Perihal: Permohonan Surat Tanda Registrasi Kepada:

Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Alih Jenjang Provinsi Jawa Timur
Di Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga
Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :
Nama Lengkap : ARIFAH BACHMID
Tempat, tanggal lahir : SURABAYA, 17 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : D-3 Farmasi
Institusi Pendidikan : Akademi Farmasi Surabaya
Tahun Lulus : 2022
Alamat Rumah : Jl. Ampel Mulia No. 4 RT/RW: 004/003 Ampel Kec. Semampir Kota
Surabaya - Jawa Timur
Nomor Hp : 085655117820
E-mail : ri_f44@yahoo.com
Nama Sarana : APOTEK MENTARI
Alamat Sarana : JL. SIDOYOSO 1 NO. 42 SURABAYA
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:
a. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk / Surat Izin Mengemudi / Paspor;
b. Scan Asli ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi;
c. Scan Asli Sertifikat Kompetensi;
d. Scan Asli Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
e. Scan Asli Surat Sumpah Tenaga Teknis Kefarmasian;
f. Scan Asli Surat pernyataan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi;
g. Scan Asli Surat Rekomendasi dari organisasi profesi;
h. Scan Asli Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) lama;
i. Scan Asli KTAN/NIA; dan
j. Pas foto terbaru berwarna dimensi 4x6 berlatar belakang warna merah.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Arifah Bachmid)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)