Jakarta, 13 September 2017

Yth. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI

Di
Jakarta

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Meliana, S.Si
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 23 Januari 1994
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : Sarjana Kimia Universitas Indonesia
Jabatan yang dilamar : Pengawas Farmasi dan Makanan Pertama
Unit Kerja Penempatan : Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan Mataram
Alamat Domisili : Jakarta

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di Badan Pengawas Obat dan Makanan Tahun Anggaran 2017. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal yang telah saya unggah (scan berkas asli) di website
sscn.bkn.go.id dan melampirkan fotokopi berkas lamaran serta berkas pendukung lainnya yang
dikirim melalui POS sebagai berkut :
1. Surat Lamaran bermaterai Rp. 6000,-. Ditujukan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI di
Jakarta dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP)
3. Ijazah Sarjana
4. Transkrip Nilai Ijazah Sarjana
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah ukuran 4 x 6 (4 lembar)
7. SK
8. Akreditasi Fakultas dan Universitas

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Badan Pengawas Obat dan
Makanan Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Meliana, S. Si )
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Meliana, S.Si
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 23 Januari 1994
Nomor KTP/Identitas : 5201086xxxxxxx
Pendidikan : Sarjana Kimia Universitas Indonesia
Jabatan yang dilamar : Pengawas Farmasi dan Makanan Pertama
Unit Kerja Penempatan : Balai Besar Pengawasan Obat dan Makanan Mataram
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Jakarta
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih
berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
8. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali
yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
9. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan /kelulusan saya
pada seleksi CPNS Badan Pengawas Obat dan Makanan Tahun Anggaran 2017. Atas perhatiannya
diucapkan terimakasih.

Jakarta, 13 September 2017

Yang membuat pernyataan

(Meliana, S.Si)