Hernia Inguinalis Lateralis 2009

Identitas
Nama
Umur
Jenis kelamin
Suku bangsa
Pekerjaan
Alamat
Tanggal masuk

: Tn.I
: 56 tahun
: Laki-laki
: Sunda
: Tukang becak
: Tarogong
: 18 Mei 2009

Anamnesis
Dilakukan secara
Tanggal
Pukul

: Autoanamnesis
: 19 Mei 2009
: 08.00 WIB di ruang Topaz

Keluhan Utama

: Benjolan di lipat paha kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli bedah RSU Dr. Slamet Garut dengan keluhan benjolan di lipat
paha sebelah kanan. Keluhan ini dirasakan pasien sejak 3 tahun SMRS. Pada saat pasien
menyadari adanya benjolan di lipat paha kanan pasien, pasien tidak mengeluh apaapa dan
tidak merasa terganggu karena benjolan tersebut hilang timbul. Benjolan timbul pada saat
pasien sedang beraktivitas dan menghilang seluruhnya ketika pasien sedang berbaring dan
tidur. Keluhan tidak disertai dengan demam dan nyeri. Pasien mengaku pernah mengobati
keluhan tersebut dengan minum jamu-jamuan, tetapi keluhan tersebut tidak juga sembuh.
Akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke poli bedah RSU Dr. Slamet Garut. Riwayat
BAB dan BAK lancar, mual dan muntah disangkal, nafsu makan tidak menurun, riwayat
bekerja berat (sbg tukang becak) diakui oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat penyakit serupa pada keluarga pasien disangkal.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis

Hernia Inguinalis Lateralis 2009

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Respirasi
Suhu
Berat Badan
Tinggi Badan
Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Leher

: Baik
: CM
: 130/90 mmHg
: 96 x/menit
: 22 x/menit
: 36,5 oC
: 65 kg
: 160 cm

: Konj. Anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek pupil +/+

: Epistaksis -/-, deviasi septum (-)
: Tidak ada kelainan
: Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), massa (-)

Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
Ekstremitas
Atas

Bawah

: Hemitorak simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan dinamis
: Fremitus vokal dan taktil simetris kanan dan kiri
: Sonor pada kedua hemitorak
: Pulmo : VBS kanan = kiri normal, ronki -/-, wheezing -/Cor : Bunyi jantung I -II murni reguler, murmur (-), Gallop (-)

: Tampak datar, simetris, massa (-)

: Bising usus (+) normal
: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran
: Timpani di seluruh kuadran abdomen
: Tonus otot
Gerakan
Massa
Kekuatan
Edema
: Tonus otot
Gerakan
Massa
Kekuatan
Edema

: normal
: aktif / aktif
:-/: 5/5
:-/: normal
: aktif / aktif
:-/: 5/5
:-/-

Status lokalis
Regio inguinal dextra
Inspeksi
Terlihat benjolan (pembesaran) pd inguinal dextra
Kulit berwarna sama dgn kulit sekitarnya
Tanda-tanda infeksi tdk ditemukan
Hematom (-)
Palpasi
2

Hernia Inguinalis Lateralis 2009

Pada perabaan benjolan tdk terasa panas
Teraba massa pd inguinal dextra, konsistensi kenyal padat, bisa dimasukkan
Finger test (+) pada saat massa dimasukkan dan jari telunjuk masuk ke dlm
canalis inguinalis externus pasien disuruh mengedan teraba benjolan

pada ujung jari tangan

Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi : bising usus (+)

Hasil laboratorium (18/5/2009)

Masa pendarahan

: 1 menit

(1 3)

Masa pembekuan

: 7 menit

(5 11)

Hb

: 14,2 g/dL

(13 18)

Ht

: 39 %

(40 52)

Leukosit

: 6300 /mm3

(3.800 10.600)

Trombosit

: 345.000 /mm3

(150.000 440.000)

Eritrosit

: 4,88 juta/mm3

(3,5 6,5)

Darah Rutin

Diagnosis
Hernia Inguinalis Lateralis Dextra Reponible.

Penatalaksanaan
Operatif

: Hernioraphy

Prognosa
Quo ad vitam
Quo ad fungsionam

: Ad bonam
: Dubia ad bonam

Hernia Inguinalis Lateralis 2009

Pembahasan
HERNIA
Hernia merupakan protursi atau penonjolan isi suatu rongga melalui suatu defek atau
bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut.
Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia
dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Hernia diberi
nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilical, femoral.
Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar
masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong
masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak dapat
direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya
disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut
hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia strangulate bila isinya terjepit oleh
cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga
perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia
inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase,
sedangkan gangguan vskularisasi disebut sebagai hernia strangulate. Pada keadaan
sebenarnya gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan berbagai
tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Nama yang lazim dipakai ialah

Hernia Inguinalis Lateralis 2009

hernia strangulata walaupun tidak ada gejala dan tanda strangulata tidak ada gejala dan tanda
strangulasi.
Bila strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, hernia disebut hernia
Richter. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak
ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparatomi. Komplikasi hernia Richter adalah
strangulasi sehingga terjadi perforasi usus, dan pada hernia femoralis ini tampak seperti abses
di daerah inguinal
Operasi darurat untuk hernia inkarserata merupakan operasi terbanyak nomor dua
setelah operasi darurat untuk apendisitis. Selain itu, hernia inkarserata merupakan penyebab
obstruksi usus nomor satu di Indonesia.

REGIO INGUINALIS
Kanalis Inguinalis
Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang
merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.
Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis
eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus. Atapnya ialah aponeurosis
m.oblikus eksternus, dan didasarnya terdapat ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma
pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan.
Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar
dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh
epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan jika cukup
panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut,
tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di
dalam m. Kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali
sperma.
Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol
langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach. Daerah yang dibatasi oleh ligamentum
inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot
rektus abdominis di bagian medial. Dasar segitiga Hesselbach dibentuk oleh fascia
5

Hernia Inguinalis Lateralis 2009

transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadangkadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah. Hernia medialis,
karena tidak keluar melalui kanalis inguinlais dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai
strangulasi karena cincin hernia longgar.
Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar
kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan
sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimedial.

Hernia Inguinalis Lateralis

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis
inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga
Hesselbach dan disebut sebagai hernia direk. Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak
tonjolan berbentuk tonjolan bulat.
Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak
menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke
skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya
berisi sekum dan dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon
desendens.
Gambaran Klinis
Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul
pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat
baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya
diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak
mengangis, dan kadang-kadang perut kembung. Harus dipikirkan kemungkinan hernia
strangulata.
Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua lipat paha, skrotum, atau
labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga
adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada
benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat

Hernia Inguinalis Lateralis 2009

direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anakanak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar.
Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam
kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat
adanya benjolan pada waktu mengangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perlu
dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang
didapatkan tanda sarung tangan sutera.

Tatalaksana
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian
penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi
tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak. Reposisi
dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan
tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang
tetap sampai terjadi reposisi.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis
yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi
hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong

dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia
dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Hernia Inguinalis Lateralis 2009

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode
hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,
menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus
internus abdominis dan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint
tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia
transversa, m.transversus abdomnis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper
pada metode Mc Vay.
Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasikan tahun
1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara
mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia
transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan,
baik pada hernia direk maupun indirek.
Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi
Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi
masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan.
Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang
membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal.
Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan
faktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residif yang paling sering ialah
penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi
kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak
ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang
berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik.

TERAPI HERNIA
Terapi Umum
Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat
dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif

Hernia Inguinalis Lateralis 2009

berupa penggunaan alat penyangga dapat dipakai sebagai pengelolaan sementara, misalnya
pemakaian korset pada hernia ventralis. Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian
korset tidak dianjurkan karena selain tidak dapat menyembuhkan alat ini dapat melemahkan
otot dinding perut.
Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional. Usia lanjut
tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak
menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi
berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan
hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik.
Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang
rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan
morbiditas atau mortalitas yang tidak dapat diabaikan.
Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera v.femoralis, n.ilioinguinalis,
n.iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser.
Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma,
infeksi luka, bendungan v.femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau
feses, dan hernia residif.
Komplikasi lanjut berupa atrofi testis karena lesi a.spermatika atau bendungan pleksus
pampniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif.
Insiden dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, tknik hernioplastik
yang dipilah dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang
residif. Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan
dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis.