LEMBAR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

PENGGUNAAN OBAT YANG MENGANDUNG UNSUR NON HALAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama pasien :
Tanggal lahir :
No. RM :
Ruang : Poli Rawat jalan/ Rawat inap
Identitas penerima informasi jika bukan pasien :
Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Hubungan dengan pasien : Orangtua Saudara Kandung
Anak Lainnya, Sebutkan

Isi Informasi :
1. Rumah sakit berkomitmen untuk menyediakan obat – obatan halal dan tidak mengandung
unsur – unsur yang non halal
2. Dalam keadaan tidak ada pilihan lain, unsur bahan non halal dapat digunakan
termasuk kondisi darurat
3. Obat yang akan diberikan merupakan pilihan terapi penyakit pasien dan tidak ada
pilihan obat lain, namun kemungkinan besar mengandung non halal
4. Obat yang dimaksud adalah :
a.
b.
c.

Pernyataan pemberi informasi :

Dengan ini menyatakan saya telah menerangkan hal-hal tersebut diatas secara benar dan jelas,
serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan berdiskusi
Pernyataan penerima informasi :
1. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tersebut diatas dan
memahami sepenuhnya
2. Saya memahami bahwa obat yang dimaksud merupakan obat pilihan untuk terapi
penyakit saya dan saya menyadari bahwa sesungguhnya kesembuhan hanya dari Allah
SWT, dan obat adalah ikhtiar
 3. Bedasarkan hal tersebut saya menyatakan SETUJU/MENOLAK* untuk diberikan obat
yang dimaksudkan kepada pasien
Duri,
Yang membuat pernyataan Saksi 1 Saksi 2