RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA Ny. P DENGAN DM TIPE 2 DENGAN ULKUS

DI IBS RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
Pembimbing : 1. Akademik : Yeni Tutu Rohimah, S.Kp., M.Kes.
2. Klinik

: Dalimin, S.Kep., Ns., M.Kes.

Disusun Oleh :
1. Anggie Yulianti M.

P27220011 162

2. Ayunda Prita Mutiara

P27220011 163

3. Bayu Cahyo Oktafian

P27220011 164

4. Budi Sari Dewi

P27220011 166

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015

RESUME KEPERAWATAN PERIOPERATIF

PADA Ny. P DENGAN DM TIPE 2 DENGAN ULKUS
DI IBS RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
A. Pre Operatif
I.
Pengkajian, dilakukan pada tanggal 17 Maret 2015 pukul 10.10 WIB.
1. Identitas Pasien
Nama
: Ny. P
Umur
: 70 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status
: Kawin
Agama
: Islam
Alamat
: Sragen
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
No.register
: 345216
Diagnosa medis pre operasi : DM Tipe 2 dengan Ulkus
Jenis tindakan operasi
: Debridement
Kamar operasi
: 1
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. W
Umur
: 75 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sragen
Hubungan
: Suami
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa luka pada kakinya tidak kunjung sembuh, pasien
sangat berharap setelah operasi nanti lukanya bisa segera sembuh, agar bisa
cepat pulang dan bisa beraktifitas seperti dulu kala.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan kaki kirinya terkena air panas, setelah 10 hari menjadi
membengkak, kemerahan, terdapat lubang dan nanah, jari telunjuk sudah
menghitam, kemudian oleh keluarga pasien di bawa ke puskesmas dan
mendapat terapi obat oral yaitu Glucopagi 3x1 tablet, dan dilakukan
pembersihkan luka, namun sehari kemudian kakinya semakin membengkak
kemudian pasien dibawa ke RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen. Di
RSUD dilakukan pemeriksaan GDS dengan hasil 420 mg/dl dan mendapat
terapi infus RL 20 tpm drip sohobion 1 ampul, inj.cefotaxim 1gr/12 jam, inj.
Ranitidin 50 mg/12 jam dan obat oral Glucopagi 3x1 tablet. Kemudian pasien

dipindah ke bangsal melati dan di rencanakan debridement pada tanggal 17

Maret 2015, setelah glukosa darah normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa pada tahun 2013 beliau menjalani operasi hernia
dan diketahui menderita DM karena gulanya selalu tinggi, selain itu pasien
juga pernah dirawat karena kelenjar getah bening. Pasien juga pernah di
rawat di RSJD Surakarta karena mengalami demensia.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
seperti yang di derita oleh pasien.
4. Pola fungsional
a. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 2-3 kali dalam sehari dengan nasi
dan lauk pauk serta sayur dan minum 6-8 gelas perhari baik teh manis
maupun air putih.
Selama sakit : pasien mengatakan makan sesuai dengan diet yang di berikan
dari RS, pasien mudah haus dan lapar, BB: 45 kg, TB : 162 cm, diet 1700
kkal.
b. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB maupun
BAK. Pasien BAB 1x perhari, BAK 6-7 x perhari.
Selama sakit : selama masuk rumah sakit pasien dipasang selang kencing
(DC) warna urin kuning kecoklatan, bau khas, produksi urin 500cc. BAB di
bantu oleh suaminya menggunakan pispot
c. Pola Aktivitas/Istirahat
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidurnya tidak ada gangguan, pasien
biasanya 6-8 jam dan kadang tidur siang 1 jam.
Selama sakit : pasien mengatakan sering terganggu tidurnya karena
merasakan nyeri pada kakinya dan terlalu banyak orang yang lalu lalang
besuk sehingga kamar sering ramai dan mengganggu saat ingin tidur.
5. Pemeriksaan
a. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
vital sign :
TD
: 110/80 mmHg
RR
: 20 x/menit
N
: 88 x/menit
S
: 36,5 0C
b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) :
1) Kepala
Bentuk mesochepal, benjolan tidak ada.
2) Rambut
Rambut agak kotor, beruban beberapa, rontok tidak ada.

3) Mata
Konjunctiva tidak anemis.
4) Telinga
Bersih, serumen tidak ada.
5) Hidung
Hidung bersih.
6) Gigi dan mulut
Mukosa bibir kering, gigi agak kotor.
7) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.
8) Dada
Dinding dada simetris, tidak ada peningkatan penggunaan otot bantu
pernafasan
9) Paru
Suara paru bronkovesikuler, sonor diseluruh lapang paru.
10) Jantung
Cor: reguler, gallop dan murmur tidak ada.
11) Abdomen
Dinding perut datar, supel, tympani, bising usus 5x/menit
12) Punggung
Tidak ada luka dekubitus.
13) Genitalia
Bersih.
14) Anggota gerak atas
Tidak ada cedera, kedua tangan mampu digerakkan
15) Anggota gerak bawah
Kanan normal. Kiri ada ulkus dm grade 3, luka ada 3 lokasi (telapak kaki :
6cm x 2,5 cm x 1 cm; kaki sebelah dalam: 2,5cm x 2cm x 0,5cm; digiti 2
luka nekrosis sampai tulang, ada luka dari bagian proksimal digiti 2 sampai
punggung kaki: 3cm x 2,5cm).
16) Turgor kulit
Baik sesuai fisiologis.
6. Persiapan Penunjang
a. Laboratorium,
Tanggal 05-03-2015
Parameter
Darah rutin
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Indek eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW-CW

Hasil

Nilai Normal

11,4
4,10
35,0

12,2-18,1 g/dl
4,04-6,13 jt/ul
37,7-53,7 %

85,3
27,8
32,6
22,30
503
13,1

80-97 fl
27-31,2 pg
31,8-35,4 g/dl
4,6- 11,5 ribu/ul
150-450 ribu/ul
11,5-14,5 %

MPV
Hitung jenis
Neutrofil
MXD
Limfosit
Gol darah
Kimia
klinik
Glukosa

Darah

7,6

0-99,9 fl

79,5
10,5
9,8
B

37-80 %
4-18 %
19-48 %

427

<200 mg/dl

Sewaktu
Fungsi hati
37
SGOT
26
SGPT
Ginjal
14,3
Ureum
0,69
kreatinin
Pantauan Gula Darah Pre Operasi
Tanggal
11-03-15
16-03-15
17-03-15

Parameter
GDS
GDS
GDS
GDP

<31 u/l
<32 u/l
10-50 mg/dl
0,60-0,90 mg/dl

Hasil
112
189
206
189

Nilai normal
<200 mg/dl
75-115 mg/dl

7. Persiapan Pasien
a. Persiapan fisik
Cek identitas, melepas perhiasan, latihan nafas dalam, latihan batuk efektif dan
ROM.
b. Persiapan fisiologis
1) Puasa
Terakhir makan kemarin malam, sekarang sudah puasa dari jam 02.00.
Pasien mengatakan tidak ada alergi obat.
2) Persiapan saluran pencernaan dan perkemihan
Sudah dilakukan lavement dan sudah dilakukan pemasagan DC.
3) Persiapan Kulit
Area yang akan dioperasi sudah dicukur/skern.
c. Persiapan psikologis
Pasien mengatakan takut dilakukan operasi, karena belum pernah menjalani
operasi. Pasien mengatakan sudah dijelaskan oleh dokter bahwa tindakan operasi
untuk membersihkan luka di kaki. Pasien bertanya mengenai waktu operasi,
apakah setelah operasi lukanya bisa sembuh dan keluarga bertanya setelah
operasi harus mondok berapa hari lagi. Ekspresi wajah pasien tegang dan
bingung.
d. Informed Concent
Sudah ada.

e. Cairan parenteral.
Infus RL 20 tpm.
f. Baju operasi.
Baju dan topi operasi sudah dipakaikan.
g. Obat premedikasi
Ondancentron 4 mg dan Midazolam 5 mg.
h. Persiapan anaestesi.
Pasien dilakukan anaestesi regional/spinal, atas rekomendasi dari dokter spesialis
anaestesi. Pasien dengan ASA 2.
8. Faktor Resiko Terhadap Pembedahan
a. Usia
Pasien dengan usia lanjut yaitu 70 tahun, sehingga mempunyai resiko lebih besar
terhadap pembedahan.
b. Nutrisi
Tidak ada kondisi malnutrisi, tidak ada obesitas.
c. Penyakit Kronis
Pasien dengan diabetes mellitus (dalam kondisi gula darah terkontrol). Tidak ada
penyakit kronis lain (Kardiovaskuler, PPOM dan Ginjal).
d. Ketidaksempurnaan Respon Neuroendokrin
Pasien dengan diabetes mellitus yang terkontrol.
e. Merokok
Pasien tidak ada riwayat merokok.
f. Alkhohol dan obat-obatan
Pasien tidak ada riwayat alkhoholik.
9. Analisa Data
No
1

Data
Etiologi
DS :
Tindakan
a. Pasien mengatakan takut dilakukan
pembedahan
operasi, karena belum pernah
menjalani operasi.
DO :
a. Ekspresi wajah pasien tegang dan
bingung.
DS :
a. Pasien bertanya mengenai waktu
operasi, apakah setelah operasi
lukanya bisa sembuh.
b. Keluarga bertanya setelah operasi
harus mondok berapa hari lagi.
DO :
a. Ekspresi wajah pasien tegang dan

bingung.
10. Rencana Keperawatan
1. Cemas b.d tindakan pembedahan.

Masalah
Cemas

Kurang

Kurang

informasi

pengetahuan

mengenai
tindakan
operasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit diharapkan

cemas teratasi.
Kriteria Hasil :
a. Ekspresi wajah tenang.
b. Vital sign dalam batas normal.
Intervensi :
a. Observasi respon fisiologis pasien
b. Perkenalkan diri dan anggota tim bedah lain
c. Dorong pasien untuk mengungkapkan kecemasannya
d. Beri motivasi pasien mengenai proses pengobatan yang harus dijalani
e. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
f. Beri informasi mengenai tindakan operasi
g. Kolaborasi pemberian obat penenang
h. Pindahkan ke kamar operasi setelah pasien tenang
2. Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi mengenai tindakan operasi.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x15 menit pasien
mengerti mengenai tindakan operasi yang akan dijalani.
Kriteria hasil :
a. Menunjukkan pemahaman mengenai tindakan operasi
b. Pasien mampu mengulang kembali penjelasan
c. Berpartisipasi dalam rencana perawatan
Intervensi :
a. Berikan penjelasan mengenai tindakan operasi.
b. Berikan informasi pada pasien tentang waktu operasi, hal-hal yang akan
dialami oleh pasien selama proses operasi, menunjukkan tempat kamar
operasi, tim bedah, dll.
c. Gunakan bahasa yang sederhana dan jelas.
d. Beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk bertanya
e. Koreksi pengertian pasien yang salah.
f. Pindahkan ke kamar operasi setelah pasien paham mengenai tindakan operasi
11. Implementasi
Waktu No.d
10.15

x
1,2

Tindakan

Hasil

Mengobservasi respon fisiologis S:

Pasien

Paraf
mengatakan

cemas pasien.

paling takut jika dirawat

Memperkenalkan

diri

dan di Rumah Sakit, berobat

anggota tim bedah lain

Mendorong

kesini

pasien

atas

kemauan

untuk keluarga;

mengungkapkan kecemasannya.

Pasien

mengatakan pusing
O: ekspresi wajah tegang,
palpitasi (+)

10.20

Memberikan

penjelasan S:pasien

mengenai tindakan operasi.

Memberikan

informasi

mengatakan

mengerti

mengenai

pada tindakan operasi, bahwa

pasien tentang waktu operasi, akan

diambil

jaringan

hal-hal yang akan dialami oleh yang mati yaitu jari kedua
pasien selama proses operasi dan , dan nanti akan dibius
tim bedah.

area dada ke bawah oleh

tim

bedah

antara

lain

dokter dan perawat.

O:pasien

kooperatif,

pasien terlihat paham.

10.25

Memberi

kesempatan

pada S:pasien

bertanya

pasien dan keluarganya untuk mengenai

bertanya

bagaimana

rasanya setelah dioperasi

Pasien

mengatakan

mengerti apa yang akan

dirasakan setelah operasi,
yaitu

nyeri,

dan

akan

diberikan obat anti nyeri.

O:Pasien kooperatif
09.27

1,2

Memberi
mengenai

motivasi
proses

yang harus dijalani

pasien S:

Pasien

mengatakan

pengobatan mengerti

tentang

pentingnya operasi yang

Mengajarkan teknik relaksasi dan akan dijalani.

distraksi

Pasien

dapat

Mengobservasi respon fisiologis mempraktikkan

teknik

cemas pasien.

O:

nafas dalam.

ekspresi

wajah tenang.palpitasi (-)

Pasien

dipindahkan

ke

kamar operasi 1
10.30

1,2

Memindahkan ke kamar operasi Vs:

HR=90x/mnt;

setelah pasien tenang dan paham RR=16x/mnt

mengenai tindakan operasi
12. Evaluasi
Waktu
10.30

No.D

Data SOAP

x
1

S: Pasien mengatakan mengerti tentang pentingnya operasi yang

akan dijalani.
O: Ekspresi wajah tenang; pasien bisa melakukan nafas dalam;
palpitasi (-)
Pasien dipindahkan ke kamar operasi 1
Vs: HR=90x/mnt; RR=16x/mnt
A: Masalah teratasi

10.30

P: Hentikan semua intervensi

S: pasien mengatakan mengerti mengenai tindakan operasi, bahwa
akan diambil sedikit tulangnya untuk pemeriksaan selanjutnya, dan
nanti akan dibius area dada ke bawah oleh tim bedah antara lain
dokter dan perawat.
O: pasien kooperatif; ekspresi wajah tenang; Pasien dipindahkan ke
kamar operasi 1
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi

B. Intra Operatif
I.

Data intraoperatif
a.

Persiapan psikologis pasien, bahwa pasien mengatakan sudah lebih siap

menjalani tindakan operasi. Pasien masuk kamar operasi 1 (satu) jam 10.30
WIB. Pada pukul 10.35 WIB pasien dilakukan regional anaestesi dengan
menggunakan Dekain spinal heavy 0,5% 4ml dan ditidurkan dengan
menggunakan Midazolam 5 mg.

Menyiapkan monitor. Posisi pasien semi fowler dengan kaki kiri ditinggikan,
bagian bawah kaki kiri diganjal bantal. Pasien memilih untuk tidur.
Mendesinfeksi kulit daerah operasi. Menutup daerah lain. Mempertahankan
surgical asepsi. Dari luka keluar darah segar +200cc, pus +50 cc. Dilakukan
debridement dan amputasi untuk mengambil jaringan yang mati.
Monitoring
a. Vital sign, jam 10.30-11.10.
Tekanan darah, pada rentang normal (116/74mmHg-129/80mmHg)
HR, pada rentang normal (68-85x/menit)
RR, pada rentang normal (14-17x/menit)
SpO2, pada rentang normal (99-100%)
b. Trasfusi
Tidak dilakukan tranfusi darah
c. Infus
Cairan infus yang masuk : RL 500 cc dan Fimahes 250 cc
d. Output urine
+400cc
Mencuci daerah operasi/irigasi. Membalut luka bedah dan memindahkan pasien
ke RR
Persiapan pasien
Posisi pasien

: Supinasi

Anestesi

: Regional anestesi

TD

:110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

RR

:20 x/menit

Pemasangan

: bed side monitor

Waktu

:-

Ahli anastesi

: Dr. S. S.An

Operator

: Dr. B. Sp.B

Asisten

:R

Instrumen

:F

1. Persiapan alat
Set Bedah
Ovarium klem

Jml
1

Stik mesh besar

Gunting benang
Gunting jaringan
Pinset anatomis
Pinset sirlugis
Duk klem
Nalfuder
Klem arteri
Klem lurus Germany
Kom
Langen beck
Bengkok
Selang suction
Jarum cutting
Jarum taper
Benang side 2/0
Set tambahan:
Kerokan
Kanul suction
Couter

1
1
2
2
2
6
2
4
2
3
2
1
1
2
4
2

Total

39

1
1
1

Set Linen

Jml

Bahan habis pakai

Jml

Perlak
Duk besar
Duk lubang
Duk kecil
Duk sedang

1
1
1
1
2

Handscoon
Kasaa
Bisturi no 22
Alkohol 90%
Betadine
Savlon
NaCl

3 psg
100
2
150 cc
150 cc
50 cc
200 cc

Total

2. Penatalakasanaan/instrumen
No
Tindakan
1
Desinfeksi
2
3
4
5
6

Peralatan
Kom 1, betadin 150 cc,
alcohol 150 cc, ovarium klem
1, savlon 50 cc, kassa 10 lbr
Drapping
Duk besar 1, duk lubang 1,
duk kecil 1, duk sedang 2,
duk klem 3.
Melakukan sayatan pada kulit Bisturi no 22, kassa 10, klem
sampai otot
arteri 2,
Pinset cirugis 2, gunting 2
Membersihkan area debridement
Kerokan 1
Mencuci daerah operasi
NaCL 500 ml
Menghitung alat dan kassa
Alat: awal=39; akhir=39

II.

Dressing

Balut luka

Kassa: awal=100; akhir=100

Kassa steril lembab 6 dan
kering 5.
Kasa gulung 2.

Analisa Data
No
1

Data
Etiologi
DS : Perdarahan
DO : Pasien tampak tidur; dari luka
keluar darah segar +200cc, cairan pus
+50cc
Data pemeriksaan laborat pre op:
Hb=11,4 gr/dl
Ht=35 vol %

DS : Pasien mengatakan ingin tidur Efek

Masalah
Resiko
gangguan
keseimbangan
cairan dan
elektrolit

anastesi Resiko

saja.
dan pembedahan kecelakaan
DO : kedua tangan di fiksasi dan kedua

III.

kaki tidak difiksasi,

Pasien terlihat tegang
Rencana keperawatan
1. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d perdarahan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses intra operasi
pasien tidak mengalami gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.
Kriteria hasil :
Cairan dan elektrolit seimbang
Intervensi :
a. Cegah perdarahan berlebih
b. Monitor hidrasi
c. Kontrol perdarahan
d. Monitor vital sign
e. Siapkan kemungkinan tranfusi
f. Monitor cairan yang melewati DC
g. Pindahkan pasien ke RR setelah selesai tindakan intra operatif

2. Resiko kecelakaan b.d efek anastesi dan pembedahan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses intra operasi pasien
tidak terjadi kecelakaan

Kriteria hasil:
a. Tidak ada jarum yang tertinggal
b. Pasien tidak jatuh
c. Fisiologis pasien tidak terganggu
Intervensi
a. Pastikan keamanan pasien dengan tindakan pembedahan
b. Beri sedative jika pasien menghendaki untuk ditidurkan.
c. Jaga posisi immobile
d. Monitor penggunaan kasa dan jarum instrument
e. Pasang pengaman tempat tidur (fiksasi)
f. Pasang alat grounding dan pastikan bahwa semua alat yang di gunakan telah
siap seperti : infuse, monitor, instrument
g. Pertahankan keadaan asepsis selama pembedahan
h. Jaga kesetabilan temperatur pasien
i. Monitor terjadinya hipotermi, hipotensi, dan hipertermi malignan
j. Bantu penutupan luka operasi
k. Pindahkan pasien dari ruang operasi ke ruang pemulihan/PACU

IV.

Implementasi
Waktu

No.D

Tindakan

Hasil

x
10.30- 1,2

Memasang pengaman tempat

S: Pasien mengatakan

11.05

tidur (fiksasi)

memilih tidur,

Memasang alat grounding

Pasien mengatakan setuju.

dan memastikan bahwa

O: Alat grounding

semua alat yang di gunakan

terpasang dan semua alat

telah siap,

yang digunakan telah siap

Memberikan inj.midazolam 5

Pasien terpasang fiksasi

mg,

pada kedua tangan.

Memonitor hidrasi

Kondisi pasien aman

Memonitor vital sign

Obat midazolam masuk

Memonitor cairan yang

melalui intravena dan

melewati DC

Pasien tertidur,

Para
f

Hidrasi adekuat infus RL

rentang TD=
116/74mmHg129/80mmHg; rentang
HR=68-85x/mnt; rentang
RR=14-17x/mnt; rentang
SpO2=99-100%.
Tidak ada alat dan kassa
yang tertinggal
10.50

Memonitor hidrasi

S: O: Cairan RL habis, masuk

cairan koloid.

10.30- 1

Mencegah perdarahan

S: -

11.05

berlebih

O: perdarahan 200 cc;

Mengontrol perdarahan

tanda-tanda kekurangan

Membantu penutupan luka

cairan(-); tranfusi (-) . Luka

tertutup kassa steril.

11.05

Memonitor cairan yang

S: -

melewati DC

O: BC : +70 cc

Intake

Kondisi fisiologis pasien

RL 500 cc

normal

Fimahes 250 cc
output
perdarahan 200 cc
pus 50 cc
urine 400 cc
IWL 30 cc
BC : INTAKE OUTPUT
750-680
+70
11.10

Memindahkan pasien dari

S:

ruang operasi ke ruang

O:Pasien masih tertidur

pemulihan

KU:baik,
kesadaran:somnolen
Pasien sudah dipindahkan
di RR

V.

Evaluasi
Waktu
11.10

No.D

Data SOAP

x
1

S:O: Kesadaran=somnolen, KU baik

TD=121/70mmHg; HR=78x/mnt; RR=16x/mnt; SpO2=100%
perdarahan=+200cc, pus+50cc; tanda-tanda kekurangan cairan(-);
tranfusi (-)
output urine=400cc
BC : +70 cc
A: Masalah teratasi

11.05

II

P: Hentikan semua intervensi

S:O: Keadaan pasien aman selama proses pembedahan
Tidak ada kasa dan jarum instrument tertinggal
Kondisi fisiologis pasien normal/tidak terganggu
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi

C. Post Operatif
I.

Data Post Operasi Di RR

Pasien post operasi debridement ulkus pedis sinistra dengan regional anaestesi,
masuk RR jam 11.10 WIB. Kondisi pasien lemah,

kesadaran somnolen, tidak

terpasang restrain.
Kondisi jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada distress
pernafasan, tidak ada sekret, tidak ada muntahan dan suara nafas bronkovesikuler.
Pernafasan pasien spontan dengan support nasal kanul O2 3 liter/menit,
RR=18x/menit, ekspansi paru simetris, tidak ada peningkatan penggunaan otot bantu
nafas dan irama nafas reguler. Pemberian posisi semi fowler dengan diganjal bantal.
Kondisi sirkulasi yaitu tekanan darah 120/80 mmHg, N=79 kali/menit, suhu
36,5 0C, SpO2 99 %, capillary refill time < 2 detik, akral teraba hangat pada keempat

ekstremitas, urine output 400 cc. Terpasang bedside monitor; terapi cairan intravena
dengan infus Fimahes 20 tpm.
Pasien mengatakan merasa mengantuk.
1. Analisa Data
No
1

Data
Etiologi
Masalah
DS : Transport dan Resiko cidera
DO : KU : lemah, kesadaran : somnolen
transfer ke RR
, tidak terpasang restrain, TD : 120/80
mmHg , N: 79 x /menit, R : 18 x/menit,

S : 36,5 0C.
DS: Pasien mengatakan merasa ngantuk Efek samping
DO: KU lemah; kesadaran somnolen,
anaestesi
Post RA; SpO2 : 99 %
Pernafasan

pasien

spontan

Resiko pola
nafas tidak
efektif

dengan

support nasal kanul O2 3 liter/menit,

RR=18x/menit, ekspansi paru simetris,
tidak ada peningkatan penggunaan otot
bantu nafas dan irama nafas reguler.
Pemberian posisi semi fowler dengan
diganjal bantal.
2. Rencana keperawatan
1. Diagnosa : Resiko cidera b.d transport dan transfer ke RR
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x90 menit diharapkan
pasien tidak terjadi cidera.
Kriteria Hasil :
a. Pasien tidak terjatuh dari brankar
b. Pasien dalam kondisi aman dan nyaman
Intervensi :
a. Pidah pasien dengan benar dan aman dengan menggunakan brankar
b. Beri posisi benar dan aman (supinasi)
c. Pakaikan selimut
d. Berikan pasien pada tempat tidur yang nyaman dan pasang side railnya
e. Monitor bromage score
f. Pindahkan ke ruang perawatan setelah bromage score 0.
2. Diagnosa : resiko pola nafas tidak efektif b.d efek samping anestesi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 90 menit

keperawatan pola nafas pasien efektif
Kriteria hasil : pola nafas normal, tidak ada bunyi tambahan, TTV dalam batas
normal (TD : 120/90 mmHg, N : 70-80 x/menit, R : 16-24 x/menit, S : 36,6-37,2
0

C, SpO2 : ), tidak ada batuk, ekspansi paru mengembang normal, pasien dapat

mempertahankan fungsi pernafasan optimal

Intervensi :
a. Pasang bed side monitor
b. Monitor pola nafas dan vital sign termasuk SpO2 setiap 15 menit
c. Beri posisi semi fowler
d. Anjurkan nafas dalam
e. Aukultasi adanya bunyi nafas tambahan
f. Pindahkan pasien ke ruang perawatan setelah dipastikan pernapasannya
stabil
g. Kolaborasi pemberian O2

3. Implementasi
Waktu
11.10

11.1512.00

No.d
x
1

Tindakan

Hasil

Memindahkan pasien dengan S: menggunakan brankar,

O:
pasien
terposisi
memposisikan supinasi
supinasi dan pasien aman
sampai di RR.
Memasang bedside monitor
S
:Memonitor pola nafas dan vital O : KU lemah,
sign termasuk SpO2 setiap 15 kesadaran:
menit
composmentis, pola
nafas normal, tidak ada
bunyi tambahan, tidak
ada batuk, ekspansi paru
mengembang normal,

Para
f

11.20

1,2

Memonitor bromage score

Memposisikan semi fowler,
Menganjurkan untuk nafas
dalam,
Mengaukultasi adanya bunyi
nafas tambahan

12.05

Memonitor bromage score

12.10

Memonitor pola nafas dan vital

sign termasuk SpO2 tiap 15
menit
Memindahkan pasien ke ruang
perawatan
score 0

setelah

bromage

pasien dapat
mempertahankan fungsi
pernafasan optimal,
pasien sudah terpasang
bedside monitor , rentang
TD= 110/70mmHg120/90mmHg; rentang
HR= 80-86x/mnt;
rentang RR=14-18x/mnt;
rentang SpO2=99-100%.
S: O : bromage score 3
dengan kriteria tidak
dapat menggangkat kaki,
pasien dalam posisi semi
fowler, pasien terlihat
bisa melakukan nafas
dalam, tidak ada bunyi
nafas tambahan, bunyi
nafas vesikuler
S:O : bromage score 0
dengan
hasil
dapat
mengangkat
tungkai
bawah
S:O : rentang TD=
110/70mmHg120/90mmHg; rentang
HR= 80-86x/mnt;
rentang RR=14-18x/mnt;
rentang SpO2=99-100%.
pasien
dipindah
kebangsal oleh perawat
bangsal.

4. Evaluasi
Waktu
12.10

No.D

Data SOAP

x
1

S :O: KU : lemah , kesadaran : composmentis,pasien dalam

kondisi aman dan nyaman, TD : 120/80 mmHg , N: 79 x

/menit, R : 18 x/menit, S : 36,5 0C, bromege score 0 dengan
kriteria dapat mengangkat tungkai bawah.
A: Masalah teratasi
12.10

P: Hentikan semua intervensi

S : Pasien mengatakan tidak sesak nafas
O: KU lemah, kesadaran: composmentis, pola nafas normal,
tidak ada bunyi tambahan, tidak ada batuk, ekspansi paru
mengembang normal, pasien dapat mempertahankan fungsi
pernafasan optimal, TD : 120/80 mmHg , N: 79 x /menit, R :
18 x/menit, S : 36,5 0C, SpO2 : 99 %
A: Masalah teratasi
P: Hentikan semua intervensi