Perihal : Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Provinsi Sumatera Utara
Cq.Kepala Seksi Kefarmasian
Jalan Prof HM.Yamin No.41AA
Di – Medan

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda

Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI No.889/MENKES/PER/V/2011 dengan data sebagai berikut :

Nama Lengkap : Saiyidatul Fadhilah Pane

Tempat,Tanggal Lahir : Kisaran, 05 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Farmasi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
Tahun Lulus : 2022
Alamat Rumah : Dusun III Simpang Dolok, Kec. Datuk Lima Puluh Kab.
Batu Bara, Sumatera Utara
No.Hp : 081267511369
Nama Sarana : Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
Alamat Sarana : Jalan Prof HM Yamin No.41 AA
Alamat Email : saiyidatul.fadhilah20@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Ijazah
b. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki Surat
Izin Praktik
c. Surat pernyataan akan memenuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan etika kefarmasian
d. Surat rekomendasi kemampuan dari sekolah atau dari atasan apoteker yang
memiliki STRA
e. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar
f. Melampirkan perangko Amplop Map Penulis untuk pengiriman kembali

Demikian atas perhatian dan perkenannya saya ucapkan terimakasih.

Medan, 14 Maret 2023

(Saiyidatul Fadhilah Pane, S.Farm)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Saiyidatul Fadhilah Pane

Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran/05 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Farmasi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
Tahun Lulus : 2022

Dengan ini menyatakan akan mematuhi peraturan perundang-undangan

dan melaksanakan etika kearmasian.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sehat dan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Medan, 14 Maret 2023

Yang menyatakan

(Saiyidatul Fadhilah Pane, S.Farm)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Saiyidatul Fadhilah Pane

Tempat/Tanggal Lahir : Kisaran/05 Oktober 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : S1 Farmasi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
Tahun Lulus : 2022

Menyatakan dengan ini bahwasannya saya berniat tidak melanjutkan

Pendidikan kejenjang Profesi Apoteker. Apabila saya melanjutkan Pendidikan
kejenjang Profesi Apoteker dan telah memiliki STRA maka saya akan
mengembalikan STRTTK kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara, dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam

keadaan sehat dan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun.

Medan, 14 Maret 2023

Yang menyatakan

(Saiyidatul Fadhilah Pane, S.Farm)