Rumah Sakit Permata Hati

Jl. Jend. Sudirman No. 37 Duri – Riau Telp 0765 – 595799 / 598101 Email: rspermatahati@yahoo.co.id

Dokter : Jam Penerimaan Resep

Ruangan/ Poly : Jam Resep diserahkan
TELAAH RESEP Ya Tidak
Tanggal :
1. Syarat Administrasi
Pembayaran : Umum Bpjs Asuransi …………….. - Identitas Pasien
- BB (Pasien Anak)
Alergi : - Nama Dokter
- Paraf Dokter

R - Tgl Resep
2. Syarat Farmasetik
- Nama Obat
- Bentuk &Kekuatan sediaan
- Dosis dan jumlah obat
- Aturan dan cara penggunaan
3. Persyaratan Klinis Ya Tidak
- Tepat Indikasi
- Tepat Dosis
- Tepat Waktu Penggunaan
- Duplikasi
- Kontraindikasi
- Interaksi Obat
Nama & Paraf Petugas
KOREKSI AKHIR
- Benar Pasien
- Benar Obat
- Benar Dosis
- Benar Rute
- Benar Waktu Pemberian
- Benar Informasi & dokumentasi
- Benar TIDAK Kadaluarsa
Nama & Paraf Petugas

OBAT SUBTITUSI
Obat tidak Obat Subtitusi setelah
tersedia dikonfirmasi

Double Check
Petugas Nama & Paraf
Petugas 1
Petugas 2
Petugas
Jam & Paraf
Penerimaan Resep
Pengentrian Resep
Penyiapan
Pengecekan
Nama & Paraf Dokter Penyerahan
Nama Pasien :
Informasi Obat

(………………………….……………..)
Tanggal lahir : Ttd Penerima Obat
No MR :
Alamat :
(………………….)
Berat badan (Anak ) : kg