SURAT PERMOHONAN PEMBUATAN STRTTK

Hal : Permohonan Surat Tanda Yang Terhormat,

Registrasi Tenaga Teknisi Kepada Dinas Kesehatan Provinsi Banten
Kefarmasian (STRTTK) Jl. Syeh Nawawi Al-bantani, Palima, Serang,
Banten

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknisi Kefarmasian (STRTTK) sesuai peraturan menteri kesehtan Nomer 889/Menkes/Per/2011
tentang registrasi, izin Praktik dan Izin kerja tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : Ratu Wida Widiyanti

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 09 Oktober 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Lulusan : sarana Farmasi
Tahun lulusan : 2011
Nama sarana : Puskesmas Rawat Inap Banjarsari
E-mail : bakhtiarrifai315@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analisis Farmasi atau tenaga
Menengah farmasi/Asisten farmasi;
2. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
3. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika kefarmasian;
4. Surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki surat STRA, atau pimpinan
Institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga Teknisi Kefarmasian;
dan
5. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm
sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Lebak, 04 Maret 2019

Pemohon

( Ratu Wida Widiyanti, S. Far)

 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN
KETENTUAN ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RATU WIDA WIDIYANTI

Tempat / tanggal lahir : PANDEGLANG, 09 OKTOBER 1995
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Lulusan : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR
Tahun kelulusan : 2011
Nomor Telepon : 083841357098
Alamat : KP. JALUPANG III RT 003 RW 002 DESA KEUSIK
KECAMATAN BANJARSARI KABUPATEN LEBAK
PROVINSI BANTEN.

Menyatakan bahwa :

1. Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan

melaksanakan Etika Profesi serta ketentuan organisasi Persatuan Ahli Farmasi Indonesia
(PAFI).
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar amggota PAFI
berdasarkan prinsip saling menghargai serta menjunjung tinggi tanggungjawab keprofesian.
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan
kompetensi Strata Farmasi / Ahli Madya Farmasi/Analis Farmasi atau Tenaga Menengah
Farmasi.
4. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Lebak, 04 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

( Ratu Wida Widiyanti, S.Far )