Anda di halaman 1dari 33

1

Pengkajian Gawat Darurat pada Pasien Dewasa


Disusun untuk memenuhi tugas Dasar-Dasar Keperawatan Gawat Darurat
Dosen: Ns. Ika Setyo Rini, S.Kep, M. Kep.
Oleh Kelompok IV
1. Ria Ramadhani D. A 12!"!#!!111!!
2. $ola Despitasari 12!"!#!!111!1!
#. $ina %anda&ani 12!"!#!!111!22
'. Dian (hinta 12!"!#!!111!2#
). *ur Aini&ah 12!"!#!!111!2)
. +ustriwi 12!"!#!!111!2
". I +ade (ukma ,ija&a 12!"!#!!111!2
PROGRA+ (-.DI +AGI(-/R K/P/RA,A-A*
P/+I*A-A* GA,A- DAR.RA-
0AK.$-A( K/DOK-/RA*
.*IV/R(I-A( 1RA,I2A3A
+A$A*G
2!1#
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
2
1A1 I
P/*DA%.$.A*
A. $atar 1elakang
Pelayanan gawat arurat merupakan !entuk pelayanan yang !ertu"uan untuk
menyelamatkan kehiupan penerita, men#egah kerusakan se!elum tinakan$perawatan
selan"utnya an menyem!uhkan penerita paa konisi yang !erguna !agi kehiupan.
Karena si%at pelayanan gawat aruarat yang #epat an tepat, maka sering iman%aatkan
untuk memperoleh pelayanan pertolongan pertama an !ahkan pelayanan rawat "alan
!agi penerita an keluarga yang menginginkan pelayanan se#ara #epat. &leh karena itu
iperlukan perawat yang mempunyai kemampuan yang !agus alam mengaplikasikan
asuhan keperawatan gawat arurat untuk mengatasi !er!agai permasalahan kesehatan
!aik aktual atau potensial mengan#am kehiupan tanpa atau ter"ainya se#ara menaak
atau tiak i perkirakan tanpa atau isertai konisi lingkungan yang tiak apat
ikenalikan.
'suhan keperawatan gawat arurat aalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan gawat arurat yang i!erikan kepaa klien oleh perawat yang !erkompeten
i ruang gawat arurat. 'suhan keperawatan yang i!erikan meliputi !iologis, psikologis,
an sosial klien !aik aktual yang tim!ul se#ara !ertahap maupun menaak, maupun
resiko tinggi. 'a !e!erapa %aktor yang mempengaruhi asuhan keperawatan gawat
arurat, yaitu : konisi kegawatan seringkali tiak terpreiksi !aik konisi klien maupun
"umlah klien yang atang ke ruang gawat arurat, keter!atasan sum!er aya an waktu,
aanya saling ketergantungan yang sangat tinggi iantara pro%esi kesehatan yang !eker"a
i ruang gawat arurat, keperawatan i!erikan untuk semua usia an sering engan ata
asar yang sangat menasar, tinakan yang i!erikan harus #epat an engan ketepatan
yang tinggi (Maryuani, )**+,.
Mengingat sangat pentingnya pengumpulan ata atau in%ormasi yang menasar
paa kasus gawat arurat, maka setiap perawat gawat arurat harus !erkompeten alam
melakukan pengka"ian gawat arurat. Ke!erhasilan pertolongan terhaap penerita gawat
arurat sangat tergantung ari ke#epatan an ketepatan alam melakukan pengka"ian
awal yang akan menentukan !entuk pertolongan yang akan i!erikan kepaa pasien.
Semakin #epat pasien itemukan maka semakin #epat pula apat ilakukan pengka"ian
awal sehingga pasien terse!ut apat segera menapat pertolongan sehingga terhinar
ari ke#a#atan atau kematian.
Pengka"ian paa kasus gawat arurat i!eakan men"ai ua, yaitu : pengka"ian
primer an pengka"ian sekuner. Pertolongan kepaa pasien gawat arurat ilakukan
engan terle!ih ahulu melakukan sur-ei primer untuk mengienti%ikasi masalah-masalah
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
3
yang mengan#am hiup pasien, !arulah selan"utnya ilakukan sur-ei sekuner. .ahapan
pengka"ian primer meliputi : ': 'irway, menge#ek "alan na%as engan tu"uan men"aga
"alan na%as isertai kontrol ser-ikal/ 0: 0reathing, menge#ek perna%asan engan tu"uan
mengelola perna%asan agar oksigenasi aekuat/ 1: 1ir#ulation, menge#ek sistem sirkulasi
isertai kontrol perarahan/ D: Disa!ility, menge#ek status neurologis/ 2: 23posure,
en-iromental #ontrol, !uka !a"u penerita tapi #egah hipotermia (4oler, )**),.
Pengka"ian primer !ertu"uan mengetahui engan segera konisi yang mengan#am
nyawa pasien. Pengka"ian primer ilakukan se#ara sekuensial sesuai engan prioritas.
.etapi alam prakteknya ilakukan se#ara !ersamaan alam tempo waktu yang singkat
(kurang ari 5* etik, i%okuskan paa 'irway 0reathing 1ir#ulation ('01,. Karena
konisi kekurangan oksigen merupakan penye!a! kematian yang #epat. Konisi ini apat
iaki!atkan karena masalah sistem perna%asan ataupun !ersi%at sekuner aki!at ari
gangguan sistem tu!uh yang lain. Pasien engan kekurangan oksigen apat "atuh engan
#epat ke alam konisi gawat arurat sehingga memerlukan pertolongan segera. 'pa!ila
ter"ai kekurangan oksigen 6-7 menit akan menye!a!kan kerusakan otak permanen, le!ih
ari 5* menit akan menye!a!kan kematian. &leh karena itu pengka"ian primer paa
penerita gawat arurat penting ilakukan se#ara e%ekti% an e%isien (Man#ini, )*55,.
0erasarkan latar !elakang iatas, maka kelompok kami tertarik untuk mem!ahas
mengenai pengka"ian gawat arurat paa ewasa.
1. -ujuan
5. .u"uan 8mum
Mengetahui tentang konsep pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa
). .u"uan Khusus
a. Mengetahui tentang konsep pengka"ian gawat arurat paa pasien
ewasa yang meliputi : primary assessment, secondary assessment,
focused assesment, diagnostic procedure.
!. Menyusun %ormat pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa.
4. Ruang $ingkup Penulisan
Ruang lingkup penulisan paa makalah ini antara lain :
5. Konsep primary assessment yang mem!ahas mengenai proses e-aluasi awal yang
sistematis an penanganan segera paa pasien ewasa yang mengalami konisi
gawat arurat, yang meliputi Airway maintenance engan cervical spine protection,
Breathing an oxygenation, Circulation an kontrol perarahan eksternal, Disability-
pemeriksaan neurologis singkat an Exposure engan kontrol lingkungan.
). Konsep secondary assessment yang mem!ahas mengenai proses anamnesis an
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
4
pemeriksaan %isik head to toe untuk menilai peru!ahan !entuk, luka an #eera
yang ialami pasien ewasa.
9. Konsep Focused assessment yang mem!ahas mengenai !e!erapa komponen
pengka"ian ter%okus yang penting untuk melengkapi primary survey paa pasien
ewasa i gawat arurat.
:. Pemeriksaan iagnostik yang i!utuhkan untuk melengkapi proses pengka"ian
gawat arurat paa pasien ewasa, yang meliputi : 2noskopi, !ronkoskopi, 1.
s#an, 8SG, ll.
;. <ormat pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa yang teriri ari primary
assessment, secondary assessment, focused assessment, an diagnostic
procedure.
D. +etode Penulisan
Metoe penulisan alam makalah ini aalah ari !e!erapa stui literatur an "urnal-
"urnal penelitian.
/. (istematika Penulisan
Sistematika penulisan paa makalah ini aalah :
0'0 I : Penahuluan
'. =atar !elakang
0. .u"uan penulisan
5. .u"uan umum
). .u"uan khusus
1. Ruang lingkup penulisan
D. Metoe penulisan
2. Sistematika penulisan
0'0 II : .in"auan .eori : primary assessment, secondary assessment, focused
assessment, diagnostic procedure.
0'0 III : Pem!ahasan an %ormat pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa
0'0 I>: Penutup
'. Kesimpulan
0. Saran
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
5
1A1 II
-I*2A.A* -/ORI
Perawatan paa pasien yang mengalami in"uri oleh tim trauma agak !er!ea
engan pengo!atan se#ara traisional, i mana penegakan iagnosa, pengka"ian an
mana"emen penatalaksanaan sering ter"ai se#ara !ersamaan an ilakukan oleh okter
yang le!ih ari satu. Seorang leaer tim harus langsung mem!erikan pengarahan se#ara
keseluruhan mengenai penatalaksanaan terhaap pasien yang mengalami in"uri, yang
meliputi (<ule, )**+, :
5. rimary survey
). !esuscitation
9. "istory
:. #econdary survey
;. Definitive care
A. Primary Survey
rimary survey menyeiakan e-aluasi yang sistematis, peneteksian an
mana"emen segera terhaap komplikasi aki!at trauma parah yang mengan#am
kehiupan. .u"uan ari rimary survey aalah untuk mengienti%ikasi an memper!aiki
engan segera masalah yang mengan#am kehiupan. Prioritas yang ilakukan paa
primary survey antara lain (<ule, )**+, :
Airway maintenance engan cervical spine protection
Breathing an oxygenation
Circulation an kontrol perarahan eksternal
Disability-pemeriksaan neurologis singkat
Exposure engan kontrol lingkungan
Sangat penting untuk itekankan paa waktu melakukan primary survey !ahwa
setiap langkah harus ilakukan alam urutan yang !enar an langkah !erikutnya hanya
ilakukan "ika langkah se!elumnya telah sepenuhnya inilai an !erhasil. Setiap anggota
tim apat melaksanakan tugas sesuai urutan se!agai se!uah tim an anggota yang telah
ialokasikan peran tertentu seperti airway, circulation, ll, sehingga akan sepenuhnya
menyaari mengenai pem!agian waktu alam keterli!atan mereka (American College of
#urgeons, 5++?,. rimary survey perlu terus ilakukan !erulang-ulang paa seluruh
tahapan awal mana"emen. Kun#i untuk perawatan trauma yang !aik aalah penilaian
yang terarah, kemuian iikuti oleh pem!erian inter-ensi yang tepat an sesuai serta
pengka"ian ulang melalui penekatan A$! (assessment, intervention, reassessment,.
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
6
rimary survey ilakukan melalui !e!erapa tahapan, antara lain (Gil!ert.,
D@SouAa., B PletA, )**+, :
a5 General Impressions
Memeriksa konisi yang mengan#am nyawa se#ara umum.
Menentukan keluhan utama atau mekanisme #eera
Menentukan status mental an orientasi (waktu, tempat, orang,
65 Pengkajian Airway
.inakan pertama kali yang harus ilakukan aalah memeriksa responsi-itas
pasien engan menga"ak pasien !er!i#ara untuk memastikan aa atau tiaknya
sum!atan "alan na%as. Seorang pasien yang apat !er!i#ara engan "elas maka "alan
na%as pasien ter!uka (.hygerson, )*55,. Pasien yang tiak saar mungkin
memerlukan !antuan airway an -entilasi. .ulang !elakang leher harus ilinungi
selama intu!asi enotrakeal "ika i#urigai ter"ai #eera paa kepala, leher atau aa.
&!struksi "alan na%as paling sering ise!a!kan oleh o!struksi liah paa konisi pasien
tiak saar (Cilkinson B Skinner, )***,.
Dang perlu iperhatikan alam pengka"ian airway paa pasien antara lain :
Ka"i kepatenan "alan na%as pasien. 'pakah pasien apat !er!i#ara atau !erna%as
engan !e!asE
.ana-tana ter"ainya o!struksi "alan na%as paa pasien antara lain:
Adanya snoring atau gurgling
Strior atau suara napas tiak normal
'gitasi (hipoksia,
Penggunaan otot !antu perna%asan $ paradoxical chest movements
Sianosis
%oo& an listen !ukti aanya masalah paa saluran napas !agian atas an
potensial penye!a! o!struksi :
Muntahan
Perarahan
Gigi lepas atau hilang
Gigi palsu
.rauma wa"ah
Fika ter"ai o!struksi "alan na%as, maka pastikan "alan na%as pasien ter!uka.
=inungi tulang !elakang ari gerakan yang tiak perlu paa pasien yang !erisiko
untuk mengalami #eera tulang !elakang.
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
7
Gunakan !er!agai alat !antu untuk mempatenkan "alan na%as pasien sesuai
inikasi :
Chin lift$'aw thrust
=akukan su#tion ("ika terseia,
&ropharyngeal airway$nasopharyngeal airway, %aryngeal (as& Airway
=akukan intu!asi
75 Pengkajian Breathing 8Perna9asan5
Pengka"ian paa perna%asan ilakukan untuk menilai kepatenan "alan na%as an
keaekuatan perna%asan paa pasien. Fika perna%asan paa pasien tiak memaai,
maka langkah-langkah yang harus ipertim!angkan aalah: ekompresi an rainase
tension pneumothora3$haemothora3, closure of open chest in'ury an -entilasi !uatan
(Cilkinson B Skinner, )***,.
Dang perlu iperhatikan alam pengka"ian breathing paa pasien antara lain :
%oo&, listen an feel/ lakukan penilaian terhaap -entilasi an oksigenasi pasien.
Inspeksi ari tingkat pernapasan sangat penting. 'pakah aa tana-tana
se!agai !erikut : #yanosis, penetrating in'ury, flail chest, suc&ing chest
wounds, an penggunaan otot !antu perna%asan.
Palpasi untuk aanya : pergeseran trakea, %raktur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi !erguna untuk iagnosis haemothorax an
pneumotora&s.
'uskultasi untuk aanya : suara a!normal paa aa.
0uka aa pasien an o!ser-asi pergerakan ining aa pasien "ika perlu.
.entukan la"u an tingkat kealaman na%as pasien/ ka"i le!ih lan"ut mengenai
karakter an kualitas perna%asan pasien.
Penilaian kem!ali status mental pasien.
Dapatkan !a#aan pulse o&simetri "ika iperlukan
Pem!erian inter-ensi untuk -entilasi yang tiak aekuat an $ atau oksigenasi:
Pem!erian terapi oksigen
0ag->al-e Masker
Intu!asi (enotrakeal atau nasal engan kon%irmasi penempatan yang
!enar,, "ika iinikasikan
1atatan: e%i!rilasi tiak !oleh ituna untuk advanced airway procedures
Ka"i aanya masalah pernapasan yang mengan#am "iwa lainnya an !erikan
terapi sesuai ke!utuhan.
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
8
d5 Pengkajian Circulation
Sho#k ie%inisikan se!agai tiak aekuatnya per%usi organ an oksigenasi
"aringan. 4ipo-olemia aalah penye!a! syok paling umum paa trauma. Diagnosis
sho#k iasarkan paa temuan klinis: hipotensi, takikaria, takipnea, hipotermia,
pu#at, ekstremitas ingin, penurunan capillary refill, an penurunan prouksi urin.
&leh karena itu, engan aanya tana-tana hipotensi merupakan salah satu alasan
yang #ukup aman untuk mengasumsikan telah ter"ai perarahan an langsung
mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan penarahan. Penye!a! lain
yang mungkin mem!utuhkan perhatian segera aalah: tension pneumothorax, cardiac
tamponade, cardiac, spinal shoc& an anaphylaxis. Semua perarahan eksternal yang
nyata harus iienti%ikasi melalui paparan paa pasien se#ara memaai an ikelola
engan !aik (Cilkinson B Skinner, )***,..
=angkah-langkah alam pengka"ian terhaap status sirkulasi pasien, antara lain :
1ek nai an mulai lakukan 1PR "ika iperlukan.
1PR harus terus ilakukan sampai e%i!rilasi siap untuk igunakan.
Kontrol perarahan yang apat mengan#am kehiupan engan pem!erian
penekanan se#ara langsung.
Palpasi nai raial "ika iperlukan:
Menentukan aa atau tiaknya
Menilai kualitas se#ara umum (kuat$lemah,
Ienti%ikasi rate (lam!at, normal, atau #epat,
!egularity
Ka"i kulit untuk melihat aanya tana-tana hipoper%usi atau hipoksia (capillary
refill,.
=akukan treatment terhaap hipoper%usi
e5 Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Paa primary survey, disability ika"i engan menggunakan skala '>P8 :
' - alert, yaitu merespon suara engan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
i!erikan
> - vocalises, mungkin tiak sesuai atau mengeluarkan suara yang tiak !isa
imengerti
P - responds to pain only (harus inilai semua keempat tungkai "ika ekstremitas
awal yang igunakan untuk mengka"i gagal untuk merespon,
8 - unresponsive to pain, "ika pasien tiak merespon !aik stimulus nyeri
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
9
maupun stimulus -er!al.
95 Expose: Examine dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien an memeriksa #eera paa pasien. Fika pasien
iuga memiliki #eera leher atau tulang !elakang, imo!ilisasi in-line penting untuk
ilakukan. =akukan log roll ketika melakukan pemeriksaan paa punggung pasien.
Dang perlu iperhatikan alam melakukan pemeriksaan paa pasien aalah
mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan telah selesai ilakukan, tutup pasien engan selimut hangat an "aga
pri-asi pasien, ke#uali "ika iperlukan pemeriksaan ulang (.hygerson, )*55,.
Dalam situasi yang iuga telah ter"ai mekanisme trauma yang mengan#am "iwa,
maka !apid )rauma Assessment harus segera ilakukan:
=akukan pemeriksaan kepala, leher, an ekstremitas paa pasien
Perlakukan setiap temuan luka !aru yang apat mengan#am nyawa pasien
luka an mulai melakukan transportasi paa pasien yang !erpotensi tiak
sta!il atau kritis.
(Gil!ert., D@SouAa., B PletA, )**+,
'lur Primary Sur-ey paa Pasien Mei#al Dewasa (re*"ospital Emergency Care
Council, )*5), :
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
10
'lur Primary Sur-ey paa Pasien .rauma Dewasa (re*"ospital Emergency Care
Council, )*5), :
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
11
B. Seconary Assessment
Sur-ey sekuner merupakan pemeriksaan se#ara lengkap yang ilakukan se#ara
head to toe, ari epan hingga !elakang. Se#onary sur-ey hanya ilakukan setelah
konisi pasien mulai sta!il, alam artian tiak mengalami syok atau tana-tana syok
telah mulai mem!aik.
1. Anamnesis
Pemeriksaan ata su!yekti% iapatkan ari anamnesis riwayat pasien yang
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
12
merupakan !agian penting ari pengka"ian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan
utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat meis, riwayat keluarga, sosial,
an sistem. (2mergen#y Nursing 'sso#iation, )**?,. Pengka"ian riwayat pasien
se#ara optimal harus iperoleh langsung ari pasien, "ika !erkaitan engan !ahasa,
!uaya, usia, an #a#at atau konisi pasien yang terganggu, konsultasikan engan
anggota keluarga, orang terekat, atau orang yang pertama kali melihat ke"aian.
'namnesis yang ilakukan harus lengkap karena akan mem!erikan gam!aran
mengenai #eera yang mungkin ierita. 0e!erapa #ontoh:
a. .a!rakan %rontal seorang pengemui mo!il tanpa sa!uk pengaman: #eera wa"ah,
maksilo-%asial, ser-ikal. .oraks, a!omen an tungkai !awah.
!. Fatuh ari pohon setinggi 6 meter perarahan intra-kranial, %raktur ser-ikal atau
-erte!ra lain, %raktur ekstremitas.
#. .er!akar alam ruangan tertutup: #eera inhalasi, kera#unan 1&.
'namnesis "uga harus meliputi riwayat 'MP=2 yang !isa iapat ari pasien an
keluarga (Emergency +ursing Association, )**?,:
' : 'lergi (aakah alergi paa pasien, seperti o!at-o!atan, plester, makanan,
M : Meikasi$o!at-o!atan (o!at-o!atan yang iminum seperti seang men"alani
pengo!atan hipertensi, ken#ing manis, "antung, osis, atau penyalahgunaan
o!at
P : ertinent medical history (riwayat meis pasien seperti penyakit yang pernah
ierita, o!atnya apa, !erapa osisnya, penggunaan o!at-o!atan her!al,
= : %ast meal (o!at atau makanan yang !aru sa"a ikonsumsi, ikonsumsi !erapa
"am se!elum ke"aian, selain itu "uga perioe menstruasi termasuk alam
komponen ini,
2 : Events, hal-hal yang !ersangkutan engan se!a! #eera (ke"aian yang
menye!a!kan aanya keluhan utama,
'a !e!erapa #ara lain untuk mengka"i riwayat pasien yang isesuaikan engan
konisi pasien. Paa pasien engan ke#enerungan konsumsi alkohol, apat
igunakan !e!erapa pertanyaan i !awah ini (Emergency +ursing Association,
)**?,:
C. have you ever felt should Cut down your drin&ing,
A. have people Annoye you by critici-ing your drin&ing,
.. have you ever felt bad or !uilty about your drin&ing,
E. have you ever had a drin& first thin& in the morning to steady your nerver or
get rid of a hangover /Eye*opener0
Fawa!an Da paa !e!erapa kategori sangat !erhu!ungan engan masalah
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
13
konsumsi alkohol.
Paa kasus kekerasan alam rumah tangga akronim 4I.S apat igunakan alam
proses pengka"ian. 0e!erapa pertanyaan yang ia"ukan antara lain : Galam setahun
terakhir ini se!erapa sering pasanganmuH (Emergency +ursing Association, )**?,:
"urt you physically,
$nsulted or tal&ed down to you,
)hreathened you with physical harm,
#creamed or cursed you,
'kronim PIRS. ini igunakan untuk mengka"i keluhan nyeri paa pasien yang
meliputi :
rovo&es1palliates : apa yang menye!a!kan nyeriE 'pa yang mem!uat
nyerinya le!ih !aikE apa yang menye!a!kan nyerinya le!ih !urukE apa yang
ana lakukan saat nyeriE apakah rasa nyeri itu mem!uat ana ter!angun saat
tiurE
2uality : !isakah ana menggam!arkan rasa nyerinyaEapakah seperti iiris,
ta"am, itekan, itusuk tusuk, rasa ter!akar, kram, kolik, iremasE (!iarkan
pasien mengatakan engan kata-katanya seniri.
!adiates: apakah nyerinya menye!arE Menye!ar kemanaE 'pakah nyeri
terlokalisasi i satu titik atau !ergerakE
#everity : se!erapa parah nyerinyaE Dari rentang skala *-5* engan * tiak
aa nyeri an 5* aalah nyeri he!at
)ime : kapan nyeri itu tim!ulE, apakah onsetnya #epat atau lam!atE 0erapa
lama nyeri itu tim!ulE 'pakah terus menerus atau hilang tim!ulEapakah pernah
merasakan nyeri ini se!elumnyaEapakah nyerinya sama engan nyeri
se!elumnya atau !er!eaE
Setelah ilakukan anamnesis, maka langkah !erikutnya aalah pemeriksaan
tana-tana -ital. .ana tana -ital meliputi suhu, nai, %rekuensi na%as, saturasi
oksigen, tekanan arah, !erat !aan, an skala nyeri.
0erikut ini aalah ringkasan tana-tana -ital untuk pasien ewasa menurut
Emergency +urses Association,()**?,.
Komponen *ilai normal Keterangan
Suhu 96,;-9?,; Dapat i ukur melalui oral, aksila,
an re#tal. 8ntuk mengukur suhu
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
14
inti menggunakan kateter arteri
pulmonal, kateter urin, esophageal
pro!e, atau monitor tekanan
intra#ranial engan pengukur suhu.
Suhu ipengaruhi oleh akti-itas,
pengaruh lingkungan, konisi
penyakit, in%eksi an in"ury.
Nai 6*-5**3$menit Dalam pemeriksaan nai perlu
ie-aluais irama "antung, %rekuensi,
kualitas an kesamaan.
Respirasi 5)-)*3$menit 2-aluasi ari repirasi meliputi
%rekuensi, auskultasi suara na%as,
an inspeksi ari usaha !erna%as.
.aa ari peningkatan usah
a!erna%as aalah aanya
perna%asan #uping hiung, retraksi
interkostal, tiak mampu
mengu#apkan 5 kalimat penuh.
Saturasi oksigen J+;K Saturasi oksigen i monitor melalui
oksimetri nai, an hal ini penting
!agi pasien engan gangguan
respirasi, penurunan kesaaran,
penyakit serius an tana -ital yang
a!normal. Pengukurna apat
ilakukan i "ari tangan atau kaki.
.ekanan arah 5)*$7*mm4g .ekana arah mewakili ari
gam!aran kontraktilitas "antung,
%rekuensi "antung, -olume sirkulasi,
an tahanan -askuler peri%er.
.ekanan sistolik menun"ukkan
#aria# output, se!erapa !esar an
se!erapa kuat arah itu
ipompakan. .ekanan iastoli#
menun"ukkan %ungsi tahanan
-askuler peri%er.
0erat !aan 0erat !aan penting iketahui i
8GD karena !erhu!ungan engan
keakuratan osis atau ukuran.
Misalnya alam pem!erian
antikoagulan, -asopressor, an
meikasi lain yang tergantung
engan !erat !aan.
2. Pemeriksaan 9isik
a. Kulit kepala
Seluruh kulit kepala iperiksa. Sering ter"ai paa penerita yang atang
engan #eera ringan, ti!a-ti!a aa arah i lantai yang !erasal ari !agian
!elakang kepala penerita. =akukan inspeksi an palpasi seluruh kepala an
wa"ah untuk aanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio, %raktur an luka
termal, ruam, perarahan, nyeri tekan serta aanya sakit kepala (Delp B
Manning. )**:,.
6. ,ajah
Ingat prinsip loo&*listen*feel. Inspeksi aanya kesimterisan kanan an kiri.
'pa!ila terapat #eera i sekitar mata "angan lalai memeriksa mata, karena
pem!engkakan i mata akan menye!a!kan pemeriksaan mata selan"utnya
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
15
men"ai sulit. Re e-aluasi tingkat kesaaran engan skor G1S.
5, Mata : periksa kornea aa #eera atau tiak, ukuran pupil apakah
isokor atau anisokor serta !agaimana re%le3 #ahayanya,
apakah pupil mengalami miosis atau miriasis, aanya
ikterus, keta"aman mata (macies visus an acies campus,,
apakah kon"ungti-anya anemis atau aanya kemerahan,
rasa nyeri, gatal-gatal, ptosis, e3ophthalmos,
su!#on"un#ti-al perarahan, serta iplopia
), 4iung :periksa aanya perarahan, perasaan nyeri, penyum!atan
pen#iuman, apa!ila aa e%ormitas (pem!engkokan,
lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi ari suatu
%raktur.
9, .elinga :periksa aanya nyeri, tinitus, pem!engkakan, penurunan
atau hilangnya penengaran, periksa engan senter
mengenai keutuhan mem!rane timpani atau aanya
hemotimpanum
:, Rahang atas : periksa sta!ilitas rahang atas
;, Rahang !awah : periksa akan aanya %raktur
6, Mulut an %aring : inspeksi paa !agian mu#osa terhaap tekstur, warna,
kelem!a!an, an aanya lesi/ amati liah tekstur, warna,
kelem!a!an, lesi, apakah tosil meraang, pegang an
tekan aerah pipi kemuian rasakan apa aa massa$
tumor, pem!engkakkan an nyeri, inspeksi amati aanya
tonsil meraang atau tiak (tonsillitis$amanel,. Palpasi
aanya respon nyeri
7. Verte6ra ser;ikalis dan leher
Paa saat memeriksa leher, periksa aanya e%ormitas tulang atau
krepitasi, eema, ruam, lesi, an massa , ka"i aanya keluhan is%agia (kesulitan
menelan, an suara serak harus iperhatikan, #eera tumpul atau ta"am, e-iasi
trakea, an pemakaian otot tam!ahan. Palpasi akan aanya nyeri, e%ormitas,
pem!ekakan, em%isema su!kutan, e-iasi trakea, kekakuan paa leher an
simetris pulsasi. .etap "aga imo!ilisasi segaris an proteksi ser-ikal. Faga airway,
perna%asan, an oksigenasi. Kontrol perarahan, #egah kerusakan otak sekuner..
d. -oraks
Inspeksi : Inspeksi ining aa !agian epan, samping an !elakang
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
16
untuk aanya trauma tumpul$ta"am,luka, le#et, memar, ruam ,
ekimosiss, !ekas luka, %rekuensi an kealaman perna%san,
kesimetrisan e3pansi ining aa, penggunaan otot perna%asan
tam!ahan an ekspansi toraks !ilateral, apakah terpasang pa#e
maker, %rekuensi an irama enyut "antung, (lom!aro, )**;,
Palpasi : seluruh ining aa untuk aanya trauma ta"am$tumpul,
em%isema su!kutan, nyeri tekan an krepitasi.
Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor an kereupan
'uskultasi : suara na%as tam!ahan (apakah aa ronki, wheeAing, rales, an
!unyi "antung (murmur, gallop, %ri#tion ru!,
e. A6domen
1eera intra-a!omen kaang-kaang luput teriagnosis, misalnya paa
keaaan #eera kepala engan penurunan kesaaran, %raktur -erte!ra engan
kelumpuhan (penerita tiak saar akan nyeri perutnya an ge"ala e%ans otot an
nyeri tekan$lepas tiak aa,. Inspeksi a!omen !agian epan an !elakang, untuk
aanya trauma ta"am, tumpul an aanya perarahan internal, aakah istensi
a!omen, asites, luka, le#et, memar, ruam, massa, enyutan, !ena tertusuk,
e##hymosis, !ekas luka , an stoma. 'uskultasi !ising usus, perkusi a!omen,
untuk menapatkan, nyeri lepas (ringan,. Palpasi a!omen untuk mengetahui
aakah kekakuan atau nyeri tekan, hepatomegali,splenomegali,e%ans muskuler,,
nyeri lepas yang "elas atau uterus yang hamil. 0ila ragu akan aanya perarahan
intra a!ominal, apat ilakukan pemeriksaan DP= /Diagnostic peritoneal lavage,
ataupun 3#. /3ltra #onography0. Paa per%orasi organ !erlumen misalnya usus
halus ge"ala mungkin tiak akan nampak engan segera karena itu memerlukan
re-e-aluasi !erulang kali. Pengelolaannya engan trans%er penerita ke ruang
operasi !ila iperlukan (.im D'GD 557, )*5*,.
9. Pel;is 8perineum<re7tum<;agina5
1eera paa pel-is yang !erat akan nampak paa pemeriksaan %isik
(pel-is men"ai sta!il,, paa #eera !erat ini kemungkinan penerita akan masuk
alam keaaan syok, yang harus segera iatasi. 0ila aa inikasi pasang P'SG$
gurita untuk mengontrol perarahan ari %raktur pel-is (.im D'GD 557, )*5*,.
Pel-is an perineum iperiksa akan aanya luka, laserasi , ruam, lesi,
eema, atau kontusio, hematoma, an perarahan uretra. 1olok u!ur harus
ilakukan se!elum memasang kateter uretra. 4arus iteliti akan kemungkinan
aanya arah ari lumen re#tum, prostat letak tinggi, aanya %raktur pel-is, utuh
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
17
tiaknya re#tum an tonus mus#ulo s%inkter ani. Paa wanita, pemeriksaan #olok
-agina apat menentukan aanya arah alam -agina atau laserasi, "ika terapat
perarahan -agina i#atat, karakter an "umlah kehilangan arah harus ilaporkan
(paa tampon yang penuh memegang )* sampai 9* m= arah,. Fuga harus
ilakuakn tes kehamilan paa semua wanita usia su!ur. Permasalahan yang aa
aalah ketika ter"ai kerusakan uretra paa wanita, walaupun "arang apat ter"ai
paa %raktur pel-is an straddle in'ury. 0ila ter"ai, kelainan ini sulit ikenali, "ika
pasien hamil, enyut "antung "anin (pertama kali menengar engan Doppler
ultrasonogra%i paa sekitar 5* sampai 5) kehamilan minggu, yang inilai untuk
%rekuensi, lokasi, an tempat. Pasien engan keluhan kemih harus itanya tentang
rasa sakit atau ter!akar engan !uang air ke#il, %rekuensi, hematuria, ken#ing
!erkurang, Se!uah sampel urin harus iperoleh untuk analisis.(Diklat RS8P Dr.
M.D"amil, )**6,.
g. /ktremitas
Pemeriksaan ilakukan engan loo&*feel*move. Paa saat inspeksi, "angan
lupa untuk memriksa aanya luka ekat aerah %raktur (%raktur ter!uak,, paa saat
pelapasi "angan lupa untuk memeriksa enyut nai istal ari %raktur paa saat
menggerakan, "angan ipaksakan !ila "elas %raktur. Sinroma kompartemen
(tekanan intra kompartemen alam ekstremitas meninggi sehingga
mem!ahayakan aliran arah,, mungkin luput teriagnosis paa penerita engan
penurunan kesaaran atau kelumpuhan (.im D'GD 557, )*5*,. Inspeksi pula
aanya kemerahan, eema, ruam, lesi, gerakan, an sensasi harus iperhatikan,
paralisis, atropi$hipertropi otot, kontraktur, seangkan paa "ari-"ari periksa aanya
#lu!!ing %inger serta #atat aanya nyeri tekan, an hitung !erapa etik kapiler
re%ill (paa pasien hypo3ia lam!at s$ ;-5; etik.
Penilaian pulsasi apat menetukan aanya gangguan -askular. Perlukaan
!erat paa ekstremitas apat ter"ai tanpa isertai %raktur.kerusakn ligament apat
menye!a!akan seni men"ai tiak sta!il, keruskan otot-tenonakan mengganggu
pergerakan. Gangguan sensasi an$atau hilangnya kemampuan kontraksi otot
apat ise!a!kan oleh syara% peri%er atau iskemia. 'anya %raktur torako lum!al
apat ikenal paa pemeriksaan %isik an riwayat trauma. Perlukaan !agian lain
mungkin menghilangkan ge"ala %raktur torako lum!al, an alam keaaan ini
hanya apat iiagnosa engan %oto rongent. Pemeriksaan muskuloskletal tiak
lengkap !ila !elum ilakukan pemeriksaan punggung penerita. Permasalahan
yang mun#ul aalah
5, Perarahan ari %raktur pel-is apat !erat an sulit ikontrol, sehingga ter"ai
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
18
syok yang pat !eraki!at %atal
), <raktur paa tangan an kaki sering tiak ikenal apa lagi penerita alam
keaaan tiak saa. 'pa!ila kemuian kesaaran pulih kem!ali !arulah
kelainan ini ikenali.
9, Kerusakan "aringan lunak sekitar seni seringkali !aru ikenal setelah
penerita mulai saar kem!ali (Diklat RS8P Dr. M.D"amil, )**6,.
h. 1agian punggung
Memeriksa punggung ilakukan ilakukan engan log roll, memiringkan
penerita engan tetap men"aga kesegarisan tu!uh,. Paa saat ini apat
ilakukan pemeriksaan punggung (.im D'GD 557, )*5*,. PeriksaLaanya
perarahan, le#et, luka, hematoma, e##hymosis, ruam, lesi, an eema serta
nyeri, !egitu pula paa kolumna -erte!ra periksa aanya e%ormitas.
i. *eurologis
Pemeriksaan neurologis yang iteliti meliputi pemeriksaan tingkat
kesaaran, ukuran an reaksi pupil, oemeriksaan motorik an senorik. Peu!ahan
alam status neirologis apat ikenal engan pemakaian G1S. 'anya paralisis
apat ise!a!akan oleh kerusakan kolumna -erte!ralis atau sara% peri%er.
Imo!ilisasi penerita engan short atau long spine board, kolar ser-ikal, an alat
imo!ilisasi ilakukan samapai ter!ukti tiak aa %raktur ser-ikal. Kesalahan yang
sering ilakukan aalah untuk melakukan %iksasai ter!atas kepaa kepala an
leher sa"a, sehingga penerita masih apat !ergerak engan leher se!agai
sum!u. Felsalah !ahwa seluruh tu!uh penerita memerlukan imo!ilisasi. 0ila aa
trauma kepala, iperlukan konsultasi neurologis. 4arus ipantau tingkat kesaaran
penerita, karena merupakan gam!aran perlukaan intra #ranial. 0ila ter"ai
penurunan kesaaran aki!at gangguan neurologis, harus iteliti ulang per%usi
oksigenasi, an -entilasi ('01,. Perlu aanya tinakan !ila aa perarahan
epiural su!ural atau %raktur kompresi itentukan ahli !eah syara% (Diklat RS8P
Dr. M.D"amil, )**6,.
Paa pemeriksaan neurologis, inspeksi aanya ke"ang, twitching, parese,
hemiplegi atau hemiparese (ganggguan pergerakan,, dista&sia ( kesukaran alam
mengkoorinasi otot,, rangsangan meningeal an ka"i pula aanya -ertigo an
respon sensori
C. "ocuse Assessment
Focused assessment atau pengaka"ian ter%okus aalah tahap pengka"ian paa
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
19
area keperawatan gawat arurat yang ilakukan setelah primary survey, secondary
survey, anamnesis riwayat pasien /pemeriksaan su!yekti%0 an pemeriksaan o!yekti%
("ead to toe0. Di !e!erapa negara !agian 'ustralia mengem!angkan focused
assessment ini alam pelayanan i Emergency Department, tetapi i !e!erapa
Negara seperti 8S' an !e!erapa Negara 2ropa tiak menggunakan istilah Focused
Assessment tetapi engan istilah Definitive Assessment (&@kee%e et.al, 5++7,.
Focused assessment untuk melengkapi ata se#onary assessment !isa
ilakukan sesuai masalah yang itemukan atau tempat imana in"ury itemukan.
Dang paling !anyak ilakukan alam tahap ini aalah !e!erapa pemeriksaan
penun"ang iagnostik atau !ahkan ilakukan pemeriksaan ulangan engan tu"uan
segera apat ilakukan tinakan e%initi%.
D. Reassessment
0e!erapa komponen yang perlu untuk ilakukan pengka"ian kem!ali
(reassessment, yang penting untuk melengkapi primary survey paa pasien i gawat
arurat aalah :
Komponen Pertim6angan
Airway Pastikan !ahwa peralatan airway : 4ro haryngeal
Airway, %aryngeal (as& Airway , maupun Endotracheal
)ube (salah satu ari peralatan airway, tetap e%ekti%
untuk men"amin kelan#aran "alan napas.
Pertim!angkan penggunaaan peralatan engan
man%aat yang optimal engan risiko yang minimal.
Breathing Pastikan oksigenasi sesuai engan ke!utuhan pasien :
Pemeriksaan e%initi-e rongga aa engan
rontgen %oto thoraks, untuk meyakinkan aa
tiaknya masalah seperti .ension
pneumothoraks, hematotoraks atau trauma
thoraks yang lain yang !isa mengaki!atkan
oksigenasi tiak aekuat
Penggunaan -entilator mekanik
Circulation Pastikan !ahwa ukungan sirkulasi men"amin per%usi
"aringan khususnya organ -ital tetap ter"aga,
hemoinamik tetap termonitor serta men"amin tiak
ter"ai o-er hirasi paa saat penanganan
resusitasi#airan.
Pemasangan #ateter -ena #entral
Pemeriksaan analisa gas arah
0alan#e #airan
Pemasangan kateter urin
Disability Setelah pemeriksaan G1S paa primary sur-ey, perlu
iukung engan :
Pemeriksaan spesi%ik neurologi# yang lain
seperti re%le3 patologis, e%i#it neurologi,
pemeriksaan persepsi sensori an
pemeriksaan yang lainnya.
1. s#an kepala, atau MRI
Exposure Kon%irmasi hasil ata primary sur-ey engan
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
20
Rontgen %oto paa aerah yang mungkin
i#urigai trauma atau %raktur
8SG a!omen atau pel-is
/. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan lan"utan hanya ilakukan setelah -entilasi an hemoinamika
penerita alam keaaan sta!il (Diklat RS8P Dr. M.D"amil, )**6,. Dalam melakukan
secondary survey, mungkin akan ilakukan pemeriksaan iagnostik yang le!ih
spesi%ik seperti :
15 /ndoskopi
Pemeriksaan penun"ang enoskopi !isa ilakukan paa pasien engan
perarahan alam. Dengan melakukan pemeriksaan enoskopi kita !isa mngethaui
perarahan yang ter"ai organ alam. Pemeriksaan enoskopi apat meneteksi
le!ih ari +;K pasien engan hemetemesis, melena atau hematemesis melena
apat itentukan lokasi perarahan an penye!a! perarahannya. =okasi an
sum!er perarahan yaitu:
a. 2so%agus :>arises,erosi,ulkus,tumor
!. Gaster :2rosi, ulkus, tumor, polip,
angio isplasia, Dila%euy, -arises
gastropati kongesti%
#. Duoenum :8lkus, erosi,
8ntuk kepentingan klinik !iasanya i!eakan perarahan karena ruptur
-arises an perarahan !ukan karena ruptur -arises (-ari#eal !leeing an non
-ari#eal !leeing, (D"umhana, )*55,.
25 1ronkoskopi
0ronkoskopi aalah tinakan yang ilakukan untuk melihat keaaan intra !ronkus
engan menggunakan alat !ronkoskop. Proseur iagnostik engan !ronkoskop ini
apat menilai le!ih !aik paa mukosa saluran napas normal, hiperemis atau lesi
in%iltrat yang memperlihatkan mukosa yang #ompang-#amping. .eknik ini "uga apat
menilai penyempitan atau o!struksi aki!at kompresi ari luar atau massa
intra!ronkial, tumor intra !ronkus. Proseur ini "uga apat menilai aa tiaknya
pem!esaran kelen"ar getah !ening, yaitu engan menilai karina yang terlihat tumpul
aki!at pem!esaran kelen"ar getah !ening su!karina atau intra !ronkus (Parhusip,
)**:,.
#5 4- (7an
1.-s#an merupakan alat pen#itraan yang i pakai paa kasus-kasus emergensi
seperti em!oli paru, iseksi aorta, akut a!omen, semua "enis trauma an
menentukan tingkatan alam stroke. Paa kasus stroke, 1.-s#an apat menentukan
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
21
an memisahkan antara "aringan otak yang in%ark an aerah penum!ra. Selain itu,
alat ini !agus "uga untuk menilai kalsi%ikasi "aringan. 0erasarkan !e!erapa stui
terakhir, 1.-s#an apat meneteksi le!ih ari +* K kasus stroke iskemik, an
men"ai !aku emas alam iagnosis stroke (Ci"aya, )**),. Pemeriksaaan 1..
s#an "uga apat meneteksi kelainan-kelainan seerti perarahan iotak, tumor otak,
kelainan-kelainan tulang an kelainan irongga aa an rongga perur an
khususnya kelainan pem!uluh arah, "antung (koroner,, an pem!uluh arah
umumnya (seperti penyempitan arah an gin"al (ishak, )*5),.
'5 .(G
8ltrasonogra%i (8SG, aalah alat iagnostik non in-asi% menggunakan gelom!ang
suara engan %rekuensi tinggi iatas )*.*** hertA ( J)* kilohertA, untuk
menghasilkan gam!aran struktur organ i alam tu!uh.Manusia apat menengar
gelom!ang suara )*-)*.*** hertA .Gelom!ang suara antara ),; sampai engan 5:
kilohertA igunakan untuk iagnostik. Gelom!ang suara ikirim melalui suatu alat
yang ise!ut transu#er atau pro!e. &!yek ialam tu!uh akan memantulkan
kem!ali gelom!ang suara yang kemuian akan itangkap oleh suatu sensor,
gelom!ang pantul terse!ut akan irekam, ianalisis an itayangkan i layar. Daerah
yang ter#akup tergantung ari ran#angan alatnya. 8ltrasonogra%i yang ter!aru apat
menayangkan suatu o!yek engan gam!aran tiga imensi, empat imensi an
!erwarna. 8SG !isa ilakukan paa a!omen, thorak (=yanra, 'ntariksa,
Syaharuin, )*55,
)5 Radiologi
Raiologi merupakan salah satu pemeriksaan penun"ang yang ilakukan i ruang
gawat arurat. Raiologi merupakan !agian ari spe#trum elektromagnetik yang
ipan#arkan aki!at penge!oman anoa wol%ram oleh ele#tron-elektron !e!as ari
suatu katoa. <ilm polos ihasilkan oleh pergerakan ele#tron-elektron terse!ut
melintasi pasien an menampilkan %ilm raiologi. .ulang apat menyerap se!agian
!esar raiasi menye!a!kan pa"anan paa %ilm paling seikit, sehingga %ilm yang
ihasilkan tampak !erwarna putih. 8ara paling seikit menyerap raiasi,
meye!a!akan pe"anan paa %ilm maksimal sehingga %ilm nampak !erwarna hitam.
Diantara keua keaaan ekstrem ini, penyerapan "aringan sangat !er!ea-!ea
menghasilkan #itra alam skala a!u-a!u. Raiologi !erman%aat untuk aa,
a!oment, sistem tulang: trauma, tulang !elakang, seni penyakit egenerati-e,
meta!oli# an metastatik (tumor,. Pemeriksaan raiologi penggunaannya alam
mem!antu iagnosis meningkat. Se!agian kegiatan seharian i epartemen raiologi
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
22
aalah pemeriksaan %oto toraks. 4al ini menun"ukkan !etapa pentingnya
pemeriksaan ini. Ini karena pemeriksaan ini relati% le!ih #epat, le!ih murah an
muah ilakukan !er!aning pemeriksaan lain yang le!ih #anggih an akurat (Ishak,
)*5),.
5 +RI #$agnetic %esonance &maging'
Se#ara umum le!ih sensiti-e i!aningkan 1. S#an. MRI "uga apat igunakan
paa kompresi spinal. Kelemahan alat ini aalah tiak apat meneteksi aanya
em!oli paru, uara !e!as alam peritoneum an %aktor. Kelemahan lainnya aalah
proseur pemeriksaan yang le!ih rumit an le!ih lama, hanya seikit sekali rumah
sakit yang memiliki, harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tiak apat iapaki
paa pasien yang memakai alat pa#emaker "antung an alat !antu penengaran
(Ci"aya,)**),.
1A1 III
P/+1A%A(A*
Pengka"ian kegawataruratan paa orang ewasa akan !er!ea engan
pengka"ian yang ilakukan paa anak-anak an lan"ut usia yang mem!utuhkan
kekhususan alam pengka"ian maupun penanganannya. Menurut Peoman )he +ational
$nstitue for "ealth and Clinical Excellence ()**?, menyatakan orang ewasa !erusia
sekitar 56 tahun atau le!ih. 4asil sur-ey tahun )**? an )*5* menun"ukkan !ahwa )*K
orang ewasa (57-6: tahun, i 'merika Serikat menggunakan unit gawat arurat (8GD,
an 5) !ulan terakhir sekitar 66,*K orang ewasa memiliki alasan mengun"ungi 8GD
karena mengalami masalah meis yang serius (Ginhi, 1ohen, an KirAinger, )*5),.
8nit gawat arurat harus selalu alam keaaan siap siaga. Perawat gawat arurat
harus siap mengenali aanya a!normalitas paa sistem an !erpartisipasi alam
penatalaksanaan pasien engan tepat. 0er!agai konisi !isa sa"a ter"ai, sehingga tiak
aa alasan !agi perawat yang tiak apat mengka"i pasiennya engan tepat. Mengikuti
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
23
penekatan pengka"ian terorganisasi merupakan hal yang sangat penting, tetapi yang
paling penting aalah gagasan !ahwa setiap perawat harus mem!uat an menggunakan
se#ara konsisten penekatan yang !ermakna !agi setiap ini-iu.
'rea pengka"ian pertama harus selalu pengka"ian sistem kario-askuler an
respirasi. Pengka"ian terse!ut merupakan pengka"ian utama yang imanatkan paa
semua perawat gawat arurat untuk ilakukan paa semua pasien. .ana -ital
merupakan inikator yang signi%ikan ari konisi saat ini an konisi !erikutnya. .u!uh
memiliki mekanisme luar !iasa, an tana -ital !erperan se!agai inikator yang
menun"ukkan %ungsi nmekanisme kompensasi terse!ut. Pengukuran tana -ital men"ai
tren (iulang ari waktu ke waktu, an sering irekomenasikan i lingkungan gawat
arurat sehingga apat menggam!arkan status pasien se#ara akurat an apat
memperkirakan hasil se#ara e%ekti% (=yer, P.C., 1amp, N.4.,)**;,. Paa pasien in"ury
iperlukan penatalaksanaan yang agak !er!ea imana pengka"ian, iagnose, an
tinakan ilakukan se#ara !ersamaan (<ule, )**+,. Paa pengka"ian awal paa pasien
engan trauma, apa!ila terapat multiple in"ury maka ilakukan pemeriksaan hea to toe
se#ara #epat, akan tetapi "ika "ika tiak multiple maka segera lakukan %o#use assesment,
Pemeriksaan umum apat ilakukan se#ara !ersamaan engan pemeriksaan
utama, seperti tingkat kesaaran, kualitas !i#ara, organisasi pikiran, an tampilan umum.
Satu aspek yang penting ari pengka"ian aalah pem!entukan hu!ungan terapeutik.
Perawat harus mem!erikan pri-asi ketika !er!i#ara engan pasien, an ia harus
menggunakan sentuhan an pen"elasan -er!al untuk meyakinkan pasien se!elum
melakukan pemeriksaan an proseur.
Perawat .riase atau sta% 2MS mengirim pasien ke area pengo!atan perawat
utama yang !ertanggung "awa! untuk perawatan ini-iu selama !eraa i 8GD. Dang
harus imasukkan alam perawatan an harus ilakukan oleh perawat utama aalah
pengka"ian pasien yang tepat waktu an penetapan !ukti tertulis pengka"ian %isik lengkap
paa setiap pasien. .etapi, hal ini tiak !erarti !ahwa perawat harus melakukan
pengka"ian %isik lengkap paa pasien. 2ksplorasi pato%isiologi terkait an riwayat
se!elumnya, selan"utnya okumentasikan "uga keluhan utama an pengka"ian tana -ital.
Prioritas pengka"ian lainnya !erkenaan engan pasien trauma. Pemeriksaan
utama '01D (airway, breathing, circulation, disability0 harus ika"i an iokumentasikan
paa saat keatangan se!agai ata asar an harus men#erminkan konsistensi i semua
pengka"ian meis an keperawatan. Pengka"ian mekanisme #eera "uga merupakan hal
yang sangat penting. Dalam hal ini petugas 2MS "uga sangat mem!antu. In%ormasi ini
akan sangat menghemat waktu an menyelamatkan kehiupan engan mengarahkan
%okus klinis ke struktur internal an sistem tu!uh yang paling rentan terhaap "enis #eera
tertentu (=yer, P.C., 1amp, N.4.,)**;,. Pengka"ian i 8GD iran#ang untuk mengenali
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
24
kegawataruratan yang mengan#am kehiupan an mengumpulkan #ukup ata untuk
menentukan prioritas perawatan alam waktu yang sangat sempit. Setiap saat, an untuk
setiap pasien, perawat gawat arurat iharapkan untuk memperoleh an
mengkomunikasikan temuan yang tepat, termasuk a!normalitas, pem!urukan ge"ala, atau
peru!ahan tingkat keakutan agar apat ilakukan penatalaksanaan pasien le!ih lan"ut
Perawat gawat arurat mem!erikan perawatan paa seluruh populasi termasuk
orang ewasa yang memiliki !eragam pengalaman episoi#, ti!a-ti!a, potensial,
mengan#am kesehatan "iwa atau konisi psikososial (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis,
)**+,. 8ntuk itu iperlukan pengetahuan yang alam an pengalaman klinik alam
mem!erikan perawatan alam seluruh rentang kehiupan an mengelola situasi
kegawataruratan walaupun alam situasi yang ramai an memerlukan penggunaan
teknologi yang kompleks (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis, )**+,. Menurut <ule ()**+,
mem!erikan gam!aran mengenai penatalaksanaan yang harus ilakukan paa pasien
yang mengalami in"uri, antara lain/ primary sur-ey, resusitasi, history an se#onary
sur-ey. Paa se#onary sur-ey yang mem!eakan antara trauma an non trauma aalah
isi atau #ontent ari prtanyaan yang itanyakan atau ika"i, #ontohnya paa pemeriksaan
thoraks "ika non trauma maka kita mengka"i aakah "e"asE, aakah krepitasi seangkan
paa non trauma yang kita ka"i aalah aakah suara na%as tam!ahan, suara !ising
"antung, aakah penggunaan pa#e maker. Seangkan 1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis
()**+, yang menyampaikan !ahwa iperlukan penekatan yang sistematis alam
melakukan pengka"ian paa pasien i unit gawat arurat, antara lain/ pengka"ian riwayat
kesehatan (history,, potensial G!enera merahH (potensi kritis,, pemeriksaan %isik,
in-estigasi an inter-ensi keperawatan. Paa gam!ar 5 apat ilihat moel penekatan
sistematik paa pengka"ian pasien an mana"emen i 8GD. =angkah-langkah terse!ut
apat ilakukan !ersamaan an e-aluasi isertai pengka"ian ulang sangat penting
ilakukan se!agai kun#i alam proses keperawatan (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis,
)**+,.
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
25
Gam6ar 1. Penekatan sistematik paa pengka"ian pasien an mana"emen i 8GD
(1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis, )**+,
Penekatan sistematis yang igunakan 1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis ()**+,
alam pengka"ian pasien ewasa i 8GD akan mem!erikan ata yang tepat an #epat.
=angkah pertama kali aalah pengka"ian riwayat kesehatan akan meliputi/ riwayat nyeri,
ge"ala yang !erhu!ungan, riwayat meis terahulu$riwayat pem!eahan se!elumnya,
pengo!atan, alergi, perioe menstruasi terakhir, ke"aian yang signi%ikan selama ): "am
se!elum sakit$ mekanisme ari #eera, tinakan saat ini untuk mengatasi masalah, an
riwayat sosial. =angkah keua aalah pengka"ian kritis (potential re %lag, yang !ertu"uan
menentukan keakutan ari penyakit pasien an ke!utuhan tinakan yang segera
!erasarkan kom!inasi tana klinis an %aktor riwayat. =angkah ketiga aalah pengka"ian
klinis yang mengikuti mnemoni# '01D (Airway, Breathing, Circulation dan
Disability1+eurological function,. Paa langkah ketika ini, inter-ensi apat segera
ilakukan "ika itemukan an#aman kematian paa salah satu elemen pengka"ian ini,
misalnya/ "ika itemukan ketiakaekuatan perna%asan yang iperlukan -entilator maka
akan i%okuskan paa pengka"ian perna%asan se!elum ilan"utkan ke pengka"ian sirkulasi.
Selan"utnya tahap keempat aalah in-estigasi yang merupakan suatu tinakan alam
pemeriksaan iagnostik an tes la!oratorium untuk mengienti%ikasi perawatan e%initi-e
yang tepat. =angkah kelima se!agi langkah terakhir aalah inter-ensi keperawatan yang
ilakukan !ersamaan engan pengka"ian keperawatan. 4al terse!ut iasarkan paa
proses keperawatan yang interakti% an non linear imana !anyak tinakan yang akan
ter"ai se#ara simultan, misalnya ketika mengka"i pasien yang !aru ti!a i 8GD, sam!il
menggunakan pakaian pelinung an alat pelinung iri lainnya maka akan ilakukan
"uga pengka"ian riwayat penyakit yang ialami (1urtis, Murphy, 4oy, an =ewis, )**+,.
Pengka"ian ulang ilakukan se!agai respon pasien terhaap inter-ensi keperawatan yang
i!erikan an potensial kerusakan yang akan ter"ai melalui komunikasi se#ara tertulis
an -er!al ari langkah pertama.
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
26
0erasarkan ari !er!agai %ormat pengka"ian yang isampaikan iatas an tin"aun
teori, kami merangkum !entuk pengka"ian keperawatan gawat arurat untuk orang
ewasa. Pengka"ian keperawatan gawat arurat ini apat ilakukan oleh perawat 8GD
engan muah an singkat alam situasi 8GD yang kroit. Pengka"ian ini ilengkapi
engan iagnosa keperawatan an inter-ensi keperawatan yang akan ilakukan paa
situasi kegawataruratan. Paa lampiran 5 apat ilihat pengka"ian keperawatan gawat
arurat paa orang ewasa
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
27
1A1 IV
P/*.-.P
A. Kesimpulan
5. Proses pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa teriri ari primary
assessment, secondary assessment, focused assessment, an diagnostic
procedure.
). Konsep primary assessment merupakan proses e-aluasi awal yang sistematis an
penanganan segera paa pasien ewasa yang mengalami konisi gawat arurat,
yang meliputi Airway maintenance, Breathing an oxygenation, Circulation an
kontrol perarahan eksternal, Disability-pemeriksaan neurologis singkat an
Exposure engan kontrol lingkungan.
9. Konsep secondary assessment yang mem!ahas mengenai proses anamnesis an
pemeriksaan %isik head to toe untuk menilai peru!ahan !entuk, luka an #eera
yang ialami pasien ewasa.
:. Konsep Focused assessment yang mem!ahas mengenai !e!erapa komponen
apengka"ian ter%okus yang penting untuk melengkapi primary survey paa pasien
ewasa i gawat arurat.
;. Pemeriksaan iagnostik yang i!utuhkan untuk melengkapi proses pengka"ian
gawat arurat paa pasien ewasa, yang meliputi : 2noskopi, !ronkoskopi, 1.
s#an, 8SG, ll.
6. Per!eaan proses pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa engan konisi
trauma an non trauma aalah paa isi pertanyaan yang itanyakan (content,
paa saat melakukan anamnesis an pemeriksaan hea to toe yang ilakukan.
1. (aran
Paa proses pengka"ian gawat arurat paa pasien ewasa !isa menggunakan
%ormat pengka"ian yang telah isusun oleh kelompok sehingga !isa mem!antu
pengumpulan ata terkait keluhan an konisi pasien serta memper#epat pem!erian
penanganan paa pasien se#ara tepat.
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
28
0OR+A- P/*GKA2IA* K/P/RA,A-A* GA,A- DAR.RA- PADA ORA*G
D/,A(A
I
D
/
*
-
I
-
A
(
No. Rekam Meis ... ... ... Diagnosa Meis ... ... ...
Nama : Fenis Kelamin : =$P 8mur :
'gama : Status Perkawinan : Peniikan :
Peker"aan : Sum!er in%ormasi : 'lamat :
-RIAG/ P1 P2 P# P'
P
R
I
+
/
R

(
.
R
V
/
3
G/*/RA$ I+PR/((IO*
Keluhan 8tama :
Mekanisme 1eera :
&rientasi (.empat, Caktu, an &rang, : 0aik .iak 0aik, ... ... ...
AIR,A3
Diagnosa Keperawatan=
Ine%ekti% airway !$ M M M
Falan Na%as : Paten .iak Paten
&!struksi : =iah 1airan 0ena 'sing N$'
Suara Na%as : Snoring Gurgling
Strior N$'
Keluhan =ain: ... ...
Kriteria 4asil : M M M
Inter-ensi :
5. Mana"emen airway/heatilt-#hin li%t$"aw
thrust
). Pengam!ilan !ena asing engan
%or#ep
9. M M
:. M M
1R/A-%I*G
Diagnosa Keperawatan=
5. Ine%ekti% pola na%as !$ M M M
). Kerusakan pertukaran gas !$ M M
M
Gerakan aa: Simetris 'simetris
Irama Na%as : 1epat Dangkal Normal
Pola Na%as : .eratur .iak .eratur
Retraksi otot aa : 'a N$'
Sesak Na%as : 'a N$' RR : ... ... 3$mnt
Keluhan =ain: M M
Kriteria 4asil : M M M
Inter-ensi :
5. Pem!erian terapi oksigen M M
ltr$mnt, -iaM M
). 0antuan engan 0ag >al-e Mask
9. Persiapan -entilator mekanik
:. M M
;. M M
4IR4.$A-IO*
Diagnosa Keperawatan=
5. Penurunan #urah "antung !$ M M M
). Ine%ekti% per%usi "aringan !$ M M M
Nai : .era!a .iak tera!a
Sianosis : Da .iak
1R. : N ) etik J ) etik
Penarahan : Da .iak aa
Keluhan =ain: ... ...
Kriteria 4asil : M M M
Inter-ensi :
5. =akukan 1PR an De%i!rilasi
). Kontrol perarahan
9. M M
:. M M
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
29
DI(A1I$I-3
Diagnosa Keperawatan=
5. Ine%ekti% per%usi sere!ral !$ M M M
). Intoleransi akti-ias !$ M M M
9. M M M
Respon : 'lert >er!al Pain 8nrespon
Kesaaran : 1M Delirium Somnolen ... ...
...
G1S : 2ye ... >er!al ... Motorik ...
Pupil : Isokor 8nisokor Pinpoint Meriasis
Re%leks 1ahaya: 'a .iak 'a
Keluhan =ain : M M
Kriteria 4asil : M M M
Inter-ensi :
5. 0erikan posisi hea up 9* era"at
). Periksa kesaaran ann G1S tiap ;
menit
9. M M M
:. M M M
;. M M M
/>PO(.R/
Diagnosa Keperawatan=
5. Kerusakan integritas "aringan !$ M
M M
). Kerusakan mo!ilitas %isik !$ M M M
9. M M M
De%ormitas: Da .iak
1ontusio : Da .iak
'!rasi : Da .iak
Penetrasi : Da .iak
=aserasi : Da .iak
2ema : Da .iak
Keluhan =ain:
M M
Kriteria 4asil : M M M
Inter-ensi :
5. Perawatan luka
). 4ea#ting
9. M M M
:. M M M
(
/
4
O
*
D
A
R
3

(
.
R
V
/
3
A*A+*/(A
Diagnosa Keperawatan=
5. Regimen terapiutik ine%ekti% !$ M M
M
). Nyeri 'kut !$ M M M
9. M M M
Riwayat Penyakit Saat Ini : M M M
'lergi :
Meikasi :
Riwayat Penyakit Se!elumnya:
Makan Minum .erakhir:
Kriteria 4asil : M M M
Inter-ensi :
5. M M M
). M M M
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
P
R
I
+
/
R

(
.
R
V
/
3
30
2-en$Peristiwa Penye!a!:
.ana >ital :
0P : N : S: RR :
P/+/RIK(AA* 0I(IK Diagnosa Keperawatan=
5. M M M
). M M M
Kepala dan $eher=
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Dada=
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
'uskultasi ... ...
A6domen=
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
'uskultasi ... ...
Pel;is=
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
/ktremitas Atas<1awah=
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung =
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
*eurologis =
Kriteria 4asil : M M M
Inter-ensi :
9. M M M
:. M M M
P/+/RIK(AA* DIAG*O(-IK
Diagnosa Keperawatan=
5. M M M
). M M M
R&N.G2N 1.-S1'N 8SG 2KG
2ND&SK&PI =ain-lain, ... ...
%asil =
Kriteria 4asil : M M M
Inter-ensi :
5. M M M
). M M M
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
(
/
4
O
*
D
A
R
3

(
.
R
V
/
3
31
-anggal Pengkajian =
2am =
Keterangan =
-A*DA -A*GA* P/*GKA2I=
*A+A -/RA*G =
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
32
DA0-AR P.(-AKA
'meri#an 1ollege o% Surgeons. /56670. Advanced trauma life support for doctors.
instructor course manual boo& 5 * sixth edition. 1hi#ago.
1urtis, K., Murphy, M., 4oy, S., an =ewis, M.F. ()**+,. .he emergen#y nursing
assessment pro#ess: a stru#ture %ramework %or a systemati# approa#h.
Australasian Emergency +ursing 8ournal, 5)/ 59*-596
Delp B manning. ()**:, . (a'or diagnosis fisi& . Fakarta: 2G1.
Diklat Dayasan 'm!ulan#e Gawat Darurat 557. ()*5*,. 0asi# .rauma =i%e Support an
0asi# 1aria# =i%e Support 2isi Ketiga. Dayasan 'm!ulan#e Gawat Darurat 557.
Diklat RS8P Dr. M. D"amil Paang. ()**6,. Pelatihan Penanggulangan Penerita Gawat
arurat (PPGD,. RS8P. Dr.M.D"amil Paang.
D"umhana, 'li. ()*55,. Perarahan 'kut Saluran 1erna 0agian 'tas. <K. 8NP'D.
Diakses ari http:$$pustaka.unpa.a#.i$ tanggal )7 april )*59.
2mergen#y Nurses 'sso#iation ()**?,. #heehy9s manual of emergency care :
th
edition.
St. =ouis Missouri : 2lse-ier Mos!y.
<ule, Gorian. ()**+,. Emergency medicine ;
th
edition. 'ustralia : 2lse-ier.
Gil!ert, Gregory., D@SouAa, Peter., PletA, 0ar!ara. ()**+,. Patient assessment routine
mei#al #are primary an se#onary sur-ey. San Mateo 1ounty 2MS 'gen#y.
Ginhi, R.M., 1ohen, R.'., an KirAinger, C.K. ()*5),. Emergency room use among aults
aged 5<*:=> early release of estimates from the national health interview survey,
8anuary*8une ?@55. Diakses paa tanggal )7 'pril )*59, ari
http:$$www.##.go-$n#hs$ata$nhis$earlyrelease$emergen#yOroomOuseO"anuary-
"uneO)*55.p%
4oler, 'R. ()**) ,.2mergen#y room lia!ility. F'M'.
Institute %or 4ealth 1are Impro-ement. ()*55,. +ursing assessment form with medical
emergency team /(E)0 guidelines. Diakses paa tanggal )7 'pril )*59, ari
http:$$www.ihi.org$knowlege$Pages$.ools$Nursing'ssessment<ormwithM2.Guielin
es.asp3.
Ishak, )*5). Pemeriksaan raiologi an la!oratorium untuk %isioterapis. Diakses ari
http:$$www.slieshare.net$IshakMa"i$raiologi-la!oratorium-a: tanggal ; Mei )*59
=om!aro, D. ()**;,. atient asessment. In: New!ury =., 1rile =.M., e. #heehyAs
manual of emergency care, e 6. Philaelphia: Mos!y.
=yanra, april, 0uhi, 'ntariksa, Syahruin. ()*55,. 8ltrasonogra%i .oraks. 8urnal
!espiratori $nonesia Bolume C5 iakses ari http:$$"urnalrespirologi.org$ tanggal )7
'pril )*59.
%yer, P.C., 1amp, N.4.()**;,. Dokumentasi Keperawatan, Suatu Penekatan Proses
Keperawatan, 2isi 9. Fakarta: 2G1
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV
33
Man#ini MR, Gale '..()*55,. Emergency care and the law. Marylan: 'spen Pu!li#ation.
Maryuani, 'nik B Dulianingsih. ()**+,. Asuhan &egawatdaruratan. Fakarta : .rans In%o
Meia Meis.
&@kee%e, M.<.,=immer D., Gran, 4.D., Murray, R.4., 0erge!on F.D., (5++7,. Emergency
Care, eighth 2., New Dersey, Prenti#e 4all. In#. '. Simon B S#huster 1o.
Parhusip. ()**:,. 0ronkoskopi. Diakses ari http:$$repository.usu.a#.i tanggal )7 april
)*59.
Pra#titioner 2mergen#y Mei#al .e#hni#ian. ()*5),. Clinical practice guidelines for pre*
hospital emergency care. Irelan : Pre-4ospital 2mergen#y 1are 1oun#il. IS0N
+?7-*-+;?5*)7-)-7.
.he National Institue %or 4ealth an 1lini#al 23#ellen#e. ()**?,. "ead in'ury> triage,
assessment, investigation and early management of head in'ury in infant, children
and adults. =onon: .he National Institue %or 4ealth an 1lini#al 23#ellen#e
.hygerson, 'lton. ()**6,. <irst ai ;
th
eition. 'lih !ahasa r. 4uriawati 4artantnto. 2.
Rina 'stikawati. Fakarta : P.. Gelora 'ksara Pratama.

>aner!ilt Mei#al 1enter. ()*55,. Biewing and printing adult ED nursing assessment
documentation. Diakses paa tanggal )7 'pril )*59, ari
http:$$www.m#.-aner!ilt.eu$o#uments$sss)$%iles$>iewOPrintO'ultO2DONursO'ss
essODo#O)O5*O55.o#
Ci"aya, 1ristina. ()**),. 8"i Diagnostik pemeriksaan kaar D-imer plasma paa
iagnosis stroke iskemik. <K. 8NP'D. Diakses ari http:$$eprints.unip.a#.i tanggal
)7 april )*59.
Cilkinson, Douglas. '., Skinner, Mar#us. C. ()***,. Primary trauma #are stanar
eition. &3%or : Primary .rauma 1are <ounation. IS0N *-+;-9+:55-*-7.
Pengkajian Gadar Dewasa Kelompok IV