Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA POST OP.ABSES PERIANAL

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun (23/10/1955)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Desa Sarimulya 2
No. Medical Record : 18.15.49
Tanggal Masuk : 16/4/2019
Tanggal Pengkajian : 26/4/2019
Diagnosa Medis : Post op. Abses perianal
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.Z
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Anak kandung pasien yang kedua
Alamat : Desa Sepakat Rt.21 Kec Mentewe
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada luka post op.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat terjatuh 1 bulan yang lalu melakukan pijat bisa
berjalan, ke tempat pijat ke 2 kalinya tidak bisa berjalan (hanya
berbaring) kemudian ada benjolan ±seminggu sehingga
keluarganya membawa ke RSUD Dr H Andi Abdurrahman
Noor untuk diperiksa dan ditempatkan di ruang bangsal bedah
(Kasturi) untuk dilakukan perawatan dan tindakan selanjutnya.
P : Nyeri pada luka post op
Q : Pedih rasa diiris-iris
R : Di daerah anus pada luka post op
S : Skala nyeri 4(0-10), nyeri sedang
T : Nyeri saat GV.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya,
klien mempunyai riwayat DM (±) 4 tahun, tidak rutin kontrol,
dan klien mempunyai riwayat terjatuh 1 bulan yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Hanya Klien yang sakit seperti ini dalam keluarganya.

5. Genogram

Ket :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien
= Serumah
= meninggal

D. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit


1 Nutrisi
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
a. BB dan TB a. 55kg,153cm a. 53kg,153cm
b. Diet b. Tidak ada b. Diit bebas 3x
c. Kemampuan c. - mampu makan, 2x
- mengunyah - mampu selingan
- menelan - tidak c. - mampu
dibantu - Mampu
- bantuan total/sebagian
d. 3-5x sehari, - Dibantu
d. Frekuensi
tidak teratur sebagian
e. Porsi makan
f. Makanan yang menimbulkan alergi e. Satu porsi d. 3 x sehari
2
g. Makanan yang disuka f. Tidak ada e. Porsi kecil tapi
Cairan alergi sering

a. Intake makanan f. Tidak ada alergi


g. Hampir semua g. Semua makanan
- oral
makanan suka
 Jenis suka
 Jumlah....cc/hari
 Bantuan total/sebagian
Air putih
- intravena
 Air putih 1000cc/hari
 Jenis  1500cc/hari Dibantu
 Jumlah....cc/hari
 Mandiri
b. Output
 Jenis
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi BAB 1 x sehari, BAB 1 x sehari, konsistensi
konsistensi lembek kadang keras kadang lembek,
a. BAB
warna kuning, tidak warna kuning, tidak ada
 Frekuensi ada keluhan selama keluhan selama bab, dbantu
 Konsistensi bab, tidak dbantu anaknya saat bab
 Warna orang lain saat bab
 Keluhan
 Bantuan total/sebagian
b. BAK
 Frekuensi
 Warna
BAK 3-4 x sehari,
 Jumlah (dalam cc) Tidak tau berapa kali sehari
warna kuning jernih,
 Keluhan karna memakai cateter, warna
 Bantuan total/sebagian tidak ada keluhan
agak kuning tua, memerlika
saat bak, tidak
bantuan anaknya saat
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
dibantu saat bak membersihkan alat vitalnya

4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Pagi kadang jam 10
Sering tidur, sekitar 1-2 jam,
b. Lama tidur mulai tidur sekitar ½
bangun sebentar tidur lagi,
c. Kesulitan memulai tidur - 1 jam, malam jam
d. Gangguan tidur tidak ada gangguan saat tidur.
20.00 mulai tidur,
e. Kebiasaan sebelum tidur kadang sulit tidur

5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan Mandi sendiri 2x Diseka sekali sehari
sehari Tidak ada gosok gigi
total/sebagian)
Gosok gigi 2x sehari Tidak pernah cuci rambut
b. Gosok gigi (Frekuensi)
Cuci rambut 3 hari Tidak ada gunting kuku
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku sekali Ganti pakaian sekali sehari.
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) Gunting kuku tiap
kukunya panjang
Ganti baju 2x sehari

6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Pasien suka Miring kanan miring kiri
b. Olahraga bertetangga, pasien
c. Rekreasi tidak pernah kemana-
mana
E. Data Psikologis
Pasien tampak sadar penuh, ketika diajak berkomunikasi pasien
tampak ceria, klien menggunakan bahasa Lombok ketika
diterjemahkan anaknya
F. Data Sosial
Pasien ketika di rumah kata anaknya mempunyai banyak teman
seusianya, pasien sering berkumpul dengan tetangga.
G. Data Spiritual
Pasien biasanya solat dan kumpul di acara yasinan.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien : Lemah
Tanda Vital Pasien

a. Temperature (Suhu ) : 37o C


b. Pulse ( Nadi) : 84 x/menit
c. Respiratory ( Pernapasan ) : 22 x/menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan Darah ) : 110/80 mmHg
2. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kualitatif : GCS 15
Eye (Respon Membuka Mata) :4

Verbal (Respon Verbal) :5

Motorik (Respon Motorik ) :6

3. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak asa nyeri dada, sesak nafas, tidak ada
clabing finger.

b. Palpasi
Apek jantung normal, nadi 78x/menit, CRT : < 2 detik

c. Perkusi

Tidak Melebar Nomal

4. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran Composmentis GCS 15, Fungsi persyarafan baik,
koordinasi gerakan mata dan pupil mata baik.
5. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normalsaat inspirasi dan
ekspirasi kondisi kulit abdomen baik

b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan

c. Perkusi
Terdengar timpani normal.

d. Auskultasi
Bising usus 10 x/menit

6. Sistem Muskuloskeletal
Akral hangat, tidak ada varises pada tubuh klien, ekstremitas normal,
Ekstremitas bawah normal.Jumlah jari-jari tangan lengkap kuku pendek
dan tampak bersih.

Skala Otot

4444 5555
5555 5555
Ket :
1. Paralisis Total
2. Tidak ada gerak
3. Tidak dapat melawan gravitasi
4. Gerak normal melawan gravitasi
5. Gerak normal sedikit tahanan
6. Kekuatan otot penuh
a. Palpasi
Dextra ekstremitas, sinitra ekstremitas normal dan ekstremitas bawah
normal.

7. Sistem Integumen
a. Inspeksi
Tidak terdapat luka jahit pada abdomen.
b. Palpasi
kulit klien berkeringat.
8. Sistem Endokrin
a. Inspeksi
Rambut klien kering, tidak terlihat kotor dan berketombe, warna rambut
klien putih campur hitam, pasien terlihat berkeringat. Akral teraba hangat.
9. Sistem Genitourinaria
a. Inspeksi
Region anal hiperemis

b. Palpasi
Teraba hangat dan struktur agak keras.

I. Data Penunjang
1. Laboratorium

2. Terapi
26/4/2019
IUFD Hydramal 20 tpm
Ceftriaxon 2 x 2gr/IV 18.00-06.00 wita
Ranitidin 2 x 1 ampul/IV 18.00-06.00 wita
Metronidazole 3 x 500 14.00-22.00-06.00 wita
Oral : Parasetamol 4 x 1
KSR 3 x 1
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: pasien Agen injury (fisik) Nyeri akut
mengatakan nyeri
ketika dilakukan
Ganti verban
Do: Pasien tampak
kesakitan ketika di
ganti verban

2 Ds: Anak pasien Faktor psikologis Perubahan penurunan nutrisi


mengatakan ibunya kurang dari kebutuhan tubuh
menangis mau
makan.
Do : pasien tampak
tidak menghabiskan
makanannya.

3 Ds: Anak pasien Prosedur invasive Risiko infeksi


mengatakan luka
post op. masih
basah
Do: luka post op
tampak masih
basah, terpasang
cateter.

III.Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)


1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
2. Perubahan penurunan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubu
ngan dengan faktor psikologis.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive

IV. NURSING CARE PLANNING (NCP)


NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan PAIN MANAGEMENT:
Berhubungan selama 1x7 jam diharapkan Nyeri pasien 1. Lakukan pengkajian nyeri
Dengan agen Dapat teratasi. secara komprehensif
Injury (fisik) Kriteria Hasil : termasuk Lokasi,
Indikator IR ER Karakteristik, Durasi,
Frekuensi, Kualitas, dan
1. Melaporkan 3 4
Faktor Presipitasi.
adanya nyeri.
3 4 2. Observasi reaksi non verbal
2. Luas bagian
dari ketidaknyamanan.
tubuh yang
3. Gunakan teknik komunikasi
terpengaruhi.
3 4 terapeutik untuk mengetahui
3. Frekuensi nyeri.
3 4 pengalaman nyeri pasien.
4. Pernyataan nyeri.
3 4 4. Ajarkan tentang teknik non
5. Perubahan
farmakologi (teknik relaksasi
tekanan darah.
3 4 nafas dalam)
6. Posisi tubuh
5. Kolaborasi dengan dokter
protektif.
untuk pemberian Analgetik
Keterangan:
1. Kuat
2 . Berat
3 . Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2. Perubahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Anjurkan makan sedikit tapi


Penurunan nutrisi selama 1x7 jam diharapkan keseimbangan sering dengan diet tinggi kalori
Kurang nutrisi terjaga tinggi protein (TKTP)
dari kebutuhan Kriteria Hasil 2. Anjurkan keluarga untuk
Tubuh b/d faktor Indikator IR ER membawa makanan dari
Psikologis. 1. Mual hilang atau 3 5 rumah terutama makanan
berkurang yang disukai klien
2. Klien mengatakan 3 5 3. Anjurkan pada ahli gizi untuk
nafsu makan menentukan untuk komposisi
meningkat diet
3. Berat badan klien 4. Berikan vitamin sesuai indikasi
tidak mengalami 2 5 5. Kolaborasi dengan ahli Gizi
penurunan drastis untuk Pemenuhan Nutrisi
dan cendrung
stabil

1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan

3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan INFECTION CONTROL


berhubungan selama 1x 24jam diharapkan infeksi tidak 1. Cuci tangan setiap sebelum
dengan tindakan terjadi dan sesudah tindakan
Invasive. Kriteria Hasil : keperawatan.
Risk control 2. Instruksikan pada
Indikator IR ER pengunjung. untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan
1. Pengetahuan tentang 2 3
resiko setelah berkunjung
2. Memodifikasi gaya meninggalkan pasien
2 3 3. Kolaborasi dengan dokter
Hidup untuk mengu
untuk pemberian Antibiotik
Rangi resiko
3. Menggunakan fasilitas
kesehatan sesuai
kebutuhan.
4. Menggunakan
dukungan social untuk 2 3
Mengontrol resiko.
.
Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2 . Jarang menunjukkan
3 . Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri b.d agen injuri  Melakukan S : pasien mengeluh nyeri pada area post Op.
(Fisik) pengkajian nyeri O : P: nyeri pada luka post op.
secara komprehensif Q: rasa diiris-iris.
 Mengobservasi reaksi R: daerah anus bekas luka post op
nonverbal dari S: skala nyeri 4( nyeri sedang)
ketidak nyamanan T: ketika diganti verban.
 Menggunakan teknik A : Masalah teratasi sebagian
komunikasi Indikator IR ER
terapeutik untuk  Melaporkan adanya 3 4

mengetahui nyeri

pengalaman nyeri  Luas bagian tubuh 3 4

pasien yang terpengaruh

 Memberikan  Frekuensi nyeri 3 4

parasetamol 1 tablet  Ekspresi nyeri pada

peroral wajah 3 4

P : intervensi dilanjutkan.

2 Perubuhan penurunan 1. Menganjurkan makan S: Anak pasien mengatakan bila disuruh makan,
nutrisi kurang dari sedikit tapi sering pasien menangis
(klien memakan
kebutuhan tubuh b/d O:Tampak makanan yang diberikan tidak
buburnya sedikit-
anoreksia sedikit, 1-5sendok dihabiskan
2-3x makan)
A : Masalah nutrisi belum teratasi.
2. Menganjurkan
keluarga untuk Indikator IR ER
membawa makanan  Mual hilang atau 3 5
dari rumah terutama berkurang
makanan yang disukai  Klien mengatakan
klien (keluarga klien 3 5
membawa nafsu makan
buah-buahan dirumah meningkat
karena klien menyukai  Berat badan klien
makan buah) tidak mengalami
3. Menganjurkan pada penurunan drastic 2 5
ahli gizi untuk
menentukan komposisi dan cendrung stabil
P : Lanjutkan intervensi
diet klien
4. Memberikan vitamin
sesuai indikasi
5. Mengkolaborasikan
dengan ahli Gizi
untuk pemenuhan
nutrisi
3 Risiko infeksi b.d 1. Mencuci tangan se S : keluarga pasien mengatakan luka post op
prosedur invasive belum dan sesudah masih basah.
Ganti verban O : Tampak luka post op di daerah
2. Menginstruksikan Anus masih basah
pada pengunjung un Tampak terpasang cateter
tuk mencuci tangan A : Masalah belum teratasi.

saat berkunjung dan Indikator IR ER


 Pengetahuan 2 3
setelah berkunjung
tentang resiko
meninggalkan pasien
 Menggunakan 2 3
3. Kolaborasi
fasilitas
Memberikan
kesehatan
ceftriaxon 2x 2gr/IV
sesuai
Metronidazol
kebutuhan
2x 500mg
 Memonitor 2 3
perubahan
status
kesehatan
P : intervensi dilanjutkan

VI. Catatan Perkembangan


No Diagnosa Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1 Nyeri Jumat S : pasien mengatakan nyeri daerah anus
berhubungan 26/4/2019 O : tampak meringis ketika di GV
dengan agen injuri A : Masalah teratasi sebagian
(fisik) Indikator IR ER
 Melaporkan adanya 3 4

nyeri
3 4
 Luas bagian tubuh
yang terpengaruh
 Frekuensi nyeri
3 4
 Ekspresi nyeri pada
wajah 3 4

P : intervensi dilanjutkan

S: pasien tidak mengeluh nyeri


Sabtu
O : pasien tampak tersenyum sambil makan
27/4/2019
cemilan, tidak tampak meringis
A : Masalah berkurang
P : intervensi dihentikan, pasien boleh pulang,
Obat pulang parasetamol per oral.

2 Perubuhan nutrisi Jumat S : Anak pasien mengatakan bila disuruh makan,


kurang dari 26/4/2019 pasien menangis
kebutuhan tubuh O:Tampak makanan yang diberikan tidak
b/d factor dihabiskan
Psikologis A : Masalah belum teratasi.
Indikator IR ER
 Mual hilang atau 3 5
berkurang
 Klien mengatakan
nafsu makan 3 5
meningkat
 Berat badan klien
tidak mengalami
penurunan drastic
dan cendrung stabil
2 5
P : Lanjutkan intervensi

S: Anak pasien mengatakan bahwa pasien


sudah mau makan
O : pasien tampak mengunyah cemilan, tampak
jus putih telur dihabiskan
Sabtu A : Masalah teratasi
27/4/2019 P : Intervensi dihentikan.

3 Risiko infeksi 26/4/2019 S : Anak pasien mengatakan luka post op masih


berhubungan basah.
dengan prosedur O : Tampak luka post op daerah anus, terpasang
invasive cateter
A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
 Pengetahuan 2 3
tentang resiko
 Menggunakan 2 4