JAKARTA , 7 FEBUARI 2017

Nomer :
Lampiran : -
Perihal : Pernyataan tidak mengikuti
Program Insternship Dokter Indonesia (PIDI) Tahun 2017

Kepada Yth.
Ketua Komite Internship Dokter Indonesia (KIDI)
Provinsi DKI Jakarta
Di Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Fadhila Yusraini Yongken

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 24 November 1987
Alamat : Harapan Indah Jl. Nusa Indah XV Blok ME No. 4 Rt 001/ Rw 018 Kel. Pejuang
Kec. Medan Satria Kota Bekasi
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Asal Daerah : DKI Jakarta
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alumni : Universitas Yarsi
Tahun Masuk FK / Selesai : 2005-20016
No. HP : 081291772106
Alamat Email : dr.fadhila87@gmail.com

Dengan surat ini saya menyatakan, saya lulusan dokter non KBK angkatan 2005 untuk tidak
mengikuti Program Internship Dokter Indonesia (PIDI). Bersama surat ini saya turut
lampirkan :
1. Fotokopi Ijazah Profesi Dokter yang dilegalisir
2. Fotokopi Transkip Nilai yang dilegalisir
3. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Dokter
4. Fotokopi KTP (1lembar)
5. Pas Foto 4x6 2 lbr (Latar merah)
Demikianlah surat ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

dr. Fadhila Yusraini Yongken