LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

GANGLION ANKLE BILATERAL

A. Riwayat Singkat Klien

1. Identitas Klien : Ny. S
Umur : 55 Tahun
Status Pekawinan : Kawin
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tgl Masuk Rs : 18 November 2019
Tanggal Pengkajian : 18 November 2019
Unit Kamar : Santa Fransiskus 354-2
Diagnosa Medis Saat Masuk : Ganglion Ankle Bilateral
2. Keluhan Utama :
Ada benjolan pada pergelangan kaki kanan dan pergelangan kaki kiri.
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan ada benjolan pada pergelangan kaki kanan dan
pergelangan kaki kiri. Pasien juga mengatakan merasa bingung dengan
penyakitnya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit serupa dan
hanya mengalami sakit ringan saja seperti panas, batuk, pilek.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa
B. Pengkajian Pola Gordon
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a) Sebelum sakit
 Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka biasanya
keluarga memberikan obat-obatan herbal. Jika tidak segera sembuh
kemudian dibawa ditempat pelayanan kesehatan baik di Rumah Sakit
maupun di Klinik.

b) Sejak sakit
Pasien mengatakan sejak adanya benjolan di persendian, pasien
berpikir hanya benjolan biasa sehingga baru sekarang dibawa
ditempat pelayanan kesehatan.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk
dan minum air putih 5-6 gelas perhari, tidak ada pantangan makanan.
b) Sejak sakit
Pasien mengatakan makan dan minum seperti biasa tidak ada
gangguan.
3. Pola Eliminasi
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan bab 1 x sehari dengan konsisten keras warna dan
bau khas, bak 5-8 x sehari.
b) Sejak sakit
Pasien mengatakan bab dan bak seperti biasa, tidak ada gangguan.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasa nya bekerja di perusahaan dari jam 8.00 -
16.00. Kemudian pulang ke rumah dan melanjutkan aktivitas di
rumah.
 b) Sejak sakit
Pasien mengatakan sudah tidak bekerja di perusahaan, hanya
melakukan aktivitas di rumah, dan sering beristirahat jika persendian
nyeri.
5. Pola Tidur dan Istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidur seperti biasa jam 22:00 – 05:00.
b) Sejak sakit
Pasien mengatakan kesulitan untuk tidur dan beristirahat karena
merasakan nyeri pada persendian kaki.
6. Persepsi dan Kognitif
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu senang dalam menjalani setiap harinya.
b) Sejak sakit
Pasien mengatakan bingung dengan keadaan sekarang ini setiap nyeri
terjadi.
7. Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Aktivitas
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan senang beraktivitas karena tubuh nya sehat.
b) Sejak sakit
Pasien mengatakan pusing dengan penyakit sekarang ini.
8. Pola Hubungan dan Peran
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebagai ibu rumah tangga, yang setiap harinya
bekerja sebagai wiraswasta di sebuah perusahaan.
b) Sejak sakit
Pasien mengatakan berhenti berkeja di perusahaan dan hanya
melakukan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
9. Pola Reproduksi
a) Sebelum sakit
 Pasien mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan seksual.
b) Sejak sakit
Pasien mengatakan sering kesulitan dalam berhubungan seksual
karena merasakan nyeri di persendian.
10. Pola Nilai dan Keyakinan
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan menjalani ibadah rutin sebagai seorang muslim
b) Sejak sakit
Pasien mengatakan sedikit kesulitan menjalani ibadah seperti sholat
sebagai seorang muslim.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : composmentis
2. Tanda-tanda vital :
TD : 120/70mmhg, HR : 78 x permenit, RR : 19 x permenit, T : 36, 1 °C
3. Pemeriksaan kepala dan leherBentuk kepala : mesocephal.

Rambut : hitam sedikit berminyak.

Mata : pupil isokor (3mm/3mm), refleks cahaya (+),gerakan bola mata (+)
Telinga : tidak ada sekret, tidak ada darah, tidak ada nyeri tekan mastoid
Hidung : bentuk simetris, tidak ada gangguan pola napas, tidak ada sekret
darah.
Mulut :lidah bersih, tidak ada gigi tanggal
Leher : nyeri tekan tidak ada.

4. Pemeriksaan integumen
Warna kulit : sawo matang, turgor kulit baik, tampak benjolan di persendian
pergelangan kaki.
5. Pemeriksaan dada/thorax
bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
 Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak,
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar,
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri,
Palpasi : fremitus raba dinding dada kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor / sonor,
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+), suara tambahan (-)
6. Pemeriksaat payudara
Bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan, puting kenyal kehitaman.
7. Abdomen
Inspeksi : simetris, distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (+) di regio hipokondriaka sinistra, defans
muskuler (-)
8. Genetalia
BAK normal, tidak ada BAK darah, tidak ada BAK nanah, tidak nyeri saat
BAK.
9. Ekstremitas Atas : tidak ada nyeri, tidak ada pembengkakan, tidak ada
benjolan
Bawah : nyeri di kaki kanan dan kiri, adanya benjolan di pergelangan kaki
kanan dan kiri, di saat hari dingin benjolan mengecil tapi di hari biasa
benjolan membesar

10. Neorologis :
Fungsi motorik pasien : kurang
Fungsi sensorik pasien : bagus, mampu mengingat apa yang dikatakan nya
dengan baik.
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
 Leukosit (WBC) 7,87 Ribu/L 3.8-10.6
 Eritrosit (RBC) 4,72 Juta/L 4.4-5.9
 Hemoglobin (HGB) g/dl 13.2-17.3
 Hematokrit (HTC) 13,8 % 40-52
 Trombosit (PLT) 40,3 Ribu/L 150-440
 MCV FI 80-100
 MCH 263 Pg 26-34
 MCHC 85,2 g/dl 32-36
 RDW % <14
29,1

34,2
14

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
ELEKTROLIT
 Natrium (Na) Mmol/L 135 - 155
141
 Kalium (K) Mmol/L 3.6 - 5.5
 Klorida (CI) 4,55 Mmol/L 98 - 109

109
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KIMIA KLINIK
HATI
 AST/SGOT MU/dl < 27
 ALT/SGPT 24 MU/dl < 34

21

 Foto Rogent
Corakan bronchovascular normal, Cor, CTR >50%
Sinus costovrenicus bilateral lancip
Diafragma kanan kiri licin
Sistema tulang intak
 USG
 CT Scan

E. TERAPI
NAMA OBAT DOSIS FUNGSI
Fosmidex drip Ns 100cc Fosmidex merupakan obat yang digunakan untuk
membantu mengatasi penyakit infeksi bagi
pasien yang telah menjalani operasi abdomen.
Fosmidex juga digunakan sebagai obat yang
terbukti ampuh untuk membantu
mengatasi penyakit infeksi pada saluran kemih
yang biasanya dialami oleh wanita.
Indikasi lainnya dari Fosmidex adalah sebagai
obat untuk mengatasi infeksi mikroba.
 Keren 3 x 1 ampul 100 ml Dexketoprofen adalah obat yang digunakan
untuk meredakan nyeri, dari intensitas yang
ringan hingga menengah. ... Dexketoprofen
merupakan golongan obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS). Obat ini bekerja dengan
cara menghambat produksi prostaglandin, yaitu
senyawa penyebab rasa sakit dan peradangan,
yang dilepas oleh tubuh
Infus futrolit 500cc/8 Futrolit di gunakan untuk membantu mengatasi
jam kebutuhan karbohidrat, cairan dan elektrolit pada
masa sebelum, selama dan sesudah operasi.
Ezox 2x 1gr (iu) Septikemia, endokarditis bakteri, infeksi
sekunder luka & luka bakar, bronkitis,
bronkiektasis terinfeksi, infeksi sekunder
penyakitsaluran nafas kronik, pneumonia,
supurasi pd pulmonal, piotoraks, kolangitis,
kolesistitis, peritonitis, pielonefritis, sistitis,
prostatitis, meningitis krn H influenzae.
Infus Tutofusin 500cc/8 memenuhi kebutuhan pasien akan air dan cairan
jam elektrolit baik saat sebelum, sedang dan sesudah
operasi. Selain itu, dapat membantu pasien
mendapatkan kembali air dan cairan elektrolit
saat mengalami dehidrasi isotonik dan
kehilangan cairan intarselular, juga memenuhi
kebutuhan pasien akan makanan yang
mengandung karbohidrat secara parsial.
F. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS : pasien mengatakan khawatir Ansietas Perubahan besar
dengan operasi yang akan dihadapi. status kesehatan
DO : pasien tampak gelisah
TD : 120/70mmhg, HR : 78 x
permenit, RR : 19 x permenit,
T : 36, 1 °C

2 DS : pasien mengatakan nyeri di Nyeri Akut Agen cedera

persendian, bagian pergelangan kaki fisik prosedur
kanan dan kaki kiri. bedah
DO : ada benjolan di pergelangan kaki
TTVTD : 120/70 mmHg,
Nadi : 84 x/menit, RR : 18 x/menit, S :
36, 3 °C
Skala nyeri : 3 -4

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas berhubungan dengan perubahan besar status kesehatan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik prosedur bedah
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
NO DX NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas Kontrol Pengurangan kecemasan
berhubungan ansietas 1. Kaji untuk tanda verbal dan non
verbal kecemasan.
dengan perubahan
2. Identifikasi pada saat ada
besar status perubahan tingkat kecemasan.
kesehatan 3. Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan.
4. Kolaborasi penggunaan obat-
obatan untuk mengurangi
kecemasan secara tepat.
5. anjurkan keluarga untuk
mendampingi klien dengan cara
yang tepat.

2. Nyeri akut Kontrol Manajemen nyeri

berhubungan Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan agen durasi, frekuensi, kualitas, intesitas
cedera nyeri.
fisikprosedur 2. Monitor efek samping penggunaan
bedah analgetik.
3. teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya
kompres hangat dingin).
4. Kolaborasi pemberian analgetik jika
diperlukan.
5. Anjurkan monitor nyeri secara
mandiri.
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TGL/ JAM NO. DX IMPLEMENTASI TANDA
KEPERAWATAN TANGAN

1 18 November 1 1. Kaji untuk

2019 / 17 : 15 tandaverbal dan non
verbal kecemasan.
Wib
- Pasien
mengatakatan
khawatir akan
operasi yang akan
dihadapi.
- Pasien tampak
gelisah.
- Kolaborasi
penggunaan obat-
obatan, Injeksi :
Fosmidex 1 gram
18:00 Wib 1
2. Identifikasi pada
saat ada perubahan
tingkat kecemasan.
Observasi vital sign
TD : 120/70mmhg,
HR : 78 x permenit,
RR : 19 x permenit,
T : 36, 1 °C
- mengobervasi
Keadaan umum:
compos mentis

19 :30 Wib
1 3. Gunakan
pendekatan yang
tenang dan
meyakinkan.
21 : 00 Wib 4. Kolaborasi
penggunaan obat-
obatan untuk
mengurangi
kecemasan secara
tepat.
- Menyambung cairan
infus Tutofusin per
8 jam, 21 tetes
permenit

5. anjurkan keluarga
21 : 00 Wib untuk mendampingi
klien dengan cara
yang tepat.
- Keluarga terus
mendampingin dan
memberi dukungan
kepada pasien.

19 November 2 Mengantar pasien ke

2019 / 14:00 Wib ruangan Operasi, untuk
dilakukan Operasi
Ganglion ankle bilateral

16 : 00 Wib Menjemput pasien di

2
ruang Operasi dengan
post operasi eksisi.

16:30 Wib 1. Identifikasi lokasi,

2
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri.
- Lokasi nyeri di
 persendian
pergelangan kaki.
Skala nyeri 3 – 4.

16: 40 Wib 2. Monitor efek samping

penggunaan
analgetik.

17 : 00 Wib menyambung infus

Tutofusin per 8 jam, 21
tetes permenit

17 : 30 Wib 3. teknik non

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(misalnya kompres
hangat dingin).
- Melakukan
kompres untuk
mengurangi rasa
nyeri.

18 : 00 Wib 4. Kolaborasi pemberian

analgetik jika
diperlukan.
Injeksi : Keren 3 x 1
ampul 100 gram, Ezox
2x 1gr (iu)
18 : 30 Wib Mengobservasi vital
sign TD : 120/70
mmHg,
Nadi : 84 x/menit, RR :
18 x/menit,
S : 36, 3 °C

20 : 00 Wib 5. Anjurkan memonitor

nyeri secara mandiri.
20 November 2 1. Identifikasi lokasi,
2019/ 08 : 00 Wib karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intesitas nyeri.
- Lokasi nyeri di
persendian
pergelangan kaki.
09 : 00 Wib
2. Monitor efek samping
penggunaan
analgetik.

10 : 00 Wib 3. teknik non

farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(misalnya kompres
hangat dingin).

10 : 30 Wib 4. Kolaborasi pemberian

analgetik jika
 diperlukan.

12 : 00 Wib 5. Anjurkan memonitor

nyeri secara mandiri.

12 : 10 Wib Mengobservasi vital

sign TD : 120/70
mmHg,
Nadi : 84 x/menit, RR :
18 x/menit,
S : 36, 3 °C

13 : 00 Wib Up infus dan

mempersiapkan pasien
pulang

13 : 30 Wib Mengantar pasien ke

lobi Rumah Sakit dan
selanjutnya pasien
pulang
J. EVALUASI

NO TGL/ JAM NO. DX KETERANGAN

KEPERAWATAN

18 November 1 S : pasien mengatakan sudah

2019 / 21 : 00 tidak khawatir dengan operasi
Wib yang akan dihadapi.
O : pasien tampak tenang,
KU: Composmentis
TTV TD : 120/70mmhg,
Nadi : 78 x permenit, RR : 19
x permenit, T : 36, 1 °C
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.

19 November 2 S : Pasien mengatakan masih

2019 / 21 : 00 nyeri pada bekas Operasi
Wib O : pasien tampak meringis,
KU : Composmentis,
TTV TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 84 x/menit, RR : 18
x/menit,
S : 36, 3 °C
Skala nyeri : 3 -4
A : Masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Observasi KU dan TTV
- Manajemen nyeri
20 November 2 S : Pasien mengatakan nyeri
2019 / 14 : 00 sudah tidak ada lagi
Wib O : KU : Composmentis, TTV
TD : 120/70 mmHg,
Nadi : 80 x/menit, RR : 20
x/menit,
S : 37 °C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan.