Surat Permohonan Rekomendasi IDI untum Pendaftaran PPDS

Kepada Yth.
Ketua IDI Cabang
Kota Bekasi
Di- Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr Iwa Fathi Syahdia
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Bengkulu, 1 Maret 1995
Alamat : Perumahan Metland, Jalan Menteng Tiara 6, Blok J2 No 5, Ujung Menteng,
Cakung, Jakarta Timur
Telepon : 085778522210
Kompetensi : Dokter
Perguruan Tinggi : Fakultas Kedokeran Universitas YARSI
NPA-IDI : 180890
No. STR : 3121100119202277

Dengan ini saya menyatakan bahwa sejak lulus Pendidikan dokter sampai sekarang tidak permah
melakukan malpraktik maupun melanggar kode etik kedokteran.
Bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy Ijazah
4. Fotocopy KTP
5. Foto Copy Kartu Anggota IDI (Dalam Proses Pembuatan)
6. Pas Foto 4x6 sebanyak 6 Lembar
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, agar dapat diberikan rekomendasi untuk melanjutkan
Pendidikan di Universitas Padjajaran dengan Program Studi Spesialis Ilmu Penyakit Dalam.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.
Bekasi, 23 Maret 2021
Pemohon

Dr Iwa Fathi Syahdia