LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DEBRIDEMENT

PADA Tn.S DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RUANG IBS
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun oleh :
Siti Mufarotul Izza
NIM P1337420117038

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF DEBRIDEMENT
PADA Tn.S DENGAN ULKUS DIABETES MELLITUS TIPE 2 DI RUANG IBS
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
No.register : 3410655
Diagnosa medis pre operasi : DM Tipe 2 dengan Ulkus
Jenis tindakan operasi : Debridement
Kamar operasi : 9
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Hubungan : Suami

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa luka pada kakinya tidak kunjung sembuh, pasien
sangat berharap setelah operasi nanti lukanya bisa segera sembuh, agar bisa cepat
pulang dan bisa beraktifitas seperti dulu kala.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kaki kirinya terkena air panas, setelah 10 hari menjadi
membengkak, kemerahan, terdapat lubang dan nanah, jari telunjuk sudah
menghitam, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke RSUD K.R.M.T.
 Wongsonegoro. Di RSUD dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil 420 mg/dl
dan mendapat terapi infus RL 20 tpm drip sohobion 1 ampul, inj.cefotaxim 1gr/12
jam, inj. Ranitidin 50 mg/12 jam dan obat oral Glucopagi 3x1 tablet. Kemudian
pasien dipindah ke bangsal Nakula 2 dan di rencanakan debridement pada tanggal
27 Januari 2020, setelah glukosa darah normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2013 beliau menjalani operasi hernia dan
diketahui menderita DM karena gulanya selalu tinggi.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti
yang di derita oleh pasien.

4. Pola fungsional
a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 2-3 kali dalam sehari dengan nasi
dan lauk pauk serta sayur dan minum 6-8 gelas perhari baik teh manis maupun
air putih.
Selama sakit : pasien mengatakan makan sesuai dengan diet yang di berikan
dari RS, pasien mudah haus dan lapar, BB: 45 kg, TB : 160 cm, diet 1700 kkal.
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB maupun
BAK. Pasien BAB 1x perhari, BAK 6-7 x perhari.
Selama sakit : selama masuk rumah sakit pasien dipasang selang kencing (DC)
warna urin kuning kecoklatan, bau khas,
c. Pola Aktivitas/Istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidurnya tidak ada gangguan, pasien
biasanya 6-8 jam dan kadang tidur siang 1 jam.
Selama sakit : pasien mengatakan sering terganggu tidurnya karena merasakan
nyeri pada kakinya dan terlalu banyak orang yang lalu lalang besuk sehingga
kamar sering ramai dan mengganggu saat ingin tidur.

5. Pemeriksaan
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
 vital sign :
TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit S : 36,5 0C
b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) :
1) Kepala
Bentuk mesochepal, benjolan tidak ada.
2) Rambut
Rambut agak kotor, beruban beberapa, rontok tidak ada.
3) Mata
Konjunctiva tidak anemis.
4) Telinga
Bersih, serumen tidak ada.
5) Hidung
Hidung bersih.
6) Gigi dan mulut
Mukosa bibir kering, gigi agak kotor.
7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.
8) Dada
Dinding dada simetris, tidak ada peningkatan penggunaan otot bantu
pernafasan
9) Paru
Suara paru bronkovesikuler, sonor diseluruh lapang paru.
10) Jantung
Cor: reguler, gallop dan murmur tidak ada.
11) Abdomen
Dinding perut datar, supel, tympani, bising usus 5x/menit
12) Punggung
Tidak ada luka dekubitus.
13) Genitalia
Bersih.
14) Anggota gerak atas
Tidak ada cedera, kedua tangan mampu digerakkan
15) Anggota gerak bawah
 Kanan normal. Kiri ada ulkus dm grade 3, luka ada 3 lokasi (telapak kaki :
6cm x 2,5 cm x 1 cm; kaki sebelah dalam: 2,5cm x 2cm x 0,5cm; digiti 2
luka nekrosis sampai tulang, ada luka dari bagian proksimal digiti 2 sampai
punggung kaki: 3cm x 2,5cm).
16) Turgor kulit
Baik sesuai fisiologis.

6. Persiapan Penunjang
Pantauan Gula Darah Pre Operasi
Tanggal Parameter Hasil Nilai normal
21-01-20 GDS 112 <200 mg/dl
26-01-20 GDS 189
27-01-20 GDS 206
GDP 189 75-115 mg/dl

7. Persiapan Pasien
a. Persiapan fisik
Cek identitas, melepas perhiasan, latihan nafas dalam, latihan batuk efektif dan
ROM.
b. Persiapan fisiologis
a. Puasa
Terakhir makan kemarin malam, sekarang sudah puasa dari jam 02.00.
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.
b. Persiapan saluran pencernaan dan perkemihan
Sudah dilakukan lavement dan sudah dilakukan pemasagan DC.
c. Persiapan Kulit
Area yang akan dioperasi sudah dicukur/skern.
c. Persiapan psikologis
Pasien mengatakan takut dilakukan operasi, karena belum pernah menjalani
operasi. Pasien mengatakan sudah dijelaskan oleh dokter bahwa tindakan operasi
untuk membersihkan luka di kaki. Pasien bertanya mengenai waktu operasi,
apakah setelah operasi lukanya bisa sembuh dan keluarga bertanya setelah
 operasi harus mondok berapa hari lagi. Ekspresi wajah pasien tegang dan
bingung.
d. Informed Concent
Sudah ada.
e. Cairan parenteral.
Infus RL 20 tpm.
f. Baju operasi.
Baju dan topi operasi sudah dipakaikan.
g. Obat premedikasi
Ondancentron 4 mg dan Midazolam 5 mg.
h. Persiapan anaestesi.
Pasien dilakukan anaestesi regional/spinal, atas rekomendasi dari dokter spesialis
anaestesi. Pasien dengan ASA 2.

8. Faktor Resiko Terhadap Pembedahan

a. Usia
Pasien dengan usia lanjut yaitu 70 tahun, sehingga mempunyai resiko lebih besar
terhadap pembedahan.
b. Nutrisi
Tidak ada kondisi malnutrisi, tidak ada obesitas.
c. Penyakit Kronis
Pasien dengan diabetes mellitus (dalam kondisi gula darah terkontrol). Tidak ada
penyakit kronis lain (Kardiovaskuler, PPOM dan Ginjal).
d. Ketidaksempurnaan Respon Neuroendokrin
Pasien dengan diabetes mellitus yang terkontrol.
e. Merokok
Pasien tidak ada riwayat merokok.
f. Alkhohol dan obat-obatan
Pasien tidak ada riwayat alkhoholik.
2. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Tindakan Cemas
a. Pasien mengatakan takut dilakukan pembedahan
 operasi, karena belum pernah
menjalani operasi.
DO :
a. Ekspresi wajah pasien tegang dan
bingung.
2 DS : Kurang Kurang
a. Pasien bertanya mengenai waktu informasi pengetahuan
operasi, apakah setelah operasi mengenai
lukanya bisa sembuh. tindakan
b. Keluarga bertanya setelah operasi operasi.
harus mondok berapa hari lagi.
DO :
a. Ekspresi wajah pasien tegang dan
bingung.

d. Rencana Keperawatan
1. Cemas b.d tindakan pembedahan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan
cemas teratasi.
Kriteria Hasil :
a. Ekspresi wajah tenang.
b. Vital sign dalam batas normal.
Intervensi :
a. Observasi respon fisiologis pasien
b. Perkenalkan diri dan anggota tim bedah lain
c. Dorong pasien untuk mengungkapkan kecemasannya
d. Beri motivasi pasien mengenai proses pengobatan yang harus dijalani
e. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
f. Beri informasi mengenai tindakan operasi
g. Kolaborasi pemberian obat penenang
h. Pindahkan ke kamar operasi setelah pasien tenang
2. Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi mengenai tindakan operasi.
 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit pasien
mengerti mengenai tindakan operasi yang akan dijalani.
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan pemahaman mengenai tindakan operasi
b. Pasien mampu mengulang kembali penjelasan
c. Berpartisipasi dalam rencana perawatan
Intervensi :
a. Berikan penjelasan mengenai tindakan operasi.
b. Berikan informasi pada pasien tentang waktu operasi, hal-hal yang akan
dialami oleh pasien selama proses operasi, menunjukkan tempat kamar
operasi, tim bedah, dll.
c. Gunakan bahasa yang sederhana dan jelas.
d. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk bertanya
e. Koreksi pengertian pasien yang salah.
f. Pindahkan ke kamar operasi setelah pasien paham mengenai tindakan operasi

e. Implementasi
Waktu No.dx Tindakan Hasil Paraf
10.15 1,2 Mengobservasi respon fisiologis S: Pasien mengatakan
cemas pasien. paling takut jika dirawat
Memperkenalkan diri dan di Rumah Sakit, berobat
anggota tim bedah lain kesini atas kemauan
Mendorong pasien untuk keluarga; Pasien
mengungkapkan kecemasannya. mengatakan pusing
O: ekspresi wajah tegang,
palpitasi (+)
10.20 2 Memberikan penjelasan S:pasien mengatakan
mengenai tindakan operasi. mengerti mengenai
Memberikan informasi pada tindakan operasi, bahwa
pasien tentang waktu operasi, akan diambil jaringan
hal-hal yang akan dialami oleh yang mati yaitu jari kedua
pasien selama proses operasi dan , dan nanti akan dibius
tim bedah. area dada ke bawah oleh
 tim bedah antara lain
dokter dan perawat.
O:pasien kooperatif,
pasien terlihat paham.
10.25 2 Memberi kesempatan pada S:pasien bertanya
pasien dan keluarganya untuk mengenai bagaimana
bertanya rasanya setelah dioperasi
Pasien mengatakan
mengerti apa yang akan
dirasakan setelah operasi,
yaitu nyeri, dan akan
diberikan obat anti nyeri.
O:Pasien kooperatif
09.27 1,2 Memberi motivasi pasien S: Pasien mengatakan
mengenai proses pengobatan mengerti tentang
yang harus dijalani pentingnya operasi yang
Mengajarkan teknik relaksasi dan akan dijalani.
distraksi O: Pasien dapat
Mengobservasi respon fisiologis mempraktikkan teknik
cemas pasien. nafas dalam. ekspresi
wajah tenang.palpitasi (-)
Pasien dipindahkan ke
kamar operasi 1
10.30 1,2 Memindahkan ke kamar operasi Vs: HR=90x/mnt;
setelah pasien tenang dan paham RR=16x/mnt
mengenai tindakan operasi

f. Evaluasi
Waktu No.Dx Data SOAP
10.30 1 S: Pasien mengatakan mengerti tentang pentingnya operasi yang
akan dijalani.
O: Ekspresi wajah tenang; pasien bisa melakukan nafas dalam;
palpitasi (-)
 Pasien dipindahkan ke kamar operasi 1
Vs: HR=90x/mnt; RR=16x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi
10.30 2 S: pasien mengatakan mengerti mengenai tindakan operasi, bahwa
akan diambil sedikit tulangnya untuk pemeriksaan selanjutnya, dan
nanti akan dibius area dada ke bawah oleh tim bedah antara lain
dokter dan perawat.
O: pasien kooperatif; ekspresi wajah tenang; Pasien dipindahkan ke
kamar operasi 1
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi

1. Intra Operatif
I. Data intraoperatif
a. Persiapan psikologis pasien, bahwa pasien mengatakan sudah lebih siap
menjalani tindakan operasi. Pasien masuk kamar operasi 1 (satu) jam 10.30
WIB. Pada pukul 10.35 WIB pasien dilakukan regional anaestesi dengan
menggunakan Dekain spinal heavy 0,5% 4ml dan ditidurkan dengan
menggunakan Midazolam 5 mg.
Menyiapkan monitor. Posisi pasien semi fowler dengan kaki kiri ditinggikan,
bagian bawah kaki kiri diganjal bantal. Pasien memilih untuk tidur.
Mendesinfeksi kulit daerah operasi. Menutup daerah lain. Mempertahankan
surgical asepsi. Dari luka keluar darah segar +200cc, pus +50 cc. Dilakukan
debridement dan amputasi untuk mengambil jaringan yang mati.
Monitoring
a. Vital sign, jam 10.30-11.10.
Tekanan darah, pada rentang normal (116/74mmHg-129/80mmHg)
HR, pada rentang normal (68-85x/menit)
RR, pada rentang normal (14-17x/menit)
SpO2, pada rentang normal (99-100%)
b. Transfusi
Tidak dilakukan tranfusi darah
 c. Infus
Cairan infus yang masuk : RL 500 cc dan Fimahes 250 cc
d. Output urine
+400cc
Mencuci daerah operasi/irigasi. Membalut luka bedah dan memindahkan pasien
ke RR
Persiapan pasien
Posisi pasien : Supinasi
Anestesi : Regional anestesi
TD :110/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
RR :20 x/menit
Pemasangan : bed side monitor
Waktu :-
Ahli anastesi : Dr. S. S.An
Operator : Dr. B. Sp.B
Asisten :R
Instrumen :F
1. Persiapan alat
Set Bedah Jml
Ovarium klem 1
Stik mesh besar 1
Gunting benang 1
Gunting jaringan 2
Pinset anatomis 2
Pinset sirlugis 2
Duk klem 6
Nalfuder 2
Klem arteri 4
Klem lurus Germany 2
Kom 3
Langen beck 2
Bengkok 1
 Selang suction 1
Jarum cutting 2
Jarum taper 4
Benang side 2/0 2
Set tambahan:
Kerokan 1
Kanul suction 1
Couter 1
Total 39

Set Linen Jml Bahan habis pakai Jml

Handscoon 3 psg
Perlak 1 Kasaa 100
Duk besar 1 Bisturi no 22 2
Duk lubang 1 Alkohol 90% 150 cc
Duk kecil 1 Betadine 150 cc
Duk sedang 2 Savlon 50 cc
NaCl 200 cc
Total 6

2. Penatalakasanaan/instrumen
No Tindakan Peralatan
1 Desinfeksi Kom 1, betadin 150 cc,
alcohol 150 cc, ovarium klem
1, savlon 50 cc, kassa 10 lbr
2 Drapping Duk besar 1, duk lubang 1,
duk kecil 1, duk sedang 2,
duk klem 3.
3 Melakukan sayatan pada kulit Bisturi no 22, kassa 10, klem
sampai otot arteri 2,
Pinset cirugis 2, gunting 2
4 Membersihkan area debridement Kerokan 1
5 Mencuci daerah operasi NaCL 500 ml
 6 Menghitung alat dan kassa Alat: awal=39; akhir=39
Kassa: awal=100; akhir=100
7 Dressing Kassa steril lembab 6 dan
kering 5.
8 Balut luka Kasa gulung 2.

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1 DS : - Perdarahan Resiko
DO : Pasien tampak tidur; dari luka gangguan
keluar darah segar +200cc, cairan pus keseimbangan
+50cc cairan dan
Data pemeriksaan laborat pre op: elektrolit
Hb=11,4 gr/dl
Ht=35 vol %
2 DS : Pasien mengatakan ingin tidur Efek anastesi Resiko
saja. dan pembedahan kecelakaan
DO : kedua tangan di fiksasi dan kedua
kaki tidak difiksasi,
Pasien terlihat tegang

III. Rencana keperawatan

1. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d perdarahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses intra operasi
pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria hasil :
Cairan dan elektrolit seimbang
Intervensi :
a. Cegah perdarahan berlebih
b. Monitor hidrasi
c. Kontrol perdarahan
d. Monitor vital sign
e. Siapkan kemungkinan tranfusi
 f. Monitor cairan yang melewati DC
g. Pindahkan pasien ke RR setelah selesai tindakan intra operatif
2. Resiko kecelakaan b.d efek anastesi dan pembedahan
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses intra operasi pasien
tidak terjadi kecelakaan
Kriteria hasil:
a. Tidak ada jarum yang tertinggal
b. Pasien tidak jatuh
c. Fisiologis pasien tidak terganggu
Intervensi
a. Pastikan keamanan pasien dengan tindakan pembedahan
b. Beri sedative jika pasien menghendaki untuk ditidurkan.
c. Jaga posisi immobile
d. Monitor penggunaan kasa dan jarum instrument
e. Pasang pengaman tempat tidur (fiksasi)
f. Pasang alat grounding dan pastikan bahwa semua alat yang di gunakan telah
siap seperti : infuse, monitor, instrument
g. Pertahankan keadaan asepsis selama pembedahan
h. Jaga kesetabilan temperatur pasien
i. Monitor terjadinya hipotermi, hipotensi, dan hipertermi malignan
j. Bantu penutupan luka operasi
k. Pindahkan pasien dari ruang operasi ke ruang pemulihan/PACU

IV. Implementasi
Waktu No.Dx Tindakan Hasil Paraf
10.30- 1,2 Memasang pengaman tempat S: Pasien mengatakan
11.05 tidur (fiksasi) memilih tidur,
Memasang alat grounding Pasien mengatakan setuju.
dan memastikan bahwa O: Alat grounding
semua alat yang di gunakan terpasang dan semua alat
telah siap, yang digunakan telah siap
Memberikan inj.midazolam Pasien terpasang fiksasi
5 mg, pada kedua tangan.
 Memonitor hidrasi Kondisi pasien aman
Memonitor vital sign Obat midazolam masuk
Memonitor cairan yang melalui intravena dan
melewati DC Pasien tertidur,
Hidrasi adekuat infus RL
rentang TD=
116/74mmHg-
129/80mmHg; rentang
HR=68-85x/mnt; rentang
RR=14-17x/mnt; rentang
SpO2=99-100%.
Tidak ada alat dan kassa
yang tertinggal
10.50 1 Memonitor hidrasi S: -
O: Cairan RL habis, masuk
cairan koloid.
10.30- 1 Mencegah perdarahan S: -
11.05 berlebih O: perdarahan 200 cc;
Mengontrol perdarahan tanda-tanda kekurangan
Membantu penutupan luka cairan(-); tranfusi (-) .
Luka tertutup kassa steril.

11.05 1 Memonitor cairan yang S: -

melewati DC O: BC : +70 cc
Intake Kondisi fisiologis pasien
RL 500 cc normal
Fimahes 250 cc
output
perdarahan 200 cc
pus 50 cc
urine 400 cc
IWL 30 cc
 BC : INTAKE –OUTPUT
750-680
+70
11.10 2 Memindahkan pasien dari S:
ruang operasi ke ruang O:Pasien masih tertidur
pemulihan KU:baik,
kesadaran:somnolen
Pasien sudah dipindahkan
di RR

V. Evaluasi
Waktu No.Dx Data SOAP
11.10 1 S:-
O: Kesadaran=somnolen, KU baik
TD=121/70mmHg; HR=78x/mnt; RR=16x/mnt; SpO2=100%
perdarahan=+200cc, pus+50cc; tanda-tanda kekurangan cairan(-);
tranfusi (-)
output urine=400cc
BC : +70 cc
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi
11.05 II S:-
O: Keadaan pasien aman selama proses pembedahan
Tidak ada kasa dan jarum instrument tertinggal
Kondisi fisiologis pasien normal/tidak terganggu
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi

2. Post Operatif
I. Data Post Operasi Di RR
Pasien post operasi debridement ulkus pedis sinistra dengan regional anaestesi,
masuk RR jam 11.10 WIB. Kondisi pasien lemah, kesadaran somnolen, tidak
terpasang restrain.
 Kondisi jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada distress
pernafasan, tidak ada sekret, tidak ada muntahan dan suara nafas bronkovesikuler.
Pernafasan pasien spontan dengan support nasal kanul O2 3 liter/menit,
RR=18x/menit, ekspansi paru simetris, tidak ada peningkatan penggunaan otot bantu
nafas dan irama nafas reguler. Pemberian posisi semi fowler dengan diganjal bantal.
Kondisi sirkulasi yaitu tekanan darah 120/80 mmHg, N=79 kali/menit, suhu
36,5 0C, SpO2 99 %, capillary refill time < 2 detik, akral teraba hangat pada keempat
ekstremitas, urine output 400 cc. Terpasang bedside monitor; terapi cairan intravena
dengan infus Fimahes 20 tpm.
Pasien mengatakan merasa mengantuk.
1. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : - Transport dan Resiko cidera
DO : KU : lemah, kesadaran : somnolen transfer ke RR
, tidak terpasang restrain, TD : 120/80
mmHg , N: 79 x /menit, R : 18 x/menit,
S : 36,5 0C.
2 DS: Pasien mengatakan merasa ngantuk Efek samping Resiko pola
DO: KU lemah; kesadaran somnolen, anaestesi nafas tidak
Post RA; SpO2 : 99 % efektif
Pernafasan pasien spontan dengan
support nasal kanul O2 3 liter/menit,
RR=18x/menit, ekspansi paru simetris,
tidak ada peningkatan penggunaan otot
bantu nafas dan irama nafas reguler.
Pemberian posisi semi fowler dengan
diganjal bantal.

2. Rencana keperawatan
1. Diagnosa : Resiko cidera b.d transport dan transfer ke RR
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x90 menit diharapkan
pasien tidak terjadi cidera.
Kriteria Hasil :
 a. Pasien tidak terjatuh dari brankar
b. Pasien dalam kondisi aman dan nyaman
Intervensi :
a. Pidah pasien dengan benar dan aman dengan menggunakan brankar
b. Beri posisi benar dan aman (supinasi)
c. Pakaikan selimut
d. Berikan pasien pada tempat tidur yang nyaman dan pasang side railnya
e. Monitor bromage score
f. Pindahkan ke ruang perawatan setelah bromage score 0.
2. Diagnosa : resiko pola nafas tidak efektif b.d efek samping anestesi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 90 menit
keperawatan pola nafas pasien efektif
Kriteria hasil : pola nafas normal, tidak ada bunyi tambahan, TTV dalam batas
normal (TD : 120/90 mmHg, N : 70-80 x/menit, R : 16-24 x/menit, S : 36,6-37,2
0
C, SpO2 : ), tidak ada batuk, ekspansi paru mengembang normal, pasien dapat
mempertahankan fungsi pernafasan optimal
Intervensi :
a. Pasang bed side monitor
b. Monitor pola nafas dan vital sign termasuk SpO2 setiap 15 menit
c. Beri posisi semi fowler
d. Anjurkan nafas dalam
e. Aukultasi adanya bunyi nafas tambahan
f. Pindahkan pasien ke ruang perawatan setelah dipastikan pernapasannya
stabil
g. Kolaborasi pemberian O2

3. Implementasi
Waktu No.dx Tindakan Hasil Paraf
11.10 1 Memindahkan pasien dengan S: -
menggunakan brankar, O: pasien terposisi
memposisikan supinasi supinasi dan pasien aman
sampai di RR.
11.15- 2 Memasang bedside monitor S :-
12.00 Memonitor pola nafas dan vital O : KU lemah,
sign termasuk SpO2 setiap 15 kesadaran:
menit composmentis, pola
nafas normal, tidak ada
bunyi tambahan, tidak
ada batuk, ekspansi paru
mengembang normal,
pasien dapat
mempertahankan fungsi
pernafasan optimal,
pasien sudah terpasang
bedside monitor ,
rentang TD=
110/70mmHg-
120/90mmHg; rentang
HR= 80-86x/mnt;
rentang RR=14-18x/mnt;
rentang SpO2=99-100%.
11.20 1,2 Memonitor bromage score S: -
Memposisikan semi fowler, O : bromage score 3
Menganjurkan untuk nafas dengan kriteria tidak
dalam, dapat menggangkat kaki,
Mengaukultasi adanya bunyi pasien dalam posisi
nafas tambahan semi fowler, pasien
terlihat bisa melakukan
nafas dalam, tidak ada
bunyi nafas tambahan,
bunyi nafas vesikuler
 12.05 2 Memonitor bromage score S:-
O : bromage score 0
dengan hasil dapat
mengangkat tungkai
bawah
12.10 2 Memonitor pola nafas dan vital S : -
sign termasuk SpO2 tiap 15 O : rentang TD=
menit 110/70mmHg-
Memindahkan pasien ke ruang 120/90mmHg; rentang
perawatan setelah bromage HR= 80-86x/mnt;
score 0 rentang RR=14-18x/mnt;
rentang SpO2=99-100%.
pasien dipindah
kebangsal oleh perawat
bangsal.

4. Evaluasi
Waktu No.Dx Data SOAP
12.10 1 S :-
O: KU : lemah , kesadaran : composmentis,pasien dalam
kondisi aman dan nyaman, TD : 120/80 mmHg , N: 79 x
/menit, R : 18 x/menit, S : 36,5 0C, bromege score 0 dengan
kriteria dapat mengangkat tungkai bawah.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi
12.10 2 S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas
O: KU lemah, kesadaran: composmentis, pola nafas normal,
tidak ada bunyi tambahan, tidak ada batuk, ekspansi paru
mengembang normal, pasien dapat mempertahankan fungsi
pernafasan optimal, TD : 120/80 mmHg , N: 79 x /menit, R :
18 x/menit, S : 36,5 0C, SpO2 : 99 %
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi