraba jelas.
Perkusi :
Terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi nafas vesikuler.
e. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi :
Tidak ada sianosis,
Palpasi :
Nadi 90 x/menit, iktus cordis teraba,
Perkusi :
Pada saat di perkusi tidak melebar jantung, bunyi jantung saat diperkusi
pekak.
Auskultasi:
Pada saat di auskultasi irama jantung regular, bunyi jantung lup dup dan
tidak ada bunyi tambahan.
f. Sistem persyarafan
1) Nervus I (Olfaktorius)
Dengan mata tertutup pasien dapat mengidentifikasi bau minyak
kayu putih.
2) Nervus II (Optikus)
Pasien dapat melihat tulisan kecil pulpen di kertas dalam jarak 30 cm.
3) Nervus III (Okulomotor)
Pupil pasien dapat mengecil saat dilewatkan cahaya senter hp.

6
 4) Nervus IV (Toklear)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke bawah.
5) Nervus V (Trigeminus)
Pasien dapat merasakan sentuhan kapas pada dahi, pipi dan dagu.
6) Nervus VI (Abdusen)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke samping.
7) Nervus VII (Fasialis)
Bibir atas dan bawah pasien nampak simetris
8) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Pasien dapat mendengar detak jarum jam pada jarak 5 cm pada kedua
telinga.
9) Nervus IX (Glosofaringeus)
Pasien dapat membedakan rasa manis, pahit dan asam.
10) Nervus X (Vagus)
Pasien dapat menelan makanan dengan mudah.
11) Nervus XI (Aksesorius)
Pasien dapat menggerakkan kepala dengan normal, pasien dapat
mengangkat bahu kiri dan menggerakkan tangan kirinya.
12) Nervus XII (Hipoglosus)
Pasien dapat menggerakan lidah ke segala arah.
g. Sistem pencernaan
Inspeksi :
Bentuk abdomen simetris tidak terdapat lesi atau bekas luka dan ada
distensi pada bagian perut bawah sinistra.
Auskultasi :
Bising usus - x/menit
peristaltik
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.

7
 Perkusi :
Suara timpani
h. Sistem musculoskeletal.
Skala otot :
5 5
5 5

Keterangan :

0 : Tidak berkontraksi
1 : Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : Mampu melawan gravitasi penuh/kuat.
i. Sistem integumen
Warna kulit pasien sawo matang, tidak lesi atau luka pada bagian tubuh
j. Sistem endokrin
Rambut pasien tampak tidak rapi (kumal), suhu klien 36,2oC,CRT >2,
k. Sistem genitalia
Tidak terpasang kateter
9. Data penunjang
1) Laboratorium

Hasil Normal
Haemoglobin 15.9 13.5 – 16 gr %
Hematokrit 49 40 – 54 %
Eritrosit 5.54 4.4 – 5.9
MCU 88 80 – 94
MCH 28 28 – 32
MCHC 32 32 – 36 %
RDW 12 11.6 – 14.6 %

8
 Leokosit 5510 40.000 – 11.000
Trombosit 216 130 – 400

2) Therapy
a. Po salbutamol
b. Nebulizer conbivent 8 jam
c. Inf 300 dalam 100 cc NS / 8 jam
d. Inj. Moxifloxalin 400 mg / 24 jam

9
B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Agen injuri fisik Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri kepala terasa berputar

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : lokasi nyeri pada seluruh bagian kepala
S : dengan skala nyeri 4 (0-10)
T : nyeri berkelanjutan.
DO:
Klien tampak lemah
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
T : 36.0 oc
RR : 20 x/menit
SPO2: 98 % 1 lpm

2. DS : Kelemahan umum Intoleren aktivitas

Klien mengatakan susah untuk ber aktivitas karena
kepala terasa pusing dan berputar

DO :
Klien tampak memeganngi kepala nya jika duduk
dari bed
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit

10
 T : 36.0 oc
RR : 20 x/menit
SPO2: 98 % 1 lpm

C. Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2 Intoleren aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

D. NURSING CARE PLANING (NCP)

No Diagnose NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama PAIN MANAJEMEN
agen injuri 1x24 jam diharapkan nyeri dapat teratasi. 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
fisik Kriteria hasil : komprehensif
Indikator IR ER 2. Observasi reaksi non verbal dari
a. Melaporkan adanya nyeri 3 5 ketidaknyamanan
b. Luas bagian tubuh yang 3 5 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
terpengaruh untuk mengetahui pengalaman nyeri
c. Frekuensi nyeri 3 5 pasien.
d. Panjangnya episode nyeri 3 5 4. Ajarkan tentang tekhnik nonfarmakologi

11
 e. Pernyataan nyeri 3 5 Seperti nafas dalam, dan distraksi.
f. Ekspresi nyeri pada wajah 3 5 5. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
g. Perubahan tekanan darah 3 5 dan tindakan nyeri tidak berhasil
Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2. Intoleren Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas
aktivitas 1x24 jam diharapkan klien dapat beraktivitas 2. Berikan dorongan untuk melakukan
berhubungan (duduk) dapat teratasi. aktivitas
dengan 3. Instruksikan pasien terhadap teknik
kelemahan Indikator IR ER pengehmatan energi
umum 1. Aktivitas 3 5 4. Awasi selalu pasien
normal 5. Kolaborasi pemberian obat-obatan
2. Tidak ada 3 5
pusing
Keterangan :
1. Kuat

12
 2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

E. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Pasien mengatakan nyeri berkurang.
agen injuri fisik komprehensif Skala nyeri 3 (0-10)
Hasil : P : pasien mengatakan nyeri
P : pasien mengatakan nyeri Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri pada bagian kepala
R: Nyeri pada bagian kepala S: Skala nyeri 3 (0-10)
S: Skala nyeri 3 (0-10) T: nyeri berkelanjutan
T: nyeri berkelanjutan O : Pasien tampak lemah
2. Mengobservasi reaksi non verbal dari Terpasang infus NS Drip RL 20 tpm
ketidaknyamanan Tanda – tanda vital

13
 Hasil : klien tampak tenang Suhu : 36,00C
3. Menggunakan teknik komunikasi Nadi : 85 x/menit
terapeutik untuk mengetahui pengalaman Pernafasan : 20 x/menit
nyeri pasien. Tekanan darah : 120/80 mmHg
Hasil : Pasien mengatakan nyeri seperti di A : Nyeri akut (ringan)
tusuk-tusuk Indikator IR ER
4. Mengajarkan tentang tekhnik
nonfarmakologi Seperti nafas dalam, dan 1. Melaporkan adanya nyeri 5 5

distraksi 2. Luas bagian tubuh yang 5 5

Hasil : Pasien menarik nafas dalam dan terpengaruh

menghembuskan nafas lebih panjang dari 3. Frekuensi nyeri 5 5

menarik nafasnya (relaksasi distraksi), 4. Panjangnya episode nyeri 3 5

5. Pernyataan nyeri 5 5
6. Perubahan tekanan darah 5 5
P: intervensi dilanjutkan

2. Intoleren 1. Kaji respon pasien terhadap aktivitas S : klien mengatakan belum bisa beraktivatas
aktivitas Hasil : klien belum tampak untuk bahkan duduk pun terasa pusing dan kepala
berhubungan memulai duduk terasa berat
dengan 2. Berikan dorongan untuk melakukan
kelemahan aktivitas O : Pasien tampak lemah

14
umum Hasil : keluarga selalu mberikan Terpasang infus NS Drip RL 20 tpm
dukungan Tanda – tanda vital
3. Instruksikan pasien terhadap teknik Suhu : 36,00C
pengehmatan energi Nadi : 85 x/menit
Hasil : klien tampak memhami dan Pernafasan : 20 x/menit
mengerti Tekanan darah : 120/80 mmHg
4. Awasi selalu pasien A:
Hasil keluaraga selalu berada di dekat Indikator IR ER
klien 1. Aktivitas 3 5

5. Kolaborasi pemberian obat-obatan normal

Hasil : obatobatan dapat menguangi 2. Tidak ada 3 5

nyeri serta dapat meredakan rasa sakit pusing

pada kondisi klien

p : interveni dilanjutkan

15
F. Catatan Perkembangan

No Hari, tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

jam Keperawatan
1 Selasa , 7 Nyeri akut 1. Lakukan pengkajian nyeri S : P : pasien mengatakan nyeri
januari 2020 berhubungan dengan
secara komprehensif Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
Jam : 20.10 agen injury fisik
Wita Hasil : R : nyeri pada bagian kepala
P : pasien mengatakan nyeri S : skala nyeri 1 (0-10-
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk T : nyeri hilang timbul
R : nyeri pada bagian kepala
S : skala nyeri 1 (0-10- O:
T : nyeri hilang timbul Pasien tampak tenang
2. Observasi reaksi non verbal A : masalah teratasi sebagian
dari ketidaknyamanan Indikator IR ER
Hasil : klien tampak tenang 1. Melaporkan adanya 5 5

16
 3. Gunakan teknik komunikasi nyeri
terapeutik untuk mengetahui 2. Luas bagian tubuh 5 5
pengalaman nyeri pasien. yang terpengaruh
Hasil : pasien megatakan nyeri 3. Frekuensi nyeri 5 5
seperti di tusuk-tusuk 4. Panjangnya episode 5 5
4. Ajarkan tentang tekhnik nyeri
nonfarmakologi 5. Pernyataan nyeri 5 5
Hasil : Pasien menarik nafas 6. Ekspresi nyeri pada 5 5
dalam dan menghembuskan wajah
P : intervensi dihentikan , pasien
nafas lebih panjang dari
pulang
menarik nafasnya (relaksasi
distraksi),

2. Kamis, 9 Intoleren aktivitas 1. Kaji respon pasien S : klien mengatakan belum bisa
januari 2020 berhubungan dengan
terhadap aktivitas beraktivatas bahkan duduk pun
jam 10.00 kelemahan umum
Hasil : klien belum tampak terasa pusing dan kepala terasa
untuk memulai duduk berat
2. Berikan dorongan untuk
melakukan aktivitas O : Pasien tampak lemah
Hasil : keluarga selalu Terpasang infus NS Drip RL 20

17
 mberikan dukungan tpm
3. Instruksikan pasien Tanda – tanda vital
terhadap teknik Suhu : 36,00C
pengehmatan energi Nadi : 85 x/menit
Hasil : klien tampak Pernafasan : 20 x/menit
memhami dan mengerti Tekanan darah : 120/80
4. Awasi selalu pasien mmHg
Hasil keluaraga selalu A :
berada di dekat klien Indikator IR ER
5. Kolaborasi pemberian 1. Aktivitas 3 5

obat-obatan normal

Hasil : obatobatan dapat 2. Tidak ada 3 5

menguangi nyeri serta pusing

dapat meredakan rasa sakit

p : interveni dihentikan pasien
pada kondisi klien
pulang

18