Duri, 8 maret 2021

Hal : Permohonan Pengajuan Surat

Tanda Terdaftar Asisten Tenaga Kefarmasian

KepadaYth,
Ketua PD PAFI Provinsi Riau

Di-
Pekanbaru,

Bersama ini saya mengajukan surat permohonan rekomendasi untuk mendapatkan Surat
Tanda Terdaftar Asisten Tenaga Kefarmasian (STTATK), sesuai dengan peraturan Permenkes No 80
tahun 2016 tentang penyelenggaraan pekerjaan Asisten Tenaga Kerfarmasian, dengan data-data
sebagai berikut :

Nama Lengkap : Ezi Rahayu Fitri

Tempat, Tanggal Lahir : Ujung guguk,10 Januari 2000

Asal Lulusan : SMK KESEHATAN DURI
Tahun Lulus : 2018
Instansi Tempat Kerja : RS. Permata Hati Duri
Alamat Rumah : Jl, Sultan Syarif Qasim Gg.dayang
No.HP : 0813 7456 1508
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopi KTP dan KTAN terbaru

b. Fotokopi ijazah yang dilegalisir
c. Fotokopi Lafal Sumpah
d. Fotokopi STRTTK (baik yang masih berlaku ataupun tidak)
e. Fotokopi SIPTTK (baik yang masih berlaku ataupun yang tidak)
f. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan Etika Kefarmasian bermaterai
g. Pas foto menggunakan seragam PAFI dengan latar belakan merah yang akan ditempel
di SERKOM dan STTATK ukuran 3x4 dan 4x6 masing masing sebanyak 2 lembar
h. Surat keterangan bekerja dari pimpinan tempat bekerja (cap basah)
i. Bukti pembayaran SERKOM (bagi yang tidak memiliki SERKOM) dan administrasi
STTATK

Demikian saya sampaikan atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon
 SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN
DAN MELAKSANAKAN ETIKA KEFARMASIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama Lengkap : Ezi Rahayu Fitri
Tempat, Tanggal Lahir : Ujung guguk, 10 januari 2000
Jenjang Pendidikan : Sekolah Menengah Farmasi
Asal Lulusan : SMK KESEHATAN DURI
Tahun Lulus : 2018
Instansi Tempat Kerja : RS. Permata Hati Duri
Alamat Rumah : Jl. PIPA AIR BERSIH RT/RW 001/001
No.HP : 081374561508

Menyatakan bahwa :

1. Saya akan bersungguh-sungguh mematuhi peraturan perundang-undangan dengan

melaksanakan etika profesi kefarmasian;
2. Saya akan bersungguh-sungguh membangun kebersamaan dan solidaritas antar anggota
dan menjunjung tinggi tanggung jawab keprofesian;
3. Saya akan bersungguh-sungguh turut membangun, membina dan mengembangkan
keputusan Persatuan Ahli Farmasi Indonesia;
4. Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari
pihak manapun serta dapat dipertanggung jawabkan ;

Duri, 8 Maret, 2021

Pemohon