I I

S T I K E S

R
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI LAM-PTKes NO. 0748/LAM-PTKes/Akr/Sar/XI/2017 (KESEHATAN
MASYARAKAT)

PEMBERITAHUAN

PENGUMPULAN BERKAS UNTUK ANGKAT SUMPAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS DI ISI SENDIRI
MENGGUNAKAN HURUP KAPITAL, DIKETIK SEMUA
DAN DI PRINT MASING–MASING, SETELAH DI ISI DAN
DI PRINT LENGKAPI DENGAN BERKAS YANG LAINNYA
DIKUMPUL KEPADA BAPAK M. SAPUTRA, S.Kep, Ns., MM,
BATAS AKHIR PENGUMPULAN KE KAMPUS PADA
TANGGAL 03 OKTOBER 2020.
 I I

S T I K E S

R
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI LAM-PTKes NO. 0748/LAM-PTKes/Akr/Sar/XI/2017 (KESEHATAN
MASYARAKAT)

CEK LIST KELENGKAPAN BERKAS ANGKAT SUMPAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Berkas Angkat Sumpah Program Studi Profesi Ners Sebagai Mana Tercantum Dibawah Ini :

NAMA : ..................................................................

NIM NERS : ..................................................................

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS

1. Form Permohonan Angkat Sumpah Program Studi Profesi Ners

2. Transkrip Nilai Ners (Menyusul)

3. Form Biodata Mahasiswa Ners

4. Surat Keterangan Telah Menyelesaikan Laporan Dan Penjilidan Setiap Stase Profesi

Ners (KERTAS PUTIH PANJANG YANG TANDA TANGAN JILIDAN)

5. Pas Photo 3x4 Dan 4x6 Masing-Masing 4 Lembar Baju Perawat Putih TANPA LES

TANPA LAMBANG Latar Belakang Merah (FILE FOTO NYA JUGA

DIKUMPUL KEPADA BAPAK M. SAPUTRA UNTUK DI BIKIN BUKU

ANGKAT SUMPAH )

6. Kartu Tanda Penduduk/KTP/KTP Sementara/SIM/PASPOR

7. Kartu Keluarga /KK

8. Bukti Telah Meyelesaikan Pembayaran Angkat Sumpah

9. Form Alumni Ners

10. Surat Pernyataan Ners

 I I

S T I K E S

R
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI LAM-PTKes NO. 0748/LAM-PTKes/Akr/Sar/XI/2017 (KESEHATAN
MASYARAKAT)

Lampiran : 1(Satu) Berkas

Hal : Permohonan Angkat Sumpah

Kepada : Yth Ketua

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : ..................................................

NIM Ners : ..................................................

Program Studi : PROFESI NERS

Mengajukan Permohonan Untuk Dilaksanakan Angkat Sumpah Program

Studi Profesi Ners, Atas Perhatian Bapak/Ibu, Saya Ucapkan

Terimakasih.

Pemohon Yang Angkat Sumpah,

(…………………….)
 I I

S T I K E S

R
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI LAM-PTKes NO. 0748/LAM-PTKes/Akr/Sar/XI/2017 (KESEHATAN
MASYARAKAT)

BIODATA MAHASISWA
PESERTA ANGKAT SUMPAH

1. Nama : …………………………………..
2. NIM Ners : …………………………………..
3. Program Studi : …………………………………..
4. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………..
5. Agama : PILIH SALAH SATU √ :
ISLAM
KRISTEN PROTESTAN
KRISTEN KATOLIK
BUDHA
HINDU

6. Jenis Kelamin : …………………………………..

7. Alamat Mahasiswa : …………………………………..
8. No Telpon/Hp Yang Aktif : …………………………………..
9. Nama Ayah/Wali : …………………………………..
10. Nama Ibu/Wali : …………………………………..
11. No Telpon/Hp Ayah/Ibu : …………………………………..
12. Pekerjaan Ayah/Wali : …………………………………..
13. Alamat Pekerjaan Ayah/Wali : …………………………………..

Banjarmasin,…………………
Mahasiswa

(………………………….……)
 I I

S T I K E S

R
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI LAM-PTKes NO. 0748/LAM-PTKes/Akr/Sar/XI/2017 (KESEHATAN
MASYARAKAT)

SURAT PERNYATAAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan dengan sebenarnya:

Nama : …………………………………………………………

NIM Ners : …………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………

Adalah Data Yang Benar Untuk Digunakan Dalam Percetakan Sertifikat Ijazah Dan

Transkrip, Apabila Dikemudian Hari Data Tersebut Masih Berbeda Dengan Data

Pribadi Saya Yang Lain Maka Saya Tidak Akan Menuntut Pergantian Sertifikat

Ijazah Atau Transkrip, Pihak Kampus Hanya Akan Menerbitkan Surat Keterangan

Saja.

Banjaramasin,
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(………………………………………….)
 I I

S T I K E S

R
SK MENDIKNAS RI NO. 168/D/O/2003
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0820/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (S1 KEPERAWATAN)
AKREDITASI LAM-PTKes No. 0821/LAM-PTKes/Akr/Sar.X/2016 (PROFESI NERS)
AKREDITASI LAM-PTKes NO. 0748/LAM-PTKes/Akr/Sar/XI/2017 (KESEHATAN
MASYARAKAT)

FOTO 3x4 BIODATA ALUMNI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

Nama : ………………………………………………….

Nim Ners : ………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………….

: ………………………………………………….

No Hp Yang Aktif : ………………………………………………….

Saran/ Masukan : ………………………………………………….

: ………………………………………………….

: ………………………………………………….

: ………………………………………………….

Keterangan:
- Foto Seragam Putih Perawat