I. Pengkajian
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 64 tahun (23/10/1955)
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Alamat : Desa Sarimulya 2
No. Medical Record : 18.15.49
Tanggal Masuk : 16/4/2019
Tanggal Pengkajian : 26/4/2019
Diagnosa Medis : Post op. Abses perianal
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.Z
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan klien : Anak kandung pasien yang kedua
Alamat : Desa Sepakat Rt.21 Kec Mentewe
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh nyeri pada luka post op.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat terjatuh 1 bulan yang lalu melakukan pijat bisa
berjalan, ke tempat pijat ke 2 kalinya tidak bisa berjalan (hanya
berbaring) kemudian ada benjolan ±seminggu sehingga
keluarganya membawa ke RSUD Dr H Andi Abdurrahman
Noor untuk diperiksa dan ditempatkan di ruang bangsal bedah
(Kasturi) untuk dilakukan perawatan dan tindakan selanjutnya.
P : Nyeri pada luka post op
Q : Pedih rasa diiris-iris
R : Di daerah anus pada luka post op
S : Skala nyeri 4(0-10), nyeri sedang
T : Nyeri saat GV.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
klien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya,
klien mempunyai riwayat DM (±) 4 tahun, tidak rutin kontrol,
dan klien mempunyai riwayat terjatuh 1 bulan yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Hanya Klien yang sakit seperti ini dalam keluarganya.
5. Genogram
Ket :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Serumah
= meninggal
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Pagi kadang jam 10
Sering tidur, sekitar 1-2 jam,
b. Lama tidur mulai tidur sekitar ½
bangun sebentar tidur lagi,
c. Kesulitan memulai tidur - 1 jam, malam jam
d. Gangguan tidur tidak ada gangguan saat tidur.
20.00 mulai tidur,
e. Kebiasaan sebelum tidur kadang sulit tidur
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan Mandi sendiri 2x Diseka sekali sehari
sehari Tidak ada gosok gigi
total/sebagian)
Gosok gigi 2x sehari Tidak pernah cuci rambut
b. Gosok gigi (Frekuensi)
Cuci rambut 3 hari Tidak ada gunting kuku
c. Cuci rambut
d. Gunting kuku sekali Ganti pakaian sekali sehari.
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) Gunting kuku tiap
kukunya panjang
Ganti baju 2x sehari
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Pasien suka Miring kanan miring kiri
b. Olahraga bertetangga, pasien
c. Rekreasi tidak pernah kemana-
mana
E. Data Psikologis
Pasien tampak sadar penuh, ketika diajak berkomunikasi pasien
tampak ceria, klien menggunakan bahasa Lombok ketika
diterjemahkan anaknya
F. Data Sosial
Pasien ketika di rumah kata anaknya mempunyai banyak teman
seusianya, pasien sering berkumpul dengan tetangga.
G. Data Spiritual
Pasien biasanya solat dan kumpul di acara yasinan.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Pasien : Lemah
Tanda Vital Pasien
3. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Bentuk kiri dan kanan simetris, tidak asa nyeri dada, sesak nafas, tidak ada
clabing finger.
b. Palpasi
Apek jantung normal, nadi 78x/menit, CRT : < 2 detik
c. Perkusi
4. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran Composmentis GCS 15, Fungsi persyarafan baik,
koordinasi gerakan mata dan pupil mata baik.
5. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normalsaat inspirasi dan
ekspirasi kondisi kulit abdomen baik
b. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi
Terdengar timpani normal.
d. Auskultasi
Bising usus 10 x/menit
6. Sistem Muskuloskeletal
Akral hangat, tidak ada varises pada tubuh klien, ekstremitas normal,
Ekstremitas bawah normal.Jumlah jari-jari tangan lengkap kuku pendek
dan tampak bersih.
Skala Otot
4444 5555
5555 5555
Ket :
1. Paralisis Total
2. Tidak ada gerak
3. Tidak dapat melawan gravitasi
4. Gerak normal melawan gravitasi
5. Gerak normal sedikit tahanan
6. Kekuatan otot penuh
a. Palpasi
Dextra ekstremitas, sinitra ekstremitas normal dan ekstremitas bawah
normal.
7. Sistem Integumen
a. Inspeksi
Tidak terdapat luka jahit pada abdomen.
b. Palpasi
kulit klien berkeringat.
8. Sistem Endokrin
a. Inspeksi
Rambut klien kering, tidak terlihat kotor dan berketombe, warna rambut
klien putih campur hitam, pasien terlihat berkeringat. Akral teraba hangat.
9. Sistem Genitourinaria
a. Inspeksi
Region anal hiperemis
b. Palpasi
Teraba hangat dan struktur agak keras.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
2. Terapi
26/4/2019
IUFD Hydramal 20 tpm
Ceftriaxon 2 x 2gr/IV 18.00-06.00 wita
Ranitidin 2 x 1 ampul/IV 18.00-06.00 wita
Metronidazole 3 x 500 14.00-22.00-06.00 wita
Oral : Parasetamol 4 x 1
KSR 3 x 1
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds: pasien Agen injury (fisik) Nyeri akut
mengatakan nyeri
ketika dilakukan
Ganti verban
Do: Pasien tampak
kesakitan ketika di
ganti verban
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan
V. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri b.d agen injuri Melakukan S : pasien mengeluh nyeri pada area post Op.
(Fisik) pengkajian nyeri O : P: nyeri pada luka post op.
secara komprehensif Q: rasa diiris-iris.
Mengobservasi reaksi R: daerah anus bekas luka post op
nonverbal dari S: skala nyeri 4( nyeri sedang)
ketidak nyamanan T: ketika diganti verban.
Menggunakan teknik A : Masalah teratasi sebagian
komunikasi Indikator IR ER
terapeutik untuk Melaporkan adanya 3 4
mengetahui nyeri
peroral wajah 3 4
P : intervensi dilanjutkan.
2 Perubuhan penurunan 1. Menganjurkan makan S: Anak pasien mengatakan bila disuruh makan,
nutrisi kurang dari sedikit tapi sering pasien menangis
(klien memakan
kebutuhan tubuh b/d O:Tampak makanan yang diberikan tidak
buburnya sedikit-
anoreksia sedikit, 1-5sendok dihabiskan
2-3x makan)
A : Masalah nutrisi belum teratasi.
2. Menganjurkan
keluarga untuk Indikator IR ER
membawa makanan Mual hilang atau 3 5
dari rumah terutama berkurang
makanan yang disukai Klien mengatakan
klien (keluarga klien 3 5
membawa nafsu makan
buah-buahan dirumah meningkat
karena klien menyukai Berat badan klien
makan buah) tidak mengalami
3. Menganjurkan pada penurunan drastic 2 5
ahli gizi untuk
menentukan komposisi dan cendrung stabil
P : Lanjutkan intervensi
diet klien
4. Memberikan vitamin
sesuai indikasi
5. Mengkolaborasikan
dengan ahli Gizi
untuk pemenuhan
nutrisi
3 Risiko infeksi b.d 1. Mencuci tangan se S : keluarga pasien mengatakan luka post op
prosedur invasive belum dan sesudah masih basah.
Ganti verban O : Tampak luka post op di daerah
2. Menginstruksikan Anus masih basah
pada pengunjung un Tampak terpasang cateter
tuk mencuci tangan A : Masalah belum teratasi.
nyeri
3 4
Luas bagian tubuh
yang terpengaruh
Frekuensi nyeri
3 4
Ekspresi nyeri pada
wajah 3 4
P : intervensi dilanjutkan